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2014年, 第34卷, 第02期
刊出日期：2014-02-01 上一期    下一期
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述评

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普通外科病人围手术期管理需思考的几个问题 马晓春 2014, 34(02): 105-107.  摘要 ( )   PDF(399KB) ( )   对于外科病人实施规范化的围手术期管理仍然是亟待解决的问题。病人导向的围手术期的液体管理需要在理念和实践中得到外科医生的接受。对于创伤与严重感染病人，在输注血液制品的指征方面存在明显差别，不应浑淆。深静脉血栓的抗凝问题和脓毒症的抗凝治疗有多方面的不同，需在病理生理机制、治疗目的及临床评估等加以区别；对于普外科术后普遍存在的消化道功能障碍问题，目前仍没有理想的评估标准，现存指南仍有许多进一步完善的空间。

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重视以病人安全为中心的围手术期规范化处理 任建安 2014, 34(02): 108-110.  摘要 ( )   PDF(420KB) ( )   围手术期的管理应以病人安全为中心。外科医生应及时掌握新理论，实现围手术期的规范化处理。对现代外科思想影响最为深远的当属损伤控制外科理论。围手术期管理的一项最重要任务就是预防手术部位感染。这包括预防性使用抗感染药物、术前即刻剪毛备皮、术中使用可吸收缝线。要广泛沟通并规范围手术期处理措施。手术安全核查流程值得大力推广，这一流程包括麻醉前核查、手术开始前核查和病人离开手术室前核查。 推广普及这些制度与措施，以实现世界卫生组织提出“安全手术挽救生命”的宗旨。

专题笔谈

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围手术期病人休克早期识别与预防 石 岩，翁 利，杜 斌 2014, 34(02): 111-114.  摘要 ( )   PDF(443KB) ( )   休克是急性循环功能衰竭导致组织灌注不足和细胞氧利用障碍的一种临床综合征，是围手术期病人常见的严重并发症，病死率较高。早期识别及预防是迅速启动复苏并改善预后的重要措施。低血压作为传统诊断指标，往往提示休克进入失代偿期。越来越多的证据表明，即便对于病情复杂的休克病人，床旁细致的体格检查，特别是意识（淡漠、烦躁等）、尿量和皮肤 （肢端温度降低、花斑、紫绀等），联合实验室检查（如高乳酸血症），有助于休克的早期发现。目前，尽管缺乏临床试验证实，但高危病人评估、完善术前准备、术中严密管理及术后加强监测等综合措施有望降低围手术期并发症（包括休克）的发生率。

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围手术期脓毒性休克液体治疗基本原则 管向东，黄顺伟 2014, 34(02): 115-117.  摘要 ( )   PDF(376KB) ( )   围手术期脓毒性休克液体治疗一直是外科临床关注的热点。围手术期脓毒性休克液体治疗的核心目标是早期目标指导治疗，目标导向性液体治疗逐步成为普遍认可的液体治疗策略。注意不同复苏液体种类（晶体和胶体）的差异，尤其是颇受关注的羟乙基淀粉。应关注脓毒性休克液体治疗以外的药物治疗，如血管活性药、心肌正性肌力药和糖皮质激素。

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围手术期失血性休克评估及治疗的有关问题 姜 宋，艾宇航 2014, 34(02): 117-120.  摘要 ( )   PDF(417KB) ( )   失血性休克是围手术期常见的低血容量休克之一，对围手术期失血性休克病人，应进行包括血流动力学监测、氧代谢和组织灌注监测及凝血功能监测在内的全面评估；同时应予液体复苏、合理止血及输血等恰当的治疗。

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围手术期呼吸系统感染常见原因及治疗原则 黎毅敏，席 寅 2014, 34(02): 120-123.  摘要 ( )   PDF(444KB) ( )   普通外科围手术期呼吸系统感染十分常见，且导致病人病死率增高，延长住院时间。术后病人出现肺防御机制减弱、肺功能和膈肌功能改变，是病人易发生肺炎的病理生理基础。术前肺膨胀技术、术中预防、术后呼吸康复训练、止痛、防止反流误吸等措施可预防围手术期呼吸系统感染的发生。抗感染治疗仍是呼吸系统感染治疗的基础，需结合当地病原学资料及病人基础疾病早期应用初始经验性抗感染治疗，一旦明确病原体，即转为目标指导性治疗。积极控制原发疾病是治疗成功的关键因素。

