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2013年, 第33卷, 第09期
刊出日期：2013-09-01 上一期    下一期
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院士论坛

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规范化开展以外科治疗为主的肝癌多学科综合治疗 赖俊雄，刘晓欣，刘允怡 2013, 33(09): 719-722.  摘要 ( )   PDF(448KB) ( )   到目前为止，手术仍然是肝癌根治性治疗的主要手段。以外科治疗为主的综合治疗，日益受到重视。其含义主要包括3个方面：（1）可切除肝癌在术前、术后行综合治疗，以减少肝癌复发和转移；（2）不可手术切除肝癌病人的综合治疗，目的是二期切除；（3）肝移植前辅助治疗，目的是控制肿瘤进展，增长等候供肝的时间。由于国内外已发表的研究在数量和质量上均存在局限性，所有综合治疗的报道均是小样本、非随机对照研究，无法给临床选择提供可靠的证据。尚有待开展大样本、高质量的多中心随机对照研究，并通过长期随访评估其远期疗效。由于没有足够的证据作治疗的规范化，临床医生可以根据目前仅有的证据，结合病人的具体情况来综合评估病情，选择最佳的治疗方式。新的治疗只应通过恰当设计的研究作测试其疗效。综合治疗补充手术治疗的不足，增加外科手术切除机会与减少术后复发转移等方向的研究，是今后肝癌外科领域的重要任务。

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胰腺癌扩大切除与血管重建中值得进一步关注的问题 郑树森，严 盛，张启逸，孙 飞 2013, 33(09): 723-726.  摘要 ( )   PDF(447KB) ( )   随着围手术期管理水平的提高，胰腺癌扩大根治术的安全性获得了有效改善，是现阶段提高胰腺癌病人存活率的重要手段。术前3D-CT重建对血管变异和肿瘤侵犯程度的评估直接影响手术的成功。当胰腺癌侵犯静脉时，门静脉-肠系膜上静脉的切除重建已成为常规，并根据切除长度决定是否行血管移植、脾静脉结扎或重建。根据外科医生经验，选择自体血管、人造血管或同种异体血管进行移植。当肿瘤侵犯腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉时，行动脉切除重建手术风险大，技术难度高，要求显微外科技术支持，如能手术成功，有望使晚期胰腺癌病人延长生存期。

述评

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重视肝脏良性占位性病变诊治 陈孝平 2013, 33(09): 727-730.  摘要 ( )   PDF(402KB) ( )   肝脏良性占位性病变虽然少见，但随着医学影像学技术的不断发展，其检出率正在逐渐增多。除血管瘤外，其他肝脏良性占位性病变在术前确诊仍有一定的难度。

专题笔谈

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肝脏良性占位性病变病理学分类及诊断要点 丛文铭 2013, 33(09): 731-733.  摘要 ( )   PDF(383KB) ( )   在第二军医大学东方肝胆外科医院近30年期间手术切除的4万余例肝胆肿瘤中，肝脏良性占位性病变（含瘤样病变和良性肿瘤）占17.1%。目前文献报道的肝脏良性占位性病变的组织学类型有60余种，这些肿瘤在临床表现、发病机制、生物学特点、组织学形态和演变趋势等方面各有不同。准确地识别交界性病变或癌前病变、正确地与肝脏恶性肿瘤进行鉴别诊断、科学地制订诊治方案一直是临床病理工作中的重点和难点。为此，应正确地掌握肝脏良性占位性病变的临床病理诊断特点和鉴别诊断要点、合理地组合使用免疫组化和分子病理学等诊断技术方法、科学地评估肿瘤的生物学特性和状态，为临床把握正确的治疗方式、手术时机和随访策略提供有价值的参考依据。

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影像学技术用于肝脏良性结节性病变诊断价值及评价 梁碧玲，杨绮华，李 勇 2013, 33(09): 733-739.  摘要 ( )   PDF(1715KB) ( )   肝脏的结节性病变中，良性结节性病变的发病率明显高于恶性病变，包括肝囊肿、肝海绵状血管瘤、局灶性结节增生、肝腺瘤以及炎症性病变等。近年来，随着医学影像学技术的进展，多层螺旋CT、磁共振成像、超声、正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）等技术的广泛应用，为肝脏的病变的准确和特异性诊断提供了支持，部分病变可以从分子水平上评估其情况，有利于对病变进行治疗前的准确诊断。因此，认识肝脏各种良性占位性病变的影像诊断方法及其影像学表现，对临床诊治至关重要。

