2020年, 第40卷, 第03期　
刊出日期：2020-03-01

  

• 全选
  |

本刊特稿
• Select
  新型冠状病毒肺炎疫情期间结直肠癌外科诊治策略中国专家共识

  中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国研究型医院学会结直肠肛门外科专业委员会.

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 241-244. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.01

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国研究型医院学会结直肠肛门外科专业委员会.. 新型冠状病毒肺炎疫情期间结直肠癌外科诊治策略中国专家共识[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 241-244. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.01
• Select
  后新冠状病毒肺炎疫情下微创外科的发展及反思

  郑民华，马君俊，赵 轩，何子锐，臧 潞，冯 波，孙 晶

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 245-247. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.02

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  郑民华，马君俊，赵 轩，何子锐，臧 潞，冯 波，孙 晶. 后新冠状病毒肺炎疫情下微创外科的发展及反思[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 245-247. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.02

  随着新型冠状病毒肺炎疫情的爆发，作为外科主要技术形式的微创外科，虽已经过快速发展的30年，也因本次疫情获得一个暂停下来深刻反思的机会。在疫情当下及后疫情时代，微创外科发展的使命并未改变，要把手术做的更快、更好、出血更少、性价比更高。在临床实践中，应当提高对临床潜在传染病风险的认识。结合腹腔镜手术的特点，从手术指征把握、气腹管理、气溶胶管理和手术室防护等多个层面做好疫情防控及职业防护工作。同时，通过疫情，我们也看到了微创外科在外科教学、临床研究、学术交流方面存在的价值及问题，如何化“危”为“机”成为我们主要思考的问题。重视教育、鼓励创新、医保控制费用仍将是未来的发展方向。
• Select
  外科临床针对无症状核酸检测阳性新型冠状病毒肺炎病人策略

  尹大龙，刘连新

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 248-249. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.03

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  尹大龙，刘连新. 外科临床针对无症状核酸检测阳性新型冠状病毒肺炎病人策略[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 248-249. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.03

  随着新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情防控取得进展，各医疗机构也将逐渐恢复正常诊疗秩序。随着对新冠肺炎认识的深入，一些新的发病特点逐渐被发现。如潜伏期>14 d，无任何呼吸道症状但核酸检测阳性，其造成传播的可能性依然不容忽视。外科医生在接诊无症状核酸检测阳性新冠肺炎病人时存在认识不足、防护不充分，职业暴露的风险增加。因此，外科医生在逐渐恢复正常开展外科疾病诊疗的同时，要对目前新冠肺炎发病特点及变化有充分认识并加强防控。一旦接触无症状核酸检测阳性新冠肺炎病人，外科医生应该熟悉上报流程和紧急挽救措施，尽可能降低无症状核酸检测阳性新冠肺炎造成聚集性传播的风险。
• Select
  新型冠状病毒肺炎疫情下早期乳腺癌治疗延期若干问题探讨

  刘振宇，金 颖，范志民

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 250-254. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.04

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  刘振宇，金 颖，范志民. 新型冠状病毒肺炎疫情下早期乳腺癌治疗延期若干问题探讨[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 250-254. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.04

  早期乳腺癌病人在接受既定方案治疗过程中因特殊原因导致治疗延期时有发生。但是，鉴于当前新型冠状病毒肺炎疫情防控的原因，多数乳腺癌病人既定的治疗方案出现延期。其中包括：初诊早期乳腺癌病人的手术时间延期；拟行新辅助化疗的病人开始实施化疗的时间延期；以及完成新辅助化疗后实施手术时间延期等问题。在降低感染风险和不影响病人预后前提下，针对不同情况提出具体应对意见。
指南与共识
• Select
  妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识（2019版）

  中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 255-259. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.05

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识（2019版）[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 255-259. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.05
• Select
  肝门部胆管癌三维可视化精准诊治中国专家共识（2019版）

  中华医学会数字医学分会,中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会,中华医学会外科学分会胆道外科学组,等

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 260-266. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.06

