中国实用外科杂志

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重视顽固性便秘规范化诊治

李宁

2013, 33(11): 907-909.

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顽固性便秘得不到规范化诊治是影响其远期疗效的主要原因。其治疗应该建立在全面、系统检查和评估的基础上，明确致病因素，对病人进行分型、分级，从而为选择治疗方案提供依据。顽固性便秘应首选非手术治疗，采用饮食指导、心理治疗、生物反馈治疗、优化的药物阶梯治疗以及生物代谢调理等个体化综合治疗模式，替代目前以药物为主的经验性治疗模式。外科手术是非手术治疗失败后的最后手段。绝大多数顽固性便秘病人为混合型便秘，而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术疗效均不理想。金陵术（即施行结肠次全切除以解除病人慢传输的病因，同时又行升结肠直肠后壁侧侧吻合，纠正盆底解剖和功能紊乱，解除出口梗阻病因）可同时纠正结肠慢传输合并出口梗阻的混合型便秘病理生理紊乱，其近、远期疗效均满意。随着便秘手术方式的进一步合理化以及腔镜技术的发展，微创外科在便秘治疗中将扮演重要角色。

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巨结肠性便秘及其诊治有关问题

傅传刚，徐晓东

2013, 33(11): 910-913.

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巨结肠性便秘是一种特殊类型的便秘，虽然便秘和排便困难与功能性便秘相似。但其发病机制、临床表现、治疗方式和原则与功能性慢性便秘有很大区别，严格意义上讲两者属于完全不同的疾病。根据病因不同可分为先天性巨结肠和后天性（获得性或特发性）巨结肠；根据部位不同可分巨结肠、巨直肠和巨大肠。巨结肠常伴有明显腹胀、腹部膨隆、呕吐和营养不良，影像学检查显示结肠和直肠明显扩张。其外科手术充满挑战，手术方式和手术操作涉及的范围非常复杂，由于其相对比较少见，大多数临床医生，包括结直肠专科医生也比较缺乏诊治经验，应引起足够重视，由相对有经验的专科医生进行诊治。

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直肠脱垂及其伴发生殖器官脱垂的分类和新手术治疗

Antonio Longo

2013, 33(11): 914-919.

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便秘是一种常见的疾病，但有关其定义和发病机制的认识尚不统一。由于肠道传输时间并不是一个常数，不同时间测的数值有很大差异，不应作为便秘诊断的参数，其时间延长经常因出口梗阻型便秘所致，而非便秘的初始原因。由于便秘病人需要通过增加腹内压和盆腔内压力，产生排便的刺激，导致道格拉斯窝加深、肠疝、直肠内套叠、膀胱膨出、子宫及阴道脱垂及会阴过度下降等功能性改变，继而出现解剖学改变。直肠内脱垂分为两种类型：直肠长度和结构正常的直肠脱垂；以及伴有直肠肌层延长等结构改变的直肠脱垂，通过经肛吻合器直肠切除术（STARR）切除直肠脱垂及直肠膨出，可以明显改善这些功能性和解剖性变化。

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影像学评估慢性便秘及其外科治疗策略价值

Regadas FSP, Lima DMR, Murad-Regadas SM, Regadas Filho FSP

2013, 33(11): 920-922.

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评估慢性便秘的常用方法包括结肠传输试验、排粪造影和盆腔动态磁共振检查，用以鉴别慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。这些检查方法具有微创、安全，技术上比较简单等特点，但由于受检者射线或检查设备的昂贵使其应用收到一定限制。动态肛管直肠超声成像技术和超声排粪成像技术（echodefecography）作为一项新近开展的诊断技术，能够对后盆底内所有功能异常状态进行有效评估，同时避免射线损伤。

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慢性便秘肠功能检查及其临床意义

邹多武，张玲

2013, 33(11): 923-925.

