中国实用外科杂志

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黄志强

2011, 31(01): 1-3.

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自从首例在腹腔镜下施行胆囊切除术之后，胆道外科技术经历了革命性的改变。当前，已经有越来越多的传统外科手术方法被腹腔镜外科所取代。然而，腹腔镜胆囊切除术并非平安无事。当前，由于影像学技术的发展，例如对肝内、外胆道的虚拟现实、三维重建等，可以有助于对复杂胆道外科问题如肝内胆管结石和其他肝内病变的手术前评估和手术设计。约占原发性肝癌5％~10％的肝内胆管癌由于其与肝细胞癌有不同的病理-生物学特点，故在治疗措施选择上应得到特殊的关注，一般应该施行广泛的肝切除手术而不是局部切除或消融。关于肝门部胆管癌的治疗，扩大的肝切除术可以改进早期的、无淋巴结转移病变治疗结果。当前，在微创外科时代，许多传统的外科手术将在微创外科理念下重新受到检验。

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外科概念的转变—学科交叉的发展

杨镇

2011, 31(01): 4-6.

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许多疾病的治愈已经不能由单一专业的科学家来完成，需要多种方法综合治疗从而确定最佳治疗方案，为病人提供优质高效的治疗服务。学科交叉是外科学发展的必然规律和强大动力。

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在普通外科诊疗实践中正确掌握和合理运用循证医学原则

楼文晖

2011, 31(01): 7-9.

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普通外科逐步进入循证医学时代。但目前外科领域的循证医学研究数量少，质量不高。外科医生应重视循证医学研究，更现实的是利用好现有的循证医学资料。在此过程中，应对循证医学资料仔细分析，并在临床实践中合理运用，即在适当的时候，适合的病人中应用循证医学原则。

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试论外科临床路径的法律价值

郑雪倩，韩茵

2011, 31(01): 10-12.

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外科临床路径是指针对外科系统某一疾病在总结前人成熟技术和成熟经验的基础上，建立的一套标准化流程、路线，从而起到规范医疗收费、指引医生诊疗行为、监控医院质量、加强医院管理等作用。外科临床路径属于临床路径的一部分，由此，笔者针对临床路径的作用、法律地位以及其违反该路径的法律责任等方面进行分析，试图阐释临床路径的法律价值。

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重症急性胰腺炎临床路径探讨

孙备，周昊昕，姜洪池

2011, 31(01): 13-17.

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临床路径作为一种规范化的医疗管理模式，应用于临床已30年，其意义在于维持或改进医疗品质的基础上缩短住院日数、减少医疗费用。就某种疾病而言，大多数病人可以施行临床路径，少部分则须用个案管理来处理。重症急性胰腺炎是普通外科常见的严重急腹症，该疾病病情凶险，复杂多变，治疗过程中个体化差异较大，故在临床工作中，应结合病人实际情况合理应用临床路径。

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胃癌规范化治疗路径探讨

胡祥

2011, 31(01): 18-21.

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因医院经营效率化的需要，20世纪80年代美国开发了临床路径（clinical path）管理法。在胃癌外科领域临床路径化管理与以《胃癌治疗指南》为核心的规范化胃癌治疗，标准化胃癌外科手术并用，一体化，使胃癌围手术期管理标准化、可视化，为更安全、高效率、高质量的医疗奠定了坚实的基础和技术保障。

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多学科专家组诊疗模式的组织和规范实施

叶颖江，王杉

2011, 31(01): 22-24.

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随着分子生物学、基因学知识的快速增长，以及新的化疗和靶向治疗的进展，恶性肿瘤的治疗愈加复杂。针对恶性肿瘤的多学科专家组（MDT）诊疗模式在很多欧洲国家和美国已被广泛接受，MDT诊疗模式促进了组内成员的合作、沟通和正确决策。在中国，MDT模式正在被关注，并在少数医疗中心已建立该模式。但在多数医疗中心，建立MDT仍存在一些障碍。而且，已经建立的MDT运行仍有问题。

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临床营养支持策略的变迁

伍晓汀，陈博

2011, 31(01): 25-28.