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  中华医学会数字医学分会,中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会,中华医学会外科学分会胆道外科学组,等. 肝门部胆管癌三维可视化精准诊治中国专家共识（2019版）[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 260-266. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.06
专题笔谈
• Select
  从日本《大肠癌处理规约》和《大肠癌治疗指南》看结直肠癌诊治发展趋势

  孙凌宇

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 267-270. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.07

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  孙凌宇. 从日本《大肠癌处理规约》和《大肠癌治疗指南》看结直肠癌诊治发展趋势[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 267-270. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.07

  日本大肠癌研究会基于日本多年的结直肠癌临床和组织病理学研究成果，于2018年出版了第9版《大肠癌处理规约》，与美国癌症联合委员会第8版TNM分期基本保持协调一致。参考大量临床研究结果，2019年版《大肠癌治疗指南》对结直肠癌内镜、外科、药物治疗领域进行了全面修订。《大肠癌治疗指南》审慎地推广新的治疗手段和治疗模式，既与国际相接轨，又保留日本治疗特色，充分贯彻多学科团队协作，体现规范化治疗和精准治疗的理念。
• Select
  人工智能在结直肠癌诊治中应用现状、难点及对策

  卢 云1，2，3，刘广伟2，3

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 271-274. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.08

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  卢 云1，2，3，刘广伟2，3. 人工智能在结直肠癌诊治中应用现状、难点及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 271-274. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.08

  结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国结直肠癌的发病率及病死率均保持上升趋势。近年来，随着人工智能（AI）技术的飞速发展，使得计算机辅助诊断技术为精准临床诊断提供了新的方法。大量学术研究以及临床试验证明，基于AI技术的高级别辅助诊疗系统能够显著提高医学影像的可读性，客观地为医生提供可靠的综合性参考意见，减少医生之间的经验差异，帮助医生做出更为精准的诊断决策。虽然AI技术在医学领域中的地位不断提升，但其在临床应用中还存在诸多问题，须进一步规范及完善。
• Select
  右半结肠癌D3淋巴结清扫范围及入路选择

  冯 波，周乐其

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 274-278. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.09

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  冯 波，周乐其. 右半结肠癌D3淋巴结清扫范围及入路选择[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 274-278. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.09

  完整结肠系膜切除（CME）与D3淋巴结清扫均强调高位结扎供血血管及系膜切除的完整性，进一步规范了结肠癌根治术，且一定程度上改善了病人预后，但在具体的清扫范围和手术入路选择上仍存较大争议。争议焦点主要集中于D3淋巴结清扫的内侧界，目前主流的观点是以肠系膜上静脉（SMV）左侧缘为边界，但亦有SMV右侧、SMA左侧、SMA中线等多种不同的观点。对于胃结肠韧带淋巴结（GCLN）或幽门下淋巴结的清扫，虽无高级别循证医学证据的支持，亦有多种不同意见。此外，腹腔镜右半结肠癌D3根治术有多种手术入路的选择，尚需更多临床研究的论证。
• Select
  腹腔镜右半结肠切除术外侧入路和内侧入路合理选择：争议与共识

  杜晓辉，张红亮

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 278-281. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.10

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  杜晓辉，张红亮. 腹腔镜右半结肠切除术外侧入路和内侧入路合理选择：争议与共识[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 278-281. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.10

  腹腔镜右半结肠切除术的解剖标志、手术层面等手术关键技术日益成熟，淋巴结清扫范围及消化道重建方式逐步规范，完整结肠系膜切除理念得到广泛推广。选择合适的手术入路对规范淋巴结清扫范围、寻找正确解剖平面以及减少术中并发症同样具有重要意义。腹腔镜右半结肠癌根治术的中间入路具有较高肿瘤安全性和操作便利性。外侧入路方式目前临床较少采用，适用于肠系膜上血管区域粘连严重或肠系膜炎症导致局部组织层次显露不清等情况。尾侧入路既满足结肠癌根治的全系膜切除原则，同时较中间入路操作更加简便易行。头尾侧联合入路方式是在尾侧入路的基础上进行的改良，可减少对大网膜、结肠及其系膜的多次翻动，并有助于缩短腹腔镜手术的学习曲线。关于腹腔镜右半结肠切除术不同入路法的近远期疗效的高质量研究有限，目前尚无最佳手术入路的定论。
• Select
  进展期结肠肝曲肿瘤常规清扫幽门下区淋巴结意义与争议

