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2013年, 第33卷, 第12期
刊出日期：2013-12-01 上一期    下一期
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述评
专题笔谈
论著
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木式讨论
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述评

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应重视急性肠系膜缺血疾病早期诊断 王深明，李梓伦 2013, 33(12): 995-997.  摘要 ( )   PDF(396KB) ( )   急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）起病急骤、隐匿，容易导致早期误诊和漏诊，病死率高。重视AMI的早期诊断是挽救缺血肠道和改善预后的关键。了解AMI的病因有助于辨别其临床表现和影像学特点。对于急腹症病人，应根据其症状、体征及动态变化，尽早判断病因，在鉴别诊断时谨记AMI存在的可能，并尽快行影像学检查明确诊断。多层螺旋CT已逐渐成为AMI的一线诊断工具，而肠系膜血管造影依然是AMI诊断的金标准，它不仅可显示病变血管的形态，还可同时行血管内治疗。只要熟悉AMI的常见病因，从并不典型的临床表现中梳理出有价值的线索，将AMI纳入可疑诊断和鉴别诊断列表当中，及时安排快速且有效的影像学检查，将可最大限度地缩短AMI的诊断时间，为挽救缺血肠道赢得宝贵的治疗时间。

专题笔谈

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急诊情况下肠系膜血管疾病识别与处理 孙 备a，黄任平b 2013, 33(12): 998-1000.  摘要 ( )   PDF(441KB) ( )   在急诊情况下，普外科医生对于肠系膜血管疾病往往难以做到早期识别与及时有效处理。各种类型的急性肠系膜血管疾病均有病情重、预后差、病死率高等特点。在肠坏死前早期诊断是提高病人存活率的关键，而及时有效地处理则能明显改善病人的预后。近年来，随着诊疗技术的不断提高，普外科医生对于急性肠系膜血管疾病的认识也在逐步深入。

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肠系膜血管缺血所致肠坏死CT诊断 任 克，柴瑞梅 2013, 33(12): 1000-1002.  摘要 ( )   PDF(387KB) ( )   肠系膜血管缺血所致肠坏死病情重、进展快，及早发现肠坏死极其重要，CT增强扫描是诊断肠坏死的最主要的有效方法。CT增强扫描动脉期图像重点是观察肠系膜动脉血管有无栓塞，观察肠管的动脉血供情况；门静脉期扫描可以显示邻近肠管的肠系膜静脉血管。肠坏死时肠壁肿胀、增厚、边缘模糊、毛糙；缺血时强化程度减低；肠壁坏死时无强化，严重时坏死肠管浆膜面不连续，黏膜下可见小气泡影，为肠壁坏死的特征性征象。

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肠系膜动脉疾病CT血管成像诊断 肖 亮，牟肖霖 2013, 33(12): 1002-1006.  摘要 ( )   PDF(886KB) ( )   肠系膜动脉CT血管成像（CTA）不仅显示动脉病变管腔内的结构特征，还显示管腔外的解剖结构及闭塞段远端的管腔结构，成为肠系膜动脉疾病重要的诊断手段。正确解读肠系膜动脉CTA图像需要：（1）熟知肠系膜动脉解剖结构及重要的交通支：腹腔动脉、肠系膜上动脉（SMA）间通过胰十二指肠动脉弓交通；邻近空回肠动脉彼此吻合，形成不同级别的血管弓；肠系膜下动脉（IMA）、SMA通过结肠边缘动脉弓及Riolan动脉弓交通。（2）了解不同重建图像的优缺点：容积再现（VR）显示SMA空间解剖形态逼真，分支毗邻关系清晰，但显示动脉分支的能力不佳；最大密度投影（MIP）显示SMA空间走行较差，重叠较严重；薄层MIP（TS-MIP）显示肠系膜血管网、肠壁微小血管佳，整体感、空间立体感差；曲面重建（CPR）可显示SMA主干病变的位置、范围、严重程度，但无法显示与分支的关系。综合运用多种重建技术及窗宽技术，将肠系膜动脉疾病的形态学特征显示全面、详细，并结合其发病特点，不仅可正确诊断，还能为临床制定治疗方案提供依据。

