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2009年, 第29卷, 第05期
刊出日期：2009-05-13 上一期    下一期
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述评
专家经验谈
专家论坛
专题笔谈
国际外科新动态
论著
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手术经验与技巧
病案报告
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述评

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肝移植时代门静脉高压症治疗策略 冷希圣 2009, 29(05): 373-376.  摘要 ( )   PDF(442KB) ( )   门静脉高压症病人肝移植手术的适应证为：（1）伴有肝功能失代偿的门静脉高压症上消化道大出血或反复出血者；（2）反复发生的自发性肝性脑病；（3）顽固腹水，内科治疗不能控制者。对有上消化道出血史者尤其是肝功能较差者，应大力强调应用非选择性β受体阻滞剂及规范的内镜下套扎治疗。应强调规范的、精确断流手术在肝硬化门静脉高压症外科治疗中的地位。

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保 脾 措 施 今 日 观 张 牧，姜洪池 2009, 29(05): 377-378.  摘要 ( )   PDF(375KB) ( )   近半个世纪以来，尤其是近30年来，通过对脾脏生理功能及脾脏与多种疾病关系的逐渐深入研究，脾脏外科发展迅速，理论和实践不断积累，确立了现代脾脏外科发展的理念，形成了具有初步框架的理论结构及良好的发展态势。通过回顾脾脏损伤外科治疗的认识变化与发展历程，探讨当今保脾措施达成的共识与发展方向。

专家经验谈

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门静脉高压症的几个热点问题 王 宇 2009, 29(05): 379-381.  摘要 ( )   PDF(387KB) ( )

专家论坛

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门静脉高压症治疗方法合理选择与评价 李宏为，周光文 2009, 29(05): 382-384.  摘要 ( )   PDF(444KB) ( )   门静脉高压症的治疗方法较多，主要是针对其最严重的并发症——食管胃底静脉曲张破裂出血。目前达成的共识是出血的当时以非手术治疗即药物、内镜和介入治疗为主，应严格掌握各种治疗方式的适应证。手术治疗主要为断流、分流和肝移植三种手术方式，虽然肝移植是惟一有效的治疗手段。鉴于我国的经济和地域差异，传统手术方式仍将占据主导地位，但手术方式选择不影响今后行肝移植为先决条件。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是等待肝移植的桥梁。病人的肝脏功能储备是决定生存时间长短的最重要因素。

专题笔谈

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门静脉高压症及脾脏外科 罗 蒙，吴志勇 2009, 29(05): 385-387.  摘要 ( )   PDF(422KB) ( )   以血流动力学的变化为主要依据选择合理的术式是提高肝硬化门静脉高压症手术效果的关键。门静脉已成为流出道或门静脉入肝血量大量减少者，可行全门体静脉分流术；门静脉入肝血流量中等量减少，则几乎可施行各种分流手术和断流手术；门静脉入肝血流少量减少者可用脾切除断流术治疗。脾切除断流术后自由门静脉压力（FPP）值可以作为选择手术方式的依据。脾动脉结扎后FPP的变化最大，根据FPP下降的绝对值和幅度基本上能判断是行断流术或分流术，如下降不明显，表明肝内阻力高，需行分流或分流加断流术；如下降明显，FPP<22mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，可行断流术。脾肾静脉分流加断流的联合手术有诸多优点，应作为治疗肝硬化PHT的首选术式。

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肝癌合并门静脉高压症的治疗选择 杨连粤，陈国栋 2009, 29(05): 387-389.  摘要 ( )   PDF(406KB) ( )   肝癌合并门静脉高压症病情复杂，临床治疗十分困难。治疗选择应根据引起门静脉高压的因素而采取个体化治疗。病人病情允许，适宜采用同期联合手术，但争议较多；无法耐受同期联合手术者，应选择分期手术；对于全身情况较差无手术指征的病人，原则上以非手术治疗为宜。正确掌握手术适应证，严格控制术中出血及积极防治术后并发症是有效治疗的关键。