  王振宁，姜成钢

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 281-283. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.11

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  王振宁，姜成钢. 进展期结肠肝曲肿瘤常规清扫幽门下区淋巴结意义与争议[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 281-283. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.11

  结肠肝曲癌在结肠癌中虽然所占比例较小，由于其解剖位置及病理特征的关系，却有着较高的复发率，多见幽门下淋巴结转移。在行结肠癌D3根治术时是否行幽门下淋巴结清扫以及其适应证是困扰众多普外科医生的一个重要的临床问题。目前，在右半结肠切除中，D3根治术和完整结肠系膜切除（CME）是被广泛接受的两大理念，也均能取得较为可观的预后。结肠肝曲癌有时需要在行扩大右半结肠癌根治术的同时，行幽门下淋巴结清扫。由于其周围解剖结构比较复杂，手术难度进一步加大。不同术者对结肠肝曲癌可能有着不同的处理方式。目前对结肠肝曲癌幽门下淋巴结清扫的报道相对较少，其具体获益情况仍缺乏针对性评估。
• Select
  左半结肠癌行No.223、No.253淋巴结清扫意义及争议

  王 权，佟伟华，张加鑫

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 284-287. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.12

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  王 权，佟伟华，张加鑫. 左半结肠癌行No.223、No.253淋巴结清扫意义及争议[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 284-287. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.12

  淋巴结转移是结直肠癌的主要转移方式，NCCN、日本大肠癌研究会（JSCCR）和我国结直肠癌诊疗相关规范都规定了结肠癌根治术需要行区域淋巴结清扫，No.223、No.253淋巴结属于左半结肠癌的区域淋巴结。结肠脾曲癌由结肠中动脉左支和左结肠动脉双重供血，推荐行No.223、No.253淋巴结清扫，降结肠癌和乙状结肠癌主要由肠系膜下动脉供血，只须行No.253淋巴结清扫。目前，部分研究认为血管低位结扎（血管根部淋巴结清扫）与血管高位结扎对于淋巴结清扫数量及肿瘤学效果一致，部分研究提示血管高位结扎可能影响肠管血供，增加吻合口漏的发生。因此，推荐清扫No.223、No.253淋巴结时可以保留结肠中动脉和肠系膜下动脉。由于左半结肠癌发病率较低，目前缺乏有说服力的证据，期待临床进行高级别循证医学研究进一步明确淋巴结清扫范围。
• Select
  低位进展期直肠癌行ELAPE手术意义与争议

  韩加刚，王振军

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 287-293. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.13

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  韩加刚，王振军. 低位进展期直肠癌行ELAPE手术意义与争议[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 287-293. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.13

  肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）是治疗低位进展期直肠癌的重要术式。近年来，ELAPE手术方式和技术在逐渐发展，其突出的优点是在精准解剖层面引导下提高了手术根治性，正被越来越多的结直肠外科医师认可。腹腔镜和机器人ELAPE手术取得了满意疗效，可以经腹切断肛提肌，避免术中翻身。多数研究认为，ELAPE降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率，并可能进一步降低局部复发率和提高存活率。由于切除了更多的肿瘤周围组织，ELAPE可能会增加术后会阴部切口并发症、泌尿生殖功能障碍和骶尾部慢性疼痛的发生，经会阴微创通路手术和个体化ELAPE手术可能有助于减少创伤和降低并发症发生率。生物补片重建盆底有助于缩短住院时间，减少住院花费，目前被普遍接受。总之，ELAPE从理念上强调了沿肛门外括约肌-肛提肌外侧筋膜平面切除的重要性，以解剖学基础指导手术，符合肿瘤根治的精准原则。
• Select
  经肛全直肠系膜切除价值及争议

  张 宏，丛进春

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 293-296. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.14

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  张 宏，丛进春. 经肛全直肠系膜切除价值及争议[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 293-296. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.14