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肠系膜缺血性疾病的营养支持治疗 傅麒宁，赵 渝 2013, 33(12): 1006-1009.  摘要 ( )   PDF(421KB) ( )   肠系膜缺血性疾病常继发肠道功能障碍，如何为这一类病人提供营养支持，成为临床医生必须面对的挑战。肠外营养支持解决了肠道功能障碍继发的营养问题，极大地改善了肠系膜缺血性疾病的预后。但肠道除消化功能外，还有肠屏障功能。肠内营养能够维持肠屏障功能，因而早期肠内营养也逐渐受到重视。然而肠系膜缺血性疾病继发的喂养不耐受，使得早期肠内营养临床应用并不广泛。根据临床实际情况，尽早在肠外营养基础上联合肠内营养，制定个性化的营养支持方案，并且根据病情变化及时调整，应当成为肠系膜缺血性疾病营养支持的基本策略。

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非阻塞性肠系膜缺血诊断和治疗 张 健 2013, 33(12): 1010-1011.  摘要 ( )   PDF(332KB) ( )   非阻塞性肠系膜缺血（non-occlusive mesenteric ischemia，NOMI）发病率低。与其他类型的血运正常的肠梗阻不同的是，NOMI常发生于50岁以上人群，伴有心脏、肾脏和肝脏等疾病。腹痛是NOMI的首发症状，CT、MRI和超声能够评价主动脉和腹腔动脉起始部的病变，但选择性肠系膜上动脉造影仍然是诊断NOMI的金标准。与肠系膜动脉阻塞性疾病不同，早期NOMI可以保守治疗。

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急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性 辛世杰，王 磊 2013, 33(12): 1012-1015.  摘要 ( )   PDF(480KB) ( )   急性肠系膜动脉栓塞（acute mesenteric artery embolism，AMAE）是一种临床上相对少见的急重性血管外科疾病，通常是由栓子脱落或局部动脉硬化血栓形成而引发的。起病急、进展快、易误诊、病死率高是此病的主要特点。此类病人多有复杂的基础疾病，短时间发生的部分或全小肠功能障碍或坏死是此病预后不良的主要原因。早期诊断、早期药物干预或手术解除肠系膜动脉闭塞状态恢复肠道血运，尽可能多地保留未坏死肠管是降低病死率和提高生活质量的首要手段，近年来开展的开放手术和腔内治疗均是在这一共识的基础上开展的。 长期的临床工作显示，目前对AMAE行开放手术普遍偏晚，腔内治疗手段及疗效也不尽人意，应鼓励外科医生抓准手术黄金时间点，更加积极有效地救治，以免待病人后期大面积肠坏死及病情累及多器官功能不全时再手术。

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急性肠系膜静脉血栓形成及其治疗方式选择 张纪蔚 2013, 33(12): 1015-1018.  摘要 ( )   PDF(418KB) ( )   由于肠系膜静脉血栓形成（MVT）发生症状隐匿，易延误诊断，使得该疾病有着较高的病死率。认真询问有无血栓形成高危因素，结合影像学检查，特别是血管多普勒超声、CT血管成像（CTA）有助于早期明确诊断。MVT诊断明确后，应立即全身抗凝治疗；对于有腹膜炎肠坏死的病人应手术切除坏死肠管；在单纯抗凝治疗无效或症状加重情况下，如无溶栓禁忌，可选择导管介入技术实施局部血栓部位的溶栓治疗，以促进肠系膜和门静脉循环的恢复。

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孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗 郭 伟，熊 江 2013, 33(12): 1018-1021.  摘要 ( )   PDF(424KB) ( )   孤立性肠系膜上动脉夹层（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一类罕见疾病，其危害性主要表现为肠道缺血或夹层破裂。尽管目前对此病有多种治疗方法，包括保守治疗、抗血栓治疗、手术治疗和腔内支架，但并未形成统一认识的治疗策略。

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急性肠系膜动脉缺血的介入治疗 刘 冰，王海君 2013, 33(12): 1021-1023.  摘要 ( )   PDF(406KB) ( )   急性肠系膜缺血是较为少见的外科急重症，包括肠系膜动脉的栓塞和血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血以及其他少见病因。病情发展最终导致大面积肠坏死，病死率极高。早期诊断和及时的手术干预能有效降低病死率。介入治疗是急性肠系膜动脉缺血早期首选治疗手段，需严格掌握适应证和操作技巧。

