中国实用外科杂志

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胆管癌诊断与治疗——外科专家共识

国际肝胆胰学会中国分会，中华医学会外科学分会肝脏外科学组

2014, 34(01): 1-5.

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保留脾脏胰腺远端切除术专家共识

中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组

2014, 34(01): 6-9.

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转化医学中心规范化质量管理

杨镇

2014, 34(01): 10-13.

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为避免转化医学的研究产生偏倚，应建立转化医学标准化质量管理和质量控制体系，加强实验技术队伍建设和实验质量的监控，重視医学实验室的国际资格认证（ISO15189），执行良好实验室规范和安全保护措施，落实转化医学动物模型的科学管理，遵循赫尔辛基宣言的精神，实行临床试验注册和报告规范，优化临床研究的质量，掌握卫生技术评估标准，实施围手术期的临床路径管理，建立人的组织库，促进分子标志物的研究，建立并加强大数据时代临床资料数据库的质量管理，实现医院管理标准的现代化，改进医疗护理质量，增强医院竞争力。转化医学中心规范化的质量管理是提高外科实验室和临床研究质量的重要手段。

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异种肝移植现状与未来

窦科峰1，李霄1，陶开山1，潘登科2，周亮3

2014, 34(01): 14-18.

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以猪为供体，利用其器官进行异种移植，是解决人体器官严重短缺的重要思路和方法。随着对异种移植排斥和人畜共感染性疾病的深入研究，以及α-1，3-半乳糖苷转移酶基因敲除猪的成功构建，以猪为供体的异种移植越来越接近于临床应用。然而，与心脏移植和肾移植相比，异种肝移植的效果仍十分有限，受体和移植肝的最长存活时间仅为14 d。本文试就异种肝移植进入临床应用的主要问题和可能的解决方法进行综述，希望对未来的临床异种移植研究提供参考。

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血管外科现代临床的难点和热点问题探讨

王深明，王斯文

2014, 34(01): 19-23.

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血管外科在过去10多年的发展过程中，由于血管腔内技术的应用及相关学科进步的促进，不断出现新的诊断及治疗方法，提高了血管疾病的检出率和疗效，同时也不断提出新的临床难点和热点，包括复杂性主动脉夹层或主动脉瘤的血管腔内治疗问题，以及破裂性主动脉瘤及急性夹层的治疗；还包括颈动脉闭塞式狭窄的治疗选择及术后再狭窄问题，下肢动脉缺血腔内的治疗及疗效评估。而静脉疾病方面，急性下肢深静脉血栓形成抗凝及溶栓治疗和下肢慢性静脉功能不全的微创治疗等等均是值得血管外科医师认真研究及探讨的临床问题。

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当代门静脉高压症治疗方法合理选择

李宏为，陈皓

2014, 34(01): 24-27.

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制定合理个体化治疗方案是治疗门静脉高压症的趋势。治疗前应对病人肝功能储备进行充分、客观的评价。门静脉高压症病人监测门静脉压力有重要意义，肝静脉压力梯度与病人食管、胃底曲张静脉破裂出血的存活率和预后密切相关。肝功能失代偿者，肝移植是最佳的治疗手段；但是对于肝功能尚好的病人，仍应采用保守治疗和（或）施行传统手术。控制急性出血及预防再次出血的一线治疗方法。推荐应用血管药物联合内镜治疗，经颈内静脉肝内门体分流术不应考虑作为门静脉高压并发症的首要治疗方法。传统外科手术主要针对肝功能Child-Pugh A、B级者，可有效防止复发出血及降低肝性脑病发生率，并获得较高的长期存活率。

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胰源性门静脉高压症的个体化治疗方法选择

楼文晖，李剑昂

2014, 34(01): 28-29.

