中国实用外科杂志

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治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2008）

中华医学会外科学分会内分泌外科学组

2009, 29(03): 191-195.

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重视乳腺良性疾病与癌前病变的诊治研究

姜军

2009, 29(03): 196-198.

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乳腺增生性疾病发病机制尚不清楚，临床诊断、治疗标准尚缺乏共识，对其可能发生癌变的临床特点和规律认识仍不清楚，对疾病进展缺乏有效的临床监测方法。乳腺纤维腺瘤外科治疗中如何关注到病人美观问题，需要探索微小纤维腺瘤的处理原则和微创手术方法，乳腺纤维腺瘤病的预防和治疗仍然存在困难。聚丙烯酰胺水凝胶类注射式隆乳后发生的哺乳期急性乳腺炎发病和治疗方法具有特殊性，而浆细胞性乳腺炎的治疗方法尚未达成共识。乳腺癌前病变的诊断和临床检测方法和乳腺原位癌的治疗仍须进一步深入研究。努力探索解决这些临床问题的方法是进一步提高乳腺良性疾病治疗效果的关键。

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乳腺良性病变病理诊断应重视的问题

李大力杨文涛

2009, 29(03): 199-202.

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简要介绍一组易误诊的乳腺良性病变，包括乳腺炎症性及反应性病变、乳腺良性上皮性病变、良性腺肌上皮病变、良性间叶性肿瘤、良性纤维上皮性肿瘤、乳头部良性肿瘤。乳腺良性疾病存在多种组织学变异,有时诊断困难,此时应在光镜下仔细观察,结合临床和大体,必要时做免疫组化进一步明确诊断。

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乳腺良性疾病（病变）的诊断和鉴别诊断要点

张娜a, 张斌b

2009, 29(03): 202-204.

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临床常见的乳腺非肿瘤病变有乳腺囊性增生病、导管扩张症（或浆细胞性乳腺炎）、积乳囊肿、脂肪坏死等。良性肿瘤中，以纤维腺瘤和导管内乳头状瘤多见。需与乳腺恶性肿瘤鉴别的常见病有：乳腺导管扩张症，脂肪坏死，硬化性腺病及巨纤维腺瘤。乳头状瘤病与乳头状瘤是两类性质截然不同的病变。病理组织学诊断为乳头状瘤病及非典型增生（主指Ⅱ～III级）的属癌前病变。目前尚无证据说明囊性增生病与乳腺癌的发生有关。

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乳腺良性疾病手术适应证及其治疗原则

武正炎，杨民

2009, 29(03): 205-207.

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乳腺良性疾病因其高发病率、对妇女生活的严重影响以及其中某些类型的癌变可能而显得非常重要。尽管缺乏确切的流行病学资料，但目前的数据表明乳腺良性疾病的发病率和患病率较高。对于乳腺纤维腺瘤来说，手术时应兼顾年龄、是否妊娠、肿瘤大小以及病人的手术意愿。导管内乳头状瘤通常应行手术治疗，具体方式应根据病情而定。对有上皮不典型增生的乳腺（周围型）乳头状瘤，应予手术切除。浆细胞性乳腺炎和乳腺脂肪坏死的手术目的在于解除症状、取得病理诊断。乳腺囊性增生病较复杂，对症状较重、有乳腺癌高危因素以及疑有恶变者应手术治疗。

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乳腺癌癌前病变的治疗

王殊，张嘉庆，曹迎明

2009, 29(03): 207-210.

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病理组织学检查是诊断癌前病变的最可靠标准。目前公认的癌前病变有: （1）小叶及导管不典型增生; （2）柱状上皮不典型增生; （3）小叶原位癌; （4）乳头状病变;（5）异常增生放射状瘢痕。治疗癌前病变的最有效方法是手术切除。但是必须权衡手术范围与外形美观之间的矛盾，既不要切除范围过大，造成不必要的组织缺失，也不要切除范围过小而留下复发隐患。导管原位癌是乳腺癌的早期阶段，但是，纯粹的导管原位癌不具有侵袭性，被看作癌前病变和癌的中间状态。手术切除、放疗加降低风险的内分泌治疗是导管原位癌主要治疗方法。

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乳腺多发纤维瘤的治疗策略

蒋宏传

2009, 29(03): 210-212.

