中国实用外科杂志

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《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文发表10年感悟

黎介寿

2009, 29(04): 283-284.

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深入认识术后炎性肠梗阻

任建安，李宁

2009, 29(04): 285-286.

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直肠肿瘤切除经肛管内镜下微创手术优于经肛管切除术

龚苏

2009, 29(04): 286-286.

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方法：1990-2005年对171例直肠癌病人施行TEM（n=82）和TA（n=89），通过对手术方式、切缘、标本段、并发症、复发、病变类型、肿瘤分期以及大小进行回顾分析。结果：年龄、性别、病变类型、肿瘤分期以及大小两组相同。TEM组发生术后并发症12例（15%），TA组15例（17%），两组相同。住院时间TEM组0.6d，TA组1.5d，TEM组明显缩短。切缘阴性TEM组90%，TA组71%，与TA组比较TEM组切缘清除更加干净，无残留标本。TEM组局部复发4例，TA组24例，TEM组明显低于TA组。远处转移差异无统计学意义。TEM组手术死亡率2%，TA组29%，TEM组明显低于TA组。结论:TEM治疗直肠肿瘤优于TA，该手术创伤小，切缘清除干净，无残留标本，术后并发症发生率低，是局部切除直肠肿瘤的选择性手术。

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中低位直肠癌诊治现状及展望

汪建平

2009, 29(04): 287-290.

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中低位直肠癌的治疗致残性明显，早期治疗效果好，因此早期诊断和及时处理癌前病变是关键。在病理诊断的同时提供了对治疗的选择和预后有指导意义的分子标记物，已经逐渐成为常规。影像学的进步为准确的治疗前诊断和分期提供可靠依据，指导治疗方案的选择。多学科综合治疗和个体化治疗是中低位直肠癌的治疗的主要原则，越来越多的研究在关注如何最佳地联合多学科的手段，提高存活率的同时减少对病人的创伤和避免过度治疗，尽可能保留病人肛门功能和自主神经功能，维持病人良好的生活质量。

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欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读

周总光，王自强

2009, 29(04): 291-292.

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关于中低位直肠癌侧方淋巴结清扫的争论

师英强

2009, 29(04): 293-295.

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直肠癌的侧方淋巴结清扫的范围、指征及疗效，不同国家、不同学派的医生的观点存在一定差异。目前认为侧方清扫主要适用于中低位、病理为低分化或T3~4的直肠癌病人，术前可应用放射性核素显像、腔内超声或PET-CT等评估侧方淋巴结情况。侧方清扫对外科技术要求很高，术中应注意在髂内血管和盆壁及闭孔筋膜之间进行分离，直至暴露闭孔神经，清扫淋巴结总数至少应在10枚以上。目前侧方清扫可以降低肿瘤复发率已得到肯定，但侧方淋巴结清扫已达第3、4站，其必要性国际上仍存在争论。笔者认为侧方淋巴结清扫仍有生命力及存在价值，TME基础上改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫。腹腔镜下的TME及侧方清扫等均是直肠癌手术今后若干的方向之一。

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中低位直肠癌全直肠系膜切除术前MRI评价

张晓鹏，孙应实

2009, 29(04): 296-299.

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MRI在直肠癌术前评价中的价值已得到国际的公认。由于全直肠系膜切除（TME）是基于盆腔局部解剖基础提出的手术方法，在术前应用MRI成像清晰显示TME相关解剖结构和变异及其与肿瘤的关系，并能够正确识别和掌握与TME相关的MRI征象将有助于外科医生在术前更全面了解病变情况。文章从影像学角度对TME相关解剖的MR显示及其征象，直肠癌MR术前分期，环周切缘的术前判定及直肠MR成像技术4个方面做一系统的阐述和总结，以期对外科医生应用和掌握直肠癌术前MR检查有所帮助。

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从解剖学角度谈中低位直肠癌术式选择

顾晋，杜长征

2009, 29(04): 300-302.

