2021年, 第41卷, 第03期　
刊出日期：2021-03-01

  

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指南与共识
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  肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）

  中国医师协会肝癌专业委员会

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 241-247. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.01

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  中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 241-247. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.01
院士论坛
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  肝癌精准诊疗新进展

  樊 嘉，杨欣荣，王鹏翔

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 248-252. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.02

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  樊 嘉，杨欣荣，王鹏翔. 肝癌精准诊疗新进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 248-252. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.02

  肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁我国人民生命健康。在精准医学理念的引领下，肝癌的临床诊治及创新研究在近几年中取得重要突破。新型生物标记物的发现和液体活检技术的推广极大的推动了肝癌的早诊早治。肝脏外科技术和肝癌系统治疗的进展让更多的病人得到了救治机会，延长病人生存期。此外，肝癌创新研究领域亮点颇多，对肝癌生物学特征的深入认识正不断地转化为肝癌诊断、治疗领域的精准临床实践。
述评
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  肝癌转化治疗现状与思考

  陈亚进

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 253-256. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.03

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  陈亚进. 肝癌转化治疗现状与思考[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 253-256. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.03

  手术切除仍是实现肝细胞癌（HCC）根治和获得长期生存的最重要手段。由于HCC病人初诊为中、晚期比例高达70%～80%，因此，为其争取根治性手术机会对提升HCC总体预后意义重大。源于降期治疗的升级，转化治疗应运而生。系统与局部治疗的多维度联合、多模式序贯显示出了可喜的转化成功率。然而，由于发展时间尚短，诸多问题有待继续深入探索，包括转化治疗方案的优化、效果评价、手术时机把握、安全性管理、超进展（HPD）和术后复发防治等。HCC转化治疗应以全局观和整体思维将多维度联合、多模式序贯、多学科高度一体化的“三多”理念高度融入并贯穿于病人疾病全程管理的系统化战略，在该原则指导下力求实现高度个体化、精准化治疗。
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  我国腹主动脉瘤腔内修复技术发展现状和展望

  陈 忠

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 257-261. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.04

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  陈 忠. 我国腹主动脉瘤腔内修复技术发展现状和展望[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 257-261. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.04

  近30年来，我国的主动脉腔内修复手术（EVAR）技术发展迅速，凭借其创伤小、恢复快、严重并发症少等优势在腹主动脉瘤（AAA）的手术治疗中得到了广泛应用。随着各类新型技术和支架等耗材的不断出现，诸多解剖条件复杂的AAA不再是EVAR的禁忌证。EVAR未来发展离不开临床医学、基础医学、材料科学、生物工程、3D打印甚至人工智能等多个领域的交叉合作。随着各种新技术，新器材的发展，EVAR未来拥有更加广阔的前景。
专题笔谈
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  肝癌转化治疗相关技术方法及评价

  赵 明1，伍家鸣 2，商昌珍3，吕 宁1

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 262-268. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.05

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  赵 明1，伍家鸣 2，商昌珍3，吕 宁1. 肝癌转化治疗相关技术方法及评价[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 262-268. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.05

  由于肝癌发病早期无明显症状，大部分肝癌病人确诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会。转化治疗有望将部分初始不可切除肝癌转化为可切除或接受更为有效的局部治疗手段，为病人争取根治性治疗机会、进一步延长生存期。对于病灶局限肝内的中晚期病人，肝动脉栓塞化疗（TACE）及肝动脉灌注化疗（HAIC）治疗可以缩小肿瘤负荷，或通过门静脉栓塞术（PVE）及联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）增大残肝体积以实现转化后手术切除。对于合并大血管癌栓的肝癌，通过HAIC及TARE治疗、或者联合外照射及立体定向放疗（SBRT），有望实现肿瘤及癌栓退缩，为手术切除及局部治疗创造条件。对于存在肝外寡转移的肝癌病人，原发灶切除联合寡转移灶消融仍然可能帮助病人达到无瘤（NED）状态，给病人带来生存时间的延长和生活质量的提升。对于合并多发转移的晚期肝癌病人，随着酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）联合免疫检查点抑制剂（ICIs）、ICIs联合抗血管生成等系统治疗新模式带来生存期的不断延长，在合适的时机联合射频消融、TACE、HAIC等局部治疗有助于进一步延长无进展时间及生存时间。总之，随着治疗手段不断增多，肝癌转化治疗的概念外延需要进一步拓宽，越来越丰富的转化治疗技术手段也将推动中晚期肝癌从姑息向以根治为目的治疗的转化。
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  原发性肝癌转化治疗及其维持治疗策略

