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2009年, 第29卷, 第12期
刊出日期：2009-12-18 上一期    下一期
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述评
专家论坛
专题笔谈
国际外科会议简介
论著
短篇论著
外科学与人文科学
讲座
文献综述
术式讨论
病案报告
继续医学教育园地


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述评

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外科医生应提高对感染性休克的认识 马晓春 2009, 29(12): 969-970.  摘要 ( )   PDF(346KB) ( )   休克的本质是组织的氧代谢障碍，因此休克诊断和治疗的着力点也应该以是否存在组织氧代谢障碍和其是否得到纠正为目的。早期目标指导治疗提示休克的早期治疗的重要性，集束化治疗对于规范临床治疗行为，提高治疗可行性和依从性，进而达到改善预后的目的无疑也是非常必要的。

专家论坛

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感染性休克时腹腔感染病灶的处理时机与方法选择 朱维铭 2009, 29(12): 971-973.  摘要 ( )   PDF(392KB) ( )   腹腔感染导致的感染性休克在治疗上除要考虑感染原发灶的处理外，更要衡量机体的承受能力，清除感染病灶的努力往往使机体遭受进一步创伤。为达到清除感染源、消除促进感染形成和播散的各种因素，以及后期纠正解剖异常的目的，就必须提高机体的耐受能力。应首先纠正休克，同时采用最小的侵袭方式清除感染源。处理时必须分秒必争，早期处理和延期处理的结局明显不同。处理方法上应遵循损伤控制的原则，力争以最小的创伤达到最确切的治疗效果。

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严重脓毒症早期目标指导性治疗：亟待规范 严 静 2009, 29(12): 974-975.  摘要 ( )   PDF(348KB) ( )   早期目标指导性治疗（EGDT）可有效改善严重脓毒症病人的预后，降低病死率。然而，进行EGDT需要各科医生的共同参与，治疗过程需要密切监测，而我国的医疗资源相对紧缺，同时非重症医学专业的医生对严重脓毒症EGDT的重要性和执行尚缺乏认识，也缺乏规范性。因此，加强对各科室医生（包括急诊、外科、内科及重症医学科）的培训以及建立相应的操作规范，加强团队精神，及早规范的对严重脓毒症病人进行EGDT治疗，无疑是一项紧迫而意义重大的工作。

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重症急性胰腺炎坏死感染的诊断与治疗实践 李维勤，李 宁，黎介寿 2009, 29(12): 976-978.  摘要 ( )   PDF(404KB) ( )

专题笔谈

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外科感染性休克常见病因与处理原则 赵 刚，吴志勇 2009, 29(12): 979-981.  摘要 ( )   PDF(433KB) ( )   感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克，病死率高达50%。常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等。加强围手术期处理，选择合适的手术时机，针对病因采取正确的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。手术以简单、有效为原则，贯彻“损伤控制”的理念，不强求彻底处理病灶的确定性手术。

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感染性休克复苏的临床评估 管向东，陈敏英 2009, 29(12): 981-983.  摘要 ( )   PDF(425KB) ( )   微循环障碍是感染性休克的中心环节，复苏的目标是恢复组织灌注和细胞氧代谢平衡。传统的临床指标血压、心率、尿量、皮温等难以评价组织灌注和细胞氧代谢复苏效果，最佳复苏评估指标需要包括血流动力学、组织灌注及细胞氧代谢相关指标。早期目标化治疗所包含的综合性指标平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa），中心静脉压（CVP）8～12mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞65%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）＞70%，可以作为临床常规评估的重要依据。

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连续性肾脏替代治疗在感染性休克中的应用 章志丹 2009, 29(12): 983-985.  摘要 ( )   PDF(358KB) ( )   脓毒症及感染性休克是ICU的首要死亡因素，其发病机制包含炎症、凝血及免疫之间错综复杂的关系。连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为一种血液净化技术，能够维持脓毒症及感染性休克病人的内稳态并能够调控机体的炎性反应及免疫麻痹，具有良好的治疗前景。