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围手术期肝功能障碍类型及处理 栾正刚，马晓春 2014, 34(02): 123-126.  摘要 ( )   PDF(428KB) ( )   随着临床医学技术的发展，越来越多的肝功能障碍病人可接受手术治疗并安全度过围手术期。肝功能损害是普通外科病人在围手术期可能发生的严重并发症之一。手术创伤、麻醉、应激及严重感染等均会导致肝脏损害。因此，围手术期应严密监测病人的肝功能变化，避免诱发和（或）加重肝脏损害的因素；对于肝功能异常的病人，应全面评估肝脏功能，改善凝血功能，加强营养支持等；避免麻醉药物、感染及缺血等因素加重肝脏损害，安全度过围手术期。

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围手术期心功能障碍常见原因和处理 严 静，李 莉 2014, 34(02): 126-129.  摘要 ( )   PDF(412KB) ( )   心功能障碍是外科围手术期最常见的并发症之一，也是导致外科病人病死率高、住院时间长、住院费用高的主要原因之一。因此，早期识别、干预及治疗非常重要。诱发围手术期心功能障碍的原因非常复杂，如不恰当的液体治疗、心律失常、心血管事件、高血压、麻醉、手术应激等。围手术期心功能障碍的处理除了积极评估围手术期心血管风险外，还应该征求外科、心脏内科和重症监护等多学科人员的综合意见，并将病人的液体治疗、抗心律失常、心血管事件处理、外科手术术式、麻醉药物及方式等个体化，形成围手术期病人的的最优化治疗，提高围手术期安全性，减少并发症并改善预后。

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围手术期肾功能障碍常见原因和处理原则 胡振杰，刘丽霞 2014, 34(02): 129-133.  摘要 ( )   PDF(437KB) ( )   围手术期急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是外科手术病人最常见的严重并发症之一，是这些病人不良预后的独立危险因素。应用高危因素分层的方法，早期准确识别高危因素病人，采取积极合理有效的预防手段，在围手术期，尤其是术中、术后采取以目标导向为基础的血流动力学优化策略，是降低AKI发生率、病死率，改善预后的有效方法。

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围手术期出凝血障碍类型及处理原则 章志丹 2014, 34(02): 133-137.  摘要 ( )   PDF(440KB) ( )   围手术期出凝血障碍严重影响病人的预后。严重创伤和（或）大量输血所致创伤性凝血病以及严重感染所致消耗性凝血病是围手术期出凝血障碍的主要类型。正确理解和认识创伤性凝血病和消耗性凝血病的发病机制以及诊疗策略对于围手术期病人的救治至关重要。

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围手术期复杂性腹腔感染及其规范化治疗 王革非，任建安，黎介寿 2014, 34(02): 137-140.  摘要 ( )   PDF(424KB) ( )   腹部手术后出现的复杂性腹腔感染（complicated intra-abdominal infections，cIAI）是临床常见但处理棘手的难题，需要选择合适的感染源控制手段，并合理使用抗菌药物进行治疗。针对cIAI感染源的治疗，需要贯彻损伤控制理念并建立阶梯式处理方案，首选微创改善引流或建立引流途径，可使用CT或超声导引的经皮经Trocar放置黎氏双套管冲洗引流；对于单纯改善引流无法控制感染源时则应行开腹引流；对于合并有腹腔高压的腹腔感染病人应行腹腔开放疗法。cIAI早期应根据科室致病菌流行特点选择经验性治疗用药，对于重症感染病人推荐降阶梯疗法，一旦细菌培养结果和药敏试验结果明确，则应调整抗生素。

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围手术期感染的预防——现存问题和解决方案 徐 进 2014, 34(02): 140-142.  摘要 ( )   PDF(389KB) ( )   感染是外科病人在围手术期最重要的危险因素，常关系病人的住院时间、费用及并发症甚至预后。根据感染发生的时间可以分为术前、术中和术后感染，均有各自的特点，其中术中感染是关键。须给予足够认识，积极预防，及时发现并处理，才可能使病人转危为安。