  宋天强，刘雅月

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 269-272. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.06

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  宋天强，刘雅月. 原发性肝癌转化治疗及其维持治疗策略[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 269-272. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.06

  肝癌首选治疗方法为手术治疗，也是惟一能使病人获得长期生存甚至治愈的方法。但我国绝大多数肝癌病人在确诊时已处于中晚期，失去了手术机会。转化治疗是将不可切除的晚期肝癌或者潜在可切除转化为可根治性切除，故成为晚期肝癌治疗研究的热点。转化治疗的常用方法如下：（1）局部治疗，如肝动脉栓塞化疗（TACE）、经肝动脉放疗栓塞（TARE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）。（2）系统性治疗，如靶向联合免疫治疗。（3）联合治疗，如介入治疗联合体外放射治疗、TACE联合靶向药物、HAIC联合靶向药物、HAIC联合靶向及免疫治疗。根据转化治疗的结局决定转化治疗之后的维持治疗方案，使病人获得最佳生存获益。
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  肝动脉灌注化疗在肝癌转化治疗中的作用

  徐 立，陈敏山，胡自力

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 272-275. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.07

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  徐 立，陈敏山，胡自力. 肝动脉灌注化疗在肝癌转化治疗中的作用[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 272-275. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.07

  根治性切除是肝癌病人得以长期生存的主要治疗手段，然而我国肝癌诊断时大部分为中晚期，可行根治性切除者＜30%。众多学者尝试利用多种方式对初始不可切除肝癌进行转化治疗，力争缩小肿瘤或使肝癌降期，以创造更多手术切除机会。近年来，奥沙利铂/亚叶酸钙/5-氟尿嘧啶（FOLFOX）方案肝动脉灌注化疗在不可切除肝癌病人中呈现出明显优于传统方案的有效率及安全性，大大提高了中晚期肝癌病人的根治性手术切除率，以其为核心的综合治疗在肝癌病人转化治疗中发挥着日益重要的作用。
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  不可切除中晚期肝癌的转化治疗后肝切除术

  肖治宇，陈亚进

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 275-280. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.08

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  肖治宇，陈亚进. 不可切除中晚期肝癌的转化治疗后肝切除术[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 275-280. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.08

  多数肝癌起病隐匿，早期症状不明显，就诊时往往已属中晚期，预后不佳。转化治疗可使不可切除晚期肝癌病人获得手术治疗机会，并达到R0切除。在转化治疗后，对病人肿瘤、肝脏及其他器官细致全面的评估，将为安全肝切除的术前决策提供依据。转化治疗期间建议采用多学科综合治疗协作组模式定期评估转化治疗效果，并及时制定手术切除方案。
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  初始不可切除肝癌转化治疗主要模式及评价

  周 俭，肖永胜，李 辉

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 280-284. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.09

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  周 俭，肖永胜，李 辉. 初始不可切除肝癌转化治疗主要模式及评价[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 280-284. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.09

  原发性肝癌是我国致死率最高的恶性肿瘤之一，手术切除是其治疗的重要手段，但大部分肝癌病人确诊时已经失去了手术切除的机会。如何将不可手术切除肿瘤转化为可切除成为肝癌临床研究的重要方向。近年来，肝癌的转化治疗发生了翻天覆地的改变，新的治疗方法和药物层出不穷。未来如何精准选择适合转化治疗的肝癌病人、合理选择转化治疗的方案和准确判断转化治疗后手术时机是肝胆外科医生所面临的重大挑战，迫切需要开展高质量的临床随机对照研究来提供更高级别的循证医学证据，以期形成具有中国特色的肝癌转化治疗的新规范。

