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2014年, 第34卷, 第04期
刊出日期：2014-04-01 上一期    下一期
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专题笔谈
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述评

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重视原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗 廖 泉，赵玉沛 2014, 34(04): 289-291.  摘要 ( )   PDF(439KB) ( )   原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是引起高钙血症的最常见原因，可引起骨质疏松，肾结石，胃肠道、心血管及神经精神症状等。然而，PHPT的临床模式正在改变，在西方国家约80%的病人为轻度或无症状型PHPT。PHPT的诊断和定位主要依靠临床表现、实验室及影像学检查。对于有症状的PHPT病人治疗应首选甲状旁腺切除术，对于无症状的PHPT病人选择手术还是保守治疗，应该遵循个体化原则。

专家论坛

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甲状腺癌根治术中甲状旁腺保护 吴 毅 2014, 34(04): 292-293.  摘要 ( )   PDF(336KB) ( )   随着甲状腺癌的发病率上升，全甲状腺切除率也随之上升，甲状旁腺损伤产生的低钙血症是甲状腺癌根治术的一个重要并发症之一。由于甲状旁腺与甲状腺关系密切，血供脆弱及解剖变异大，所以，在行甲状腺癌根治术时要仔细辨认与保护甲状旁腺，上甲状旁腺应强调原位保护，而下甲状旁腺应以原位保护与自体移植相结合。在彻底清除病灶基础上，尽可能保护每一枚甲状旁腺。

指南解读

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美国《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》要点解读 吴克瑾 2014, 34(04): 294-295.  摘要 ( )   PDF(336KB) ( )   2014年2—3月，外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology，SSO）和美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）颁布了由多学科领域专家共同制定的《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》。指南基于荟萃分析结果，提出在多学科合作治疗中，“切缘无肿瘤累及”可作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，临床上通常采用的比无瘤切缘更广泛的切缘并无必要。

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成人甲状腺功能亢进围手术期治疗要点 徐德全，代文杰 2014, 34(04): 296-299.  摘要 ( )   PDF(460KB) ( )   甲状腺功能亢进（甲亢）病因复杂、临床表现多样性，同时可有多种治疗选择。 美国甲状腺协会和临床内分泌协会于2011年发表新版《甲亢及其他原因所致甲状腺毒症的临床治疗指南》。指南共提出100条建议，涵盖Graves病、毒性结节性甲状腺肿和毒性甲状腺腺瘤等疾病的病因学诊断和对症处理、131I、抗甲状腺药物和外科手术等治疗手段。

国际外科动态

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分化型甲状腺癌外科治疗要点问题分析——美国同行见解 孙荣昊1，2，李 超2，樊晋川2 2014, 34(04): 300-302.  摘要 ( )   PDF(339KB) ( )

专题笔谈

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原发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗及评价 田 文1，姚 京2 2014, 34(04): 303-305.  摘要 ( )   PDF(414KB) ( )   随着人们对甲状旁腺疾病认识的不断深入，临床诊断原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）的病例日趋增多。PHPT是导致血钙升高的最常见原因之一。由于甲状旁腺自身过度分泌甲状旁腺素从而引起血清钙水平升高，并导致全身多个系统出现损害，其中包括神经肌肉、消化道、心血管、关节及软组织、泌尿及骨骼系统。外科手术是治疗PHPT的重要手段，手术成败的关键在于术前精确定位，术中仅切除病变旁腺组织而保留正常旁腺组织，同时不破坏正常旁腺组织血供并保护周围重要组织，特别是喉返神经。

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甲状旁腺癌诊治难点与对策 陈 曦 2014, 34(04): 305-308.  摘要 ( )   PDF(454KB) ( )   甲状旁腺癌是一种罕见的恶性肿瘤。病人常出现典型的骨、肾病变，可有血钙和甲状旁腺激素的明显升高，70%的病人可扪及甲状旁腺肿瘤。影像学检查多可明确定位，但难以鉴别性质。冰冻病理对甲状旁腺癌诊断价值有限，而标本大体外观却非常特异。肿瘤易复发，首次手术中整块地根治性切除肿瘤病灶是降低复发率、改善预后的关键因素。一旦复发，应努力明确转移部位和扩散范围，争取再次切除病灶，药物控制高钙血症，改善病人生存质量，延长生存期。