  开展经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）的预期是在困难骨盆的中低位直肠癌病人中获得更好的肿瘤学效果。然而这一技术问世10年以来，目前仍然争议不断，争议的内容也从技术安全性延伸至肿瘤的安全性。焦点问题主要包括对实施taTME手术必要性的质疑、taTME是否有环周切缘的优势、taTME是否增加局部复发的风险以及taTME是否增加了手术并发症等。taTME的技术安全性可通过结构化培训获得提高，但目前仍然存在其特有的术中及术后并发症问题。尽管在一些研究中taTME的肿瘤安全性已经取得了非劣效的结果，然而受挪威暂停taTME这一事件的影响而再次备受关注。taTME在伴有困难骨盆的中低位直肠癌中的优势仍有待高质量循证医学证据证实。对于taTME的价值和争议问题须进行客观公正的评价，既不热衷吹捧也不全面否定。
• Select
  直肠癌手术高位结扎肠系膜下动脉的争议与意义

  梁 品，孙伟峰

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 296-298. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.15

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  梁 品，孙伟峰. 直肠癌手术高位结扎肠系膜下动脉的争议与意义[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 296-298. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.15

  肠系膜下动脉的处理是直肠癌手术的关键步骤之一，但肠系膜下动脉的结扎部位仍存在一定的争议。其争议的焦点在于保留左结肠动脉（LCA）对于肿瘤根治度、吻合口漏发生率、自主神经损伤以及对肠道功能的影响。目前资料显示，保留LCA在保证吻合口血供和促进肠道功能恢复方面均有明显优势。随着3D、4K高清腹腔镜的出现，以及能量平台等各种技术的进步，保留神经和血管的微创手术必将成为未来的发展方向。
• Select
  直肠癌手术保留左结肠动脉共识与争议

  武爱文，于 洋

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 299-304. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.16

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  武爱文，于 洋. 直肠癌手术保留左结肠动脉共识与争议[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 299-304. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.16

  吻合口漏是直肠癌手术中较为严重的并发症，其发生除与吻合技术、术前治疗等因素有关外，还与吻合两端结肠（直肠）张力及血运有关。保留左结肠动脉（LCA）与否而引发的高位抑或低位结扎争议无非是在不影响肿瘤学结局的同时，能否降低吻合口并发症发生率和（或）术后功能损害。从现有证据看，保留LCA可改善吻合口近端动脉血液供应，由有经验的医生实施可以达到与高位结扎等同的淋巴结清扫程度。但是否影响病人存活率、能否降低吻合口漏发生率、会否改善病人术后生活质量？上述3个指标均受多个因素影响，LCA保留与否作为其中一个因素，应引起关注，但权重较低。对外科具体步骤的评价宜放在综合治疗的系统中为妥。筛选LCA保留的获益人群尚须进行细致的、针对亚组人群的研究。作为外科医生，应熟悉血管变异、细化解剖及清扫路径的技术要点，明确No.253淋巴结的界限及其手术标准化，改进和优化手术方案，并积极探索个体化的淋巴结清扫。
• Select
  直肠癌术中远端直肠冲洗的重要意义及方法

  王 颢，施赟杰

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 304-308. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.17

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  王 颢，施赟杰. 直肠癌术中远端直肠冲洗的重要意义及方法[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 304-308. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.17

  直肠癌术中远端直肠冲洗（IORW）指充分游离直肠后，于肿瘤远端阻断直肠腔并进行冲洗，然后离断远端直肠。长期以来，IORW是直肠癌保肛手术的一个关键步骤，也是直肠肿瘤根治手术中无菌无瘤操作的重要环节。大量研究发现远端直肠冲洗液中含有肿瘤细胞，行IORW可降低直肠癌术后局部复发率。随着结直肠癌根治术全面进入微创时代， IORW的价值受到质疑。IORW应用相关研究多为回顾性，为低质量证据，且腹腔镜辅助直肠癌根治术行IORW难度较大。针对低位直肠癌微创保肛手术行IORW难度较大的问题，可以选择拖出式手术或经肛直肠全系膜切除（taTME）手术解决。taTME手术中进行IORW尤为重要，因为对于该术式来说，经肛操作不仅是完成吻合，而且是完成直肠系膜游离（腹腔镜辅助taTME手术）或所有腹盆腔操作（完全taTME手术）的手术途径。taTME若不进行IORW，不仅可导致局部复发，而且还可能导致腹盆腔种植的严重后果。IORW的关键技术主要包括阻断技术、冲洗液的选择和冲洗量的把握。其中，阻断技术最为重要。针对不同的手术方式，可选择不同的阻断技术。腹腔镜低位直肠癌根治术中最常用的阻断技术是使用两件式阻断钳；拖出式手术可在直视下进行冲洗；taTME可通过荷包缝合阻断肠腔。taTME术中行荷包缝合须可靠，且在整个手术过程中要保持该荷包缝合的完整性。
• Select
  直肠癌手术行保护性造口的争议与共识