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便秘是一种世界性的常见病和慢性病。近年来，随着生活节奏的加快、生活方式的改变等多因素的影响。慢性便秘的患病率呈上升趋势。慢性便秘不仅可明显影响病人的生活质量，对于老年人还是一个严重的健康问题。肠功能检查方法很多，除有助于对发病机制的了解外，还可指导药物种类的选择，手术方式的制定，手术疗效预测以及治疗效果评价。

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出口梗阻型便秘影像学诊断

沈辉，王卫星，田冰，刘莉，张雪凤，徐振华，郝强

2013, 33(11): 925-929.

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出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation OOC）是慢性便秘最常见的原因，是影像诊断的难点，也是外科治疗的基础。目前认为X线排粪造影仍然是诊断OOC的金标准；核磁共振（MR）排粪造影存在检查费用高、非生理姿势排便的缺点，但有广阔的应用前景，未来可能作为慢性便秘的常规影像检查；超声检查较少应用于OOC疾病的诊断，确切作用尚待评价。

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慢性便秘生物反馈治疗

丁曙晴

2013, 33(11): 929-932.

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慢性便秘是临床常见功能性疾病，主要分为出口梗阻型、结肠慢传输型和混合型。生物反馈治疗出口梗阻型便秘(包括盆底失弛缓型和盆底松弛型)为首选治疗方法。在临床实践中需要根据诊断和鉴别诊断选择最佳适应证，根据盆底生理学检查的亚型分类制定治疗方案，病人和治疗师的配合及依从性是影响临床疗效的关键因素。训练括约肌收缩的持续时间比肌力更重要。单纯生物反馈治疗疗效不佳，可以结合电刺激、针灸、中医中药、肉毒素注射、手术等治疗。

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出口梗阻型便秘的外科治疗

王振军，杨新庆

2013, 33(11): 932-935.

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功能性便秘（functional constipation，FC）是临床常见的消化系统动力障碍性疾病，其中出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）为其最常见的动力异常类型。出口梗阻型便秘典型表现为顽固性排便困难，排便费力、无便意或虽便意频繁但排不尽感，排便时间延长，影响生活质量。出口梗阻型便秘的发病机制尚未完全阐明，目前已知与心理障碍、暂时的解剖学梗阻有关。目前，诊断出口梗阻型便秘需进行详尽的病史询问、查体以及相应的影像学检查，包括肛门直肠测压试验，球囊排出试验、动态磁共振成像（MRI）与排粪造影等。OOC应首选非手术治疗，经肛吻合器直肠切除术（STARR）和改良的Bresler术对于直肠前突和直肠内脱垂是有效的手术方式，但必须严格掌握手术适应证。

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金陵术治疗混合型顽固性便秘临床价值及评价

姜军

2013, 33(11): 935-937.

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外科手术是顽固性便秘非手术治疗失败后的最后手段，目前国内接受外科治疗的便秘病人中，混合型便秘发生率为56.3%~90.2%，但临床医生对这一混合症候群尚未引起足够重视，且没有治疗混合型便秘的统一标准术式。南京军区南京总医院普通外科开展的金陵术式同时针对结肠慢传输和出口梗阻两方面病理生理改变进行重建，获得较好的临床效果。

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经肛吻合器直肠切除术治疗直肠前突及直肠内套叠

丁健华，赵克

2013, 33(11): 937-939.

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经肛吻合器直肠切除术用于治疗直肠前突和直肠内套叠导致的出口梗阻型便秘，术后短期有效率为67%~94%，术后中期复发率为4.3%~17.1%，但长期疗效有所下降。术后中长期并发症主要为不同程度肛门失禁，发生率为8.8%~10.7%。排粪造影研究证明，该手术有效纠正了直肠前突和套叠，疗效与纠正的程度相关。肛肠测压研究发现手术降低了直肠最大耐受容量。术前排粪造影结果对预测疗效有一定的参考意义。

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《2013年中国慢性便秘诊治指南》重点解读

向雪莲，侯晓华

2013, 33(11): 940-942.

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多发创伤出凝血管理（2013）欧洲指南解读

孙旖旎，马晓春

2013, 33(11): 943-945.