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肝切除术治疗肝脏良性占位性病变临床价值和合理选择 蔡秀军，梁岳龙 2013, 33(09): 739-742.  摘要 ( )   PDF(431KB) ( )   随着我国医疗卫生水平的普遍提高和医学诊断技术的不断发展，越来越多的肝脏良性占位性病变被发现，肝脏良性占位性病变的治疗逐渐受到重视。最近20年肝脏切除技术快速发展加上腹腔镜技术的引入使得肝切除术的技术条件愈发成熟，安全性明显提高，手术创伤显著减少。但肝切除术在肝脏良性占位性病变中的治疗价值、适应证选择和术式选择仍存在较大的争议。

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肝脏局灶性结节性增生诊断及规范化治疗 孙 健，王 捷 2013, 33(09): 742-745.  摘要 ( )   PDF(439KB) ( )   肝脏局灶性结节性增生是发病率仅次于肝血管瘤的肝脏良性肿瘤。影像学技术的快速发展使肝脏局灶性结节性增生的确诊不需要活检或切除。虽然已经有较多的研究，并将该病分成了多种亚型，但是其发病机制及自然病程的发展并不完全清楚。肝脏局灶性结节性增生是一种良性非进展性病变，其主要临床策略是密切观察。但是由于其难与肝腺瘤及原发性肝癌鉴别，故其临床治疗尚无统一标准，外科干预指证亦不明确。因此，尚须进一步的高循证医学证据指导临床治疗，既要避免盲目手术，更要避免漏诊和误诊而延误治疗。

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肝脏腺瘤规范化诊治 於 雷，周 俭 2013, 33(09): 745-749.  摘要 ( )   PDF(459KB) ( )   肝脏腺瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤，多发生于青年女性。据报道，发病与长期应用口服避孕药密切相关。肝脏腺瘤无特异性的临床表现，诊断主要依靠影像学检查及活检。肝脏腺瘤具有易出血、易恶变的特点，临床上需积极干预处理。近来通过分子生物学技术，将肝脏腺瘤分为特点明显的3个大类：炎性肝脏腺瘤、肝细胞核因子1α变异性肝脏腺瘤和β连环蛋白激活肝脏腺瘤。3个亚类在病理学特征、癌变预后等方面均不相同，为进一步个体化治疗提供了依据。

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肝脏炎性肌纤维母细胞瘤诊断和治疗 吴 刚，陈旭春 2013, 33(09): 749-751.  摘要 ( )   PDF(496KB) ( )   肝脏炎性肌纤维母细胞瘤（hepatic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT）为一种较为少见的肝脏良性肿瘤，临床症状多不典型，临床误诊率较高。近年随着影像技术的进步，肝脏炎性肌纤维母细胞瘤报告有增多趋势。但其诊断仍存在一定困难，绝大多数病例通过术后病理才得以确诊。

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肝脏不典型增生结节诊断和治疗 郑永昌，毛一雷 2013, 33(09): 752-755.  摘要 ( )   PDF(415KB) ( )   肝脏不典型增生结节（HDN）在历史上曾有过多种名称，通常被认为是肝细胞癌的癌前病变，常见于肝硬化的背景上，根据细胞的异型程度可分为低度不典型增生结节和高度不典型增生结节，HDN可能会以一定的比例和速度以“结节内”和“结节外”的方式进展为HCC，HDN对于小肝癌的早期诊治意义重大。在病理诊断中，高度不典型增生结节（HGDN)和肝细胞肝癌（HCC）最有效的鉴别是间质浸润的有无。异型增生结节无特异性临床表现，与小肝细胞癌鉴别困难，术前诊断困难，主要依赖于影像学检查。B超、CT、MRI对HDN的检出率都不高，HDN在CT和MRI上的表现多样，MRI被认为是显示HDN相对最为敏感的影像学方法，一些新型造影剂对HDN的鉴别诊断可能有一定意义。某些免疫组化对HDN的病理诊断也可能有一定的意义。HDN不能按照肝癌随诊治疗，对于较大的HDN结节应该积极处理，在随访过程中结节性质发生改变时要积极处理。

