2023年, 第43卷, 第10期　
刊出日期：2023-10-01

  

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指南与共识
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  盆腔膜解剖推荐名词中国专家共识（2023版）

  中华医学会外科学分会结直肠外科学组

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1081-1099. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.01

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  中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 盆腔膜解剖推荐名词中国专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1081-1099. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.01
述评
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  基于COLOR Ⅳ研究分析腹腔镜右半结肠癌根治术的标准化流程和质量控制要点

  姚宏伟, Jurriaan Tunmann, 张忠涛, Jaap Bonjer

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1100-1103. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.02

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  姚宏伟, Jurriaan Tunmann, 张忠涛, Jaap Bonjer. 基于COLOR Ⅳ研究分析腹腔镜右半结肠癌根治术的标准化流程和质量控制要点[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1100-1103. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.02

  手术技术的同质性是外科多中心研究的关键，基于“腹腔镜右半结肠切除术腹腔内吻合对比腹腔外吻合的国际多中心随机对照研究（COLOR Ⅳ研究）”前期筹备阶段完成的2轮德尔菲调查结果，制定了腹腔镜右半结肠癌根治术的标准化流程及质量控制要点，最终形成了手术能力及质量评估工具，将该手术分为6个模块：（1）建立腹部手术环境。（2）游离右结肠后间隙及右半结肠。（3）显露与结扎结肠血管，或寻找肠系膜上血管并打开血管鞘，清扫淋巴结。（4）游离横结肠后间隙及解剖Henle干。（5）打开胃结肠韧带与寻找系膜间间隙。（6）移除标本及消化道重建。希望通过COLOR Ⅳ研究为国际结直肠外科医师规范手术操作，减少手术并发症，为多中心临床研究的同质化提供支持，同时推动该手术结构化培训的实施。
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  完全腹腔镜结肠癌根治术的技术难点与对策

  郑民华, 马君俊, 赵 轩

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1104-1106. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.03

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  郑民华, 马君俊, 赵 轩. 完全腹腔镜结肠癌根治术的技术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1104-1106. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.03

  随着腹腔镜技术的日渐成熟，完全腹腔镜结肠手术成为目前腹腔镜结肠手术细分领域的实践项目和研究热点之一。完全腹腔镜结肠手术可以减少肠管及系膜的游离范围、减轻对肠管的牵拉、缩小腹部切口，理论上具有加快病人术后康复的优势。但目前在相关领域尚存较多关键问题和争议，包括不同部位结肠癌的术式选择、顺蠕动和逆蠕动吻合、术后吻合口漏发生率等，有待更多高等级循证医学证据。完全腹腔镜手术具有较好的发展前景，但由于临床实践仍不成熟，目前还难以完全替代腹腔镜辅助手术，未来有待更多的手术实践和临床研究。
专题笔谈
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  腹腔镜全直肠系膜切除术中直肠侧系膜处理方式

  张 卫, 朱晓明

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1107-1110. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.04

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  张 卫, 朱晓明. 腹腔镜全直肠系膜切除术中直肠侧系膜处理方式[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1107-1110. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.04

  直肠侧方结构致密，空间狭小，是全直肠系膜切除（TME）术中分离的难点区域。直肠侧方结构解剖复杂，争议较多，传统观点将直肠侧方结构称为直肠侧韧带，但从肠系膜发育和膜解剖角度理解，可以将直肠侧方结构称为直肠侧系膜，其是直肠与盆腔侧壁血管、神经、淋巴管沟通的桥梁。在TME术中，可采用先游离直肠后方，再分离直肠前间隙的方式完整显露直肠侧系膜，最后紧贴盆壁将其离断，即可将直肠完整游离至盆底。按此方法，可在保证直肠系膜完整的基础上，最大限度避免损伤盆腔植物神经，保护病人术后泌尿生殖系统功能。
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  腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下静脉结扎部位的争议

  杜晓辉, 胡时栋

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1110-1112. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.05

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  杜晓辉, 胡时栋. 腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下静脉结扎部位的争议[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1110-1112. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.05

  肠系膜下静脉（IMV）结扎离断是直肠癌根治术中关键步骤，国内外对此存在争议。IMV解剖位置关系复杂，术中需要仔细辨识离断。IMV根部存在淋巴结分布，高位结扎IMV是否能够改善直肠癌病人预后，目前仍缺乏循证医学证据。有待开展随机对照研究探讨IMV不同部位结扎方式对直肠癌病人近远期疗效的影响，为IMV的结扎方式选择提供理论支持
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  腹腔镜结直肠癌手术中肠系膜下动脉及其主要属支处理