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胰源性门静脉高压症是一组因胰腺疾病造成脾静脉血液回流受阻而引起的临床征候群，主要表现为脾脏肿大、脾胃区静脉曲张而肝功能无异常。常见于慢性胰腺炎、胰腺肿瘤和假性囊肿导致脾静脉内膜炎症或压迫脾静脉，造成脾静脉阻塞。胰源性门静脉高压症治疗方案的选择，应以针对原发病为主，结合门静脉高压症状的严重程度，掌握适当的指征和时机。一般无出血的病人，可在处理胰腺原发病的基础上作脾切除术；对有出血的病人，还应附加断流术。原则上脾动脉栓塞和内镜治疗适用于身体状况比较差，不能耐受手术治疗的病人。

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胃癌癌前病变的诊断和处理

黄昌明，陆俊

2014, 34(01): 30-32.

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胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL）是病理学概念，指已具备恶性转化能力的胃黏膜病理改变，目前，胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL。GPL早期诊断较为困难，内镜检查技术的进步和生物学指标的发现有望提高GPL诊断率。GPL的处理原则尚未达成共识，在根除幽门螺杆菌（HP）的基础上进行药物治疗、内镜治疗或者腹腔镜手术治疗是值得推荐的治疗模式。进一步深入探索GPL的发生和逆转机制，寻找阻断GPL发展成为胃癌的有效途径仍是今后研究的方向。

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直肠癌术前放化疗后完全缓解病人的处理

苏向前，杨宏

2014, 34(01): 33-36.

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术前同步放化疗后行全直肠系膜切除（TME）是目前局部进展期直肠癌的标准治疗方案。有关研究已证实，术前同步放化疗可使肿瘤缩小并降期，从而提高肿瘤的手术切除率，降低局部复发率，并提高病人的保肛率。然而，直肠癌根治手术伴随而来的是较高的并发症发生率和死亡风险，并且可能严重影响病人术后生活质量。鉴于术前同步放化疗可获得较高的肿瘤缓解率，一些学者提出对于放化疗后临床完全缓解的病例，可行局部切除的微创手术或仅给予密切观察的观点。

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直肠癌术前准确分期价值及对治疗策略选择的影响

王颢，傅传刚

2014, 34(01): 37-40.

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通过术前分期检查，尽量准确了解肿瘤浸润范围，从而选择最适合病人的治疗方案，提高直肠癌治疗效果。术前局部分期检查首选直肠腔内超声及盆腔MRI检查，两种方法各有利弊，但是诊断淋巴结分期的准确率均不理想。对于严格选择的早期直肠癌可采用局部切除术，甚至可选择内镜下切除。对部分早中期直肠癌，应选择根治性手术，而且术前分期结果对于选择不同的根治术式也有帮助。对于局部晚期［T3~4期和（或）伴有区域性淋巴结转移］直肠癌采用术前新辅助放化疗再行手术；对于同时伴有远处转移的直肠癌病人，可选择新辅助化疗后再考虑手术治疗。

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癌性肠梗阻个体化治疗策略

周总光a，b，尹源 a，于永扬a，陈志新a，胡建昆a，王自强a，伍晓汀a，卢铀b，c，莫显明b

2014, 34(01): 41-43.

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癌性肠梗阻的确切定义应涵盖由胃肠道原发肿瘤、系膜或盆腔肿瘤及其复发转移瘤导致的完全或不完全肠道梗阻。随着我国腹部恶性肿瘤的发病率逐年升高，癌性肠梗阻也成为普外科最常见的外科急诊和处理棘手的临床难题。由于梗阻部位及程度、是否伴复发转移、全身状况好坏、是否合并基础疾病等差异甚大，治疗上既要解除梗阻，又要兼顾肿瘤治疗，让病人最大获益；这考验着临床医生的肿瘤专科技能、知识更新、多学科协作及综合实力。专业技术水平不同的外科医生处理临床分期、分级近似的癌性肠梗阻，可获得预后完全不同的结果。应根据癌性肠梗阻临床特点、临床实践经验以及当今腹部恶性肿瘤治疗原则，探讨癌性肠梗阻病人的个体化综合治疗策略。

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肝脏储备功能评价对巨大肝脏肿瘤解剖切除的应用价值

周俭，於雷

2014, 34(01): 44-46.