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急性肠系膜动脉缺血的药物治疗 陈 忠，翟梦瑶 2013, 33(12): 1023-1025.  摘要 ( )   PDF(410KB) ( )   急性肠系膜动脉缺血是一种发生率较低的血管科急腹症。这一类疾病包括肠系膜上动脉血栓形成、栓塞及痉挛等不同病理生理机制导致的突发性肠系膜动脉血流受阻。急性肠系膜动脉缺血病死率较高，原因是在急腹症的鉴别诊断中对其认识不足，导致确诊和治疗的延误。急性肠系膜动脉缺血的病人必须及时诊断并即刻开始治疗，治疗手段包括药物复苏及治疗、血管腔内治疗和外科血管重建及坏死肠管切除。积极有效的药物治疗是改善预后的关键，也是整个治疗过程的基础，必须加以重视。

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肠系膜血管疾病术后肠道并发症防治 朱维铭，顾立立 2013, 33(12): 1025-1027.  摘要 ( )   PDF(379KB) ( )   肠系膜血管疾病是造成肠缺血和肠切除的重要原因，由于缺血范围不稳定，微血栓持续蔓延会导致肠缺血范围不断扩大，同时术后的感染性休克和再灌注损伤极易导致残留肠管受损，因此，应慎重选择一期肠切除吻合术。对于缺血范围不易确定或生命体征不稳定的病人，应重视应用损伤控制理念，一期手术将坏死肠管切除，疏通大血管，术后积极溶栓抗凝，待肠管血供范围稳定后再行造口还纳。肠吻合口缺血性并发症的再手术难度较大，术前应进行充分的思想准备和围手术期处理，避免再次手术损伤残留的健康肠管，导致短肠综合征。

论著

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急性肠系膜动脉缺血性疾病28例诊治体会 吴章敏，唐小斌，寇 镭，刘 晖，吴庆华，王 盛，成 伟，陈 忠 2013, 33(12): 1028-1030.  摘要 ( )   目的    总结急性肠系膜动脉缺血性疾病的诊治经验。方法    回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院血管外科2004—2013年诊治的28例急性肠系膜动脉缺血病人的临床资料，分析药物治疗、手术治疗的临床疗效。 结果    28例中，有11例行肠系膜上动脉切开取栓术（其中6例行肠管切除术），其余17例均行保守治疗。死亡2例（7.1%）。结论    急性肠系膜缺血性疾病须及时诊治，手术及药物治疗是挽救病人生命的重要手段。

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腔内与开放手术治疗腹腔干及其分支动脉瘤疗效对比分析 郭建明，谷涌泉，俞恒锡，陈 兵，郭连瑞，李学锋，齐立行，佟 铸，武 欣，张 建，汪忠镐 2013, 33(12): 1031-1033.  摘要 ( )   目的    探讨腹腔干及其分支动脉瘤的外科治疗方法。 方法    回顾性分析首都医科大学宣武医院2002年2月至2012年12月外科治疗的20例内脏动脉瘤病人手术情况。20例中腹腔干动脉瘤1例、脾动脉瘤11例、肝右动脉瘤1例、胃左动脉瘤2例、胰十二指肠动脉瘤3例、胃十二指肠动脉瘤2例，其中破裂10例。14例行介入栓塞治疗，其余6例行开放手术。 结果    4例栓塞后再出血，1例行手术探查止血、3例行二次栓塞成功止血。7例动脉瘤破裂伴休克病人术后均停止出血。1例胰十二指肠动脉瘤栓塞后出现十二指肠不全梗阻。4例脾动脉瘤病人术后出现部分脾梗死。术后随访19例，随访4～130个月，无动脉瘤复发。 结论    对于腹腔干及其分支动脉瘤，腔内治疗和开放手术均安全有效，腔内治疗组可获得更短的住院时间。