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感染性休克治疗中的血糖控制及评价 侯 静，许 媛 2009, 29(12): 986-988.  摘要 ( )   PDF(395KB) ( )   高血糖和胰岛素抵抗是危重病人普遍存在的临床现象，随着每日平均血糖水平升高，病人发生感染、器官功能障碍、心血管并发症及死亡等的风险均明显增加，特别是严重感染和感染性休克病人血糖升高与波动更为突出。近年来曾有单中心前瞻性对照研究表明，强化胰岛素治疗控制血糖于正常化可以降低上述并发症的发生率及死亡率，但同时又明显增加了低血糖的发生风险。此外，后期的研究在血糖控制改善预后方面的影响存在争议。

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糖皮质激素在感染性休克治疗中的作用及评价 季宪飞，李春盛 2009, 29(12): 989-992.  摘要 ( )   PDF(431KB) ( )   糖皮质激素在感染性休克病人中的应用一直存在争议。在20世纪70～80年代,大剂量、短疗程的糖皮质激素成为治疗感染性休克的标准疗法。 而20世纪80年代后期两项大型临床试验发现糖皮质激素并不能降低感染性休克病人的病死率,甚至有害，糖皮质激素作为严重感染及感染性休克治疗的临床应用明显减少。20世纪90年代后期和21世纪初期的研究发现小剂量糖皮质激素、长疗程使用可提高感染性休克病人的存活率，但最近的CORTICUS研究显示小剂量糖皮质激素并没降低感染性休克病人的28d病死率，却增加二重感染。尽管关于糖皮质激素在感染性休克中应用的安全性和有效性研究进行了半个世纪，至今仍存在争议。

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感染性休克液体复苏策略 金德西，曹利平 2009, 29(12): 992-994.  摘要 ( )   PDF(434KB) ( )   感染性休克的病死率为30%～60%，位列ICU致死病因第10位，感染性休克治疗中液体复苏一直被作为最基本、最重要的原则，早期液体复苏是治疗感染性休克重要内容之一。

国际外科会议简介

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外科医生——当为世之楷模（The Surgeon as a Role Model） 杨尹默 2009, 29(12): 995-996.  摘要 ( )   PDF(334KB) ( )

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第95届美国外科医师学会年会观感 楼文晖，秦新裕 2009, 29(12): 996-998.  摘要 ( )   PDF(387KB) ( )

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努力融入国际外科的大舞台 苗 毅 2009, 29(12): 998-999.  摘要 ( )   PDF(345KB) ( )

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参加第95届美国外科医师学会年会有感 蔡秀军 2009, 29(12): 999-999.  摘要 ( )   PDF(273KB) ( )

论著

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外科严重脓毒症早期目标指导治疗应用价值研究 戴海文，张召才，严 静，蔡国龙，龚仕金，虞意华，陈 进，谭成戊，颜墨磊，吴 亮 2009, 29(12): 1000-1002.  摘要 ( )   PDF(405KB) ( )   目的 探讨早期目标指导治疗（EGDT）治疗外科严重脓毒症临床价值。方法 将2004年8月至2007年6月收治于浙江省7家三甲医院ICU的 177例外科严重脓毒症病人随机分为常规组（n=90）和EGDT组（n=87）。前者以中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）或收缩压（SBP）、尿量（UO）变化指导液体复苏，后者在此基础上增加中心静脉血氧饱和度（ScvO2）为观测指标进行复苏；入选后，对病人行输液、输血和强心等治疗，6h内达标；比较两组病人28d存活率（主要终点）、ICU住院时间、机械通气时间、抗生素使用时间、合并新感染情况和临床评分（次要终点）的差异。结果 EGDT组28d存活率较常规组增高约18％（79.3% vs 61.1%, P=0.023），EGDT明显改善APACHE II评分（21.7±5.9 vs 15.4±4.3，P=0.008 ）和MODS评分（8.4±3.3 vs 5.1±2.9, P=0.017），EGDT对其他次级终点均无显著影响（均P>0.05）。结论 EGDT可以显著改善外科脓毒症病人28d存活率和临床评分，对病人预后有益。