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直肠癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一，其中大约70%的肿瘤是中低位直肠癌。在过去的几十年中，放射治疗以及近来出现的放化疗与外科手术结合共同成为直肠癌治疗的主要手段.基于解剖的直肠癌根治术，包括了直肠癌的血管结扎，盆腔自主神经的保留，以及淋巴结的清扫和标准的全直肠系膜切除术，以及保留肛门括约肌的手术选择。

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中低位直肠癌病理学诊断

朱雄增

2009, 29(04): 303-305.

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直肠是大肠癌最好发的部位，在直肠癌中约70％发生于中低位直肠。在做组织病理学诊断时，需注意以下几点：（1）上皮内瘤病的概念和在与手术治疗的关系，重点介绍了胃肠道上皮瘤形成的Vinna分类和临床处理；（2）组织病理学的预后指标，如手术切缘、直肠外侵犯、局部淋巴结转移、血管和神经束膜的侵犯；（3）大肠癌遗传学，包括遗传性非息肉性结直肠癌和家族性腺瘤性息肉病。

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腹腔镜在中低位直肠癌外科治疗中的价值与评价

李国新

2009, 29(04): 305-308.

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腹腔镜中低位直肠癌手术的技术安全性和可行性得到了大量临床研究的证实，其术后恢复快、疼痛轻、住院时日短等微创意义日趋明显。腹腔镜下可以严格遵守全直肠系膜切除和肿瘤学原则，保证了肿瘤学安全性。腹腔镜应用于新辅助放化疗直肠癌的安全性也得到了初步论证，在肛门括约肌保留和术后性功能及排尿功能影响等方面可能较开腹更有优势。最新的临床研究结果肯定了腹腔镜在中低位直肠癌外科治疗中的应用价值，显示了乐观的前景，但其临床应用仍需多中心前瞻性随机对照研究数据的支持。

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内镜黏膜下剥离术在中低位直肠肿瘤中的应用

姚礼庆，钟芸诗

2009, 29(04): 308-311.

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早期直肠癌的内镜下切除存在一定的争议，文章就内镜下切除技术的发展、适应证、操作方法及在中低位直肠肿瘤中的应用做一综述。重点介绍了内镜黏膜下剥离术（ESD）的器械、技术要点、术后处理和疗效评价。

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直肠肿瘤局部切除术在直肠癌治疗中的应用

刘宝华

2009, 29(04): 311-313.

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直肠癌局部切除适用于肿瘤直径≤3cm，高中分化腺癌，浸润深度为黏膜或黏膜下，无淋巴结转移。直肠癌分期明显影响着直肠癌局部切除术后的存活率。

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从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术的适应证

董新舒，于志伟，贾书生

2009, 29(04): 314-316.

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为合理实施直肠癌保肛手术、减少局部复发、提高存活率及生存质量，从中低位直肠癌术后局部复发形式探讨保肛手术的适应证。（1）如何延长病人的生存期是第一重要的原则，而生存质量应属第二位。（2）局部复发的主要形式是由于肿瘤下切端不足、淋巴清扫范围不足及没有按照TME原则进行手术有关。（3）应该在避免以上问题的前提下合理实施保肛手术。其中，肿瘤下缘距离肛门至少5cm以上是最重要的一点，否则无原则的保肛手术不仅不能提高病人的生存质量，而且还能影响生存期限。

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中低位直肠癌的综合治疗

章真

2009, 29(04): 316-318.

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随机临床研究已证实辅助放化疗的作用，德国研究证实术前新辅助放化疗较术后化疗的优势。荷兰的TEM研究中显示肿瘤位置是影响治疗疗效的预后因素。但在具体化疗的实施和与化疗的联合应用，目前没有统一的共识。术前放疗的分割剂量，同期化疗应用和病人的选择存有差异。在治疗选择时需注意综合分析，多学科治疗模式。

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中低位直肠癌局部复发诊断和治疗

王振军

2009, 29(04): 318-320.