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乳腺多发纤维瘤是常见的乳腺良性肿瘤，其病因尚未完全明确，但诊断相对容易。该病多见于年轻女性，手术是治疗的首选方法，但若手术方式不当，术后常会引起乳房外观的破坏。应根据肿瘤大小、位置等诸多因素，来选择不同的手术方式。

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男性乳房发育症的治疗策略

郑新宇，王守涛

2009, 29(03): 212-215.

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男性乳房发育症（GYN）是由于腺体组织的增殖导致的男性乳房良性的增大，常见于婴儿期、青春期及中年后期。可为偶然发现，伴有或不伴有疼痛或触痛。首先要区分是否是假性男性乳房发育症，以避免不必要的诊治程序。应详细询问用药史并做仔细的体检来发现是否是药物引起，还是属于病理性的GYN或排除乳腺恶性变。治疗取决于病因，对于17岁以上、病程＞1~2年的GYN可能需要外科治疗。采用乳晕旁切口的手术切除结合吸脂术通常是外科医生不错的选择。

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乳腺导管扩张症临床病理特征与治疗对策

马榕

2009, 29(03): 215-217.

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乳腺导管扩张症是临床较常见的乳腺炎性疾病,还被称为浆细胞性乳腺炎、粉刺性乳腺炎、导管周围乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎等。从该病的病理发展过程看，这些命名只是反映了该病不同阶段的病理表现，最根本的病理变化是乳腺导管扩张，因此以乳腺导管扩张症命名最合理。乳腺导管扩张症随着病理过程的进展，不同时期常有不同的临床表现，可分为：导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。不同的病期可采用不同的治疗对策。

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乳腺叶状肿瘤的诊断与治疗

宣立学,毕晓峰

2009, 29(03): 217-219.

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乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤，属于纤维上皮性疾病。临床酷似纤维腺瘤，但缺乏特异特征。术前临床诊断主要依靠病理组织检查。空芯针穿刺为最佳方法。叶状肿瘤临床分为良性、交界性和恶性肿瘤。治疗方法以外科手术为惟一首选方法，但手术要求切缘净。叶状肿瘤主要并发症是局部复发，其原因为手术技术所致。辅助治疗尚无大样本临床资料，仅为个案报道。

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加快建立符合我国卫生经济学的乳腺癌早诊体系

刘荫华，徐玲，叶京明，赵建新，段学宁

2009, 29(03): 220-222.

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2007年10月，中国疾病预防控制中心《中国乳腺癌防治现状报告》指出，中国乳腺癌发病率明显上升，不仅严重危害着处于事业和家庭重要时期女性的生命和生活，也造成了医疗资源、社会经济和病人家庭的沉重负担。加速建立符合国情的乳腺癌早诊体系可以有效地提高中国乳腺癌的早诊率和治愈率，已经无可置疑的成为当前公共卫生和临床医学共同关注的热点问题，并具有重要的卫生经济学意义。

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对暴发性急性胰腺炎治疗的若干认识

孙备,许守平,姜洪池

2009, 29(03): 223-225.

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暴发性急性胰腺炎病因复杂、病情进展迅猛、并发症多、有较高的死亡率,临床治疗措施纷繁各异，但尚未达成共识的治疗原则。笔者结合自己治疗暴发性急性胰腺炎的治疗体会与近年来国内外的相关文献，探讨对暴发性急性胰腺炎治疗的几点认识，包括：重视与强化其基础治疗，掌握与合理选择手术时机、手术指征、手术方式，并注意把握治疗中的每一个细节。

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原发性乳腺神经内分泌癌13例诊治分析

潘晓峰，毕永林，秦贤举，钱斌

2009, 29(03): 226-228.