  谢忠士

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 308-311. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.18

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  谢忠士. 直肠癌手术行保护性造口的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 308-311. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.18

  全直肠系膜切除（TME）自提出以来，便成为直肠癌手术的金标准。随着设备与技术的发展，由TME衍生出了许多不同的术式，TME的质量也在不断的提高。但对于外科医生来说，仍不能完全杜绝吻合口漏的发生。吻合口漏是直肠癌术后最严重的并发症之一，严重者甚至可能危及生命。为此，一些学者提出保护性造口，以降低吻合口漏的发生率或减轻吻合口漏引起的相关临床症状。但目前保护性造口尚存在许多争议，如保护性造口的指征、意义及还纳时机，是否真正能够预防吻合口漏的发生；还纳后是否影响肛门的功能；以及一些技术方面的差异，诸如造口方式的选择、还纳的方法等。
• Select
  直肠癌侧方淋巴结清扫手术指征和清扫范围

  刘 骞，王锡山

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 311-315. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.19

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  刘 骞，王锡山. 直肠癌侧方淋巴结清扫手术指征和清扫范围[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 311-315. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.19

  侧方淋巴结转移是低位直肠癌的重要转移途径，放化疗对其疗效不佳，影响直肠癌病人预后。侧方淋巴结清扫作为一种有效的治疗手段，随着腹腔镜手术的普及和外科医生手术技巧的提高，被越来越广泛的应用于临床。但直肠癌侧方淋巴结清扫领域很多问题尚存争议，制约了该技术的推广和疗效评价，这其中以直肠癌侧方清扫手术指征的把握和清扫范围如何界定最为突出。中日两国学者针对上述问题开展了相关研究并得出了初步结论，但这些结论尚需更高级别的循证医学证据来证实。
• Select
  低位直肠癌常规行No.253淋巴结清扫的争议与共识

  燕 速，马新福，赵 康，陈晓乾，郭 灿，刘成浩

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 315-322. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.20

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  燕 速，马新福，赵 康，陈晓乾，郭 灿，刘成浩. 低位直肠癌常规行No.253淋巴结清扫的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 315-322. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.20

  低位直肠癌是否常规行No.253淋巴结清扫，目前仍存在诸多争议，且东西方观点有所不同。西方学者更强调全直肠系膜切除（TME），保证直肠系膜的完整性是手术根治的关键，良好的TME手术质量可降低局部复发率。对于T2以上的低位直肠癌日本学者和我国学者除了强调全直肠系膜切除外，还注重对肠系膜下动脉根部淋巴结（即No.253淋巴结）的清扫（D3根治术）。近年来，低位直肠癌是否常规行No.253淋巴结清扫观点趋于统一：如怀疑No.253淋巴结转移，建议行新辅助化疗，或术中行快速冰冻病理学检查，如证实No.253淋巴结转移则进行彻底的清扫。对于分期在T2以内的低位直肠癌，若术前检查和术中探查No.253淋巴结阴性则不作为低位直肠癌的常规清扫范围，因为在清扫No.253淋巴结时很容易损伤腰内脏神经和肠系膜下神经丛，造成术后泌尿生殖功能障碍。多数学者认为对于T2以内的低位直肠癌不常规行No.253淋巴结清扫，而对于T3以上的低位直肠癌如术前检查怀疑No.253淋巴结发生转移，则更强调新辅助放化疗联合TME及行No.253淋巴结清扫的D3根治术。
• Select
  直肠癌内镜治疗后补救性治疗方式选择