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围手术期营养支持规范管理 许 媛 2014, 34(02): 143-145.  摘要 ( )   PDF(413KB) ( )   理想的营养支持效果基于实施正确治疗策略，包括对适合的病人在恰当的时机提供合理的能量与营养素，而营养风险与营养不良评估对于确定病人能否从营养治疗中获益是重要的。国际上多个危重病学会颁布的相关营养支持指南，均明确推荐肠内营养作为营养供给途径效果优于肠外营养，并且应该及早实施。对于不能耐受充分肠内营养的外科病人，添加或应用肠外营养也是常需要考虑的选择，但肠外营养开始的时机是近年来争议的问题之一，医生在选择时应该针对病人的具体病情，如严重程度、是否存在营养风险等因素，权衡肠外营养可能带来的利弊再最终做出选择。早期开始肠内营养与避免过早积极应用肠外营养得到当今较普遍的认同。提供充分的能量和营养素是外科病人围手术期营养供给的原则，以减少手术与创伤导致的分解代谢及营养丢失。在接受早期肠内营养的围手术期病人，关注与评估实际喂养量比处方量更为重要。同时注意应激状态下的代谢改变，避免肠外营养时的过度喂养。应用营养支持管理方案将有助于围手术期外科病人更好的实现营养支持的预计目标。

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围手术期水电解质紊乱临床诊治 申振亚，周发春，杨 洁 2014, 34(02): 145-149.  摘要 ( )   PDF(484KB) ( )   围手术期病人常出现水盐电解质紊乱，导致机体的生理功能异常，如失水引起的低容量性休克、低钾引起的心律失常等，若长时间得不到纠正，则可能直接影响手术，导致手术延期、术后预后不佳、甚至可能危及生命。围手术期由于禁食、各种体液的丢失及大量补液时电解质补充不当，易引起水电解质紊乱，而危重病人病情复杂，难以单纯从临床表现判断水电解质紊乱情况，更多依靠寻找病因及生化等辅助检查判断水电解质紊乱情况，且严重的基础疾病使水电解质紊乱的纠正过程更加艰难。临床须重视围术期水电解质紊乱，做到早期诊断，及时纠正。

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围手术期镇静和镇痛中值得注意的问题 李青栋，万献尧 2014, 34(02): 149-151.  摘要 ( )   PDF(399KB) ( )   术前焦虑的处理，大型手术后重症病人躁动、疼痛的合理评估和治疗，术后谵妄的合理镇静、镇痛，是围手术期值得关注的问题。术前焦虑不能仅凭镇静药物治疗，音乐、心理访谈等非药物手段可能更有益；对于大型手术后的重症病人，应先评估再治疗，先镇痛再镇静，并注意个体化选择镇痛、镇静药物；而术后谵妄极易被忽视并被错误治疗，值得引起注意。

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围手术期输血新策略 吴秀文，任建安 2014, 34(02): 151-153.  摘要 ( )   PDF(392KB) ( )   围手术期进行输血治疗能挽救病人的生命，并可有利于病人术后恢复。目前，红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等成分血是输血治疗的主流，可节约血液资源。但近年来在战场上尝试输注温暖新鲜全血，提高了严重创伤病人的存活率。因此，围手术期输血应考虑每例病人的具体情况确定需求，选择血液成分或新鲜全血。