  刘 骞

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1112-1115. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.06

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  刘 骞. 腹腔镜结直肠癌手术中肠系膜下动脉及其主要属支处理[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1112-1115. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.06

  发生于结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠等部位的肿瘤切除手术均涉及肠系膜下动脉及其主要属支的处理，为清扫肠系膜根部淋巴结而一律切除肠系膜下动脉的做法常带来吻合口灌注不足等一系列问题，影响远近期预后；通过精细解剖、精准切除，保留肠系膜下动脉及其主要属支，切除系膜根部淋巴结，保证手术根治性的同时避免了切除肠系膜下动脉带来的种种弊端，可望改善部分结直肠癌病人预后。
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  肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术的操作要点及策略

  张 鹏, 陶凯雄

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1115-1118. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.07

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  张 鹏, 陶凯雄. 肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术的操作要点及策略[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1115-1118. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.07

  腹腔镜手术作为治疗直肠癌的主要手术方式，如何根据肥胖病人的特点制定合适的手术策略仍是一个亟待解决的问题。肥胖直肠癌病人行腹腔镜手术时，应贯彻“以病人为中心”的围手术期外科之家理念，充分了解病人独特的临床特点，根据肥胖病人的解剖结构及生理特征选择恰当的术中通气策略及手术入路，重视血管神经的保护及肿瘤的完整切除，提高肥胖直肠癌病人手术治疗效果，降低手术难度，减少术后并发症的发生。
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  中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除手术的关键技术

  姚宏伟, 宋建宁, 张忠涛

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1118-1122. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.08

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  姚宏伟, 宋建宁, 张忠涛. 中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除手术的关键技术[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1118-1122. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.08

  经肛全直肠系膜切除（taTME）手术尚处于发展阶段，在术适应证的选择、规范的手术流程建立、手术质量控制以及手术平台器械的改进等方面，均有提高的空间。taTME的关键技术包括：（1）肿瘤远端肠腔缝合关闭技术。（2）如何进入正确的层面间隙。（3）自下而上的直肠系膜分离技术。（4）吻合口安全性判断及加固缝合技术。鉴于taTME手术操作要求高，学习曲线长，故需要制定结构化培训方案，以快速度过学习曲线，逐步提高手术质量，同时开展高质量的临床研究，回答 taTME实施过程中出现的相关问题，通过临床研究与临床实践的互相推动，提高中低位直肠癌的诊疗水平。
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  放疗相关直肠吻合口并发症的外科预防及治疗

  黄斌杰a, b, 秦启元a, 马腾辉a, b

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1122-1125. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.09

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  黄斌杰a, b, 秦启元a, 马腾辉a, b. 放疗相关直肠吻合口并发症的外科预防及治疗[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1122-1125. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.09

  术前放疗是局部进展期直肠癌的重要治疗手段之一，能有效提高病人保肛率并改善其肿瘤学预后。但术前放疗会增加术后吻合口漏、吻合口狭窄等并发症的发生风险，这可能与吻合口两端肠管均存在放射性损伤有关。出现放疗相关吻合口并发症的病人术后长期造口及不良肛门功能事件发生率较高，严重影响病人生活质量。扩大切除吻合口近端肠管，保障至少一侧肠管无放射性损伤能显著降低放疗后吻合口并发症的发生风险；对于已经发生放疗相关吻合口并发症且保守治疗无效的病人，可以在谨慎评估病人手术风险的前提下，使用腹腔镜直肠乙状结肠扩大切除结肠拖出术对病人进行代直肠切除重建。
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  腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术中淋巴结定位技术要点

  王自强, 黄 昊

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1125-1128. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.10

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  王自强, 黄 昊. 腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术中淋巴结定位技术要点[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1125-1128. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.10

  侧方淋巴结清扫是治疗直肠癌侧方淋巴结转移的重要手段，但术后仍有较高的局部复发率，这与未联合放化疗、盆腔侧壁解剖结构的复杂性以及外科手术的不彻底性相关，术前应采用影像动态观察、盆腔血管三维重建等方法熟悉病人的盆腔解剖结构和需切除血管范围，术中采用规范化的筋膜导向淋巴结清扫、血管辅助定位淋巴结、合理切除血管分支、吲哚菁绿示踪等技术，以提高选择性侧方淋巴结清扫的彻底性，降低局部复发率。
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  腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术