  李昀昊，白雪杉，林国乐

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 322-325. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.21

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  李昀昊，白雪杉，林国乐. 直肠癌内镜治疗后补救性治疗方式选择[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 322-325. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.21

  内镜治疗直肠癌具有创伤小、并发症发生率低等优势，已成为早期直肠癌治疗的重要方式之一。然而，由于术前影像学评估存在局限性，且内镜切除无法清扫淋巴结，使得内镜治疗相较于传统根治术的局部复发率更高。因此，正确把握内镜治疗的适应证十分重要。对于内镜切除后病理学检查证实肿瘤残留、高复发风险pT1期直肠癌或pT2期以上进展期直肠癌，及时行补救性治疗可以有效降低复发率与转移发生率，改善病人预后。补救性根治术可清扫区域淋巴结，完整切除直肠系膜，根治效果佳，但手术时机争议较大，早期手术的术中穿孔风险高，易造成肿瘤播散；补救性放化疗对于高复发风险pT1期病人的治疗效果与补救性根治术相当且创伤小，但有关研究相对较少，而放化疗的敏感度评价也较困难。补救性根治术已推行多年，治疗效果确切，仍应视为补救性治疗的“金标准”，但应把握适宜的手术时机、全面评估术中穿孔风险。对于保肛意愿强烈、拒绝根治手术或者不可耐受根治手术的病人，在充分告知复发风险后可选择补救性放化疗，但术后应密切随访。
• Select
  直肠癌新辅助放化疗临床完全缓解后处理的争议与共识

  李心翔，李大卫

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 325-329. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.22

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  李心翔，李大卫. 直肠癌新辅助放化疗临床完全缓解后处理的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 325-329. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.22

  直肠癌的治疗目标包括病人的长期生存和功能的保留。直肠癌新辅助治疗后约有20%的病人达到病理完全缓解（pCR），如何利用现有检测手段甄选出真正pCR病人，使临床完全缓解（cCR）与pCR获得最大程度的符合度，提高保肛率或非手术治疗率，最终减少根治性手术创伤和功能损害，是目前研究的焦点。同时，cCR病人后续处理策略的选择，如‌“等待-观察”，还是局部切除或根治性手术，目前尚缺少循证医学证据支持，亦是目前争议热点。直肠癌新辅助放化疗后cCR后处理应遵循目标导向、分层治疗和全程管理原则。建议在拥有丰富直肠癌综合治疗经验的多学科诊疗团队的临床中心开展，严格筛选病例，综合考虑病人的治疗意愿、基线分期、病灶特征选择治疗策略。同时，不断完善cCR 的评估标准和随访策略，及时补救根治性手术，才能保证肿瘤学安全性和良好的功能和预后。
• Select
  直肠癌新辅助放疗和吻合口漏相关性及其对策

  樊 林，廖新华

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 329-334. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.23

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  樊 林，廖新华. 直肠癌新辅助放疗和吻合口漏相关性及其对策[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 329-334. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.23

  随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）以及腹腔镜技术的应用，直肠癌手术日益规范并取得长足进步，直肠癌预后明显改善。我国中晚期直肠癌病人所占比例较高，随着多学科治疗的发展综合治疗手段被广泛采用，尤其是术前新辅助放化疗，可有效降低肿瘤的分期，为手术创造条件，提高保肛率的同时有效降低局部复发率，很好地改善部分病人的生活质量。但是保肛的同时，直肠癌行低位前切除吻合术后吻合口漏仍是常见的严重并发症之一，可引起严重后果甚至导致病人死亡。术前新辅助放疗在是否增加术后吻合口漏的发生率上仍有争议，两者的相关性研究尚无明确结论，放疗后组织的改变，不同放疗策略对吻合口的影响，以及对预防吻合口漏方法等均与吻合口漏具有相关性。吻合口漏是许多因素综合作用的结果，但术前放疗是其中一个危险因素。这使得吻合口漏的预防不仅要选择合适的放疗方式和手术时间间隔，还要从术前，术中及术后多个方面精细管理和个体化治疗，才能有效降低吻合口漏的发生率。
• Select
  降低直肠癌根治术后吻合口漏发生率对策