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自20世纪60年代以来，临床营养支持迅速发展，目前已成为治疗危重病的一项重要手段。目前，合理应用营养支持不仅能够纠正病人的营养状态,维持机体正氮平衡，而且还能调节机体的免疫和生理功能，有助于改善病人临床结局。营养支持已由最初单纯供能用途发展成为某些严重疾病治疗的主要方法。如何实现肠内营养和肠外营养的均衡结合，更好地开展个体化和预防性营养治疗，将是今后临床营养支持的主要研究方向。

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单孔腔镜技术发展带给我们的思考

张忠涛，郭伟

2011, 31(01): 29-31.

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经自然孔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）经过近10年的研究，已经由一个理想中的概念走向初步的临床应用。由于其尚存在诸多较难克服的技术瓶颈，现阶段仍无法广泛开展。经脐单孔腔镜手术是目前最现实可行的“无瘢痕”技术。该技术近年来在国内外进展迅速，但是仍然存在许多亟待改进的方面，包括操作技巧的进步、器械设备的研发和手术观念的提高。该技术的临床应用和适应证的拓展将为NOTES手术提供有益的技术准备，若与内镜相结合，则可发挥各自的优势，使病人得到更为安全、有效、微创的治疗。由此可见，腔镜医生的培养需要辅以内镜技术的培训，这样才能造就技术全面的微创外科医生。

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乳腺癌外科治疗中值得关注的若干问题

刘荫华，刘倩，徐玲

2011, 31(01): 32-35.

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伴随乳腺癌基础研究的进步，涉及肿瘤化疗、内分泌治疗和靶向药物治疗已经获得共识。作为重要的治疗手段之一，外科手术同样有原则，也存在争议需要讨论。笔者复习文献介绍了包括NSABP试验及NCCN有关的外科治疗指南。并重点针对锁骨上淋巴结活检与清扫的适应证与危险、前哨淋巴结检测的规范方法、乳腺癌手术后上肢淋巴水肿的诊治、乳腺癌肝脏及肺转移灶的外科手术切除现状以及乳腺癌术后即刻重建合并症等问题进行了讨论。

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小肝癌的规范化治疗路径

樊嘉，史颖弘，高强

2011, 31(01): 36-38.

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当前，手术切除仍是小肝癌治疗的首选，是获得长期生存的重要途径。射频和微波消融等技术的进步，小肝癌治疗由单一手术治疗过渡到手术与非手术治疗并存。消融治疗和手术切除者的存活率无显著差异，但手术切除无瘤生存及复发率则更具优势。肝移植不仅去除肿瘤,同时也解决了小肝癌多中心起源的问题，与肝切除相比，小肝癌肝移植后存活率稍高，复发率稍低。尽管如此，小肝癌的转移复发率仍居高不下，癌细胞本身、肿瘤微环境和肝病背景均发挥着不容忽视的作用。因此，肝癌的早期发现和早期诊断、遵循基于循证医学的规范化治疗路径，以及肿瘤生物学基础研究的临床转化，是实现小肝癌疗效再次飞跃的保证。

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肝硬化门静脉高压症外科治疗程序

吴志勇，陈炜

2011, 31(01): 39-43.

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肝硬化门静脉高压症的传统外科治疗主要是针对其最严重的并发症——食管胃底静脉曲张破裂出血。目前达成的共识是急性大出血以非手术治疗为主，如药物、内镜和三腔二囊管等；出血无法控制如果肝功能Child-Pugh分级A/B级者则可急诊手术，只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主，如果Child-Pugh分级C级者可行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。病人首次出血控制后预防再出血大多需要外科治疗。术前需明确病因，评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、肝脏和门静脉系统血流动力学状况等。传统外科手术方式主要为断流术、分流术和联合手术等。我们强调术式选择须依据门静脉系统血流动力学状况，各种术式均有明确的血流动力学状况的适应证。门静脉高压症出血病人中只有肝功能Child-Pugh分级C级经内科治疗无法改善者（终末期肝病）适合行肝移植。

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胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石

王坚，王昊陆，李可为

2011, 31(01): 44-46.