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甲状旁腺危象临床诊治 孙 辉，刘晓莉 2014, 34(04): 308-311.  摘要 ( )   PDF(440KB) ( )   甲状旁腺功能亢进继发的甲状旁腺危象是临床少见但常危及生命的急重症之一。目前认为甲状旁腺腺瘤内存在微囊泡结构是导致甲状旁腺危象的病理生理基础之一。甲状旁腺危象表现为血甲状旁腺素（PTH）及Ca2+显著升高，心脏、胃肠、肾脏及中枢神经系统功能衰竭。诊治中强调尽早明确诊断、准确定位病灶，积极支持治疗、把握手术时机，术中病理检查、快速PTH监测。病情危重时，术前快速降低血钙水平、稳定生命指征，尤其在充分扩容后，果断手术是抢救的关键。

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无症状型原发性甲状旁腺功能亢进临床诊治 张 浩 2014, 34(04): 311-314.  摘要 ( )   PDF(431KB) ( )   随着血钙和血甲状旁腺素检测以及颈部超声检查的普遍开展，越来越多的无症状型原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）病人得以诊断，其诊断和治疗逐渐受到人们的广泛关注。尽管关于无症状型PHPT的处理方法尚存在一定争议，但随着诊治经验的积累、较高论证强度临床研究的开展以及诊治指南的不断更新，针对无症状型PHPT的处理变得愈加规范。手术治疗、药物治疗与随访观察的合理选择是改善无症状型PHPT病人生存质量，获得最佳治疗效果的关键。

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继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗 代文杰，徐德全 2014, 34(04): 314-317.  摘要 ( )   PDF(567KB) ( )   继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT），是指钙离子动态平衡紊乱导致代偿性甲状旁腺素（PTH）的过度分泌。大多数SHPT的病人主要依赖药物治疗。需行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）治疗的SHPT主要为慢性进展性肾脏疾病或长期需要锂治疗的病人。目前，仍不能肯定哪种手术方式对于进展性SHPT最为有效。一般选择手术方式时需重点考虑病人的因素包括病人是否需要进行肾脏移植、病人的年龄、PTx后预期的存活率和病人获得并遵守药物治疗的能力。我们认为全甲状旁腺切除+前臂自体移植更适合于PTx术后需要长期透析的病人，因为当出现再次复发时，与颈部探查相比，将残余的甲状旁腺组织由前臂移除的手术过程安全且操作简单。

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术后甲状旁腺功能减退内科治疗 关海霞 2014, 34(04): 317-320.  摘要 ( )   PDF(434KB) ( )   术后甲状旁腺功能减退（简称甲旁减）是与外科关系最为密切的甲状旁腺功能异常性疾病，以血钙和甲状旁腺素（PTH）降低为特征性改变。永久性甲旁减需要长期内科治疗。传统的治疗方法主要是应用钙剂和维生素D制剂。随着PTH类药物的研发问世，未来有望实现对术后甲旁减的PTH替代治疗。

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高钙血症鉴别诊断及外科治疗评价 储呈玉，王红鹰，邹 强 2014, 34(04): 320-323.  摘要 ( )   PDF(491KB) ( )   以外科为主要治疗手段的高钙血症多是甲状旁腺功能亢进。其中原发性甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症以单发甲状旁腺腺瘤为主，高甲状旁腺素（PTH）、高钙低磷用于定性诊断，超声和核素扫描有助于定位。手术采用腺瘤摘除即可，不主张过多探查。而继发于肾功能衰竭的甲状旁腺功能亢进以甲状旁腺增生为特征，漫长的肾功能衰竭与血液透析背景是其诊断的基础，高PTH、高钙高磷和超声分别用于定性和定位诊断，甲状旁腺切除是药物治疗无效者的首选，强调全切除的同时，建议加部分自体移植。

论著

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甲状旁腺癌的诊断和治疗（附30例报告） 陈海珍，薛 松，陈 曦，沈晓卉，姜 敏，丁家增，李宏为 2014, 34(04): 324-328.  摘要 ( )   目的    探讨甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC）的诊断与治疗。方法    回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院2000年1月至2013年12月30例PC病人的临床资料。结果    男性10例，女性20例，占同期收治原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）病人的8.2%。30例病人均经手术治疗，8例术后1～11年复发，不同的初次术式预后差距较大。结论    PC术前、术中诊断应结合临床表现、影像资料、实验室资料、术中探查等综合分析。诊断为PC的病人基本术式应为病变甲状旁腺切除+同侧甲状腺全切除。对于首次手术单纯切除病变旁腺或连带部分同侧甲状腺切除而后石蜡确诊PC的病人，应在初次术后2～3周内尽快行二次补充手术。