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外科术后重症病人感染时凝血紊乱及低分子肝素钠干预研究 万林骏，黄青青，岳锦熙，杨 柳，李思宏 2009, 29(12): 1003-1005.  摘要 ( )   PDF(382KB) ( )   目的 观察研究外科重症病人术后合并感染时凝血指标的变化、低分子肝素钠的治疗作用及术后使用的安全性。方法 前瞻性收集2006年10月至2009年8月间昆明医学院第二附属医院外科重症病房（SICU）200例术后合并感染病人为研究组；同期100例非感染病人作为对照组。研究组随机分为感染对照组100例，接受ICU常规治疗；低分子肝素钠组100例，于手术后8h开始加用低分子肝素钠40mg皮下注射，每日两次。所有病人进行ICU常规监测及病情观察，比较三组病人凝血指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）的变化及出血等肝素钠治疗的副反应，连续7d。观察期间凡达到ICU转出标准者即可转出ICU。结果 （1）术后第1～7天所有合并感染的病人PT、APTT均较非感染病人延长（P＜0.01）；TT在术后第6～7天较非感染病人稍长，但均在正常范围；FIB第1天三组相近（P＞0.05），第2～7天所有感染病人FIB均较对照组增高（P＜0.01）。（2）经低分子肝素钠治疗的病人术后第4～7天，PT较感染对照组短；术后第5～7天APTT较感染对照组长；TT无变化；术后第4～7天，FIB较感染对照组低（P＜0.01）。（3）观察结束时，经低分子肝素钠治疗的感染病人转出ICU的比例较常规治疗病人高（P＜0.01）。住ICU时间差异无统计学意义（P＞0.05）。（4） 低分子肝素钠治疗的感染病人中，有3例发生注射部位瘀斑。结论 外科重症病人术后合并感染时，常伴有凝血活化及纤溶抑制现象；早期使用低分子肝素钠对术后感染病人有一定的改善凝血活化和纤溶抑制的作用，增强了综合治疗效果，具有较好的安全性。

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集束化治疗依从性及对严重脓毒症和脓毒性休克病人病死率影响的研究 吴健锋，陈 娟，欧阳彬，杨春华，陈敏英，黄顺伟，管向东 2009, 29(12): 1006-1008.  摘要 ( )   PDF(409KB) ( )   目的 评估集束化治疗在ICU实施的依从性及对严重脓毒症和脓毒性休克病人病死率的影响。方法 2007年1月至2008年12中山大学附属第一医院连续收治的122例严重脓毒症和脓毒性休克病人进行6h、24h集束化治疗，采用前瞻观察的方法，了解集束化治疗的依从性及对病人ICU和28d病死率的影响。结果 集束化治疗中EGDT和血糖控制由于其操作的复杂性及自身的缺陷，依从性偏低，其他各项依从性都在90%以上。6h、24h集束化治疗达标的依从性分别为61.5%和60.7%。6h达标的病人ICU、28d病死率分别是18.7%和22.7%，未达标病人的ICU、28d病死率分别是38.3% 和44.7%；24h达标的病人ICU、28d病死率分别是15.5%和19.7%，未达标病人的ICU、28d病死率分别是34.8% 和41.3%，达标的病人ICU病死率和28d病死率都明显比未达标病人的低（P＜0.05）。结论 集束化治疗可以降低严重脓毒症和脓毒性休克病人的病死率，但可能还需进一步优化以提高临床的可行性。