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中低位直肠癌根治手术后局部复发是诊断和治疗上的难题，常见复发的部位包括吻合口、会阴部、骨性骨盆、盆内邻近脏器，表现为便血、会阴部疼痛不适，盆腔和骶前肿物等。手术后定期体格检查、CT、核磁、肿瘤标记物是目前诊断直肠癌局部复发的重要方法。对局部复发直肠癌的治疗决策，应根据局部复发的类型、复发癌的生物学特性和浸润范围等因素进行综合分析，从而决定是采取手术为主的综合治疗还是行放化疗等策略。

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结直肠外科医生应具备的基本素质

郁宝铭

2009, 29(04): 321-322.

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虽然结直肠外科是普外科的一部分，但当前在中国结直肠外科医师正在成为一个专科医师，就像胸外科、心血管外科、泌尿科医师等。因为他们具有特殊的知识和技术，因此作为结直肠外科医师应在某些方面比普外科医师接受更多相关的训练并具有较高素质。

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输血感染与输血安全

王星华，方国恩，戚中田

2009, 29(04): 323-326.

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输血感染严重威胁输血安全。虽然随着人们自愿无偿献血观念的增强、新的更高效的致病原检测和灭活技术的推广以及临床正规、合理用血的开展，输血安全性在不断提高。但是一些已发现并证实的血液传播病原体还未能完全检出和清除；而一些新的经血传播的病原体又不断被发现，这无疑都对输血安全造成威胁。

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胃结石并溃疡穿孔误诊胃癌穿孔1例

龙光桥，龙玉兰，龙泉，龙俊彪

2009, 29(04): 326-326.

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恶性胃肠道间质瘤CT影像特点研究

孙雪峰1，张晓鹏1,唐磊1,孙应实1,崔涌1,曹崑1,周毅1,汪宁1,李洁1,单军1

2009, 29(04): 327-330.

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目的从良恶性胃肠道间质瘤（GISTs）的CT影像学鉴别的角度出发，重点探讨恶性GISTs的影像学表现。方法回顾性分析北京肿瘤医院2004-01-01至2006-10-31期间46例GISTs原发灶的CT影像表现，并行统计学分析，判断其对良恶性诊断的价值。结果 46例GISTs中，良性14例，恶性32例。两者在肿瘤大小、肿瘤边界情况、强化方式、并发溃疡、瘤周及瘤体内簇状或线状排列血管影显示等方面的差异具有统计学意义（P <0.05）。GISTs的生长方式、强化程度及有无钙化在良恶性鉴别上的差异无统计学意义（P >0.05）。结论良性与恶性GISTs在CT影像表现上存在差异，恶性GISTs多表现为边缘不规则的较大肿块、不均匀强化、并发溃疡、瘤周及瘤体内簇状或线状排列的扩张血管影。在判断GISTs良恶性时要综合多方面的影像学表现进行分析。

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胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究

王建忠1，江志伟2，鲍扬2，刘磊2，王刚2，冷强2

2009, 29(04): 331-332.

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目的探讨胃肠道手术快速康复外科中不常规留置胃肠减压管并早期进食的安全及可行性。方法随机选取南京军区南京总医院2006年11月至2007年12月胃肠道手术病人62例为胃肠减压组（A组），2008年1月至2008年6月病人58例为非胃肠减压并早期恢复进食组（B组）。比较两组病例术后肛门恢复排气时间，咽喉疼痛、恶心、急性胃扩张、切口感染、肺部感染、吻合口漏等术后并发症发生率。结果与A组相比B组肛门恢复排气时间显著提前（P＜0.05），两组病人出现急性胃扩张、切口感染、肺部感染、吻合口漏等并发症发生率差异无统计学意义，但A组病人诉咽喉疼痛、恶心呕吐明显较B组增多（P＜0.01）。两组均有发生急性胃扩张并发症而需重置胃肠减压管并禁食病例，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论不常规放置胃肠减压管并早期恢复进食安全可行，有利于病人的术后康复。

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胃癌前哨淋巴结活检技术及其微转移检测应用研究

尤建权1，马利林2

2009, 29(04): 333-336.