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肝血管瘤规范化治疗及其值得注意的问题 白雪莉，陈 伟，梁廷波 2013, 33(09): 755-758.  摘要 ( )   PDF(437KB) ( )   肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，近年来检出率逐年增高。随着介入和微创等技术的发展，目前针对肝血管瘤的临床治疗展现出多元化、个体化、综合化和微创化的趋势。然而由于一些医师对肝血管瘤的发展及治疗原则认识不足，也随之带来一系列诸如治疗指征过宽、风险评估不足、治疗方法选择不当等问题。因此，如何规范肝血管瘤的治疗，使病人达到最佳的风险效益比，已经成为当前迫切需要解决的重要问题。

争鸣与讨论

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肝脏局灶性结节性增生：手术治疗或观察？ 2013, 33(09): 759-767.  摘要 ( )   PDF(820KB) ( )

指南与解读

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2013年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读 孙 备，苏维宏 2013, 33(09): 768-772.  摘要 ( )   PDF(490KB) ( )

论著

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胰十二指肠切除术后胰瘘合并出血再手术方式探讨 吴文广1，吴向嵩1，李茂岚1，张 林1，杨佳华1，丁琦晨1，曹 阳1，等 2013, 33(09): 773-775.  摘要 ( )   目的    探讨胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）后胰瘘合并出血合理的再手术方式。方法    2009年5月至2012年12月上海交通大学医学院附属新华医院共施行PD 143例，其中胰瘘合并出血3例，二次手术残胰行胰液外引流术、捆绑式胰肠吻合术和捆绑式胰胃吻合术各1例。结果    3例术后均未出现严重的并发症，其中第1例病人二次手术6个月后再次行胰液内引流术。结论    捆绑式胰肠（胃）吻合以捆绑的方法替代直接缝合实现残胰的重建，是PD术后胰瘘合并出血值得尝试的手术方式。

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腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术68例临床分析 孙 敏，刘训强，滕毅山，李双喜，许 宁 2013, 33(09): 776-777.  摘要 ( )   目的    探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术治疗胆总管小结石的临床疗效和安全性。方法2009年8月至2012年8月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外三科共为68例胆囊结石合并胆总管小结石病人行腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术，观察其临床效果。结果    68例中62例顺利完成手术，手术成功率为91.1%，平均手术时间86 min，6例改行腹腔镜下胆总管切开探查取石术，其中4例行胆总管一期缝合，2例行T管引流术，中转率为8.9%。所有病人均放置腹腔引流管，术后2～6 d拔除，术后平均住院时间6 d。无胆漏、结石残留、胆道感染、胆道出血等并发症发生。结论    腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低、安全等优点，是理想的胆总管探查取石术式，但应严格掌握其适应证。

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内镜甲状腺手术皮下分离面积对手术参数影响研究 张 伟，仇 明，单成祥，刘 晟，江道振，郑向民，沈宏亮 2013, 33(09): 778-780.  摘要 ( )   目的    分析胸乳径路内镜甲状腺手术皮下分离面积大小对手术技术参数和效果的影响。方法    2011年9月至2011年12月第二军医大学附属长征医院将接受内镜甲状腺手术的病人随机分为两组：胸乳径路标准分离组和乳腺切口胸壁径路有限分离组，对比分析两种手术方式在手术时间、出血量、切口长度、术后疼痛和引流量的差异。结果    标准组皮下分离面积显著＞有限分离组［（137.07±26.28）cm2 vs. （92.07±17.41）cm2，P＜0.05］。但两组在手术时间、出血量、切口长度差异无统计学意义。术后疼痛［VAS （3.93±1.94） vs.（4.13±1.06），P =0.729］和引流量［（124.00±28.98） mL vs.（109.00±27.46）mL，P=0.327］组间差异无统计学意义。结论    内镜甲状腺手术皮下分离面积并非术后疼痛的主要原因，注重分离的正确层面有助于降低创伤。