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手术切除是肝脏肿瘤获得根治性疗效的主要手段。但切除肿瘤（特别是巨大肿瘤）后，若剩余肝脏储备功能不足，术后易发生肝功能衰竭，这也是肝外科围手术期死亡的重要原因。因此，准确评估病人术前肝脏储备功能，对病人能否耐受手术、判断术中肝脏切除范围、避免术后出现肝功能衰竭具有重要意义。目前评价肝脏储备功能的主要方法：基于血清（浆）学的肝脏功能动态检测如吲哚氰绿（ICG）试验、单乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX）试验等；系统评分如Child-Pugh评分等；以及肝脏体积测定。术后肝功能恢复取决于剩余肝脏的体积、质量及病人全身情况等多方面。因此，术前要结合多项指标全面、准确、综合评估肝脏储备功能。

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胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识

刘厚宝，王越琦

2014, 34(01): 47-51.

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胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，预后很差。早期诊断和治疗是改善预后的惟一手段。胆囊息肉和胆囊结石是其重要的危险因素，且胆囊息肉的手术指征已达成共识。然而，胆囊腺肌症是否癌变、T1b期胆囊癌的手术方式、无症状胆囊结石病人是否需要手术及腹腔镜保胆取石，仍存有争议。随着循证医学的发展，这些争议会逐步达成新的共识。

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甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择

田文1，姚京2

2014, 34(01): 52-54.

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外科手术是治疗甲状腺癌的重要手段。甲状腺癌的手术方式主要分为两种：一种是甲状腺患侧腺叶全切除+峡部切除术，另一种是甲状腺患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧腺叶全或近全切除术，俗称甲状腺全切除术。要根据肿瘤类型、大小、淋巴结转移情况及术后131I治疗情况综合考虑，并根据手术医生的外科经验合理选择术式。甲状腺全切除术能使肿块巨大、多灶或双侧癌灶、有淋巴结转移的病人受益，可以去除病灶并降低肿瘤复发率，但不可忽视的问题是术后并发症发生率要高于患侧腺叶切除+峡部切除手术。因此，要慎重选择甲状腺全切除手术方式。此外，要严格掌握甲状腺全切除术的适应证及相关手术技巧，以达到降低术后并发症发生率的目的。

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腹外疝手术治疗规范化实施与质量控制标准

唐健雄

2014, 34(01): 55-58.

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中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组于2012年对我国原有的《成人腹股沟疝手术治疗方案》和《腹壁切口疝手术治疗》进行了全面修订，出台了《中国腹壁疝诊疗指南（2012版）》。作为指南性的文件，其主要目的是根据长期的诊治经验和临床数据，制定出一些有规律性的建议供医生参考，以纠正外科医生在该疾病诊治中出现的：概念混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症增加（尤其是严重并发症）等问题。2012年原国家卫生部医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据国人具体情况出台《成人腹股沟疝、股疝诊断和质量控制标准》和《腹壁切口疝诊断和质量控制标准》。质量控制标准不同于指南，是一个行业标准，所以说质量控制标准是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现，最终产生医疗结果。虽然这两个在性质上有所不同，但外科医生能借助指南的要求达到质量控制的目的，促使外科医生做好疝和腹壁外科的诊疗工作。

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腹腔开放与暂时性腹腔关闭规范化实施中的问题与策略

朱维铭

2014, 34(01): 59-62.

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腹腔开放和暂时性腹腔关闭是严重创伤、腹腔感染及腹腔间室综合征救治过程中的重要手段，如果使用规范，能够极大地提高救治成功率，但滥用这一手段也会引起一系列的并发症。规范化使用腹腔开放和暂时性腹腔关闭技术需要注意以下环节：危重病救治过程中要采取必要措施防范发生腹腔间室综合征，明确腹腔开放的适应证，正确选择暂时性腹腔关闭的方法，避免腹腔开放出现并发症，准确把握腹腔开放和确定性腹腔关闭时机，在腹腔开放的同时，积极进行肠内营养支持，提高确定性腹腔关闭的成功率，降低并发症发生率。

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外科重症病人代谢变化及营养支持管理

王新颖

2014, 34(01): 63-66.