论著

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降钙素原预测肠瘘确定性手术后手术部位感染价值研究 任华建，李冠炜，王革非，任建安 2014, 34(02): 154-156.  摘要 ( )   目的    探讨动态监测降钙素原（PCT）在肠瘘病人行确定性手术后手术部位感染（SSI）中的预测价值。方法    回顾性分析2012年2月至2013年10月南京军区南京总医院肠瘘治疗中心收治的行确定性手术治疗的62例肠瘘病人临床资料，根据术后是否出现SSI将病人分为感染组（22例）及对照组（40例）。术前及术后第1、3、5、7天分别采集静脉血检测血清PCT、C反应蛋白（CRP）和WBC计数，评价PCT与术后SSI的关系。结果    临床诊断SSI的时间平均为术后6.1 d。感染组术后第3、5天的血清PCT质量浓度明显高于对照组（P<0.05）；感染组术后第7天CRP质量浓度高于对照组（P<0.05）；感染组术后第5、7天WBC计数高于对照组（P<0.05）。ROC曲线分析显示，术后第3天PCT>0.97 μg/L对预测SSI的发生具有显著价值（曲线下面积=0.83，灵敏度77.3%，特异度87.5%）。多元回归分析显示，术后第3天PCT>0.97 μg/L是预测术后SSI的独立因素（OR=27.76，95%CI=6.17～124.90，P<0.001）。结论  PCT的动态变化对预测肠瘘病人确定性手术后SSI的发生有一定的价值。

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多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克对比研究 王珊珊1，2，崔 巍1 2014, 34(02): 157-160.  摘要 ( )   目的    对比研究多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）对感染性休克病人血流动力学和组织氧代谢的影响。方法    2009年10月至2012年2月于宁波大学医学院附属医院重症医学科住院治疗的腹部外科手术后感染性休克病人206例，随机等分为DA组（采用DA治疗）和NE组（采用NE治疗）进行抗休克集束化治疗。分别比较两组病人给药前（T0）及给药后第1小时（T1）、第3小时（T3）和第6小时（T6）4个时间点的血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数（CI）和全身血管阻力指数（SVRI），组织氧代谢指标包括氧供指数（DO2）、氧耗指数（VO2）、氧摄取率（O2ext）、乳酸清除率和混合静脉血氧饱和度（SvO2），并比较两组病人6 h复苏成功率。结果    NE组病人6 h复苏成功率明显高于DA组（P<0.05）。NE组SVRI在T3、T6点明显高于DA组（P<0.01）；HR在T1、T3和T6点均明显低于DA组，而CI则明显高于DA组（P<0.01）。NE组VO2、O2 ext在T3、T6点高于DA组，而DO2则明显低于DA组（P<0.01)。NE较DA能明显提高乳酸清除率（P<0.05）和SvO2≥70%的比例（P<0.01）。结论    NE较DA能更加有效、快速地改善感染性休克病人血流动力学状态和组织氧代谢，提高液体复苏成功率。

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老年病人腹部大手术后应激反应研究 张娟娟，高 涛，习丰产，虞文魁，朱维铭，李 宁 2014, 34(02): 161-163.  摘要 ( )   目的  观察老年病人和非老年病人腹部大手术后应激反应的区别。方法  选择2013年2-4月南京军区南京总医院普外科需行胃肠道肿瘤手术病人73例，分为老年组（36例）和非老年组（37例），监测两组术前及术后第1、2、3天的生命体征、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（N）、C-反应蛋白（CRP）、血浆皮质醇（P-C）、促肾上腺素皮质激素（ACTH），并进行统计分析。结果  老年组术后第1天P-C明显高于非老年组（P=0.049）；老年组术后第1、2天CRP明显低于非老年组（P=0.046和0.008）；两组术后各时间点WBC、N、ACTH差异无统计学意义（P>0.05）。结论  行腹部大手术的老年病人术后应激激素血浆皮质醇的分泌较非老年病人明显增高，但其炎性反应却无明显增高甚至低于非老年病人。

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金陵术治疗成人先天性巨结肠远期疗效及生活质量分析 王 林，姜 军，丁威威，李 宁 2014, 34(02): 164-166.  摘要 ( )   目的    评价金陵术治疗成人先天性巨结肠的安全性、有效性和对病人生活质量的影响。 方法    对2008年6月至2011年12月南京军区南京总医院行金陵术治疗的25例先天性巨结肠便秘病人临床资料进行回顾性分析。结果    术后平均随访（3.0±1.1）年，至2013年6月仍保持随访。手术均成功。无手术相关死亡病例。术后并发症：腹泻、肛门疼痛、吻合口瘘、小肠梗阻和术后尿潴留，其中大部分可通过保守治疗缓解。病人的便秘症状评分和肠道功能评分在术后均有明显改善（P<0.01），胃肠道生活质量评分明显提高（P<0.01）。病人均满意。结论    金陵术治疗成人先天性巨结肠安全、有效，病人术后生活质量恢复良好。