  郝立强, 郭海洋, 洪永刚

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1128-1133. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.11

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  郝立强, 郭海洋, 洪永刚. 腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1128-1133. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.11

  腹膜后淋巴结转移是影响结直肠癌病人预后的重要因素。越来越多的证据表明，清扫腹膜后淋巴结有望改善部分病人预后，使其获得长期生存。现阶段对于有腹膜后淋巴结转移的结直肠癌病人的治疗策略尚未达成共识，故在考虑手术前，应全面评估病人淋巴结远处转移情况，进行必要的影像学诊断。随着腹腔镜技术的发展，对结直肠癌行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫有望获得较好的治疗效果。这也对完善治疗策略方面提出挑战。
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  腹腔镜右半结肠切除手术入路演变

  谢忠士

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1133-1136. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.12

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  谢忠士. 腹腔镜右半结肠切除手术入路演变[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1133-1136. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.12

  手术入路是手术的重要组成部分，决定了外科医师如何准确、安全地接近手术目标区域。腹腔镜右半结肠切除术的手术入路经历了三十余年的演变，从最初的外侧入路到内侧入路，再到目前的混合入路，这个历程充满了挑战与创新。不同的入路在手术中各有优缺点，外科医师需要根据病人情况和自身经验选择最合适的入路。
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  腹腔镜右半结肠癌手术腔内吻合操作要点

  林国乐, 李干斌

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1136-1139. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.13

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  林国乐, 李干斌. 腹腔镜右半结肠癌手术腔内吻合操作要点[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1136-1139. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.13

  消化道重建是右半结肠癌手术的关键之处。在完全腹腔镜背景下，腔内吻合更加符合微创化、疼痛和不适感更轻、术后恢复更快的加速康复外科理念，可能会成为腹腔镜右半结肠癌手术的首选吻合方式。在吻合过程中，需注意“点-线-面”的有机统一，即以戳口处为点，吻合钉为线，横结肠及回肠并行排列构成面，点在线上，线在面上，完成高质量的吻合。
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  腹腔镜横结肠癌手术淋巴结清扫范围争议及共识

  周建平, 孙 健

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1139-1144. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.14

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  周建平, 孙 健. 腹腔镜横结肠癌手术淋巴结清扫范围争议及共识[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1139-1144. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.14

  横结肠具有独特的胚胎学和解剖学特征，对于横结肠癌的治疗，可行横结肠癌根治术、左半结肠癌根治术和右半结肠癌根治术。不同位置的肿瘤术中淋巴结清扫范围截然不同。横结肠中段癌行腹腔镜扩大右半结肠切除术与单纯横结肠切除术可获得相似的预后，扩大右半结肠切除术后并发症发生率更低，但是否清扫幽门下淋巴结存在争议。对于术前评估无明确胃网膜血管周围、胰腺下缘及脾周淋巴结转移的结肠脾曲癌，腹腔镜手术中无需常规清扫相应区域淋巴结。扩大右半结肠切除术是治疗结肠肝曲癌的标准术式，但是否常规清扫幽门下淋巴结存在争议。未来需要进行更多高标准的研究，以更好地评估腹腔镜横结肠癌手术中淋巴结清扫的临床相关性。
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  腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识

  冯 波, 钟 昊, 张 森, 蔡正昊

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1144-1146. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.15

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  冯 波, 钟 昊, 张 森, 蔡正昊. 腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1144-1146. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.15

  基于完整结肠系膜切除（CME）与D3淋巴结清扫理念，腹腔镜右半结肠癌根治术的手术范围已基本形成共识，但在部分细节问题上仍存在争议。在肠管切除范围方面，尽管“10+5”原则得到临床的广泛应用，但在实施CME和D3根治术时，肠管切除范围仍存在争议。针对肝曲癌和右侧横结肠癌，能否实施保留回盲部的右半结肠癌根治术仍需进一步论证。在淋巴结清扫范围方面，对于D3淋巴结清扫的内侧界仍持有不同观点，现有的证据表明行肠系膜上动脉左侧淋巴结清扫具有一定的临床价值。针对肝曲癌和右侧横结肠癌，是否常规行幽门下和胃网膜弓淋巴结清扫尚无定论。目前，我国学者已开展一系列高质量临床研究，对上述争议问题进行探究。
论著
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  中低位直肠癌术中经肛门腔镜下加固缝合吻合口单中心研究