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介入放射技术治疗门静脉高压症进展 吴性江，黎介寿 2009, 29(05): 390-392.  摘要 ( )   PDF(421KB) ( )   介入放射技术在治疗门静脉高压症食管静脉曲张出血和顽固性腹水中有着极其重要的作用。经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）用于治疗门静脉高压症已有20年历史，治疗数千例病人，技术成功率达90%，在全球广泛应用。TIPS虽存在肝性脑病和分流道阻塞的问题，近年来覆膜支架的应用显著提高分流道的通畅率。球囊阻塞的逆行胃底曲张静脉栓塞（B-RTO）是治疗胃底静脉曲张出血的另一种介入放射技术，在日本广泛应用，控制胃底静脉曲张出血成功率>90%。

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胰源性门静脉高压症的诊断及外科治疗 张太平, 展翰翔, 赵玉沛 2009, 29(05): 392-395.  摘要 ( )   PDF(441KB) ( )   胰源性门静脉高压症是一种少见的门静脉高压症类型，脾静脉血栓形成或梗阻是其根本原因，其原发疾病包括胰腺炎症、肿瘤及其他胰腺疾病，可引起单纯门静脉脾胃区域的压力增高，临床上可根据病人临床表现、生化检查和影像学手段等进行综合诊断。外科治疗应采用个体化的治疗原则，胰腺原发疾病的治疗是基础及关键，对于胃肠道曲张静脉出血，脾切除术是有效的治疗手段，静脉曲张严重者可加做断流术，对于病变在胰体尾的胰源性门静脉高压，可在解除胰腺病变的同时切除脾脏，但不主张预防性脾切除术，无法耐受手术病人可考虑介入治疗。

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脾脏与其相关疾病 张 澍，周 蕊，李宗芳 2009, 29(05): 395-397.  摘要 ( )   PDF(408KB) ( )   脾脏作为机体最大的免疫器官，是机体免疫-神经-内分泌网络调节中心的一个重要组成部分，与体内其他脏器有着密切联系，甚至影响着一些脏器重要功能的发挥，在许多疾病的发生发展中发挥着重要的作用。

国际外科新动态

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国外胰腺移植现状 吴文川, 楼文晖 2009, 29(05): 398-402.  摘要 ( )   PDF(521KB) ( )

论著

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复杂性脾切除102例回顾性分析 杨连粤，郭 磊 2009, 29(05): 403-405.  摘要 ( )   PDF(435KB) ( )   目的 总结复杂性脾切除的治疗经验。方法 对1998年1月至2008年1月中南大学湘雅医院收治的102例复杂性脾切除病例进行回顾性分析。结果 病人均痊愈出院，无手术死亡及胰漏和胃、结肠损伤。其中29例出现术后并发症：腹腔内出血4例；肺部并发症13例，其中8例左胸腔积液病人有7例合并左膈下脓肿；脾静脉栓塞性静脉炎6例；大量腹水6例。分别经再次手术或保守治疗后痊愈。结论 完善的术前评估，规范的手术操作，正确的脾周粘连的解剖分离及脾蒂的处理，是确保复杂性脾切除安全的关键。

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门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成诊治分析 乌剑利，杨 镇，王 超，魏卫卫，肖 亮，李岽健，刘敦贵 2009, 29(05): 406-408.  摘要 ( )   PDF(421KB) ( )   目的 探讨门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成（PVT）的诊治方法。 方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院1993年4月至2008年10月行断流术后并发PVT的72例病人临床资料。结果 断流术后PVT于术后9～21d好发于脾静脉、门静脉主干等部位，经溶栓、抗凝或手术治疗，除1例因肠坏死合并中毒性休克而死亡外，余经治疗PVT均消失，其中1例发生短肠综合征。结论 腹部彩超或CT是PVT的确诊方法，术中操作轻柔、术后监测血小板计数、腹部彩超或CT、早期溶栓抗凝、及时手术是防治PVT的有效方法。