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  肝癌系统治疗中肿瘤超进展研究现状

  徐 磊，张万广

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 284-288. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.10

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  徐 磊，张万广. 肝癌系统治疗中肿瘤超进展研究现状[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 284-288. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.10

  随着肝癌系统治疗的快速发展，靶向治疗、免疫治疗等系统治疗已广泛应用于不可切除肝癌或交界可切除肝癌的转化治疗。肿瘤的超进展是一种肿瘤加速生长的现象，在接受系统治疗的肝癌等实体瘤病人中均有发生，主要与免疫治疗相关。目前，临床上对肝癌中肿瘤超进展的认识不足，缺乏相关的临床研究，尚无法正确评估肿瘤超进展是否发生及严重程度。
临床新技术
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  转化治疗联合蔡氏ALPPS治疗晚期肝细胞癌1例报告

  梁 霄a，徐俊杰a，蒋智宇a，高佳琦a，祝和攀a，郑俊浩a，许立龙b，蔡秀军a

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 289-292. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.11

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  梁 霄a，徐俊杰a，蒋智宇a，高佳琦a，祝和攀a，郑俊浩a，许立龙b，蔡秀军a. 转化治疗联合蔡氏ALPPS治疗晚期肝细胞癌1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 289-292. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.11

  肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前手术治疗仍然是肝癌的首要治疗手段。但我国70%～80%的HCC病人初诊时已为中晚期，失去了手术机会。近年来，随着HCC系统治疗ORR的显著提升，越来越多的初始不可手术病人获得了手术机会，实现了成功的转化治疗，病人近期肿瘤学疗效得以明显改善。该病例通过采取肝动脉持续灌注化疗（HAIC）联合仑伐替尼靶向治疗和特瑞普利单克隆抗体免疫治疗对不可切除的肝癌病人进行转化治疗，进一步综合评估后发现病人剩余肝体积不足，采用蔡氏ALPPS治疗，病人术后第5天顺利出院。2个月后复查，肿瘤无复发转移征象。该病例转化治疗充分利用局部与系统治疗的联合，手术治疗灵活运用团队的改良创新技术，获得了满意的近期疗效，目前仍在持续随访中，病人有望继续获得更长的生存获益，以真实世界临床初探为HCC转化治疗研究提供了一定参考。
论蓍
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  血清维生素D对晚期肝内胆管癌病人预后及化疗敏感度预测价值研究

  孙大鹏，袁声贤，张家宁，李 雯，丁文斌，周伟平

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 293-297. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.12

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  孙大鹏，袁声贤，张家宁，李 雯，丁文斌，周伟平. 血清维生素D对晚期肝内胆管癌病人预后及化疗敏感度预测价值研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 293-297. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.12

  目的    评估血清维生素D水平对无法进行手术的晚期肝内胆管癌病人的预后和化疗敏感度的预测价值。方法    回顾性分析海军军医大学第三附属医院收治的41例无法手术的晚期肝内胆管癌病人的临床资料，按照实体瘤评价标准（RECIST 1.1版）对病人化疗情况进行分析。采用受试者工作特征曲线（ROC），单因素及多因素分析以及生存曲线明确血清维生素D水平对肝内胆管癌病人化疗敏感度及预后的预测价值。结果    肝内胆管癌病人的血清维生素D水平低于健康人群（P＜0.0001）。与维生素D低表达组相比，高表达组有更高比例的病人达到“部分缓解”和“病变稳定”（P=0.013），其疾病缓解率（DCR）和客观缓解率（ORR）分别为66.7%和22.2%；而低表达组相应数据分别为26.1%和8.7%。高表达组的无进展生存率和总体生存率均比低表达组更高（P=0.022 vs. P=0.007），差异有统计学意义。结论    血清维生素D水平对无法手术的晚期肝内胆管癌病人的化疗敏感度及预后有一定的预测价值。
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  混合现实技术在精准肝胆外科手术中应用研究

  杨 威，汤 睿，童 翾，周呈瑶，李 昂，于里涵，闫 军，刘 江，卢 倩

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 298-305. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.13