  孟 聪, 李 杨, 石晋瑶, 孙丽婷, 魏鹏宇, 宋建宁, 吴国聪, 姚宏伟, 张忠涛

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1147-1151. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.16

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  孟 聪, 李 杨, 石晋瑶, 孙丽婷, 魏鹏宇, 宋建宁, 吴国聪, 姚宏伟, 张忠涛. 中低位直肠癌术中经肛门腔镜下加固缝合吻合口单中心研究[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1147-1151. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.16

  目的    探讨中低位直肠癌术中经肛门腔镜下检查及加固缝合吻合口的安全性和有效性。方法    回顾性分析2022年1—12月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科收治的行手术治疗的43例中低位直肠癌病人的临床资料，术中均经肛门腔镜下加固缝合吻合口。主要观察指标为吻合口漏发生率和预防性造口比例。结果 43例病人均顺利完成保肛手术并经肛门腔镜下加固缝合吻合口，包括27例经肛全直肠系膜切除（taTME）手术和16例腹腔镜全直肠系膜切除（TME）手术，无中转开放手术病例。12例（27.9%）病人行端端吻合。20例（46.5%）行预防性回肠造口。经肛门腔镜下观察吻合口发现，37例（86.0%）病人吻合口有渗血，21例（48.8%）病人见外露的吻合钉。经肛门腔镜下加固缝合时间为（10.5±2.0）min。中位住院时间为11（8~29）d。术后30 d内并发症发生率为18.6%（8/43）。吻合口漏的发生率为6.9%（3/43），其中A级1例，B级2例。发生吻合口漏的3例中病人术前均行新辅助放化疗。无再次手术病例。术后无病人出现吻合口狭窄。术后发生盆腔出血1例（2.3%），盆腔感染1例（2.3%），不全性肠梗阻2例（4.6%）。结论    中低位直肠癌手术中经肛门腔镜下检查和加固缝合吻合口后可减少吻合口漏的发生，对于预防高危病人吻合口相关并发症具有临床价值。
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  左半与右半结肠癌检出淋巴结数目界值对比研究

  杨悦生, 杨梓锋, 欧阳凯博, 吕泽坚, 王俊江, 吴德庆, 李 勇

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1152-1157. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.17

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  杨悦生, 杨梓锋, 欧阳凯博, 吕泽坚, 王俊江, 吴德庆, 李 勇. 左半与右半结肠癌检出淋巴结数目界值对比研究[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1152-1157. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.17

  目的    分析左半与右半结肠癌检出淋巴结数目与分期偏移、生存之间的关系，确定检出淋巴结数目界值。方法    检索并提取美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库2004—2018年89 460例结肠癌病例资料，并以广东省人民医院胃肠外科同期收治的783例结肠癌病人资料作为外部验证数据。比较左半与右半结肠癌病人的临床病理特征、检出淋巴结数目及生存预后。使用局部加权回归拟合概率曲线和Chow检验分别确定检出淋巴结数目界值。结果    左半与右半结肠癌检出淋巴结数目、预后差异有统计学意义（P＜0.05），检出淋巴结数目是影响分期偏移和生存的独立因素。对于无淋巴结转移的病人，左半结肠癌的检出淋巴结数目界值为14枚，右半结肠癌的检出淋巴结数目界值为11枚。结论    右半与左半结肠癌需要采用不同的检出淋巴结数目界值以准确分期，更好地评估生存结果，指导辅助治疗的选择。
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  基于围手术期指标的临床列线图预测回肠储袋肛管吻合术后储袋炎研究

  王仲园, 谭 栋, 李 松, 瓦热斯·阿布都热西提, 龚剑峰

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1158-1161. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.18

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  王仲园, 谭 栋, 李 松, 瓦热斯·阿布都热西提, 龚剑峰. 基于围手术期指标的临床列线图预测回肠储袋肛管吻合术后储袋炎研究[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1158-1161. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.18