  靖昌庆，陈悦之，田 锋，连国栋

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 334-339. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.24

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  靖昌庆，陈悦之，田 锋，连国栋. 降低直肠癌根治术后吻合口漏发生率对策[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 334-339. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.24

  吻合口漏是直肠癌术后与吻合口相关的常见并发症之一。随着手术技术和质控要求的提高，手术器械和设备不断发展，使得直肠癌手术越来越微创、精细和精准，低位直肠癌病人保肛率得以提高，但吻合口漏的发生率却并没有显著下降。究其原因，可能是由于吻合口漏的危险因素众多有关，单独去强调预防某一个或某一些危险因素并不能很好的改善和降低吻合口漏发生率。因此，全面的掌握与吻合口漏相关的术前、术中、术后的危险因素，针对性的对每位病人的危险因素采取个体化的预防策略至关重要。术前积极纠正和改善低蛋白血症、贫血、高血糖等一般状况，严格戒烟戒酒，术中规范做好全直肠系膜切除手术操作，根据肿瘤位置、是否做过新辅助治疗等实际情况选择合适的预防性保护措施。术后防止长期低氧血症，纠正早期腹泻，加强监测和观察，争取早诊断早治疗。对直肠癌吻合口漏的预防策略应贯穿围手术期始终，只有综合预防和个体化治疗才能更好的降低吻合后漏的发生率。
• Select
  直肠前切除术后吻合口复发相关对策及其争议

  姚宏伟，安勇博，张忠涛

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 339-340. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.25

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  姚宏伟，安勇博，张忠涛. 直肠前切除术后吻合口复发相关对策及其争议[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 339-340. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.25

  肿瘤局部复发是直肠癌病人手术后最为重大的生存风险之一。因此，降低直肠癌根治术后的局部复发率一直是结直肠外科的主要挑战。降低吻合口复发率以及局部复发率，重点在于预防，在于原发肿瘤手术时的安全切缘以及全直肠系膜切除标本的完整性，在于围手术期肿瘤综合治疗策略的执行力度。吻合口复发以及局部复发的治疗，需要手术结合多学科综合治疗协作组（MDT）模式治疗方式。从低位前切除术（LAR）到腹会阴联合切除术（APE）手术，甚至后盆腔器官切除、全盆腔器官切除，如果能够达到R0切除，都是可选择的再次手术切除方式。如何改善病人的术后生活质量，目前尚存争议。
论蓍
• Select
  上海市直肠癌手术质量控制与评估体系建立与应用分析

  楼 征1，张 卫1，楼文晖2，秦新裕2，代表上海市普通外科临床质量控制中心结直肠手术质量控制专家组

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 341-345. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.26

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  楼 征1，张 卫1，楼文晖2，秦新裕2，代表上海市普通外科临床质量控制中心结直肠手术质量控制专家组. 上海市直肠癌手术质量控制与评估体系建立与应用分析[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 341-345. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.26

  目的    探讨构建直肠癌手术质量控制（质控）评估体系及应用效果。方法    根据《上海市直肠癌外科手术管理规范（2017版）》，建立分值分配量化体系，进行上海市二级甲等及以上医疗机构直肠癌手术质控评估及改进。结果    2019年，上海市三级甲等医院的直肠癌手术质量要优于二级医院（91.8分 vs. 87.4分），二级甲等医院和三级甲等医院在质控六项中所表现的问题特点有所差异。通过2年的针对性的质控工作，药品所占比例从23.6%降至18.9%（-4.7%），总住院天数从14.5 d降至13.3 d（-1.2 d），术前天数从4.2 d降至4.0 d（-0.2 d）。但耗材所占比例略有上升，从33.3%升至35.85%（+2.55%）。结论    上海市直肠癌手术数量逐年提升，同时手术质量稳步提高，但二级及三级医院仍然存在不同程度的质量问题。通过质控督查并持续推进直肠癌手术管理规范，是提高直肠癌手术质量的有效途径。 
• Select
  经肛门内镜显微手术局部切除早期直肠癌后续治疗策略对临床结局影响研究