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胆囊结石是外科常见病。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准，但其无法保留胆囊功能。保胆取石从保留胆囊功能的角度治疗胆囊结石，在理论上具有合理性，但需大量更高级别的临床证据来验证其可行性。目前应开展关于胆囊切除手术远期并发症的流行病学调查和保胆取石的前瞻性研究，用循证医学的证据验证各自的优缺点与适应证。应严格把握胆囊切除的指征，对于功能良好的胆囊应积极开展保胆取石的临床研究，反对遇到胆囊结石就切除胆囊，也反对不顾指征地盲目保胆取石。

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客观评价和正确开展结直肠癌的新辅助治疗

顾晋，杜敬曾

2011, 31(01): 47-49.

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结直肠癌的新辅助治疗应遵循以下原则：（1）对于II期，III期的直肠癌病人应进行术前新辅助治疗。具体方案可采用放疗或放化疗联合。但不推荐单纯化疗。（2）对于不伴有远处转移的结肠癌病人不推荐术前新辅助治疗。仅对于可切除结肠癌肝转移病人可行新辅助化疗，以达缩小病灶，杀灭潜在转移灶之目的。

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功能性肠病的多学科治疗

秦环龙，杨俊

2011, 31(01): 50-51.

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功能性肠病是指存在消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。由于目前功能性肠病的病因尚未完全阐明，也无特异性的治疗方法，因此应遵循多学科联合的治疗原则。

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便秘外科治疗的争议和共识

王振军

2011, 31(01): 52-53.

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便秘外科治疗效果取决于准确的诊断和合适的手术方式，结肠切除手术适用于慢传输型便秘，效果较好；直肠黏膜内套叠、直肠前突可以采用经肛门和阴道修补、PPH和STARR，其确切价值还有待于更多的研究和更长的随访。多学科协作诊治模式有利于便秘的合理治疗。

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中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）

中华医学会外科学分会内分泌外科学组中华医学会外科学分会胃肠外科学组中华医学会外科学分会外科手术学学组中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组

2011, 31(01): 54-58.

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手术治疗肥胖症及糖尿病——在共识与争议中发展

丁丹，郑成竹

2011, 31(01): 59-62.

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肥胖症已经成为现今社会所面临的最严重的公共健康问题之一，手术治疗是使肥胖症病人获得长期而稳定的减重效果的唯一手段。自从20世纪50年代出现第一例减肥手术的报道以来，胃肠外科手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展，已经成为治疗病态肥胖的“金标准”。在2000 年开展国内第一例腹腔镜下垂直绑带式胃减容术之后，笔者单位还开展了腹腔镜下可调节胃绑带术、“Y”型胃肠短路术、改良简易型胃肠短路术、管状胃胃切除术等，并且所有手术均在腹腔镜的条件下完成，取得了非常好的效果。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，胃肠外科手术不仅能减重，同时可能改善甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病。目前国内外的胃肠外科医师们正致力于将手术推广到2型糖尿病的治疗中去。外科手术治疗代谢性疾病仍有巨大的发展空间。

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普通外科常见手术切口选择和径路

黎沾良

2011, 31(01): 63-65.

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普通外科手术种类繁多，选择好切口和径路是手术成功的第一步。对手术切口和径路总的要求是：（1）能提供良好的显露；（2）进入和关闭缝合尽量方便、简单；（3）组织损伤小；（4）手术后疼痛较轻，愈合牢固，不易裂开，对美容影响较小；（5）一旦需要，便于扩大、延长。

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21世纪的外科职业精神—美国外科医师学会第96届年会有感

苗毅

2011, 31(01): 65-65.