  目的    分析行回肠储袋肛管吻合术（IPAA）的溃疡性结肠炎（UC）病人术后发生储袋炎的危险因素并建立列线图模型。方法    回顾性分析2014年1月至2021年1月南京大学医学院附属金陵医院普通外科收治的行IPAA的142例UC病人的临床资料。分析筛选影响术后储袋炎发生的潜在因素，并使用R4.0.2软件构建列线图模型。结果    随访时间为27（13.8~44.3）个月，共40例（28.2%）病人发生储袋炎。多因素分析发现， 术前抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）治疗（OR=4.118，P=0.003）、 嗜酸性粒细胞百分比>1.45%（OR=3.665，P=0.003）以及降钙素原>0.0635 μg/L（OR=2.845，P=0.011）是UC病人IPAA术后发生储袋炎的独立危险因素。基于上述3个危险因素构建的列线图模型，C指数为0.747（95%CI 0.656-0.893）。校准曲线证实模型预测储袋炎发生风险与实际风险一致性较好。 结论    基于术前抗TNF-α治疗、嗜酸性粒细胞百分比、降钙素原建立的列线图模型能够有效识别IPAA术后可能发生储袋炎的病人，具有临床应用价值。
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  耻骨上入路机器人辅助结肠次全切除术效果评价

  刘芮宏, 官文龙

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1162-1165. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.19

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  刘芮宏, 官文龙. 耻骨上入路机器人辅助结肠次全切除术效果评价[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1162-1165. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.19

  目的    评价耻骨上入路方式在达芬奇机器人辅助结肠次全切除术中的应用效果。方法    回顾性分析2019年10月至2023年3月哈尔滨医科大学附属第一医院结直肠外科收治的使用机器人Xi系统行结肠次全切除术的17例慢传输型便秘病人的临床资料，其中采用脐周入路7例（脐周入路组），采用耻骨上入路10例（耻骨上入路组）。比较两组病人术中、术后恢复情况及门诊随访情况，并采用视觉模拟评分法（VAS）和切口美观满意度量表对病人进行术后自我评价调查。结果    脐周入路组和耻骨上入路组手术时间［（250.7±59.7）min vs.（197.3± 36.7）min］、术中出血量［（77.1±18.0）mL vs.（55.0±16.5）mL］、切口满意度评分［（15.7±0.8）分 vs. （17.1±1.0）分］比较差异均有统计学意义（t=2.295、2.626、3.102，P均<0.05］，术后首次排便时间、离床活动时间、住院时间、VAS评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。门诊随访结果显示，两组病人术后3个月排便频次、排便形状比例比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。结论    在机器人辅助结肠次全切除术，耻骨上入路较脐周入路能够缩短手术时间、减少术中出血量，并提高病人对切口的满意度，且两种入路方式病人术后预后相近。
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  基于倾向性评分匹配分析腹腔镜胰十二指肠切除术安全性及其学习曲线：一项高流量中心回顾性队列研究

  刘志强, 周 晨, 周颖珂, 魏若征, 潘鹏林, 勾善淼, 吴河水

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1166-1170. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.20

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  刘志强, 周 晨, 周颖珂, 魏若征, 潘鹏林, 勾善淼, 吴河水. 基于倾向性评分匹配分析腹腔镜胰十二指肠切除术安全性及其学习曲线：一项高流量中心回顾性队列研究[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1166-1170. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.20

  目的    探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）安全性并分析其学习曲线。方法    回顾性分析2018年1月至2020年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科收治的行胰十二指肠切除术（PD）的415例病人的临床病理资料，按1∶3进行倾向性评分匹配后筛选出 79例LPD病人和154例开放PD（OPD）病人，比较不同手术方式病人术中和术后情况，并分析LPD学习曲线。结果    （1）与OPD组比较，LPD组病人手术时间延长，术中输血量减少，术中输血比例降低（P<0.05）；两组R0切除率、清扫淋巴结数目、术后并发症和30 d死亡、术后住院时间、住院费用、二次手术方面差异无统计学意义（P>0.05）。LPD组生化漏发生率高于OPD组，而B、C级胰瘘发生率低于OPD组（P<0.05）。（2）与LPD组比较，中转开放组病人血管切除比例、术中失血量和输血比例明显增高，但在淋巴结清扫数及恶性肿瘤的切缘阳性率差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症方面，中转开放组败血症发生率明显增高（P<0.05），其他并发症以及二次手术率、术后30 d死亡等指标差异无统计学意义（P>0.05）。中转开放病例术后出血发生率为35.4%（17/48） ，LPD病例为21.6%（21/89），OPD病例为16.2%（45/278），3组差异有统计学意义（P=0.023）；而LPD与中转开放病例单独进行比较则差异无统计学意义（P>0.05）。通过绘制学习曲线发现，在第39例完成LPD的学习。结论    在高流量中心可早期开展LPD，其总体费用、术后总体并发症发生率、病死率、住院时间等与OPD相当，且LPD的B、C级胰瘘发生率更低。
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  剩余肝体积不足肝细胞癌病人以术中吲哚菁绿排泄试验决定手术策略的安全性及有效性分析