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  杨 威，汤 睿，童 翾，周呈瑶，李 昂，于里涵，闫 军，刘 江，卢 倩. 混合现实技术在精准肝胆外科手术中应用研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 298-305. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.13

  目的    探讨混合现实技术在肝胆外科手术中的应用。方法    回顾性分析2019年1月至12月清华大学附属北京清华长庚医院收治的7例接受混合现实技术辅助肝胆手术病人临床资料，包括泡型肝棘球蚴病3例、肝内胆管结石1例、胆管囊状扩张症1例、肝胚胎性肉瘤1例及亲体肝移植供者1例。病人均行腹部增强CT检查，将数据运用结合人工智能全定量混合现实技术（QMR）进行术前评估、规划手术方案，并在真实手术空间环境中映射还原全息化的器官三维重建模型，与病人的器官、脉管、肿瘤等解剖结构进行实时融合匹配显示，获得手术部位的“透视”量化三维信息，进行术中导航并显示肝脏体积等数据。随访终点为手术后6个月。结果    病人中位年龄35（10~43）岁。7例病人的全息图像配准操作与术者手术过程同步进行，中位手术时长 12.12（6.17 ~14.25）h，中位出血量800（100~1500）mL，中位术后住院日14（7~23）d。术后有1例病人出现肠肠吻合口出血并发症，再次行手术止血。其余均无术后并发症，无围手术期死亡。术中导航匹配情况，术中混合现实导航与实际解剖结构配准。7例病人QMR 中位配准时长7（5~10）min，占手术时长1.19%（0.80%～1.41%）。配准后间断使用术中导航分辨重要解剖结构，包括肝总动脉3例、肝固有动脉6例、肝左静脉3例、肝中静脉2例、肝右静脉3例及门静脉5例。同时还利用导航进行胆管解剖保护，处理胆总管5例，左肝管3例、右肝管2例。肝切面导航7例，配准误差7（2~17）mm。7例病人均接受规律回访至术后6个月，术后至随访终点恢复良好，肿瘤病人未见复发。结论    QMR可量化提取、构建及术中映射、还原、配准三维结构的关键信息，术者可实时与之交互，用于评估和导引切除计划的实施，从而辅助肝胆外科手术实现可视化、可量化、可控化的精准切除目标。
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  基于循证医学模式对胆囊癌术后复发转化治疗后行R0切除1例报告并文献复习

  吴向嵩，杨自逸，龚 伟

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 306-309. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.14

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  吴向嵩，杨自逸，龚 伟. 基于循证医学模式对胆囊癌术后复发转化治疗后行R0切除1例报告并文献复习[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 306-309. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.14

  目的    基于循证医学模式为1例评估为局部进展期的胆囊癌术后复发病人制定治疗方案。方法    上海交通大学医学院附属新华医院2020年3月收治1例胆囊癌术后肝十二指肠韧带淋巴结复发侵犯门静脉主干及肝总动脉后壁病人，胆道肿瘤多学科综合治疗协作组（MDT）在详细评估病情后，检索国内外主流医学文献数据库，寻找循证医学证据并进行评价，结合病人实际情况，最终拟定以根治切除为目标的转化治疗策略。结果    根据所获证据，成功对病人实施转化治疗。经4周期AG方案（白蛋白结合型紫杉醇125 mg/m2+吉西他滨1000 mg/m2，第1、8天静脉给药，21 d/周期）化疗后，影像学评估达部分缓解，存在R0切除可能。因此进行胆囊床肝楔形切除术+胆总管切除+区域淋巴结清扫术+胆管空肠吻合术，达到R0切除。术后病理学检查提示完全缓解。目前随访6个月无复发。 结论    对于胆囊癌术后复发的病例，应仔细进行可切除性评估，对直接手术获益不明显的病人，可考虑以化疗为主的转化治疗策略，以期实现根治性切除。
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  基于深度神经网络Mask R-CNN胆囊癌辅助识别系统临床应用价值研究

  尹梓名1，孙大运1，2，翁 昊2，3，任 泰2，3，杨自逸2，3，李永盛3，4，王广义5，王传磊5，曹 宏6，刘颖斌3，4，7，束翌俊2，3

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 310-314. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.15