  白雪杉，李昀昊，林国乐，周皎琳，牛备战，邱辉忠

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 346-352. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.27

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  白雪杉，李昀昊，林国乐，周皎琳，牛备战，邱辉忠. 经肛门内镜显微手术局部切除早期直肠癌后续治疗策略对临床结局影响研究[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 346-352. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.27

  目的    探讨经肛门内镜显微手术（TEM）局部切除早期直肠癌后续治疗方式的选择。方法    回顾性分析北京协和医院于2013—2019年间收治的105例经TEM切除直肠癌病人资料，所有病人均在知情同意后接受TEM。结果    105例病人经术前检查［直肠腔内超声和（或）直肠MRI］评估为cT1期且除外淋巴结转移，经病理学活检报告为腺瘤局部癌变或者直肠腺癌，均通过TEM完成直肠癌的局部扩大切除。105例病人术后36例行补救性根治性手术，29例行补救性放化疗，40例仅随访观察。105病人术后接受平均40（12～69）个月随访。随访期间，13例（12.4%）局部复发，2例（1.9%）远处转移，3例（2.9%）死亡。单因素分析结果显示，T分期（P=0.003）、是否R0切除（P＜0.01）和术后处理策略（P=0.036）是复发及死亡预测因子。在多因素分析中，T分期（HR 7.36，95%CI 1.82~29.85，P=0.005）、是否R0切除（HR 20.82，95%CI 2.71~159.64，P=0.003）及术后处理策略（HR 0.57，95%CI 0.08~0.38，P=0.003）与复发及死亡密切相关。结论    TEM局部切除pT1期直肠癌安全、有效。而对于pT2期或未达R0切除直肠癌病人术后复发风险高，后续积极采取根治术或辅助放化疗的补救性治疗可提高病人预后。
• Select
  基于深度学习人工智能在结肠镜检查中应用研究

  阿依木克地斯·亚力孔1，庄惠军2，蔡世伦1，牛雪静3，谭伟敏3，颜 波3，姚礼庆1，周平红1，钟芸诗1

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 353-357. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.28

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  阿依木克地斯·亚力孔1，庄惠军2，蔡世伦1，牛雪静3，谭伟敏3，颜 波3，姚礼庆1，周平红1，钟芸诗1. 基于深度学习人工智能在结肠镜检查中应用研究[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 353-357. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.28

  目的    构建人工智能辅助的结肠镜质量评估算法及肠息肉形态分类算法，客观评估肠镜检查质量、息肉形态，实现结肠镜检查的规范化和统一化。方法    收集复旦大学附属中山医院2018年1月至8月，共18 962张肠镜图片。其中7140张用于肠镜质量评估算法建立，11 822张用于肠息肉形态分类算法建立。把肠镜图像作为卷积神经网络（CNN）的输入，端到端训练卷积神经网络，实现肠镜图像的分类任务，从而建立算法。其中包括3个模型：（1）肠道准备质量评分（四分类）。（2）回盲瓣的识别（二分类）。（3）无蒂和有蒂息肉的分类（二分类）。结果    肠镜质量评估模型对回盲瓣识别的准确率为95.27%，受试者工作特征（ROC）曲线下的面积（AUC）为0.9769，对基于波士顿评分标准四分类的图像的识别总精度为76.96%。肠息肉形态分类模型的AUC值为0.8695。结论    该深度学习模型用于肠镜检查质量的评估和肠息肉形态学的分类,具有良好的特异度、敏感度和AUC值，可辅助医师对肠镜检查质量进行评价，并对肠息肉进行分类，实现规范化和统一化。
临床新技术
• Select
  腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗局部进展期胰腺癌3例分析

  王 俊，何朝滨，宋运达，崔伯康，林小军，劳向明，李升平

  中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 358-360. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.29

  摘要 ( ) 引用本文

  ×引用本文

  王 俊，何朝滨，宋运达，崔伯康，林小军，劳向明，李升平. 腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗局部进展期胰腺癌3例分析[J]. 中国实用外科杂志. 2020, 40(03): 358-360. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.29