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同期联合手术治疗原发性肝癌伴严重门静脉高压症疗效评价 单成祥1 ，杨 宁2 ，杨广顺2 2009, 29(05): 409-412.  摘要 ( )   PDF(465KB) ( )   目的 探讨同期联合手术（肝癌根治性切除术联合脾切除术、门奇静脉断流术）治疗原发性肝细胞癌伴门静脉高压症病人的安全性和有效性。 方法 将1999年4月至2004年4月第二军医大学东方肝胆外科医院单一手术组收治的116例原发性肝细胞癌伴或不伴门静脉高压症病人分为3组，病例组（联合手术组）为肝癌伴严重门静脉高压症行联合手术的病人，对照Ⅰ组为肝癌伴轻度门静脉高压症行肝癌切除术的病人，对照Ⅱ组为肝癌不伴门静脉高压症行肝癌切除术的病人。对比各组临床资料及远期随访结果。 结果 联合手术组病人的平均住院费用及住院时间高于两组对照组；116例病人仅对照Ⅰ组的1例术前肝功能能评分为Child C级病人发生围手术期死亡；联合手术组术后腹水发生率高于两组对照组；但术后白细胞、血小板升高较两组对照组明显。3年随访中116例病人共死亡63例，联合手术组远期出血率明显低于对照Ⅰ组；Kaplan-Meier生存分析提示联合手术组与对照Ⅱ组的远期生存相仿，而无论是联合手术组还是对照Ⅱ组的远期生存都优于对照Ⅰ组。 结论 同期联合手术是治疗原发性肝癌伴严重门静脉高压症病人（肝功能能评分Child A或B级）的安全有效手段；如果对伴轻度门静脉高压的肝癌病人仅行肝切除术，其术后出血率较高，远期生存较差，故对此类肝癌病人亦应重视门静脉高压症的治疗。

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肝移植术后神经精神系统并发症的预防和治疗 马 毅，邰 强，何晓顺，王国栋，朱晓峰 2009, 29(05): 413-415.  摘要 ( )   PDF(399KB) ( )   目的 探讨原位肝移植术后神经精神系统并发症的预防和治疗。方法 对2004年1月至2006年12月中山大学附属第一医院施行的516例同种原位肝移植病人神经精神系统并发症的临床资料进行回顾性分析。结果 全组神经精神系统并发症83例（16.1%），其中弥漫性脑病67例（13.0%），脑血管意外8例（1.6%），癫痫发作7例（1.4%），脑桥中央髓鞘溶解症2例（0.4%），中枢神经系统感染2例（0.4%），部分病例合并两种以上并发症，包括7例癫痫发作中，3例合并颅内出血。分别采取了病因治疗和对症处理相结合的综合防治措施，其中有7例脑病病人给与持续的人工肝替代治疗，2例颅内出血病人施行了开颅血肿清除术。83例病人中，死亡12例，与术后神经精神系统并发症相关病死率为14.5%（12/83）。结论 肝移植术后神经精神系统并发症发生率较高，临床表现形式多样；颅内出血和中枢神经系统感染的发生多提示预后不良；重视围手术期的预防，及时采取针对病因的综合治疗和调整免疫抑制药物可降低病死率。

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紧邻肝门巨大肝海绵状血管瘤51例手术治疗体会 徐 锋，戴朝六，贾昌俊 ，许永庆，殷红专，苏 琪 2009, 29(05): 416-417.  摘要 ( )   PDF(355KB) ( )   目的 探讨紧邻肝门的巨大肝海绵状血管瘤的手术治疗。方法 回顾性分析中国医科大学附属盛京医院1997年3月至2007年10月手术治疗的51例紧邻肝门的巨大肝海绵状血管瘤的临床资料。结果 血管瘤包膜外剥除29例，肝切除19例，缝扎3例。术中平均失血量（1085±1539） mL，22例出现不同程度并发症，全组无手术死亡。结论 手术治疗紧邻肝门的巨大肝海绵状血管瘤是安全的、切实可行的，方法首选血管瘤包膜外剥除术。对限于半肝或尾状叶的病例可分别采用半肝或尾状叶切除。