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早期乳腺癌前哨淋巴结活检阳性结果相关影响因素分析 李涌涛，倪 多，杨 亮，赵 倩，朱丽萍 2013, 33(09): 781-783.  摘要 ( )   目的    探讨早期乳腺癌前哨淋巴结活检结果的相关影响因素。方法    2008年1月至2013年1月新疆医科大学附属肿瘤医院收治252例行前哨淋巴结活检术早期乳腺癌病人，总结临床、病理特征，对影响前哨淋巴结活检结果的因素进行分析。结果    单因素分析显示病灶大小、术前影像学腋窝评价、Her-2、Ki-67、组织学分级、分子分型因素对前哨淋巴结的病理结果有影响，差异有统计学意义，其中分子分型中相对于Lumina A型病人，其他早期乳腺癌分子分型病人行前哨淋巴结活检术较易出现阳性结果，多因素分析显示病灶大小与Ki-67表达对前哨淋巴结活检阳性结果有影响，差异有统计学意义。结论    早期乳腺癌病人术前相关临床病理资料可预测前哨淋巴结活检结果，对病人的进一步治疗有一定的指导作用。

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前入路腹膜前修补腹股沟疝应用体会 沈 阳，徐瀚斌，吕仁更，何小军 2013, 33(09): 784-786.  摘要 ( )   目的    探讨前入路腹膜前修补腹股沟疝效果及手术体会。 方法    回顾性分析2008年3月至2012年10月期间湖北省新华医院采用改良Kugel补片施行腹股沟疝无张力修补术280例病人的临床资料。观察手术时间、伤口疼痛、住院时间、并发症及复发率。结果    手术时间35～65 min，平均45 min。术后1 d下床活动，术后10例使用止痛剂，术后住院时间3～5 d。全组切口一期愈合，无感染发生，12例阴囊水肿，2例切口周围有发绀（紫绀）。随访半年至3年无不适，仅1例复发。结论    针对于解决耻骨肌孔结构薄弱及缺损这一腹股沟疝发生的解剖学基础，改良Kugel腹股沟疝修补技术是目前腹股沟疝治疗中较理想的手术方式。

短篇论著

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后入路无张力修补术治疗腹股沟复发疝12例分析 陈若飞 2013, 33(09): 787-787.  摘要 ( )

讲座

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肝血管瘤切除术后残留和复发诊断和治疗 吴力群，周 斌 2013, 33(09): 788-789.  摘要 ( )

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局部消融治疗肝脏良性占位性病变的评价 苗 毅，郭 峰 2013, 33(09): 790-792.  摘要 ( )

文献综述

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细菌性肝脓肿诊治进展 尹大龙，刘连新 2013, 33(09): 793-795.  摘要 ( )

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脐带间充质干细胞在器官移植中的研究进展 汤佳城，蔡秀军 2013, 33(09): 796-799.  摘要 ( )

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急性腹痛应用阿片类药物镇痛研究进展 李 林1，简道林2 2013, 33(09): 800-802.  摘要 ( )

病案报告

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直肠壁巨大血肿自发破裂1例报告 席金川，秦凯云，王晓然，王贵英 2013, 33(09): 801-801.  摘要 ( )

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双乳粒细胞肉瘤1例报告 贾国丛，王 阳，杨红星，王金礼，赵 军，郭盼盼 2013, 33(09): 803-804.  摘要 ( )

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肝脏血管周上皮样细胞肿瘤1例报告 远 博，柳 咏 2013, 33(09): 805-806.  摘要 ( )

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胰腺癌合并腹膜结核1例报告 胡明华，王小明，王冠男，方小三，黄正米 2013, 33(09): 807-807.  摘要 ( )

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罕见巨大直肠肉瘤样癌1例报告 葛现才1，殷德光2，张 勤1，徐清亮3 2013, 33(09): 808-808.  摘要 ( )

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负压封闭引流技术成功治疗严重肛周坏死性筋膜炎1例报告 万 伟，朱晓亮 2013, 33(09): 809-810.  摘要 ( )