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不使用补片行颈动脉内膜剥脱术87例疗效分析 王 霖，王 兵，吴 斐，崔文军，安 乾，历建林 2013, 33(12): 1034-1037.  摘要 ( )   目的    探讨常规不使用颈动脉补片行颈动脉内膜剥脱术（carotid endertarectomy，CEA）对术后颈动脉近、远期再狭窄的影响。方法    回顾性分析2005年7月至2012年12月郑州大学第五附属医院收治的87例颈动脉粥样硬化狭窄病人临床资料，行颈动脉内膜剥脱术解除狭窄，术中常规不使用补片成形术缝合动脉血管。围手术期及术后2年、5年随访复查，行颈动脉彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）或CT血管成像（CTA）检查颈动脉再狭窄率并评估全身情况。结果    全部手术病例均获成功，术后均未发现早期缩窄性颈动脉再狭窄。随访2年、5年症状性颈动脉再狭窄发生率分别为1.1%、3.3%；2年、5年无症状颈动脉再狭窄发生率分别为2.2%、5.4%。结论    常规不使用颈动脉补片行CEA可有效提高手术安全性及降低术后并发症发生率，而且并不能肯定增加术后近、远期再狭窄发生率。

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腹腔镜与传统开腹手术治疗早期胃癌安全性和可行性系统评价 许田恩，樊文娟，姜 雷，关泉林 2013, 33(12): 1038-1043.  摘要 ( )   目的    系统评价腹腔镜与传统开腹手术治疗早期胃癌的安全性和可行性。方法    检索Pumed数据库、Cochrane library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库，全面检索有关腹腔镜与传统开腹手术治疗胃癌并发表于2002—2012年10年间的随机对照试验。由两名评价者独立评价并交叉核对纳入文献的方法学质量，采用RevMan 5.1软件进行统计分析。 结果    共纳入7篇随机对照研究，共计699例胃癌病人。Meta分析结果显示：与传统开腹手术相比，腹腔镜手术在手术淋巴结清扫数目［加权均数差（WMD）=3.87，其95%CI（-5.87，-1.87），P=0.0002］、术中失血量［标准化均数差（SMD）=0.78，其95%CI（-0.94，-0.63） P<0.00001］、手术时间［WMD：62.67  95%CI（57.35，67.99） P<0.00001］、术后总并发症发生率［OR=0.42，其95%CI（0.27，0.67），P=0.0002］和肺部并发症发生率［OR=0.42，其95%CI（0.17，1.00），P=0.05］方面差异具有统计学意义，而在术后5年存活率［54.8%、55.7%］、围手术期病死率［OR=0.96，其95%CI（0.24，3.94），P=0.96］和术后复发率［OR=1.27，其95%CI（0.48，3.34），P=0.62］方面差异无统计学意义。 结论    当前临床研究证据表明与传统开腹手术治疗胃癌相比，腹腔镜胃癌根治术后并发症少、近期疗效优于传统开腹手术，远期疗效相当，但技术难度大，手术时间长。

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进展期胃癌行腹腔镜与开腹D2淋巴结清扫术近期疗效对比分析 李 平，黄昌明，郑朝辉，谢建伟，王家镔，林建贤，陆 俊 2013, 33(12): 1044-1047.  摘要 ( )   目的    分析腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫术在进展期胃癌中应用的可行性及近期疗效。方法    对2010年1月至2011年12月期间在福建医科大学附属协和医院施行胃癌D2淋巴结清扫术的进展期胃癌病人，以性别、年龄、胃切除方式和浸润深度为指标，采用逐一配对法进行配对，最终296例病人纳入研究。其中,行腹腔镜手术148例（称腹腔镜组），行开腹手术148例（称开腹组）。比较两组病人的术中、术后情况及术后生存曲线的差异。结果    腹腔镜组首次下床活动时间、术后肛门排气时间和进食流质时间与开腹组相似，而手术时间、术中出血量、术中输血例数、进食半流质时间和术后住院时间等均少于开腹组（P＜0.05）。腹腔镜组术后并发症发生率为10.8%，明显低于开腹组的20.9%（P＜0.05）。腹腔镜组与开腹组平均淋巴结清扫数目分别为（33.0±10.6）枚和（31.0±8.0）枚，差异无统计学意义（P＞0.05）；按胃切除方式分层分析，腹腔镜组行远端胃大部切除术的No.6淋巴结平均清扫数目显著多于开腹组（P＜0.05）。其余各组别淋巴结平均清扫数目，无论是远端胃大部切除术还是全胃切除术差异均无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组与开腹组术后1年存活率分别为80.4%和77.7%，其生存曲线差异亦无统计学意义（P＞0.05）。结论    腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌具有安全、术后恢复快等优点，近期疗效与开腹手术相当。