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  尹梓名1，孙大运1，2，翁 昊2，3，任 泰2，3，杨自逸2，3，李永盛3，4，王广义5，王传磊5，曹 宏6，刘颖斌3，4，7，束翌俊2，3. 基于深度神经网络Mask R-CNN胆囊癌辅助识别系统临床应用价值研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 310-314. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.15

   目的    探讨基于深度神经网络的目标检测技术在腹部双源CT胆囊癌辅助识别系统的临床应用价值。方法    选取2017年1月至2019年12月上海交通大学医学院附属新华医院普外科、吉林大学第一医院肝胆胰外一科和吉林大学中日联谊医院普外科收治的88例病理学检查诊断明确的胆囊癌，28例慢性胆囊炎胆囊结石病人和29例正常胆囊（影像学检查胆囊正常）病人，均行腹部双源CT检查。随机选取101例作为训练组，29例作为验证组，15例作为测试组。首先，利用已标注的10 409张腹部双源CT图像对Mask R-CNN模型进行学习，从而建立自动胆囊癌辅助识别系统。然后对验证组的2974张CT图像通过专业的医师对其进行判断识别，与Mask R-CNN得出的结果进行对比分析。通过不同交并比阈值（IoU）下的平均检测精度（AP）和平均召回率（AR）来对性能进行评估。结果    计算机通过学习组不断迭代训练，Mask R-CNN的损失函数值收敛，诊断误差不断降低。在IoU为0.5时，Mask R-CNN的边界框和掩膜的AP分别为0.929和0.929，IoU为0.75时的边界框和掩膜AP分别为0.901和0.890，IoU为0.5：0.95时的边界框和掩膜AP分别为0.723和0.707，平均召回率分别为0.794和0.774，模型的性能良好。结论    基于深度神经网络的Mask R-CNN胆囊癌辅助识别系统具有较高的准确率和性能，可辅助进行临床诊断。
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  胰腺坏死组织感染并发十二指肠瘘诊治及预后研究

  张敬柱，杨 洁，李 刚，张 和，柯 路，周 晶，叶 博，刘玉秀，童智慧，李维勤

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 315-319. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.16

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  张敬柱，杨 洁，李 刚，张 和，柯 路，周 晶，叶 博，刘玉秀，童智慧，李维勤. 胰腺坏死组织感染并发十二指肠瘘诊治及预后研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 315-319. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.16

  目的    研究胰腺坏死组织感染（IPN）病人并发十二指肠瘘的诊治以及预后情况。方法    回顾性分析2018年1月至2019年12月东部战区总医院重症胰腺炎治疗中心510例IPN病人资料，其中并发十二指肠瘘病人46例，按照倾向性评分（卡钳值0.2）进行1∶1匹配，将其与非十二指肠瘘病人进行1∶1匹配分析。结果    IPN并发十二指肠瘘的发生率为9.0%（46/510）。76.1%十二指肠瘘通过窦道造影确诊；十二指肠瘘主要发生在十二指降部或升部，占91.2%；鼻肠管可以解决绝大部分（91.4%）十二指肠瘘病人的营养通路问题。非手术干预治愈率达97.82%。倾向性评分分析结果表明与IPN未并发十二指肠瘘病人相比，并发十二指肠瘘病人的住院时间更长［（40.93±34.02）d vs.（29.35±19.40） d，P=0.048］，腹腔出血发生比例较高［20例（43.5%） vs. 11例（23.9%），P=0.047］；但在全身并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［29例（61.7%）vs. 24例（52.1%），P=0.291］、AKI［22例（46.8%）vs. 23例（50.0%），P=0.835］发生率和死亡率［7例（15.2%）vs. 6例（13.0%），P=0.765］方面差异均无统计学意义。结论    窦道造影是IPN并发十二指肠瘘的主要诊断方式；非手术治疗是十二指肠瘘的主要治愈方式；IPN并发十二指肠瘘病人的住院时间更长，出血发生率更高。
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  京津冀晋地区减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症防治现状调查分析