  石维一, 纪 任, 刘春红, 洪晓明, 邱思远, 范卫填, 陈智仁, 黄楚琳, 张丹图

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1171-1175. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.21

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  石维一, 纪 任, 刘春红, 洪晓明, 邱思远, 范卫填, 陈智仁, 黄楚琳, 张丹图. 剩余肝体积不足肝细胞癌病人以术中吲哚菁绿排泄试验决定手术策略的安全性及有效性分析[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1171-1175. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.21

  目的    探讨对剩余肝体积不足［剩余肝体积/标准肝体积（FLR/SLV）<40%］的肝细胞癌（HCC）病人以术中吲哚菁绿15 min滞留率（ICG R15）决定手术策略的安全性及有效性。方法    回顾性分析2015年6月至2021年6月香港大学深圳医院肝胆胰外科收治的FLR/SLV<40%的31例HCC病人的临床资料，均计划行右半肝或扩大右半肝切除术，术中暂时性阻断门静脉右支和肝右动脉后进行ICG R15检测，ICG R15<20%则行同期右半肝或扩大右半肝切除（同期组，18例），ICG R15≥20%则行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（分期组，13例），比较两组手术时间、出血量、术后并发症、病死率及住院时间等指标。结果    31例HCC病人均成功完成手术。分期组与同期组术前ICG R15值中位数差异无统计学意义（P＞0.05），而术中ICG R15值差异有统计学意义［28.7%（23.6%~57.3%） vs. 14.8%（8.8%~10.8%），Z=-4.686，P＜0.05］。两组术中出血量、术后输血以及术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），术后均无死亡病例。术后病理学检查结果示，两组病人均有不同程度的肝纤维化（S1~S3）和肝硬化（S4），发生率差异无统计学意义［肝纤维化：76.9%（9/13） vs. 83.3%（15/18），P=0.856；肝硬化：15.4%（2/13） vs. 16.7%（3/18），P=0.9237］。两组病人1、2、3年累积生存率和无瘤生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论    对于剩余肝体积不足的HCC病人，以术中ICG R15决定手术是否分步实施方法安全、有效，既可扩大根治性手术指征，又可避免部分病人的非必要分期手术。
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  套管分离法用于全腹膜外腹股沟疝修补术124例临床分析

  马少卫, 郑 宇, 李卫泊, 武华栋, 宋春义, 张祥宇, 赵烁玺, 王 佳, 周保军

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1176-1179. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.22

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  马少卫, 郑 宇, 李卫泊, 武华栋, 宋春义, 张祥宇, 赵烁玺, 王 佳, 周保军. 套管分离法用于全腹膜外腹股沟疝修补术124例临床分析[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1176-1179. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.22

  目的    探讨套管分离法在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）中应用的安全性和有效性。方法  回顾性分析2020年3—9月河北医科大学第二医院胃肠、疝与腹壁外科收治的124例行TEP病人的临床资料，术中均采用套管分离法建立腹膜前间隙，其中单侧疝84例，双侧疝40例。术后随访观察疗效。结果    所有病人均顺利建立腹膜前间隙，无腹膜破裂，均成功完成TEP。单侧腹膜前间隙建立时间为（13.6±1.8）min，双侧为（18.5±2.3）min；术中单侧出血为（2.2±0.7）mL，双侧为（2.6±1.1）mL。术后发生阴囊气肿3例，保守治疗后好转。随访26（23~29）个月，未见复发和手术区慢性疼痛等并发症发生。结论    TEP中采用套管分离法建立腹膜前间隙安全、可行，有助于认识腹膜前间隙的解剖，降低TEP技术难度。
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  急诊日间手术发展现状与管理流程的系统评价

  李睿姝, 俞德梁, 田小合, 高博欣, 刘小南, 王 权

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1180-1184. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.23

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  李睿姝, 俞德梁, 田小合, 高博欣, 刘小南, 王 权. 急诊日间手术发展现状与管理流程的系统评价[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1180-1184. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.23