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外科重症病人处于高分解代谢状态，常伴发全身炎性反应，营养物质需求显著增加。营养支持治疗是外科重症病人的重要措施之一。施行合理的营养支持应综合考虑病人的器官功能及耐受能力，选取合适的喂养途径及时机，提供适当的营养底物，监测营养支持的过程，预防并发症的发生。应用特殊营养素有助于改善机体重要脏器和免疫功能，降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间。

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2型糖尿病手术治疗术前评估及术式选择

王勇，杨健，孙磊，刘金钢

2014, 34(01): 67-69.

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胃肠减重手术已成为2型糖尿病常规内科治疗外的一种有效替代疗法，其疗效得到国际公认。然而，国际上针对2 型糖尿病的外科治疗尚无统一标准，在病人选择、术前评估和手术方式等方面缺乏规范措施，使手术无法达到最佳的临床疗效。目前影响2型糖尿病外科疗效的因素有术式选择、病人肥胖类型、年龄、糖尿病严重程度、β细胞功能损耗程度、不同类型病人的基因差异等，分析何种病人适合手术及影响糖尿病手术效果的因素，对获得更佳的临床疗效很有必要。

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St Gallen国际乳腺癌会议专家共识10年历程回顾

高国璇，辛灵，刘倩，徐玲，赵建新，段学宁，刘荫华

2014, 34(01): 70-72.

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2013年8月《肿瘤学年鉴》发表《早期乳腺癌个体化治疗：2013年St Gallen会议早期乳腺癌初始治疗专家共识》，重点包括：多基因序列分析领域已经成熟，倾向用基因分析结果取代过去免疫组化替代分型以制定luminal型病人的基础化疗方案；细化无HER2过表达luminal型早期分类和适宜处理原则；支持减少腋窝清扫的必要性；以及缩短放疗周期合理性等多项内容。其中以基因分析为依据的推荐意见，代表乳腺癌领域推动个体化治疗的重大理念变更。

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乳腺癌基因检测与临床实践

辛灵，刘倩，徐玲，叶京明，赵建新，段学宁，刘荫华

2014, 34(01): 73-76.

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2013年St Gallen专家共识推荐针对乳腺癌进行基因检测，肯定多基因序列分析能够为luminal型乳腺癌进一步分类提供参考，并针对21基因检测评分的必要性进行讨论。在肿瘤基因检测研究中应用乳腺癌21基因检测和70基因检测技术，证实其对预测肿瘤预后、治疗具有价值。但是，现有条件下昂贵的费用和难以达到的技术水平限制了基因检测在临床的推广应用。

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腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗原发性肝癌可行性研究

曹君，张红卫，张磊，商昌珍，黄泽坚，罗璇，陈亚进

2014, 34(01): 77-80.

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目的分析腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）治疗较晚期巨大肝癌的安全性与微创性。回顾性分析2013年8月中山大学孙逸仙纪念医院收治的1例右肝巨块型原发性肝癌并右肝内多发转移病人行腹腔镜辅助ALPPS的临床资料。方法第1步行腹腔镜下门静脉右支结扎＋肝实质离断术，术后第7天行第2步开腹肝脏右三叶切除术，并对围手术期指标进行分析。结果第1步手术时间205 min，第2步手术时间160 min。第1步手术后6 d病人肝功能恢复正常，左外叶体积较术前增加115.9%，随后安全进行第2步开腹肝脏右三叶切除术，第2步手术后第8天肝功能恢复正常。结论腹腔镜辅助ALPPS为残肝体积不足的较晚期巨大肝癌病人提供了一个良好的治疗选择。

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临床路径在慢性放射性肠炎合并肠梗阻手术治疗中实施效果评价

张亮，龚剑峰，倪玲，陈启仪，郭振，朱维铭，李宁，黎介寿

2014, 34(01): 81-84.