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腹腔镜前180?胃底折叠术与Nissen胃底折叠术治疗老年胃食管反流病对照研究 赵宏志，秦鸣放 2014, 34(02): 167-169.  摘要 ( )   目的    对比分析老年胃食管反流病（GERD）病人行腹腔镜前180?胃底折叠术和Nissen胃底折叠术两种治疗方法的临床效果。 方法    2008年7月至2012年6月天津市南开医院收治老年GERD 78例，随机分成2组（每组39例），分别行腹腔镜前180?胃底折叠术和Nissen 胃底折叠术治疗，记录2组围手术期相关指标及随访情况，分析2组病人的治疗效果。 结果    78例均通过腹腔镜完成手术，前180?组较Nissen组手术时间短（P<0.05），但术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后早期症状均获得缓解，术后1个月复查胃镜、上消化道造影、食管下段压力及24 h pH值监测评分均恢复正常。76例获得随访，1例失访，1例术后10个月死于心肌梗死。随访时间6~54个月，平均28.5个月。两组复发率及病人满意度差异无统计学意义，前180?组较Nissen组术后吞咽困难发生率低，上腹胀气程度轻。 结论    针对老年GERD病人，腹腔镜前180?胃底折叠术和Nissen 胃底折叠术同样具有良好疗效，但前180?胃底折叠术手术时间短，术后吞咽困难和上腹胀气发生率低于Nissen组，GERD老年病人更适宜行前180?胃底折叠术。

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腘动脉闭塞性病变69例治疗分析 刁永鹏，郭李龙，宋小军，陈跃鑫，连利珊，刘昌伟，李拥军 2014, 34(02): 170-172.  摘要 ( )   目的    探讨单纯腘动脉闭塞性病变的治疗方法及效果。方法    回顾性分析北京协和医院血管外科于2010年1月至2012年12月收治的单纯腘动脉闭塞病人（69例，82条肢体）的临床资料。其中26例病人（31条肢体）接受手术治疗，43例病人（51条肢体）接受介入治疗。结果    术后随访平均（21.9±8.8）个月。手术治疗：25 条肢体（80.6%）症状缓解，6条肢体再狭窄（其中3 条截肢），一期通畅率80.6%，救肢率90.3%，共发生2 例（7.7%）并发症。介入治疗：42 条肢体（82.4%）症状缓解，17 条肢体出现再狭窄（出现症状的9 条中6 条截肢），一期通畅率66.7%，救肢率88.2%，共发生5 例（11.6%）并发症。无围手术期死亡病例。结论    对于动脉粥样硬化引起的腘动脉闭塞，应首选介入治疗，介入治疗失败且远端流出道条件较好者可行手术治疗。

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CXCR4鉴别良恶性胆道梗阻临床价值研究 林轲羽，宿华威 2014, 34(02): 173-175.  摘要 ( )   目的    研究胆汁和血清中趋化因子受体4（CXCR4）对良、恶性胆道梗阻鉴别诊断的临床价值。方法    选择2013年2—6月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的梗阻性黄疸病人44例，其中恶性胆道梗阻21例，良性胆道梗阻23例。分别收集病人血清和胆汁，采用酶联免疫吸附法检测CXCR4的质量浓度，并常规检测其他生化指标：血红蛋白（Hb）、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转移酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰氨转移酶（GGT）。统计分析良、恶性胆道梗阻病人各指标的差异。结果    良、恶性胆道梗阻病人各指标比较发现，年龄、性别、血红蛋白、ALT、AST、ALP的组间差异无统计学意义（P>0.05）；而γ-GT、总胆红素、直接胆红素、血清CXCR4、胆汁CXCR4的组间差异有统计学意义（P<0.05）。多元回归分析结果显示，在纳入回归分析的5项指标中，仅胆汁CXCR4的质量浓度与胆道梗阻的良、恶性有相关关系（OR=1.05，95%CI 1.04 ~1.06，P<0.05）。结论    胆汁中CXCR4质量浓度与良、恶性胆道梗阻具有相关关系，对于其临床鉴别诊断有参考价值。