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目的探讨原发性乳腺神经内分泌癌的诊断和治疗策略。方法结合文献对上海市第八人民医院普外科自1980年至今收治的13例原发性乳腺神经内分泌癌的分类、流行病学、诊断和治疗方法等进行分析。结果 13例中实体型原发性乳腺神经内分泌癌4例，小细胞型原发性乳腺神经内分泌癌5例，大细胞型原发性乳腺神经内分泌癌4，皆无腋窝淋巴结转移，总的5年无病存活率为76.9%（10/13），存活率为84.6%（11/13），病死率为15.4%（2/13）。结论原发性乳腺神经内分泌癌的影像学诊断比较困难，诊断上的金标准是组织活检。在治疗上，参考乳腺浸润性导管癌的治疗策略对其治疗可获得较满意效果。

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乳腺癌病人高危型人乳头状瘤病毒感染临床研究

王崇杰a，高海东a，王磊一b ，张凯a，江立玉a，刘振平b，马榕a

2009, 29(03): 229-231.

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目的探讨高危型人乳头状瘤病毒感染与乳腺癌临床及病理特点方面的相关性。方法 2008年5月至11月山东大学齐鲁医院乳腺外科采集经病理证实的85例乳腺癌及20例乳腺良性病变的活组织标本，采用二代杂交捕获试验（HC2）进行HPV DNA检测，同时检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及Her-2基因表达情况。结果 85例乳腺癌样本中，高危型人乳头状瘤病毒阳性率为30.6%（26/85）；与良性病变组（阳性率为0）差异有统计学意义（P =0.01）；40岁以下乳腺癌病人HR-HPV阳性率为69.2%（9/13），明显高于40岁以上病人（23.6%, 17/72, P =0.027）；HR-HPV阳性率在不同临床及病理学特点的乳腺癌中差异没有统计学意义。结论乳腺癌组织中确实存在HR-HPV感染，HR-HPV在乳腺癌的发病过程中可能起着重要作用。

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Mammotome乳房活检系统临床应用2794例报告

廖宁，李学瑞，王坤，张国淳，傅月珍，严金凤，吴一龙

2009, 29(03): 232-234.

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目的探讨影像引导下Mammotome微创手术对乳腺病灶的诊断与治疗价值。方法广东省人民医院肿瘤中心乳腺科2004年6月至2008年11月对2794例病人（乳腺影像学发现的BIRADS评级Ⅱ~V级病灶者）在影像引导下进行Mammotome微创活检术。结果术后病理学诊断乳腺浸润性癌263例，乳腺导管内癌240例，不典型增生53，良性病变2238例。263例乳腺浸润性癌接受外科手术及辅助治疗。240例乳腺导管内癌，53例不典型增生及99例乳头状癌接受外科开放性手术，3例被证实组织学低估。Mammotome微创活检术后活动性出血发生率为0.11%（3/2794），血肿0.39%（11/2794），无切口感染发生。所有病理诊断良性病变病人术后6个月始均接受B超随访。结论应用影像引导下Mammotome旋切系统对乳腺病灶进行微创活检，获得明确病理组织学诊断，是一种有效的、安全的手术方法。

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主动脉病变腔内修复术中导入动脉的外科处理

林智琪，万恒，刘正军，周忠信，符方勇，叶玲

2009, 29(03): 235-236.

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目的探讨主动脉病变腔内修复术中对于导入动脉的外科处理方式。方法回顾性分析南方医科大学南方医院血管外科2001年1月至2007年12月63例主动脉腔内修复术病人的临床资料，其中主动脉夹层33例，腹主动脉瘤25例，主动脉假性动脉瘤5例。结果导入动脉分别选用股总动脉57例，髂外动脉6例。动脉切口单纯修补38例，动脉成形后修补16例，内膜剥除加单纯修补4例，动脉部分切除后行端端吻合4例，人工血管置换1例。62例病人获得成功，1例术中死亡。所有成功施行腔内隔绝术的病人中，1例术后出现导入动脉假性动脉瘤，通过再次手术治愈；2例术后出现患侧下肢轻微缺血症状，经造影证实为吻合口狭窄，予以保守治疗治愈，其他病人未出现并发症。结论术前详尽的评估，术中仔细的保护，术后根据情况及时进行相应处理，可有效防治导入动脉相关的并发症。

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十二指肠损伤27例临床诊治体会

孙念峰1,王国斌2

2009, 29(03): 237-238.