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原发性肝癌切除术后早期复发高危因素分析 黄金球1 ，彭民浩2 ，邹全庆2 ，杨定华2 ，陈宾2 ，肖开银2 2009, 29(05): 418-420.  摘要 ( )   PDF(416KB) ( )   目的 探讨影响原发性肝癌根治性切除术后早期复发的高危因素。方法 回顾性分析2000年6月至2002年12月广西医科大学第一附属医院经根治性手术切除的145例原发性肝癌的临床病理资料，选择16项临床、病理和治疗等指标分析其对早期复发的影响。结果 全组1年内早期复发57例，早期复发组的1年存活率为36.8％，3年存活率为3.5％，而对照组（1年后复发或随访期间无复发）1年和3年存活率分别为100％和63.6%，两组存活率差异有统计学意义（χ2=139.9, P<0.001）。单因素分析表明，年龄、肝硬化、肿瘤直径、多发肿瘤、肿瘤包膜形成、肿瘤包膜浸润、门静脉癌栓、肝静脉癌栓、微血管浸润和肿瘤Edmond-Steiner分级是影响肝癌早期复发的高危因素。多因素分析提示，肿瘤直径、门静脉癌栓、肿瘤微血管浸润和肿瘤包膜浸润是影响肝癌早期复发的独立因素。结论 术后复发是肝癌的一大生物学特性，肿瘤直径、门静脉癌栓、微血管浸润和肿瘤包膜浸润是影响肝癌早期复发的最主要危险因素。甄别肝癌切除术后早期复发的高危因素对于手术适应证的把握和术后的辅助治疗有指导性意义。

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肝滤泡树突细胞肉瘤1例报告并文献复习 刘 军， 张忠涛，李建设，王 宇 2009, 29(05): 421-424.  摘要 ( )   PDF(671KB) ( )   目的 探讨肝滤泡树突细胞肉瘤的病理组织学与免疫组化特点。方法 运用组织病理学和免疫组化观察2008年6月首都医科大学附属北京友谊医院普外科诊治的1例肝滤泡树突细胞肉瘤的特点, 并复习相关文献对其进行分析。结果 肝滤泡树突细胞肉瘤无典型临床症状，无特征性影像学表现，术前难于确诊。CT表现为肝内较大单发肿块。光镜可见: 肿瘤细胞呈梭形及卵圆形, 细胞间界限不清。免疫组化: 肿瘤细胞CD35 （+），而CD21（－），CD23（－）， S-100（－），ALK基因（－），原位杂交法检测EB 病毒（EBER）（－）。 结论 肝滤泡树突细胞肉瘤是一种少见的低度恶性肿瘤,主要依据组织病理学和免疫组化标记进行诊断。手术切除是主要治疗手段。

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置管引流并胆道镜清创治疗重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染22例体会 汤礼军, 汪 涛, 田伏洲, 石 力, 陈 涛, 黎冬喧, 邹 树, 崔建峰 2009, 29(05): 425-427.  摘要 ( )   PDF(509KB) ( )   目的 介绍并总结一种治疗重症急性胰腺炎（SAP）继发的胰腺及胰周感染的新方法。方法 对2004年1月至2007年4月成都军区总医院收治的22例SAP继发的胰腺及胰周感染病人的治疗过程进行分析。在B超引导下穿刺置管引流，3～5d后拔除引流管，采用扩皮器将其窦道适当扩开后，再放置一粗引流管进行引流。1周后，拔除粗引流管，应用胆道镜在感染灶内进行清创。结果 通过上述方法治疗22例病人，胰腺及胰周感染的坏死组织及积液均达到有效的引流或清创。其中，15例胰腺及胰周感染灶完全消失；4例因残余脓肿位于脾门或髂窝，胆道镜难以安全清创，于后期行开腹脓肿引流手术；3例形成胰腺假性囊肿择期施行囊肿空肠吻合。结论 采用超声引导穿刺置管引流并胆道镜清创治疗SAP继发的胰腺及胰周感染，方法简单、安全，临床效果可靠。