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普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）

复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队

2013, 33(11): 946-948.

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金陵术与全结肠切除回直肠侧侧吻合术治疗混合型顽固性便秘前瞻性对照研究

冯啸波，姜军，丁威威，李宁，黎介寿

2013, 33(11): 949-953.

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目的比较金陵术与全结肠切除、回直肠侧侧吻合术治疗混合型顽固性便秘的有效性和安全性。方法自2009年2月至2010年12月，南京军区南京总医院收治156例混合型顽固性便秘病人，根据病变范围分为金陵术组（A组）和全结肠切除组（B组），进行前瞻性对照研究。A组采用腹腔镜辅助金陵术，B组采用腹腔镜辅助全结肠切除、回直肠侧侧吻合术。结果观察指标包括手术时间、术后排气时间、术后住院日、术后需使用止泻药物强度、Wexner便秘评分、胃肠生活质量评分（GIQLI）、术后排便频次、腹泻发生率、腹泻严重度、手术满意率、手术满意度、便秘复发率、并发症发生率、血清电解质水平、并发症发生率。两组病人术后GIQLI及Wexner便秘评分较术前均有显著性改善（P<0.05）；A组术后排便频次、腹泻发生率、手术满意度、GIQLI、Wexner便秘评分、恢复进度均优于B组（P<0.05）；两组手术并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），B组粘连性肠梗阻发生率高于A组，但差异无统计学意义，粘连性梗阻需手术治疗率显著高于A组。结论外科治疗混合型便秘时，金陵术优于全结肠切除联合回肠直肠侧侧吻合，在解决病人便秘症状的基础上，病人可获得更好的生活质量和较高的满意度。

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腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘长期疗效观察

魏东，蔡建，赵艇，张远耀，张剑锋，吕兵兵，李明，曹永丽，杨微微

2013, 33(11): 954-957.

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目的观察腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘的远期临床效果。方法回顾性分析2007年4月至2009年12月中国人民解放军第150中心医院40例行腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘病人的临床资料，收集手术时间、术中出血量、首次排气排便时间、住院时间及术后并发症做为手术恢复的指标，对比观察术前与术后3、6、12、24个月的Wexner便秘评分（WCS），胃肠生活质量指数（GIQLI）等情况。结果所有病人均顺利进行腹腔镜手术，无中转开腹，发生2例肺部感染，2例不全性肠梗阻；术后第3、6、12、24个月 WCS、GIQLI、腹痛和腹胀评分值与术前值比较，各项观察指标均明显改善（P＜0.001)；术后第3、6个月腹痛程度评分（APIS）较术前改善不显著（P＞0.05），术后第12、24个月营养风险筛查标准（NRS）较术前显著改善（P＜0.05）。结论腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合手术治疗慢传输型便秘临床疗效显著，可以明显改善便秘病人的临床症状和营养状态，提高病人生活质量；术后随访显示手术后时间越长症状改善越明显，且创伤小、恢复快，并发症少，是一种安全、可靠和有效的手术方法。

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直肠功能性悬吊术治疗直肠内脱垂30例分析

李春穴，刘高磊，童卫东，张安平，刘宝华

2013, 33(11): 958-959.

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目的探讨直肠功能性悬吊手术治疗直肠内脱垂病人的临床疗效。方法收集2003年3月至2013年6月第三军医大学附属大坪医院普外科应用直肠功能性悬吊手术治疗30例直肠内脱垂病人的临床资料，对其特点和疗效作回顾性分析。结果术后病人直肠内脱垂解剖学意义上缓解率为96.7%，但排便困难、肛门坠胀感、肛门潮湿、疼痛、出血等症状缓解情况不尽相同。结论直肠功能性悬吊手术纠正解剖病变的疗效肯定，但不能彻底解决直肠内脱垂的临床症状。需进行术后综合治疗提高直肠内脱垂病人的治愈率。

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磁共振肝脏容积加速采集增强血管成像在巨大肝脏肿瘤切除术中应用分析

吴建伟a，瞿献莉a，高红a，吕毛古a，陆雷b，王轩b

2013, 33(11): 960-963.