  目的    系统分析急诊日间手术发展现状，总结其管理流程和优势。方法    检索PubMed、Web of Science、万方数据、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库，纳入研究主题涉及急诊日间手术的发展现状、管理流程及其效果评估等文献，检索时限均为建库至2023-07-16。纳入研究按照急诊日间手术的种类、性质、手术级别、涉及专科、结局指标、治疗费用等进行描述性分析。结果    最终纳入9篇研究，其中6篇为前瞻性研究，3篇为回顾性研究，且开展研究的国家主要为法国、美国、英国等发达国家；涵盖疾病主要为急性胆囊炎、急性胆结石、嵌顿疝、急性阑尾炎、急性囊肿、脓肿、急性非特异性腹痛等；评价指标包括病人就诊等待时间、平均住院时间、术后并发症、术后再入院率、治疗费用及病人满意度等。现有研究结果表明急诊日间手术病人诊疗相关时间和经济成本均较常规急诊手术有所降低。结论    急诊日间手术作为一种新型急诊手术管理模式，尚处于发展初步阶段，其在降低病人治疗时间成本和医疗花费等方面具有潜在的优势。
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  腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉并清扫No.253淋巴结的操作要点

  李心翔, 杨雨菲

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1185-1187. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.24

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  李心翔, 杨雨菲. 腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉并清扫No.253淋巴结的操作要点[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1185-1187. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.24

  虽然对于腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉的处理方式一直存在争议，但是近年来保留左结肠动脉并彻底清扫No.253淋巴结的手术方式已经逐渐成为主流。结合基于“肠系膜下动脉类三角区域淋巴结”概念提出的以血管为中心入路腹腔镜全直肠系膜切除，主张“先静脉后动脉，先血管后层面”，更符合肿瘤学根治的原则，有助于解剖血管、清扫淋巴结和保留左结肠动脉。对手术流程进行标准化后，可显著缩短手术时间，保留左结肠动脉也可以最大限度的保留吻合口血供和保护肠系膜下神经，有望减少病人术后并发症的发生。
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  基于膜解剖理论的全直肠系膜切除层面显露与筋膜辨识

  白明瀚, 孙凌宇, 郑宏群, 管贺龙, 孙一铭

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1188-1195. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.25

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  白明瀚, 孙凌宇, 郑宏群, 管贺龙, 孙一铭. 基于膜解剖理论的全直肠系膜切除层面显露与筋膜辨识[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1188-1195. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.25

  外科解剖学由器官解剖、血管解剖，向膜解剖时代发展。膜解剖是系膜与系膜床的解剖，强调通过筋膜间的平面完整切除系膜。全直肠系膜切除（TME）是膜解剖手术的典范，是中低位直肠癌手术治疗的金标准。TME手术的总体要求是通过一定的解剖标志进入正确的手术游离层面，保证直肠系膜的完整、环周切缘阴性、保留泌尿及生殖功能等。术者应深入理解TME手术相关的膜解剖名词及解剖标志，术中准确辨识直肠系膜筋膜、腹下神经前筋膜、Denonvilliers筋膜、直肠骶骨筋膜等筋膜结构，建议遵循模块化手术原则、三角牵拉原则和“由点及线、由线及面”的切开原则，以提高腹腔镜TME手术质量。
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  腹腔镜直肠癌手术质量控制体系的关键环节与建设

  李世昊, 楼 征, 季力强, 王 晔, 李书原, 辛 诚, 张 卫

  中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1196-1200. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.26

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  李世昊, 楼 征, 季力强, 王 晔, 李书原, 辛 诚, 张 卫. 腹腔镜直肠癌手术质量控制体系的关键环节与建设[J]. 中国实用外科杂志. 2023, 43(10): 1196-1200. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.26

  腹腔镜直肠癌手术在我国各级医疗机构已获得推广和普及，如何推进该项技术的高质量开展，与降低直肠癌病人术后并发症发生率、减少复发转移、延长生存期以及功能保留等密切相关，但目前我国腹腔镜直肠癌手术尚缺乏规范、完善的质量控制体系。进一步规范多学科综合治疗协作组（MDT）模式，制定关键技术质量控制标准，建立有效的培训与考评机制，以及构建质量控制督查与评估体系等是建立腹腔镜直肠癌手术质控体系必不可少的环节。