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择期腹部手术后胰岛素抵抗相关因素研究 陈 宏a ,李 非a ,贾建国a ,薛纪秀b ,张淑文c 2009, 29(05): 428-430.  摘要 ( )   PDF(417KB) ( )   目的 研究腹部择期手术后发生胰岛素抵抗（IR）的相关因素，探讨IR的作用部位。方法 选择首都医科大学宣武医院2006年3月至2006年6月间腹部择期手术病人14例，其中男性5例，女性9例。分别检测病人术前1d（术前）、术中、术后第1天（术后）血浆肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、血糖（BG）、血胰岛素 ( INS)，利用稳态模式评估法（HOMA） 计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛素分泌指数（HOMA-β） 和胰岛素敏感指数（ISI）。用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法，检测肌肉组织中胰岛素受体（INSR）、葡萄糖载体4（GLUT4）的基因表达。结果 术中和术后的BG、INS、IL-6和TNF-α分别呈进行性增加，其差异具有统计学意义（均为P<0.001）。术后HOMA-IR明显高于术前，差异具有统计学意义（P<0.001）；术后HOMA-β高于术前，但差异无统计学意义（P =0.103）。手术结束时腹直肌的GLUT4 mRNA 表达较手术开始有显著下降（P <0.001）,而INSR mRNA 表达却无明显差异（P =0.165）。ISI与手术时间（r=-0.736、P <0.001）、术中出血（r=-0.594、P =0.032）、术后TNF-a水平（r=-0.641、P =0.018）呈负相关。结论 腹部择期手术病人存在IR。IR的主要作用部位在受体后。缩短手术时间、降低手术创伤强度、减少出血对减轻IR具有重要意义。

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结直肠印戒细胞癌及黏液腺癌临床与预后差异分析 宋 武，何裕隆，蔡世荣，张常华，陈创奇，彭建军，吴 晖，詹文华 2009, 29(05): 431-433.  摘要 ( )   PDF(388KB) ( )   目的 探讨结直肠黏液腺癌与印戒细胞癌临床病理特点和预后及其关系。方法 分析中山大学附属第一医院胃肠胰外科1994—2007年收治的2089例原发性结直肠癌中的黏液腺癌144例，印戒细胞癌25例的临床资料，比较结直肠黏液腺癌与印戒细胞癌临床病理特点和预后及其之间的关系。 结果 黏液腺癌占结直肠癌的5.45%，印戒细胞癌占1.19%；黏液腺癌与印戒细胞癌相比, 印戒细胞癌发病年龄更年轻, 女性易发病, 黏液腺癌好发于结肠而印戒细胞癌好发于直肠（P<0.01）;但在肿瘤直径、淋巴结转移和远处转移和浆膜浸润﹑脏器侵犯﹑根治性切除率﹑中晚期比例等方面二者差异无统计学意义（P>0.05）；印戒细胞癌与黏液腺癌总体存活率相比差异有统计学意义（P<0.05）,可根治手术组总体存活率相比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 印戒细胞癌与黏液腺癌是生物学行为相近而且具有独特的癌变机制的肿瘤，结直肠黏液癌尤其是印戒细胞癌是结直肠癌独立的预后危险因素，其预后差的原因可能与其发生部位和独特的病理类型有关。