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目的探讨前哨淋巴结活检技术在胃癌中应用及流式细胞术对胃癌前哨淋巴结微转移检测的可行性。方法南通大学附属医院普外科2006年6月至2007年6月对60例胃癌病人术中应用亚甲蓝定位活检前哨淋巴结（SLN），术后行HE染色及流式细胞术检测。结果 60例中56例找到SLN，检出率为93.3%，SLN组织学状态能比较准确预测胃癌区域淋巴结转移状况, 在T1、T2期中更为明显。HE发现49枚/24例SLN转移，流式细胞术发现71枚/37例SLN转移，即22枚/13例SLN存在微转移。结论亚甲蓝行前哨淋巴结活检（SLNB）在胃癌中是可行的，特别在T1、T2期中更具有重要意义，流式细胞术结合SLNB检测胃癌的淋巴结微转移具有较高的检出率, 具有临床可行性。

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输入袢空肠两点造口双向置管在胃癌毕Ⅱ式吻合术后早期及化疗期间肠内营养中的应用

宋洪江，魏玉哲，王铁，薛英威

2009, 29(04): 337-339.

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目的探讨胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术后，经输入袢两点造口双向置管早期和化疗期间肠内营养支持的可行性、安全性和应用价值。方法回顾性分析哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2007年3月至2008年2月收治的62例行胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术病人，实验组28例术中行输入袢两点造口双向置管，对照组34例术中经鼻咽置入胃管和空肠营养管。术后48h内开始行肠内营养支持。实验组化疗病人化疗期间经空肠造口营养管给予肠内营养支持。观察病人术后早期肠内营养支持期间不良反应、并发症及营养状况等，术后化疗病人观察营养和免疫指标等。结果对照组排痰不利和睡眠不佳的发生率显著高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组并发症发生率高于实验组，但差异无统计学意义（P>0.05）。经过7d的肠内营养，实验组前白蛋白水平显著高于对照组，白细胞水平显著低于对照组，差异有统计学意义（t=2.347, P<0.05; t=2.870, P<0.01）。术后化疗期间，实验组病人的营养状态和免疫指标显著好于对照组（P<0.05）。结论在胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术后经输入袢两点造口双向置管行早期和化疗期间肠内营养支持是可行的、安全的，有利于病人术后早期恢复。为病人术后营养支持提供了一条重要的通道，值得临床大力推广。

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肝移植围手术期门静脉血栓的处理

吴刚，刘永锋，成东华，陈旭春，富大智，张佳林，刘树荣

2009, 29(04): 340-342.

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目的探讨肝移植围手术期门静脉血栓（PVT）的处理。方法回顾性分析中国医科大学附属第一医院1995年5月至2008年6月实施的194例肝移植病人临床资料，术前存在PVT 24例，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。术中采取不同门静脉重建方式，结扎术前存在的门腔分流和粗大的侧支循环。术后根据凝血酶原时间（PT），应用普通肝素或低分子质量肝素预防性抗凝。术中、术后应用多普勒超声监测门静脉血供。结果术后PVT发生率2.58%（5/194）。1例PVT经外科门静脉取栓、重新吻合治愈，3例置管溶栓、支架植入治愈，另1例仅表现肝功能轻度异常，未特殊处理。与PVT相关病死率为0。其余病例随访6~ 104个月，未见PVT。结论理想的门静脉重建方式、结扎门腔存在的分流和术后有效的抗凝可以减少PVT的发生，多普勒超声监测能早期发现PVT，挽救移植物，避免再移植。

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颈动脉体瘤的外科治疗

吕伟明1，刘瑞磊2，李杰1，林勇杰1，李晓曦1，王深明1

2009, 29(04): 343-345.