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中心静脉血氧饱和度及动脉血乳酸对严重感染病人液体复苏指导作用的研究 郑 振，李志亮，安 欣，章志丹，马晓春 2009, 29(12): 1009-1011.  摘要 ( )   PDF(439KB) ( )   目的 研究应用中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和血乳酸清除率指导严重感染病人液体复苏的意义。方法 将2006年1月至2006年12月中国医科大学附属第一医院重症医学科收治的74例严重感染及感染性休克病人随机分组，分别以容量复苏成功（A组），容量复苏成功且ScvO2＞70%（B组），容量复苏成功且乳酸清除率达10％（C组）为目标。确诊后经验性给予抗生素治疗的同时积极进行液体复苏达标后维持72h。结果 B组和C组发生多器官功能障碍综合征（MODS）的比例分别为33.3％和28.6％，均低于A组（54.5％），其中C组与A组比较有统计学意义（P＝0.043）。A组和B组7d病死率(27.3％，20.8％）接近且均高于C组（3.6％），A组与C组比较有统计学意义（P＝0.021）。从生存分析曲线来看B、C两组病死率均低于A组。B组和C组病人住ICU时间分别为（6.53±12.10）d 和（6.95±13.52）d 均短于A组（8.465±11.97）d，P <0.05。结论 应用ScvO2及血乳酸清除率指导严重感染的液体复苏可以降低严重感染和感染性休克病人MODS的发生率及病死率。

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PPH术后复发与皮赘残留：应注意区分两者 高显华1，傅传刚1， Paul Fallah⁃wandalachi Nabieu2 2009, 29(12): 1012-1017.  摘要 ( )   PDF(776KB) ( )   目的 探讨吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）术后痔复发的定义。方法 通过多种途径收集2001年1月至2008年10月相关中英文文献，用Meta分析比较两者痔的复发率和术后皮赘残留率。结果 对中文文献的汇总结果显示，PPH术后皮赘残留率为13.94%，PPH术后平均复发率为3.23%（0.40%～26.44%）。中文文献的Meta分析结果显示PPH术后的复发率低于传统痔切除术（CH）［13个研究，OR 0.27, 95%CI（0.17，0.42），P<0.00001］，PPH术后皮赘残留率高于CH［6个研究，OR 3.42，95%CI（0.49，24.04），P=0.22］。对英文文献的Meta分析结果显示PPH术后复发率高于CH［17个研究，PPH组636例，CH组625例，OR 2.96，95%CI（1.57，5.56）；P=0.0008］，PPH术后皮赘残留率高于CH［8个研究，PPH组297例，CH组289例，OR 1.88，95%CI（1.15, 3.05）；P=0.01］。但是只有6个英文研究说明了PPH术后痔脱垂复发经过了肛门直肠检查确诊，对这6个研究的Meta分析显示PPH术后复发率并不比CH高［6个研究，PPH组230例，CH组220例， OR 1.87，95%CI（0.70，5.00）； P=0.22］。结论 PPH术后皮赘残留率高于传统痔切除术（CH），而复发率并不比CH高。文献中报道的PPH的高复发率很有可能是因为把残留的皮赘当成复发所致。痔脱垂复发应当由外科医师在肛门直肠检查之后进行判断而不是根据病人的主诉来判断。

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直肠内充气CT用于直肠癌诊断和临床分期价值研究 李 伟，刘克生，崔 根 2009, 29(12): 1018-1021.  摘要 ( )   PDF(1064KB) ( )   目的 探讨直肠内充气CT在直肠癌诊断和临床分期中的意义。 方法 回顾性分析2007年5月至2009年7月胶南市经济技术开发区医院54例经手术病理证实直肠癌病人的直肠内充气CT表现，评价直肠内充气CT在直肠癌诊断和临床分期中的价值。 结果 直肠内充气CT病人直肠及乙状结肠充分扩张，包绕直肠周围脂肪密度结构，与密度相对较高的肠壁及极低密度肠腔对比清晰。直肠内充气CT对直肠癌TNM分期总的准确率为85.2%（46/54），T 分期准确率为 90.7%（49/54），N 分期准确率为 87.0% （47/54），M 分期准确率为98.1%（53/54）。结论 直肠内充气CT能够清晰显示直肠癌的大小，形态，浸润深度，淋巴结转移情况，与周围器官关系及远处转移情况，获得清晰的直肠系膜影像学特征。直肠内充气CT与TNM病理分期有较高的一致性，是直肠癌术前诊断与临床分期的重要方法。