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改良端侧套入式胰十二指肠吻合21例疗效分析 张宝华，杨 珏，李 楠，宗 明，张永杰，吴孟超 2009, 29(05): 434-435.  摘要 ( )   PDF(735KB) ( )   目的 探讨胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）中胰肠吻合技术的改进，以期减少胰漏的发生。方法 回顾性分析第二军医大学东方肝胆外科医院2006年3月至2008年3月完成的21例PD的临床资料。所有病例均采用首层吻合为胰腺全层与空肠浆肌层交叉褥式缝合的套入式端侧胰肠吻合方式。结果 无一例发生胰漏，2例发生胃肠吻合口出血，无手术死亡。结论 该吻合方式吻合牢靠、操作简便确实，能明显降低胰漏的发生率，值得推广应用。

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下肢血管损伤43例诊治分析 王利新，郭大乔，符伟国，徐 欣，陈 斌，蒋俊豪，杨 珏，史振宇，董智慧，石 赟，竺 挺，唐 骁，王玉琦 2009, 29(05): 436-438.  摘要 ( )   PDF(477KB) ( )   目的 探讨下肢血管损伤病变特点、总结诊断与治疗经验。方法 分析复旦大学附属中山医院2002年6月 至 2007年5月诊治的43例血管外伤病人的临床资料，30例为下肢动脉血管损伤，其中男性病人26例。主要为动脉血管损伤，其中髂外动脉损伤5例，股浅动脉损伤10例，股总动脉损伤7例，腘动脉损伤5例，股深动脉损伤2例，胫腓干损伤1例。3例病人因动静脉瘘同时合并静脉损伤。22例病人接受开放手术治疗，6例病人行腔内治疗，2例病人接受药物治疗。结果 开放手术组中2例发生骨筋膜室综合征和缺血再灌注损伤，其中1例因救治无效而死亡，1例经保守治疗后症状缓解；2例腘动脉损伤合并骨折者术后因血管再次栓塞而行截肢术，其余19例术后恢复良好。开放手术组中1例死亡者和2例截肢者失访，其余19例随访2～36个月，1例病人36个月发生人工血管吻合口处中度狭窄，ABI 0.75，其余病人下肢情况良好，无严重并发症发生。腔内治疗组术后症状消失，病人随访6~24个月，支架通畅，无并发症发生。药物组治疗后症状缓解，2例病人随访时间分别为1个月和12个月，间破距离较治疗前延长。结论 下肢血管损伤发病率不高，尽管近年来救治手段有了较大提高，仍有一定的致死率和致残率。腔内治疗是治疗血管外伤的新方法，与传统手术相比有较多优点，短期随访结果满意。

短篇论著

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乳腺原位癌腋窝淋巴结微转移检测分析 郭 扬，金 锋 2009, 29(05): 439-439.  摘要 ( )   PDF(261KB) ( )

临床新技术

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经胃内镜肝囊肿开窗术（附1例报告） 王 东a，陈丹磊b，于恩达b，吴仁培a，杨丽a，郑永志a，郑成竹b，李兆申a 2009, 29(05): 440-443.  摘要 ( )   PDF(897KB) ( )

讲座

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门静脉高压症治疗现状 周颖奇，宋 彬 2009, 29(05): 444-445.  摘要 ( )   PDF(363KB) ( )

文献综述

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布-加综合征治疗进展 许培钦，孙玉岭 2009, 29(05): 446-449.  摘要 ( )   PDF(367KB) ( )

手术经验与技巧

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选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧 杨 镇 2009, 29(05): 450-451.  摘要 ( )   PDF(343KB) ( )

病案报告

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经皮内镜下胃造瘘术治疗十二指肠结肠瘘１例 贾震易a， 陈尼维b， 高 琦a， 汪 昱a， 秦环龙a 2009, 29(05): 452-453.  摘要 ( )   PDF(413KB) ( )

继续医学教育园地

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门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理 胡国华，孙益红 2009, 29(05): 454-456.  摘要 ( )   PDF(376KB) ( )