  张 鹏a，赵 莹b，田沛荣a，李梦伊a，祁子添a，郝 祯a，刘 洋a，刘京丽a，崔向丽b，张忠涛a

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 320-325. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.17

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  张 鹏a，赵 莹b，田沛荣a，李梦伊a，祁子添a，郝 祯a，刘 洋a，刘京丽a，崔向丽b，张忠涛a. 京津冀晋地区减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症防治现状调查分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 320-325. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.17

  目的    调查分析京津冀晋地区专家对减重与代谢外科围手术期血栓栓塞症（VTE）的重视程度、知识掌握情况以及防治现状。方法    问卷调查京津冀晋地区16家开展减重与代谢手术的医院外科带组医生以及相关专业的专家。题目分为3个部分，分别为被调查专家及所在单位的基本情况，专家对VTE知识掌握程度，及专家所在医院的减重与代谢外科目前VTE临床防治现状，包括VTE风险评估、预防措施和治疗决策。结果    所调查绝大多数医院开展减重与代谢手术不超过10年（77.27%），且多数医院年手术量＜100台（77.27%）。在过去的3年间，共有两家医院在减重与代谢手术围手术期发生过1~2例VTE事件，但未有VTE相关死亡病例的报道。大多数医生缺乏VTE的系统培训，且未能正确掌握减重外科VTE的特殊知识。绝大多数医院有院级VTE防治管理规范，在术前能对病人进行VTE风险评估，并对于高危病人围手术期采用机械与药物联合预防，药物选择以低分子肝素为最多，且多数在术前12 h以上即开始启动预防方案，但对于抗凝药物使用剂量、术后抗凝药物预防疗程和中风险病人的预防措施，各位专家差异较大，并普遍担心抗凝药物增加围手术期出血事件。结论    减重与代谢外科病人多数属于VTE中高风险，需要引起本专科医生的重视，并接受系统的培训。此外，由于减重外科病人群体体重指数（BMI）跨度大，而BMI又是VTE风险的重要影响因素，因而需要制定符合减重与代谢外科特点的围手术期VTE防治指南或者专家共识。
文献综述
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  系统治疗在肝癌术前新辅助治疗中应用进展

  张子杰，乔子耘，冯 浩，夏 强

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 326-331. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.18

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  张子杰，乔子耘，冯 浩，夏 强. 系统治疗在肝癌术前新辅助治疗中应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 326-331. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.18

  近年来，肝癌的系统治疗进展迅速，新的免疫治疗药物、靶向药物不断涌现，新的治疗理念和治疗方案不断创新。但关于系统治疗应用于肝癌术前的方案选择和疗效分析，探讨相对较少。肝癌的新辅助系统治疗按其目的和后续手术方式可分为可切除性肝癌的新辅助系统治疗、不可切除肝癌的转化治疗和肝移植术前的降期或桥接治疗。新辅助系统治疗策略的制定需基于术前诊断特别是病理学诊断、多学科讨论及分子肿瘤学委员会讨论、系统的疗效评估、科学的终点选择及术中术后的全过程管理。由于肝癌肝移植涉及系统免疫调节和免疫微环境重塑，其综合治疗的方案、方式都处于探讨阶段。新辅助治疗用于肝癌肝移植的术前降期或术前桥接在免疫治疗时代，是亟需探讨的重要问题。
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  吲哚菁绿示踪淋巴结清扫在胃癌根治术中应用及研究进展

  黄昌明，钟 情，陈起跃

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 332-336. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.19

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  黄昌明，钟 情，陈起跃. 吲哚菁绿示踪淋巴结清扫在胃癌根治术中应用及研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 332-336. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.19

  精准医学是胃癌微创外科发展的更深层次的要求。个体化的根治性淋巴结清扫是每个微创外科医生追求的目标。近年来，随着吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术在微创外科设备上成功运用，学者们发现ICG荧光成像具有良好的组织穿透性，能够比其他染料更好地识别肥厚脂肪组织内的淋巴结。ICG荧光成像引导的腹腔镜或机器人胃癌淋巴结清扫逐渐成为了微创外科时代个体化、精准化治疗的一个新的探索方向。虽然国内较晚开展此项技术，但随着技术进步及经验的不断积累，ICG荧光成像技术在我国微创胃癌根治术中应用逐渐增多。
讲座
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  肝癌转化治疗相关评估指标及价值