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射频辅助脾部分切除术治疗脾良性占位性病变21例分析 肖昌武1a，邱 容1b，张 伟1a，李 宁2 2014, 34(02): 176-178.  摘要 ( )   目的    探讨射频辅助脾部分切除术在脾脏良性占位性病变中的临床应用价值。方法    回顾性分析2010年9月至2012年2月遂宁市中心医院行射频辅助脾部分切除术的21例脾脏良性占位性病变病人的临床资料。其中脾脏非寄生虫性囊肿11例，脾血管瘤3例，脾血肿5例，脾表皮样囊肿1例，脾脓肿1例。结果    21例病人均顺利完成手术，手术时间（67.0±17.5）min，术中出血（55.7±10.3）mL，术后体温均有一过性升高，但经常规处理或观察数日后均降至正常。术后2例（9.5%）病人发生并发症，其中1例为左侧胸腔积液，1例为脾窝少量积液，观察数日后均自行吸收。病人平均住院时间为（10.0±3.5）d。随访1～24个月，无出血、腹腔脓肿、血栓形成等严重并发症发生，亦无脾切除术后凶险性感染发生。实验室检查及免疫检查均正常。结论    射频辅助脾部分切除术在脾脏良性占位性病变中是可行的、安全的、实用的，值得在符合适应证的病人中推广应用。

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原发性胆囊癌诊治分析（附1222例报告） 孙学军，石景森，王 林，王作仁，陈 革，郝秀原，卢 云，周连锁，杨毅军，等 2014, 34(02): 179-182.  摘要 ( )   目的    分析原发性胆囊癌（primary carcinoma of gallbladder，PCG）的临床特点，总结临床诊治经验, 探讨影响预后的相关因素。 方法    回顾性分析西安交通大学医学院第一附属医院1956—2008年收治的1222例PCG临床资料，并进行相关统计分析。 结果    有明确的病理资料636例，其中腺癌占90.7%，鳞癌和腺鳞癌分别占2.8%和3.6%，其余类型占极少数。2004—2008年行手术治疗的247例中，胆囊癌侵犯肝床或肝转移者152例，有局部及远处淋巴结肿大者107例，其中30例证实为癌转移，32例为腹腔广泛播散。2004—2008年267例病人的随访资料分析表明，肿瘤分期、手术方式与病人预后有关，而年龄、性别、病理类型、血清CEA及CA19-9与预后无关。生存分析显示，Nevin分期越高，生存曲线下降速度越快；行标准根治手术的病人1～5年存活率及生存时间均高于其他治疗方式。结论    PCG早期诊断困难，超声和CT联合检查可作为PCG的常规诊断方法；以手术为主的综合治疗仍是PCG治疗的主要手段，对于PCG病人积极行根治性手术可延长部分病人存活期。

短篇论著

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闭孔疝20例早期诊断探讨 桑 文，谢 辉，李巍伟，李汝红 2014, 34(02): 183-183.  摘要 ( )

讲座

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腹腔真菌感染——值得临床医生关注的问题 刘志永，马晓春 2014, 34(02): 184-186.  摘要 ( )

文献综述

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氧化应激在脓毒症导致的肝损伤中的作用 吴 吟，任建安 2014, 34(02): 187-189.  摘要 ( )

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辅助治疗与乳腺癌术后即刻乳房重建关系研究进展 杨 雪，顾 岩 2014, 34(02): 190-192.  摘要 ( )

病案报告

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巨大臀部皮脂腺囊肿1例报告 杨 威1，许秉诚1，李友良1，李其爱2 2014, 34(02): 193-194.  摘要 ( )

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横结肠降结肠重复畸形1例报告 柯 峰， 程 艳， 尹定尧 2014, 34(02): 195-195.  摘要 ( )

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腋下局限型Castleman病1例报告 周 腾1，许戈良2 2014, 34(02): 196-196.  摘要 ( )