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目的总结颈动脉体瘤外科治疗经验。方法回顾性分析中山大学附属第一医院血管外科1980年1月至2006年12月的59例62侧颈动脉体瘤手术，按照是否行术前供瘤血管栓塞分为两组，比较其手术方式、手术效果以及并发症发生情况；探讨转流管在颈内动脉重建中的意义；通过随访结果探讨病理学诊断意义。结果栓塞组和未栓塞组的出血量、颅神经损伤发生率的差异均有统计学意义；11例手术病人进行颈内动脉重建，其中6例使用内转流；术后脑梗塞2例，均为使用内转流病人，其中1例死亡；21例病人术后发生27例次的颅神经损伤，占33.87%，绝大多数为暂时性损伤，仅有1例为永久性损伤。术后病理证实62侧颈动脉体瘤中59侧良性，3侧恶性，随访均未见复发和转移。结论术前供瘤血管的超选择性栓塞可以明显的减少手术出血量，减少颅神经的损伤发生率，降低手术风险，栓塞后24～48h为手术的最佳时机；颈内动脉重建时不建议常规使用内转流。组织形态学表现不足以判定其良恶性，而应根据其生物学行为，因此对颈动脉体瘤病人必须做好随访。

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热疗治疗晚期胰体尾癌22例效果分析

殷凯，包善华，潘一明，谢敏

2009, 29(04): 346-347.

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目的探讨胰腺癌热疗术后并发症的预防和治疗。方法回顾性分析2002年10月至2008年6月南京医科大学鼓楼临床医学院收治的22例热疗治疗晚期胰腺癌病人的临床资料，并复习相关文献。结果所有病人均行射频消融或微波固化治疗，无围手术期死亡病例，1例病人出现胰瘘。结论在术中超声引导下对不能手术切除的胰腺癌病人进行热疗治疗是较为安全有效的，但需更多临床资料证实。

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柱状经腹会阴直肠癌切除术及其改进（附10例报告）

王振军，高志刚，韩加刚，杨增辉，杜燕夫，李敏哲，杨新庆

2009, 29(04): 348-351.

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目的报告柱状经腹会阴直肠癌切除术（cylindrical abdominoperineal resection）和使用人类脱细胞真皮基质（human acellular dermal matrix，HADM）进行盆底重建的初步应用结果。方法北京朝阳医院普外科自2008年1月至2009年1月，采用柱状经腹会阴直肠癌切除术治疗10例低位直肠癌。腹部操作中不将直肠系膜从肛提肌分离。会阴操作中采用俯卧折刀位，在进入盆腔之前环周解剖出肛提肌。切除尾骨和部分骶5，切开Waldeyer筋膜进入盆腔，从后向前切断两侧肛提肌。在会阴横肌的后方切断盆底肌纤维并将直肠和肛管完整切除，标本呈圆柱状。盆底缺损使用人脱细胞真皮基质重建。结果所有病人无直肠穿孔，病理示环周切缘阴性，术后会阴伤口I期愈合。平均随访9个月，无会阴伤口感染、裂开、膨出和疝的发生。发生无症状血清肿1例和会阴疼痛2例。结论柱状经腹会阴直肠癌切除术可以降低Miles手术环周切缘阳性率和肠穿孔率，HADM盆底重建可以降低手术难度。

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肝包虫病112例诊治体会

降措

2009, 29(04): 352-352.

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中低位直肠癌的新辅助治疗

宋纯

2009, 29(04): 353-354.

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腹腔镜技术治疗结直肠癌的新观点及其争议

吴庆华，王明亮，郑民华

2009, 29(04): 355-358.

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中低位直肠癌手术中吻合器械的合理使用及评价

徐惠绵

2009, 29(04): 359-361.

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小肠异位胰腺致肠套叠1例

王晓雷，张敬东，陈晓东，宗瑞平

2009, 29(04): 361-361.

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直肠癌超低位前切除术有关问题

刘宝善，徐琳，刘超，燕锦

2009, 29(04): 362-364.

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结肠低位梗阻支架置入后的再手术治疗

徐美东，姚礼庆

2009, 29(04): 365-366.

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直肠拖出切除吻合术在低位直肠癌治疗中的应用

傅传刚，王颢

2009, 29(04): 367-368.

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下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝

陈双，杨斌，周军，赖东明，江志鹏

2009, 29(04): 369-370.

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中低位直肠癌保肛术式选择

李世拥

2009, 29(04): 371-372.

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