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目的探讨十二指肠损伤的诊治策略。方法对1997 年9 月至2008 年月5 月山东大学第二附属医院普外科收治的27 例十二指肠损伤病例的临床资料进行回顾性分析。结果术前确诊10 例(37.04 %) ,术中确诊15例(55.56%)，漏诊2 例(7.41 %) ;治愈24 例(88.89 %) ,死亡3 例(11.11 %) ;发生并发症10 例(37.04 %) ,十二指肠瘘是主要的并发症。结论简单而合理的手术方式是治疗十二指肠损伤的重要措施。

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细胞角蛋白20及端粒酶的表达在大肠癌微转移中的意义

王涛1，杨熊飞2a，张维胜2a,张艾莉2a,郭天康2b

2009, 29(03): 239-242.

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目的探讨大肠癌前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）微转移（micrometastasis,MM）的检测方法及其临床意义。方法前瞻性研究2004年9月至2005年7月在甘肃省人民医院64例行根治性手术的DukesB期大肠癌病人，对其中61例定位成功的122枚SLN应用常规HE染色联合免疫组化SP法检测其前哨淋巴结中细胞角蛋白20（CK20）及端粒酶的表达，随访满3年，记录病人的临床病理参数和生存资料，分析其相关性。结果（1） 61例中6例病人9枚SLN经常规HE检测阳性。（2）免疫组化法有27.3%(15/55)病人其SLN存在CK20阳性，21.8%(12/55)的病人SLN存在端粒酶阳性表达。（3）两者联合检测微转移检出率为38.2%(21/55)。（4）DukesB期SLN MM(+)病人癌复发转移率明显高于同期SLN MM(-)组(P<0.05),存活率则降低(P<0.05),与DukesC期对比差异无统计学意义;SLNMM(-)组的复发转移率、存活率与同期DukesC期病人对比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论免疫组化法联合检测端粒酶和CK20可提高DukesB期大肠癌SLNMM的检出率，并且对于明确大肠癌病人Dukes分期，指导术后合理的辅助治疗和预后判断有重要的临床意义。

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经肛门内镜手术治疗结直肠肿瘤可行性研究

尹路，林谋斌，华智丽，倪金迪，陈伟国，黄梁，张浩波，倪俊声

2009, 29(03): 243-245.

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目的评估经肛门内镜显微手术治疗结直肠肿瘤的临床应用可行性，探讨手术中操作困难的处理策略。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院外科2006年9月至2008年6月期间36例经肛门内镜显微手术病人的临床资料。结果 36例病人均成功完成经肛门内镜显微手术，无中转开腹病例。平均手术时间为71（20~200）min。术后病理：腺瘤22例，腺癌8例，类癌5例，炎性肿块1例。术后平均住院时间为4.7（3~9）d。并发症方面：1例术后有肛门内出血，1例术后有暂时性排便失禁感。1例术后5个月发现直肠肿瘤复发。结论经肛门内镜显微手术是一种对直肠中、上段及乙状结肠下段肿瘤有效、安全、可行性强的微创切除手术。严格选择病例，注意临床处理策略，经肛门内镜显微手术可取得和传统手术相仿甚至更优的结果，且住院时间短，并发症少，有良好的临床应用前景。

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大肠类癌临床病理特征及其意义

王大全,傅传刚,孟荣贵,于恩达,张卫,刘连杰

2009, 29(03): 246-249.

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目的分析大肠类癌的临床病理特征及诊治方法。方法回顾性分析第二军医大学长海医院肛肠外科自1993年1月至2007年11月收治的121例大肠类癌临床资料。结果 121例大肠类癌病人男女比例为男：女=1.42:1，年龄平均(49.3±13.0)岁，其中位于直肠111例(91.7%)，阑尾6例(5.0%)，结肠4例(3.3％)。5年累计存活率83.5％，肿瘤直径和浸润深度相关(P <0.001),且二者分别与症状出现与否有关(P <0.05)；神经特异性烯醇化酶（NSE）的表达与肿瘤直径有关(P <0.01)。结论直肠类癌发生率高，并有增加趋势。大肠类癌无特异性表现，病理诊断对治疗方案的选择及判断预后有重要作用，外科手术应施行个体化治疗。

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胃癌合并胃间质瘤5例分析

宋国庆，王强

2009, 29(03): 249-249.

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以麻痹性肠梗阻为主要临床表现的急腹症29例诊治分析

袁晨曦，孙备，姜洪池,李军，孟庆辉，刘杰，武林枫，吴祥松

2009, 29(03): 250-252.