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肝癌开腹射频治疗适应证选择研究 谢东辉，陈 剑，常志刚，宋京海，刘燕南，韦军民 2009, 29(12): 1022-1024.  摘要 ( )   PDF(699KB) ( )   目的 探索开腹射频治疗在不可切除肝癌的治疗效果。方法 2006年5月至2008年11月引进Cool-tip冷循环超能射频治疗仪对不可切除肝癌（原发和转移）26例46个病灶在B超引导下施行了开腹射频消融（RFA）治疗，同期，经皮不可切除肝癌射频治疗17例。结果 所有病人得到随访，术后定期行AFP、B超和（或）CT 检查，最长随访时间28个月，最短1个月，平均12.8个月。术前AFP增高10例，术后3个月内全部恢复正常；1例CT发现可疑针道残留，3例随访过程出现肝脏新的转移灶； 1例RFA治疗后9d死于持续腹腔出血，1例肝切除+RFA治疗后30d死于腹腔出血和感染，2例于随访过程中死于多发转移（分别生存7个月、4个月）。结论 开腹B超引导的射频消融治疗与肝癌切除手术有机结合可以拓展肝癌外科治疗的范围，有利于提高肝癌的整体疗效。

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选择性半肝血流阻断在腹腔镜肝切除中的应用 李建伟，郑树国，陈 健，邓 昊，别 平，王曙光 2009, 29(12): 1025-1027.  摘要 ( )   PDF(740KB) ( )   目的 探讨腹腔镜肝切除中选择性半肝血流阻断方法的技术要点、有效性及可行性。方法 回顾性分析第三军医大学西南医院肝胆外科研究所2007?03?01~2008?09?30 37例行选择性半肝血流阻断下腹腔镜肝切除术病人的临床资料。结果 右半肝血流阻断11例（联合右肝静脉阻断6例），左半肝血流阻断26例（联合左、中肝静脉阻断18例），手术方式包括左半肝切除20例，超左半肝切除1例，左外叶切除5例，右半肝切除4例，右后叶切除2例，Ⅵ段切除3例，不规则切除2例（Ⅴ、Ⅵ部分切除），联合胆道探查＋T管引流12例，阑尾切除1例。手术时间平均190（110～490）min，平均出血量340（100～1200 ）mL。术中右肝静脉损伤1例中转开腹，术后右侧胸腔积液2例，肝断面包裹性积液2例。结论 选择性半肝血流阻断对于腹腔镜下肝切除术是有效可行的肝血流阻断方法。适用于腹腔镜下解剖性半肝切除及合并肝硬化病人的肝切除等。

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B超引导下真空辅助旋切系统用于乳腺疾病诊治价值研究 徐晓洲，张柏林，王 翔 2009, 29(12): 1028-1029.  摘要 ( )   PDF(352KB) ( )   目的 探讨B超引导下乳腺真空辅助旋切系统在乳腺病灶诊断及治疗中的临床应用价值。方法 2006年12月至2008年5月中国医学科学院肿瘤医院腹部外科对416例（469个病灶）病灶进行了B超引导下真空辅助旋切术，回顾性分析并评价其在乳腺病灶诊治中的价值。结果 术后病理诊断乳腺浸润性导管癌6例，导管原位癌3例，其中T0期4例，T1期5例，均接受开放手术治疗，无组织学低估发生；良性病灶460个，除2例术后半年局部复发，经开放手术切除，病理为纤维腺瘤，其余病灶术后半年B超复查，原病灶残腔处未见可疑病灶。术后并发症总发生率为1.2%。 结论 B超引导下乳腺真空辅助旋切系统可对5～28mm大小乳腺病灶实施完全切除，获得可靠病理组织学诊断，检出B超发现可疑病灶中的早期乳腺癌，同时还可对良性病灶进行微创切除，具有准确、安全、微创的特点。