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甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌384例诊治分析 胡 亚，廖 泉，牛哲禹，赵建国，赵玉沛 2014, 34(04): 329-331.  摘要 ( )   目的    回顾性分析甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌的诊断和手术治疗策略。 方法    回顾性分析2009年1月至2012年12月北京协和医院384例接受手术治疗甲状旁腺功能亢进病人的临床资料，分析合并分化型甲状腺癌的甲状旁腺功能亢进病人的发生率及临床诊治特点。 结果    所有病人均得到病理学确诊，其中包括原发性甲状旁腺功能亢进367例。术后病理诊断发现腺瘤286例、增生84例及腺癌14例。12例原发性和1例继发性甲状旁腺功能亢进病人经病理诊断为同时合并分化型甲状腺癌，包括12例甲状腺乳头状癌及1例甲状腺滤泡状癌。是否合并分化型甲状腺癌与甲状旁腺功能亢进病人的年龄、性别、甲状旁腺病理类型均不相关。 结论    甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌是一类少见的病例，常规术前甲状腺超声检查及PTH检测将有助于明确术前诊断，从而改变手术策略，提高手术疗效，减少不必要的再次手术带来的风险。

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以胰腺炎为首发症状甲状旁腺功能亢进诊断与治疗（附6例报告） 贺 亮a，张 浩a，张 平a，周建平b，董 明b，田雨霖b 2014, 34(04): 332-335.  摘要 ( )   目的    总结以胰腺炎为首发症状的甲状旁腺功能亢进（PHPT）病人的临床特点及诊治经验。方法    回顾性分析2009年2月至2013年3月中国医科大学附属第一医院普通外科收治的6例以胰腺炎为首发症状的PHPT病人的临床资料，探讨该部分病人的诊断和治疗策略。结果    6例病人中有4例并发急性胰腺炎，2例并发慢性胰腺炎。4例急性胰腺炎病人起病急、进展快，血钙均>3.5 mmol/L并出现典型的高钙危象症状，3例病人行手术切除病变甲状旁腺腺瘤，2例痊愈，1例死于药物性肝功能衰竭，另1例病人未行手术治疗，因高钙血症死亡。2例慢性胰腺炎病人临床症状较轻，均伴有胰管内结石，尽管血钙>3.5 mmol/L但未出现高钙危象的临床表现，手术治疗后胰腺炎痊愈，其中1例随访中胰腺炎出现反复发作，1例无复发。结论    当胰腺炎未发现其常见病因而又存在血钙正常或异常升高时，应警惕PHPT所致胰腺炎。通过定性定位诊断后，及时外科手术治疗PHPT可缓解胰腺炎病情、提高病人存活率。

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复发性腹膜后脂肪肉瘤诊治分析 吴德全 2014, 34(04): 336-338.  摘要 ( )   目的    探讨复发性腹膜后脂肪肉瘤的临床特点、复发因素及诊治方法。方法    回顾性分析哈尔滨医科大学附属第二医院2002—2012年收治的37例腹膜后脂肪肉瘤病人13例22次复发的临床资料。结果    复发病例较初发者更容易引发临床症状和侵袭周围组织或脏器，手术完全切除率低；随着复发次数的增加，复发间期逐渐缩短，恶性度增加，生存期明显缩短。结论    腹膜后间隙的特殊性和肿瘤形态结构的多样性是导致腹膜后脂肪肉瘤不易被彻底切除和术后复发的重要因素，强调首次完全完整和彻底的切除是防止复发、改善预后的关键。

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c-myc蛋白在三阴性乳腺癌组织表达及其与术后复发转移关系研究 曾剑锋1，邱成志1，周志平1，叶超平1，杨跃超2，郭 红2 2014, 34(04): 339-343.  摘要 ( )   目的    探讨c-myc蛋白在三阴性乳腺癌（triple negative breast carcinoma，TNBC）中的表达情况及其与术后复发转移的关系。方法    对2005年1月至2008年4月在福建医科大学附属第二医院（98例）及新疆维吾尔族自治区昌吉回族自治州人民医院（59例）接受手术治疗的157例女性TNBC病人与同期30例（两院分别为20例、10例）非TNBC病人，20例（两院各10例）正常乳腺石蜡组织标本就c-myc表达情况进行回顾性分析。结果    c-myc在TNBC中表达阳性率，高于非TNBC及正常乳腺，差异具有统计学意义（P＜0.05）。单因素分析显示TNM分期、组织学分级、腋窝淋巴结转移、术后复发转移是c-myc表达的相关因素（P＜0.05）；Logistic回归显示TNM分期不是c-myc表达的影响因素（OR=2.243，P=0.073）。影响无病生存时间的单因素分析显示，年龄、临床分期、组织学分级、腋淋巴结转移及c-myc的表达与TNBC复发转移有关（P＜0.05）；Cox模型分析显示，临床分期与c-myc的表达被剔除。结论    c-myc可能是影响TNBC术后复发转移的因素，但并不是独立危险因素。c-myc表达可以作为TNBC病程进展和恶性程度判定的指标之一。