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目的总结以麻痹性肠梗阻为主要临床表现的急腹症的诊治经验。方法回顾性分析哈尔滨医科大学第一临床医学院2005年1月至2008年5月收治的29例以麻痹性肠梗阻为主要临床表现的急腹症病人的临床资料。结果 29例包括：阑尾炎坏疽穿孔12例，胆囊穿孔3例，肝脓肿破溃2例，胃十二指肠穿孔5例，肠伤寒穿孔2例，蛔虫性小肠穿孔1例，结肠肿瘤致穿孔2例，急性血运障碍性肠梗阻2例。治愈27例（93.1%），死亡2例(6.9%)。结论以麻痹性肠梗阻为主要临床表现的急腹症术前病因诊断困难，除外反射性、代谢性、药物性等因素应尽早剖腹探查。

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基层医院成功修补下腔静脉贯穿裂伤1例

彭先志

2009, 29(03): 252-252.

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腹腔镜胆总管探查手术适应证探讨

王广义，刘亚辉，刘凯，张威，李航，张强，李楠，谭毓铨

2009, 29(03): 253-255.

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目的探讨腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）的手术适应证及其临床疗效。方法总结分析吉林大学第一医院普外科2005年11月至2008年3月成功开展腹腔镜胆囊切除联合纤维胆道镜胆总管探查术83例病人的临床资料。结果成功完成LCBDE 81例，其中二次胆道手术3例，手术成功率97.6％；中转开腹2例，中转率2.4％。平均手术时间90min，平均肠蠕动恢复时间2.6d，平均术后住院8d。胆总管一期缝合1例术后胆汁瘘，术后1周自愈；术后胆道残余结石2例，经T管窦道行胆道镜治愈。无腹腔出血、胃肠道损伤等并发症，全部治愈，带T管出院。术后4周回院常规T管造影拔管。结论胆囊结石及胆囊炎合并胆管结石是腹腔镜胆管探查取石术的最佳手术适应证。

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胃肠道血管畸形大出血8例诊治分析

邱建，陆岳林，马志才，谷振光

2009, 29(03): 255-255.

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甲状旁腺危象的诊断和治疗（附4例报告）

白艳霞a，马清涌b，闫利英a，施秉银c，李随勤a，张少强a，邵渊a，姚小宝a

2009, 29(03): 256-258.

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目的探讨甲状旁腺危象病人的定性、定位诊断及抢救治疗方法。方法报告2005年1月至2007年5月西安交通大学医学院第一附属医院收治的4例原发性甲状旁腺功能亢进症并发甲状旁腺危象病人的临床资料以及手术方法、治疗效果并复习相关文献。结果其中首诊内分泌科2例、肝胆外科1例、耳鼻咽喉头颈外科1例。 4例病人中有3例经及时甲状旁腺探查切除手术加内科治疗后痊愈，1例并发多脏器功能衰竭而死亡。结论经过短暂的内科治疗后及时行甲状旁腺探查切除术是抢救原发性甲状旁腺功能亢进症并发甲状旁腺危象病人的有效方法；术前明确诊断及准确定位、术中进行冰冻切片和快速甲状旁腺激素测定是手术成功的有力保障。

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乳腺可疑病灶空芯针穿刺活检后的处理原则

聂秀青1，沈坤炜2

2009, 29(03): 259-260.

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乳管镜技术临床应用及其诊疗价值

王水

2009, 29(03): 261-263.

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乳腺病变的穿刺活检

欧阳涛

2009, 29(03): 264-267.

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乳腺导管原位癌诊治新进展

欧柳菁1，丁凯2，刘桂林1，蒋宏传3

2009, 29(03): 268-270.

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乳腺涎腺源性肿瘤研究进展

王占东1，杨杰2 ，王小玲1，王占红3，吴国祥1 ，郭明1

2009, 29(03): 271-273.

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淋巴结内及胃肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤的分型及其临床意义

张子臻，倪醒之

2009, 29(03): 274-277.

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乳房良性肿瘤手术切口的选择

亓发芝

2009, 29(03): 278-279.

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乳腺增生性病变诊疗进展

边学海a，赵吉生a，张德恒a，毕丽荣b

2009, 29(03): 280-282.

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