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腹部手术引流的正确置放和引流物判断

朱维铭

2011, 31(01): 66-68.

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腹腔引流虽广泛采用，但使用不合理的现象仍十分突出，主要表现在不加选择地常规放置，其原因在于对腹腔引流的风险认识不足，腹腔引流不能替代完美的手术和对病灶的满意处理。对择期手术，应争取将手术做到完美，达到不需要放置引流的程度；对急诊手术或病灶处理不满意的手术，应有选择、有目的地放置引流。引流管放置时间过长或滥放，不但达不到引流的目的，而且可能继发感染，并妨碍病人康复。预防性引流应以封闭式引流为主，治疗性引流可使用负压冲洗引流。引流物的量和性质不一定能够准确反映腹腔内的情况，应结合其他临床资料综合判断。

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创口的处理与难点

毛一雷，徐海峰

2011, 31(01): 69-71.

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外科创口的处理对创口的愈合至关重要。清创是创口处理的重要内容，清创的概念经历了变迁，目前已发展为创面床准备的过程。常用的清创方式有外科手术清创、自溶清创、酶解清创、生物清创、机械清创等，现在主张联合清创。清创方法的选择是创口处理的难点，目的是有效清创、降低风险、促进愈合。清创过程中可根据情况选择合适的消毒剂和抗生素。

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直肠下动脉与直肠系膜关系的解剖学观察

汪庆明1，傅传刚1，孟荣贵1，党瑞山2，张卫1

2011, 31(01): 72-75.

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目的探讨直肠下动脉与直肠系膜的解剖学关系。方法对10具尸体（男性7具，女性3具）的盆腔进行解剖，观察直肠下动脉与直肠系膜的解剖学关系。结果在9例标本中发现直肠下动脉，其中单侧为6例（左侧多于右侧），双侧均存在为3例；共发现直肠下动脉12支，其中10支直肠下动脉起源自阴部内动脉；所有发现的直肠下动脉沿肛提肌表面走行，潜行在膀胱腹下筋膜与盆壁融合的筋膜弓下；6支直肠下动脉在直肠系膜外侧于直肠与肛提肌交界处进入直肠肌层，5支穿过膀胱腹下筋膜脏侧筋膜进入直肠系膜。结论直肠下动脉是较为恒定存在的直肠血供动脉。直肠下动脉进入直肠的方式有两种：一种不经过直肠系膜，在直肠与肛提肌交界处直接进入直肠，一种穿过膀胱腹下筋膜脏面筋膜进入直肠系膜。是否进入直肠系膜，或可作为判断直肠下动脉单、双侧出现的依据。未进入直肠系膜的直肠下动脉，在直肠手术中不会受到损伤。

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坏疽性胆囊炎——重症急性胰腺炎的严重并发症之一

黄洁，秦帅，毛恩强，汤耀卿，张圣道

2011, 31(01): 76-79.

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目的探讨重症急性胰腺炎（SAP）并发坏疽性胆囊炎的临床特点，为早期诊断和外科处理提供依据。方法回顾2008年1月至2009年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院外科ICU收治的4例SAP并发坏疽性胆囊炎的病历资料，分析其发病因素、临床表现、外科处理及预后。结果 4例病人均伴有严重腹腔内感染、感染性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）；体征主要表现为程度不同的意识障碍，但腹部体征无特异性；肝脏转氨酶和黄疸指数仅轻度异常；CT检查有明显的胆囊增大、囊壁增厚及囊内结石，胆囊与肝脏的分界模糊甚至囊壁缺失。均未及时外科处理胆道。手术指征主要是根据病人难以控制的全身感染、脏器功能损害和意识障碍加重。1例经手术切除坏疽胆囊后治愈，另3例行胆囊引流，疗效差，2例死亡。结论 SAP急性反应期内尽早识别坏疽性胆囊炎并积极手术切除胆囊，有助于改善预后。

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活体肝移植供体手术及术后管理（附22例临床分析）

王东，栗光明，朱继业，胡志平，冷希圣

2011, 31(01): 80-82.