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原发性甲状旁腺功能亢进60例外科治疗体会 王 松，代文杰，姜洪池，宋春芳 2013, 33(12): 1048-1050.  摘要 ( )   目的    总结原发性甲状旁腺功能亢进的诊断、手术治疗经验。方法 对1992年1月至2012年12月哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科收治的60例原发性甲状旁腺功能亢进病人的资料进行回顾性分析。结果    60例均行手术治疗，男性14例，女性46例。切除病变甲状旁腺74枚。术后病理证实：61枚（82.4%）为甲状旁腺腺瘤，13枚（17.6%）为甲状旁腺增生 ，无甲状旁腺癌结果回报。60例行病变甲状旁腺切除术后甲状旁腺激素（PTH）均降至正常，血钙下降。其中11例术后出现低血钙症状，经补充维生素D和葡萄糖酸钙，血钙恢复正常。无其他并发症。结论    完善的术前评估、围手术期正确的处理、术中精细操作、个体化治疗，能降低手术并发症的发生率，提高病人的生活质量。

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应用杂交技术修补巨大复杂性腹壁切口疝临床研究（附28例报告） 杨 斌，江志鹏，李英儒，王 亮，陈 双 2013, 33(12): 1051-1053.  摘要 ( )   目的    总结应用杂交技术修补巨大复杂性腹壁切口疝的技术操作要点及其疗效。方法    对中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科2008年9月至2011年2月应用杂交技术修补巨大复杂腹壁切口疝的28例病人的临床资料进行回顾性分析。结果    手术均顺利完成。手术时间76～162（102±21）min。疝环缺损直径10～25（15.5±3.2）cm。疝缺损面积64～224（118.0±42.1）cm2。小切口长4～8（6.1±0.8）cm。7例（25.0%）病人术中发现隐匿性疝缺损。术后明显腹胀者3例（10.7%），血清肿2例（7.1%），血肿1例（3.6%），8例（28.6%）术后早期术区腹壁疼痛。均保守治愈。术后住院天数为3～13（4.9±1.8）d。无切口感染、术中及术后大出血、肠管损伤、心肺衰竭等严重并发症。随访6～51（25.1±5.6）个月，复发1例（3.6%）。结论    应用杂交技术修补腹壁切口疝安全可靠，疗效确切，术后恢复快。尤其适用于复杂、巨大腹壁切口疝者，值得临床推广。

讲座

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急性肠系膜静脉血栓形成诊治策略与挑战 张福先 2013, 33(12): 1054-1055.  摘要 ( )

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急性肠系膜缺血的药物治疗 李晓曦 2013, 33(12): 1056-1058.  摘要 ( )

文献综述

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肠系膜动脉瘤诊治进展 常光其，王 冕 2013, 33(12): 1059-1061.  摘要 ( )

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急性肠系膜缺血血清学标记物研究进展 王 雷，辛世杰 2013, 33(12): 1062-1064.  摘要 ( )

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腹主动脉瘤腔内修复术并发内张力发病机制及处理策略 朱广昌1，汪忠镐1，汪秀杰2，李建新1，谷涌泉1，俞恒锡1，陈 兵1，胡志伟3，梁伟涛1 2013, 33(12): 1065-1067.  摘要 ( )

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门静脉栓塞后肝再生机制研究进展 杨 华，戴朝六 2013, 33(12): 1068-1070.  摘要 ( )

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分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制性治疗进展 徐德全，代文杰 2013, 33(12): 1071-1074.  摘要 ( )

木式讨论

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慢性肠系膜动脉缺血性疾病手术治疗术式探讨 竺 挺，符伟国，王玉琦 2013, 33(12): 1075-1076.  摘要 ( )

病案报告

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原发性硬化性胆管炎误诊1例报告 郁小红1，李 莉2，徐土炳2，王小军3 2013, 33(12): 1077-1078.  摘要 ( )

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脾动脉假性动脉瘤并腹腔干夹层1例报告 刘佳怿1，张正华，赵 卫，杨亚英 2013, 33(12): 1079-1079.  摘要 ( )

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3D腹腔镜辅助胰十二指肠切除术1例报告 虞 洪，沈 波，李哲勇，赵 杰，蔡秀军 2013, 33(12): 1080-1081.  摘要 ( )