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目的探讨磁共振肝脏容积加速采集（LAVA）增强血管成像在肝脏巨大肿瘤切除术中的应用价值。方法对2011年1月至2012年10月中国人民解放军第81医院收治的31例行肝脏肿瘤切除术术前行磁共振LAVA动态增强的临床资料进行分析，行多平面（MPR）血管重建，测量预保留肝脏的体积，评估肝脏肿瘤切除的可行性，并分析手术前后肝功能变化。结果磁共振血管造影（MRA）显示所有病人肝动脉、门静脉和肝静脉及主要分支以及与肿瘤的关系，10例行半肝切除术，7例行肝叶切除术，9例行肝段切除术，5例楔形切除术。10例半肝切除病人预保留肝体积为38%～84%。31例术后均存活，93.5%（29/31）术后1周恢复肝功能。结论 LAVA增强检查能够准确显示肿瘤和血管关系，结合测量预留肝脏体积，对术前方案的制定具有重要作用。

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门体限制性分流术后分流道狭窄或闭塞腔内治疗（附24例分析）

王志伟，马秀现，王家祥，李震，管生

2013, 33(11): 964-966.

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目的探讨门体限制性分流术（肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管分流术简称肠腔分流术，脾静脉-下腔静脉人工血管分流术简称脾腔分流术）后人工血管分流道狭窄或者闭塞的原因，分析经皮穿刺血管腔内治疗的可行性及疗效。方法回顾性分析2009年3月至2012年3月郑州大学第一附属医院腔内血管外科对门静脉高压症病人行门体限制性分流术后人工血管分流道狭窄或闭塞24例（肠腔分流术19例，脾腔分流术5例）临床资料。结果 24例门静脉高压症门体限制性分流术后分流道狭窄或闭塞的病人中, 7例为术后1周内分流道急性血栓形成，均给予血管内置管接触溶栓术；9例为术后1～8年出现分流道狭窄，均为人工血管-肠系膜上静脉吻合口狭窄，给予球囊扩张或（和）支架成形；8例为术后1～4年出现分流道闭塞，成功开通6例，行球囊扩张或（和）支架成形，失败2例，均为导丝导管无法通过人工血管-下腔静脉吻合口。同期行胃冠状静脉或（和）胃短静脉栓塞者13例。治疗成功者术后症状改善明显。结论应用经皮穿刺通过“股静脉-下腔静脉-人工血管-门静脉”途径血管腔内治疗（置管接触溶栓治疗、球囊扩张、支架置入等）门体限制性分流术后，分流道狭窄或闭塞病人创伤小，成功率高，疗效显著。

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射频消融联合断流术治疗肝癌合并门静脉高压症69例分析

丁振昊，穆毅，蒋力，张珂，黄容海，鲁岩，赫嵘，李勤涛，郭立民，李宝亮，贾哲

2013, 33(11): 967-969.

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目的总结射频消融联合断流术治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的临床经验。方法对2004年6月至2012年6月首都医科大学附属北京地坛医院肝胆外科69例（治疗组）行射频消融联合断流术治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的资料进行回顾性分析，并与同期83例（对照组）行肝部分切除联合断流术的病例进行对照研究。观察病人术后肝功能损害程度、术后并发症发生率、术后食管胃底静脉出血复发率、术后总体存活率和术后无瘤存活率等。结果两组均无围手术期死亡。治疗组术后肝功能损害主要为轻中度，损害程度显著低于对照组（P＜0.05）。治疗组术后并发症的发生率低于对照组（P＜0.05）。两组术后1、3、5年总存活率、无瘤存活率及食管胃底静脉复发出血率差异无统计学意义。结论在严格掌握适应证的前提下，射频消融联合断流术比肝部分切除联合断流术肝功能损伤小、术后并发症少，且射频消融联合断流术可以获得与肝部分切除联合断流术相似的远期存活率。

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甲状旁腺腺瘤囊性变临床特点分析（附8例报告）

赵海鹰，崔泳，周勇，王勇，刘金钢

2013, 33(11): 970-973.