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目的探讨提高活体肝移植供体手术安全性和加强术后管理的措施。方法回顾性分析北京大学人民医院2003年2月至2009年6月22例活体肝移植供体的临床资料，总结供体术前评估、手术技术、术后并发症及随访情况。结果术前对供体进行三步法评估，术中采用超吸刀（CUSA）进行肝脏实质分离，术后定期随访。供肝移植物包括肝左外叶2例、左半肝6例、扩大左半肝1例、右半肝5例和扩大右半肝8例。1例在术后早期出现腹腔内出血，1例合并胸水，1例枕后皮下血肿，其他供体未出现严重并发症，术后肝功能迅速恢复正常，随访至今无供体死亡。结论活体肝移植供体手术复杂，严格术前评估，术中精细操作，术后加强随访是提高活体肝移植供体安全的重要保证。

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APACHE II模式联合MELD评分在预测活体肝移植围手术期预后中的作用

陈瑞，申川，万亮，严佶祺，周光文，彭承宏，李宏为

2011, 31(01): 83-85.

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目的探讨APACHE（急性生理学和慢性健康评分）II模式联合MELD（终末期肝病模型）评分如何准确地评估活体肝移植围手术期预后。方法总结2006年6月至2009年5月在上海交通大学附属瑞金医院行活体肝移植术38例病人临床资料。结果围手术期存活组与死亡组病人的APACHE II分值分别为13.03±3.47和23.67±3.27；死亡风险度分别为（7.05±3.70）%和（25.07±9.34）%。两组病人的APACHE II分值、死亡风险度差异具统计学意义（P＜0.001）。排除外科因素后APACHE II模式对预后的评估具有更好的准确性。MELD＞25分与MELD＜25分的病人预期病死率分别为（7.10±3.84）%和（15.11±11.93）%，差异具统计学意义（P＜0.05）。APACHE II评分和MELD评分的接受者操作特征曲线（ROC）界值分别为20分和25分。结论应用APACHE模式对活体肝移植进行评估时应注意避免外科因素干扰;校正后APACHE II模式预测准确性更佳；APACHE II＞20分或MELD＞25分的病人预期病死率则显著增高。

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先天性胆总管囊肿术后远期并发症及处理

刘源1，刘冰阳2，周勇1，王勇1，余云1，刘金钢1

2011, 31(01): 86-88.

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目的探讨先天性胆总管囊肿术后远期并发症的治疗。方法回顾分析1999年1月至2008年12月中国医科大学附属盛京医院普外科收治的48例先天性胆总管囊肿术后出现远期并发症的临床资料。结果先天性胆总管囊肿术后远期并发症主要有胆管结石形成31例，反流性胆管炎25例，吻合口狭窄16例，囊肿癌变3例。手术治疗方式包括囊肿彻底切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术28例，胆肠吻合口切除、再吻合术7例，胆道探查取石术3例，胆道探查取石术并肝段切除术3例，囊肿切除加胰十二指肠切除术1例。经皮经肝胆道镜治疗吻合口狭窄和（或）胆管结石6例。结论先天性胆总管囊肿术后远期并发症的发生常与首次手术方式选择不当有关。治疗上以囊肿切除、去除病灶、解除梗阻、胆胰分流、通畅引流为目标，减少再手术后并发症。

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MSKCC乳腺癌前哨淋巴结转移预测模型的验证性研究

陈嘉莹a，陈嘉健a，杨犇龙a，刘哲斌a，黄晓燕a，柳光宇a，韩企夏a，杨文涛b，沈镇宙a，邵志敏a，吴炅

2011, 31(01): 89-93.