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目的评价临床路径在慢性放射性肠炎合并肠梗阻行肠切除手术治疗中的实施效果。方法选取南京军区南京总医院2011年1月至2013年3月间因“慢性放射性肠炎合并肠梗阻行肠切除吻合手术”的入院病人为研究对象，分为路径实施前组（非路径组）48例（2011年1~12月），路径实施组（路径组）37例（2012年3月至2013年3月），非路径组采用传统治疗模式，路径组采取基于加速康复外科和围术期营养支持的临床路径模式。对两组病人的住院天数、医疗费用、术后死亡率、术后并发症、肠造口发生率进行比较分析。结果两组病人在人口统计学、并存疾病、放疗剂量、术前ASA（美国麻醉师协会）评分方面差异无统计学意义（P<0.05）。路径组术后住院日较非路径组明显缩短（8.52 vs. 11.32 d，P = 0.02），总住院日之间差异无统计学意义（21.63 vs. 20.82 d，P=0.589）。路径组平均住院费用为66610元，低于非路径组76546元，但差异无统计学意义（P=0.136）。相比于非路径组，路径组的肠造口率明显下降（21.6% vs. 56%，P=0.033），中重度并发症（ClavienⅢ~Ⅴ）的发生率也明显下降（8.1% vs. 25%，P=0.043），差异有统计学意义。结论实施临床路径能够降低慢性放射性肠炎合并肠梗阻病人肠造口及术后中重度并发症的发生率，缩短术后住院日和减少住院费用。

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完整结肠系膜切除在腹腔镜左半结肠癌根治术中应用分析

宗雅萍，韩丁培，陆爱国，冯浩，张卓，马君俊，冯波，薛佩，王明亮，郑民华

2014, 34(01): 85-89.

摘要 ( )

目的探讨全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）在腹腔镜左半结肠癌根治术中应用的可行性。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科2010年9月至2012年12月在腹腔镜左半结肠癌根治术中行CME31例病人的临床资料及相关手术视频图片资料；采用手术分级系统评价手术质量；分析手术安全性及可行性，探讨腹腔镜CME左半结肠癌根治术的解剖层次及技术要点。结果均以中间入路完成腹腔镜CME左半结肠癌根治术，超声刀锐性分离脏壁层筋膜，保持结肠系膜完整性，达到血管根部结扎；手术平均时间（106±15）min，平均出血量（105±74）mL，平均住院时间（11.1±2.8）d，术后发生并发症4例（12.9%）。手术质量等级评估A级28例，B级3例，淋巴结清扫总数为（13.9±5.0）枚，Ⅲ期病人中，中央组淋巴结阳性率15.8%（3/19）。结论腹腔镜CME左半结肠癌根治术安全可行；远期疗效有待进一步研究。

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腹股沟管的解剖学观察

江志鹏，杨斌，李英儒，张育超，赖东明，宗振，温润龙，吕泽坚，刘高杰，陈双

2014, 34(01): 90-92.

摘要 ( )

目的通过对腹股沟管的细致解剖，分析腹股沟管的解剖结构及其意义。方法从2011年6月至2012年5月，中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科选择开放式无张力腹股沟疝修补术的男性病人115例（双侧疝10例）纳入观察，用高清影像设备对手术过程进行摄录和回放观察，分析腹沟管内的神经分布特点，提睾肌的分布以及精索与腹股沟管内、外环口的关系。结果生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经和髂腹下神经的可见率分别为90.4%、98.4%和38.4%。提睾肌在腹股沟管内对精索的包绕并不完整，呈“Ω”形分布。提睾肌精索与腹股沟韧带和腹股沟镰之间均有天然的解剖层面。精索与内、外环口均存在固定附着点。结论髂腹股沟神经在腹股沟管内出现较为恒定，它与髂腹下神经经腹股沟管后发出皮支，从理论上讲可以安全切断。精索在内、外环口均存在固定机制，这是防止精索移位和斜疝发生的一种保护机制。在外环口内侧耻骨结节上方，精索与腹股沟镰之间存在一无血管区域，可作为游离精索的入路。

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中央区淋巴结清扫在甲状腺乳头状微小癌治疗中的意义（附10年1048例报告）

王卓颖，孙团起，吴毅，李端树，沈强，嵇庆海，朱永学，黄彩平，向俊，官青

2014, 34(01): 93-96.