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腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术75例临床分析 孙向宇，秦鸣放，赵宏志，王 庆，勾承月，李 宁 2014, 34(04): 344-347.  摘要 ( )   目的    探讨腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝手术安全性及有效性。方法    回顾性分析2006年1月至2012年8月天津市南开医院微创外科采用腹腔镜治疗75例巨大食管裂孔疝病人的病例资料。观察手术时间、住院时间、术中及术后并发症、术后主观症状和客观检查随访结果。结果    75例成功行腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术。51例放置补片， 24例未放置补片。40例部分关闭、缩小食管裂孔，均放置补片；35例完全关闭食管裂孔至正常，其中11例放置补片。64例术中联合胃底折叠术。手术时间（97.2±2.1）min，术中出血（82.0±1.7）mL，住院时间（5.0±1.2）d。无死亡及中转开胸或开腹病例。17例出现近期和远期并发症，并发症发生率22.7%。随访3～62个月，平均（31.0±2.1）个月。66例（88%）术后主要症状得到缓解，9例（12%）出现症状，钡餐随访裂孔疝复发4例（5.3%）。结论    腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝是一种安全、有效的术式，放置补片能有效降低术后复发率，但存在补片并发症风险。

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植入式静脉输液港植入手术2007例分析 周 涛，唐甜甜，耿翠芝，李云涛，李海平 2014, 34(04): 348-350.  摘要 ( )   目的    探讨植入式静脉输液港的植入手术方式与方法。方法    回顾性分析2008年12月至2013年4月河北医科大学第四医院2007例成人静脉输液港植入术的病例资料。结果    2007例中经颈内静脉穿刺1828例（91.2%），其中经左颈内静脉穿刺789例，经右颈内静脉穿刺1039例；经锁骨下静脉穿刺179例（8.9%），其中经左锁骨下静脉穿刺77例，经右锁骨下静脉102例。发生植入时并发症12例（0.6%）；无死亡病例发生。结论    植入静脉输液港时应选择合适的植入方法，明确操作流程，严格规范各操作步骤，可有效防止术中及术后并发症的出现。

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完全性腹腔镜远端胃癌根治术与腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效对比Meta分析 王君辅，谢 勇，胡 林，李红浪 2014, 34(04): 351-355.  摘要 ( )   目的    比较完全性腹腔镜远端胃癌根治术（TLDG）与腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)治疗胃癌的效果。方法    通过PubMed、EMBASE、Medline、中国期刊全文数据库、万方数据等对2008-2013年有关TLDG与LADG的回顾性分析文献进行定量综合分析，采用RevMan 5.1软件用固定效应模型进行Meta分析。结果    按纳入标准，共6篇文献纳入研究。Meta分析结果显示：TLDG术中出血量较LADG少31.26 mL（P=0.005）；TLDG组术后止痛剂平均使用次数较LADG组少0.38次（P=0.04）；TLDG术后1 d血清C反应蛋白水平较LADG组降低9.3×10-4mg/L（P=0.03）；手术时间、住院时间、首次排气时间及术后并发症两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论  根据目前的数据分析无法证明TLDG优于LADG，可根据病人具体情况及外科医生的偏好来选择。

短篇论著

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改良腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗双侧腹股沟疝2例报告 刘全芳1，崔 鹏1，杨岭斌2，黄炽明1，姚 远1，吴泽宇1，简志祥1 2014, 34(04): 356-357.  摘要 ( )

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Madelung病5例临床分析 于 威，肖慧杰，申 震，刘铜军 2014, 34(04): 358-359.  摘要 ( )

讲座

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甲状旁腺功能亢进定性和定位诊断 李晓曦 2014, 34(04): 360-362.  摘要 ( )

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我国原发性甲状旁腺功能亢进临床特点 刘建民 2014, 34(04): 363-365.  摘要 ( )

文献综述

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术后甲状旁腺功能减退评估研究进展 赵建国，廖 泉，赵玉沛 2014, 34(04): 366-368.  摘要 ( )

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结肠癌术前定位手段及其意义 关 旭1，王锡山1，2 2014, 34(04): 369-371.  摘要 ( )

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腹腔镜手术中超声气雾与肿瘤种植转移相关性研究进展 胡 林，李昌荣，李红浪 2014, 34(04): 372-375.  摘要 ( )

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妊娠期乳腺癌诊断及治疗进展 马田雨，代文杰 2014, 34(04): 376-378.  摘要 ( )

病案报告

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副乳腺黏液腺癌1例报告 刘晓岭，易 辛，韩 彬，林丽芬，韦 伟 2014, 34(04): 379-380.  摘要 ( )