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目的验证并评估美国纪念斯隆－凯特琳癌症中心（MSKCC）前哨淋巴结转移预测模型在中国早期乳腺癌病人中的临床应用价值。方法回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科2005年3月至2009年10月接受前哨淋巴结活检的524例乳腺癌病人的病历资料，探索前哨淋巴结转移相关的临床病理因素。利用MSKCC淋巴结转移预测模型计算每例病人前哨淋巴结转移风险，并以校正曲线和受试者操作特性曲线（ ROC曲线）下面积（AUC）评估该模型在中国早期乳腺癌病人中的临床应用价值。结果发病年龄、肿瘤原发灶大小、肿瘤组织学分级、神经侵犯、脉管侵犯情况等因素与前哨淋巴结转移有关。其中，原发灶大小（OR 1.429，95% CI 1.142-1.788）和脉管情况（OR 9.462，CI 5.551-16.130）是独立的危险因素。校正曲线显示预测值曲线和真实值曲线趋势相同，MSKCC模型的AUC为0.757。结论 MSKCC淋巴结转移预测模型可较准确地应用于中国人群，作为术前评估工具具有较好的临床应用价值。

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超声引导下乳腺肿物Mammotome切除活检1200例报告

王建东，李席如，张艳君，李捷，郑一琼，马冰，晋援朝，陈凛，李荣

2011, 31(01): 94-95.

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目的总结在超声引导下乳腺肿物Mammotome切除活检的效果及应注意的问题、手术操作技巧。方法对2005年10月至2009年9月中国人民解放军总医院普通外科1200例病人2836个超声检查BI-RADS 3～4级的乳腺病灶（3级2615个，4级221个）实施了Mammotome切除活检手术。结果 1190例病人的2826个病灶为良性。乳腺癌9例，分别接受乳腺癌保乳或改良根治术。交界性叶状肿瘤1例，再次手术行局部扩大切除术。良性病变者术后3、6个月时复查，随访时间3～48个月，平均16个月。乳腺外观均无变化，触觉正常。有9例（0.32%）出现病变残留。结论超声引导下Mammotome切除活检可以彻底切除乳腺良性肿瘤，严格掌握Mammotome切除活检手术的适应证、清晰的立体观念、超声图像与肉眼观察手术标本相结合，有助于彻底切除肿瘤。

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乳腺癌腋窝淋巴结B超检查特异性回顾性分析

刘伟，李越，赵颖，曹旭晨，于治灏，王欣

2011, 31(01): 96-99.

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目的探讨各辅助检查方法对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值。方法对天津医科大学附属肿瘤医院2009年3月至2009年6月253例经手术病理证实乳腺癌病人术前B超与钼靶、MRI、PET-CT资料进行回顾性分析，比较灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值和准确性。结果 B超（253例）灵敏度，特异度，阳性及阴性预测值，准确性为70.6%，87.4%，84.8%，75.0%和79.1%；钼靶（220例）为14.6%，100%，100%，53.9%和57.3%；MRI（27例）为50.0%，100%，100%，71.4%，77.8%；PET-CT（23例）为90.0%，92.3%，90.0%，92.3%，91.3%。B超与病理对照的Kappa值为0.581，与病理的一致性一般；高年资组B超医师的灵敏度、特异度、准确性为与低年资组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论判断乳腺癌腋窝淋巴结转移状况B超优于其他检查，而且超声检查者的经验影响诊断结果。

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肝中静脉解剖及其临床意义

杨世忠，董家鸿

2011, 31(01): 100-102.

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乳腺疾病的穿刺活检

毛艳，黄欧，沈坤炜

2011, 31(01): 103-105.

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结肠癌合并腹部局灶性Castleman病1例误诊分析

刁德昌，彭俊生，汪建平

2011, 31(01): 106-107.

摘要 ( )

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