摘要 ( )

目的研究中央区淋巴结清扫在甲状腺乳头状微小癌治疗中的意义。方法回顾性分析了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科2000-2009年间初治的1048例甲状腺乳头状微小癌病人临床资料，对其中央区转移率及临床诊断情况等进行统计分析。结果甲状腺乳头状微小癌中央区总转移率为38.5%。中央区淋巴结转移与病人性别、年龄、肿瘤多灶性以及肿瘤大小有关。B超及术中临床诊断对中央区淋巴结转移诊断的灵敏度，特异度及准确率为32.2%, 77.1%, 59.8%。经过随访，颈部淋巴结转移率为 1.9%。结论由于甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结转移率相对较高以及术前和术中诊断不足以对中央区转移进行判断，对于甲状腺乳头状微小癌应进行中央区淋巴清扫。

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无负压细针穿刺技术在甲状腺结节诊断中的应用（附350例报告）

周乐，张广，韩婧，孙辉

2014, 34(01): 97-98.

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目的探讨无负压细针穿刺技术在甲状腺结节诊断中的应用价值。方法吉林大学中日联谊医院甲状腺外科自2012年5月至2012年10月在超声引导下采用无负压细针穿刺技术对甲状腺结节行细胞学活检，将该结果与术后石蜡病理检查结果进行对比研究。结果共行穿刺350例（计甲状腺结节394个），标本无法诊断或不满意35个（9%），良性138个（35%），意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变56个（14%），无滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，可疑恶性肿瘤30个（8%），恶性肿瘤135个（34%，其中乳头状癌133个，髓样癌2个）。经手术后病理组织学检查对照 159个，其敏感度为88%，特异度为79%。排除前50例操作学习曲线的影响后，其敏感度为93%，特异度为76%。穿刺过程中发生局部小血肿7例，无严重并发症。结论改良的超声引导下无负压细针穿刺检查能满足病理检查取材要求，操作简单；该技术的开展经过一定的学习曲线可明显提高甲状腺结节诊断敏感性。

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腔镜甲状腺手术中Berry韧带区解剖标志的研究

王波，赵文新，颜守义，张立永，王思思

2014, 34(01): 99-101.

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目的研究腔镜甲状腺术中最容易出血及发生并发症Berry韧带区域，探索程序化的腔镜甲状腺手术思路。方法对2011年1~12月福建医科大学附属协和医院256例346侧腔镜甲状腺手术录像进行回顾性分析，分析并记录影响腔镜甲状腺手术过程的血管及其与神经的关系。结果在由下向上的腔镜甲状腺手术中，存在2个动脉和喉返神经交叉层面解剖标志，分别为甲状腺下动脉（inferior thyroid artery，ITA）层面及上旁腺动脉（parathyroid gland artery，PGA）层面，ITA层面U型牵拉的出现率左侧为75.18%，右侧为82.78%；PGA层面U型牵拉的出现率左侧为52.6%，右侧为74.2%。结论腔镜甲状腺手术中， ITA和PGA两个动脉和喉返神经交叉层面是腔镜视野下甲状腺手术的重要标志结构，手术中对ITA和PGA两个动脉层面的松解是保护喉返神经和保护甲状旁腺血供的关键步骤。

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腹腔镜联合开腹手术治疗胃-结直肠同时性重复癌2例分析

杨宏，苏向前，邢加迪，崔明，张成海，姚震旦，张楠

2014, 34(01): 102-104.

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