  卫泽源，戴朝六

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 337-342. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.20

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  卫泽源，戴朝六. 肝癌转化治疗相关评估指标及价值[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 337-342. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.20

  肝癌起病隐匿、发展迅速、恶性程度高，临床上发现时多属中晚期，失去了手术治疗的机会。目前，针对中晚期肝癌的转化治疗使不可切除肝癌变成可切除，已成为肝癌治疗的重要策略与新焦点。转化治疗中涉及对病人肝脏功能评估、血清学肿瘤标记物测定、影像学检查分析、术前肝脏体积计算等，同时须根据实体瘤疗效评估标准对不同状况的病人实施个体化转化治疗策略。因此，了解转化治疗中相关指标及其参考价值是肝胆外科医生必备的知识与技能。
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  肝癌全程管理模式

  曾 勇，谢坤林

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 343-347. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.21

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  曾 勇，谢坤林. 肝癌全程管理模式[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 343-347. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.21

  肝癌治疗全程管理的理念主要针对肝癌高危人群筛查、诊断及治疗过程中的关键环节，通过多学科诊疗的模式，基于已有的临床证据，提出并制定科学合理的病人管理诊疗计划，将筛查、诊断、治疗、随访管理等各环节有机整合，避免因单一学科以一己之长诊治病人或者多学科参与而缺乏有效衔接的状况。肝癌的全程管理涉及行政管理和临床多学科的专业工作，应始终围绕如何早诊早治、提高根治手术切除率、降低术后肿瘤复发、改善病人就医体验、提高病人远期生存率为目标。
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  术后腹腔感染的挑战与治疗对策

  王革非，任建安，黎介寿

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 348-352. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.22

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  王革非，任建安，黎介寿. 术后腹腔感染的挑战与治疗对策[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 348-352. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.22

  术后腹腔感染（PIAI）是临床上严峻的挑战，全球PIAI的死亡率仍居高不下，早期诊断与及时有效治疗至关重要。如果没有及时有效的治疗，会面临导致治疗失败的高风险因素如耐药菌感染、慢性危重症、腹腔高压及多器官功能障碍等的威胁。合理的抗菌药物应用、及时的感染源控制以及包括对抗脓毒症、器官功能维护与营养治疗等在内的支持治疗是治疗的关键。感染源控制是治疗的根本，然而现有的感染源控制措施仍未得到规范统一。推荐实施腹腔感染源的递增式治疗策略，首选微创建立主动引流；对于主动引流未能控制感染源时行手术引流；对于合并有腹腔高压的 PIAI 病人实施腹腔开放疗法。
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  血管外科结构化电子病历设计及应用前景研讨

  史潇兮a，辛世杰a，程 帅a，刘远霖a，王 雷a，付凌雨b，张 健a，胡海地a，杨昱a，张珈玮a

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 353-356. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.23

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  史潇兮a，辛世杰a，程 帅a，刘远霖a，王 雷a，付凌雨b，张 健a，胡海地a，杨昱a，张珈玮a. 血管外科结构化电子病历设计及应用前景研讨[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 353-356. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.03.23

  基于国内外文献检索及既往病历书写、临床科研经验确定数据结构化节点，通过设计病历书写选择框、逻辑引用、信息系统互联影像、检验系统等方法建立结构化病历模板并在实际临床工作中应用评估，以此设计涵盖多种血管外科疾病的智能化、结构化病历系统，规范临床医师病历书写，提升病历质量，为后期临床科研提供结构化数据支持，并为血管外科专病数据库建设提供了工作基础。
病案报告
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  乙状结肠癌肠道支架移位后一期切除吻合1例报告

  范圣先1，缪骥1，吕 瑛2，管文贤1，李 强1

  中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 357-360.

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  范圣先1，缪骥1，吕 瑛2，管文贤1，李 强1. 乙状结肠癌肠道支架移位后一期切除吻合1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(03): 357-360. https://doi.org/