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目的探讨甲状旁腺腺瘤囊性变的临床特点。方法回顾性分析2003年1月至2012年8月中国医科大学附属盛京医院普外科行手术治疗并经病理证实的58例甲状旁腺腺瘤病人，其中囊性变病例8例，对比分析甲状旁腺腺瘤囊性变与无囊性变病例的术前血钙、甲状旁腺素（PTH）、有无甲状旁腺危象、病变大小、临床诊断方法等。结果两组间术前血钙、PTH及有无甲状旁腺危象差异均无统计学意义。甲状旁腺腺瘤囊性变组，其平均最大径大于无囊性变组，平均值为（37.1±13.8）mm vs. （23.6±11.4）mm，二者差异有统计学意义（P＜0.01）。全部甲状旁腺腺瘤病例中，超声、CT与99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）核素扫描三种检查方法的敏感性、准确性与阳性预测值，分别为82.1%，79.3%，95.8%；66.7%，66.7%，100.0%；71.4%，68.2%与93.8%。3种检查指标差异均无统计学意义。甲状旁腺腺瘤囊性变组，超声诊断敏感率性低于无囊性变组，分别为37.5%与89.6%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论甲状旁腺腺瘤囊性变临床表现与无囊性变病例相同，术前血钙及血PTH值无差异，病灶大，不增加甲状旁腺危象的发生率。发生囊性变后误诊率偏高，应结合超声及99mTc-MIBI核素扫描等检查。

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单纯经皮腔内血管成形术与支架置入术治疗中短段股腘动脉硬化闭塞症疗效及安全性Meta分析

司小毛1，2，查斌山1，谢文涛1，仇鹏1，李俊1，杨飞1，朱化刚1

2013, 33(11): 974-978.

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目的应用Meta分析一期支架置入术（stent implantation，ST）和单纯经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗股腘动脉闭塞性疾病的疗效及安全性。方法选取1993年1月至2013年1月发表的9篇前瞻性随机对照研究（RCT），比较ST和PTA的临床疗效，应用Meta分析评价手术成功率、术后再狭窄率、靶血管再干预率等相关指标。结果共有9篇前瞻性随机对照研究纳入此分析，包括948例病人971条肢体，ST组489条，PTA组482条。ST组手术成功率高于PTA组，差异有统计学意义（OR=7.02，95% CI 3.83～12.86，P＜0.001）；术后12个月血管再狭窄率ST组低于PTA组，差异有统计学意义（OR=0.58，95% CI 0.38～0.89，P=0.01），术后24个月血管再狭窄率比较差异无统计学意义（OR=0.82，95%CI 0.55～1.24，P=0.35）。两组术后靶血管再干预率、血管并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于中短段股腘动脉闭塞性病变（≤15 cm），ST近期疗效优于PTA，但是没有充足的证据证明ST组的远期（≥24个月）疗效及安全性优于PTA组。

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顽固性慢传输型便秘手术治疗现状

周建平，董明

2013, 33(11): 979-981.

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结直肠支架应用进展

周嘉敏，钟芸诗，姚礼庆

2013, 33(11): 982-985.

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慢传输型便秘手术方式及其对疗效影响

刘宝华

2013, 33(11): 986-989.

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转移癌结节突入腹股沟疝囊内致慢性嵌顿1例报告

田延锋，刘擘，赵增仁，李芳，高英超

2013, 33(11): 990-990.

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腹腔镜辅助右半结肠切除治疗儿童克罗恩病1例报告

陈新岐，吕会增，张文海，叶小勇，张帆

2013, 33(11): 991-992.

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草甘膦中毒后疑似胃癌1例报告

杨裕志，王伦保

2013, 33(11): 993-993.

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源于喉返神经神经鞘瘤1例报告

王勇攀，王全，顾海青

2013, 33(11): 994-994.

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