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股动脉瘤诊断和外科治疗（附81例报告） 胡海地1，冯 勇2，常 青1，刘 翀1，陈 喆1，段志泉1，辛世杰1 2009, 29(12): 1030-1032.  摘要 ( )   PDF(429KB) ( )   目的 总结股动脉瘤（FAA）的诊治经验。 方法 回顾性分析1984年1月至2009年8月中国医科大学附属第一医院收治的81例FAA病人的临床资料。结果 男62例，女19例，年龄16～75岁，平均（57±13）岁。81例有82个FAA，其中76个股总动脉瘤、4个股浅动脉瘤和2个股深动脉瘤。病因：创伤47例（58.0 %）、动脉粥样硬化28例（34.6%）、感染3例（3.7%）、大动脉炎1例（1.2%）、白塞病1例（1.2%）、原因不明1例（1.2%）。6例（7.4%）为多发性动脉瘤，5例（6.2%）为破裂性FAA。均行动脉瘤切除和下肢血运重建，术后早期3例发生急性下肢动脉闭塞，1例因肢体缺血、坏死截肢，2例取栓后血运恢复。术后67例得到随访，随访时间2个月至16年（平均5年3个月）。术后1年，1例大动脉炎病人因吻合口动脉瘤破裂、大出血死亡；6例于术后5年以上死于心脏疾病、肿瘤等；2例合并动脉硬化闭塞症有下肢慢性缺血症状。其余病人恢复良好，重建血管通畅，5年通畅率为85.9%。结论 早期诊断、早期动脉瘤切除及血运重建，FAA可获得良好疗效。术后应长期随访，观察有否新生的动脉瘤。

短篇论著

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经胰尾脾动静脉阻断行巨脾切除术42例报告 秦建伟，高静涛，李庆怀，龚振斌，徐 琦 2009, 29(12): 1033-1033.  摘要 ( )   PDF(248KB) ( )

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大肠重复癌3例报告 孙劲松，施开德，利 军，朱际飚 2009, 29(12): 1034-1034.  摘要 ( )   PDF(258KB) ( )

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肛周脓肿并发急性坏死性筋膜炎2例分析 王天夫，王 举，吕传鹤，王洪宇，刘 丹 2009, 29(12): 1035-1035.  摘要 ( )   PDF(230KB) ( )

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体内埋置静脉化疗泵在乳腺癌化疗中的应用体会 卓 睿，张彦军，凌文津，石雪枫，董 洁，丘 平，卢晓渟 2009, 29(12): 1036-1036.  摘要 ( )   PDF(295KB) ( )

外科学与人文科学

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从外科学发展史看外科医生理念的转变与技术进步的关系 杨 平a，李志平a，尹 梅b，姜洪池c 2009, 29(12): 1037-1039.  摘要 ( )   PDF(384KB) ( )

讲座

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感染性休克外科干预时机与手段的选择 吴德全，高 峰 2009, 29(12): 1040-1043.  摘要 ( )   PDF(408KB) ( )

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感染性休克的监测及预后判断 吴国豪，庄秋林 2009, 29(12): 1044-1045.  摘要 ( )   PDF(305KB) ( )

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感染性休克诊断与鉴别诊断 黄 洁， 毛恩强 2009, 29(12): 1046-1048.  摘要 ( )   PDF(356KB) ( )

文献综述

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免疫标志物与感染性休克 黎丽芬，管向东 2009, 29(12): 1049-1054.  摘要 ( )   PDF(447KB) ( )

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脓毒症凝血功能障碍 李 鑫，马晓春 2009, 29(12): 1055-1057.  摘要 ( )   PDF(334KB) ( )

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肝海绵状血管瘤诊断与治疗进展 陈继业，董家鸿 2009, 29(12): 1058-1060.  摘要 ( )   PDF(346KB) ( )

术式讨论

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胆胰肠结合部损伤致腹腔严重感染的外科治疗 王 坚，何 敏 2009, 29(12): 1061-1062.  摘要 ( )   PDF(317KB) ( )

病案报告

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先天性巨结肠合并横结肠重复畸形1例 钟先荣a ，阳桂丽b，孔 勇a 2009, 29(12): 1063-1063.  摘要 ( )   PDF(393KB) ( )

继续医学教育园地

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围手术期常见肺部并发症及处理 朱 蕾 2009, 29(12): 1064-1066.  摘要 ( )   PDF(372KB) ( )