中国实用外科杂志

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从外科医师到外科学家

刘允怡

2010, 30(01): 1-4.

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一名刚完成接受外科专业培训，考试合格的外科医师，他的前面有两条路可供他选择：坏的道路和好的道路。如果向坏的道路走，他可以到达两个终点。（1）不良外科医师：这些医师以医学知识来欺骗病人钱财，或夸大病情，从中获利；（2）低劣外科医师：他们使用不达标或已淘汰的知识和技术治疗病人。另一条道路是向好的道路，但走这条道路是要不断进行终身学习和评核。最终能否成为一名合格或优秀的外科医师，主要靠的是自己的天赋和个人所付出的努力。一名优秀的外科医师如果只是通过手术，他的一生只能造福有限的病人。但是如果一名外科医师通过医学研究，找出一套新学说、新技术，就可使更多的病人受益。能够称为外科宗师，要求能把新学说发扬光大，成家成派。更要有高尚人格和品德，令人敬佩。

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外科临床研究中值得重视的问题

姜洪池，麻勇

2010, 30(01): 5-7.

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当前外科临床研究水平提升的难点主要体现在对照建立，随机性以及资料收集等方面。由过去20年来高引用率外科学术研究质量的发展趋势可见，外科学者们正在克服上述困难从而不断提升研究水平。从我国外科研究者自身角度而言，我们需要注重创新、选题、特色等多方面的内容，做到实事求是，从而才能在现有的研究平台上，不断提升自身的临床研究水平。

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如何设计一个高水平的外科临床研究

刘连新

2010, 30(01): 8-10.

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普通外科发展到今天，仍然有许多问题需要研究解决。要从实际工作出发、结合国内外现状，在既往工作的基础上，并结合他人的经验和专家的指导设计临床研究课题。临床研究应该重视其实用性、科学性、必要性和可行性，要有所创新。此外，临床研究应该针对不同的研究目的，采用不同的研究方法和统计学处理，最终揭示事物的本质，为病人解除病痛。

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“2009中国普通外科高峰论坛暨《中国实用外科杂志》第八届编委会第一次会议”在广州举行

2010, 30(01): 10-10.

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外科临床研究设计中随机化的实施和伦理学考量

杨镇

2010, 30(01): 11-13.

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分析随机化和医学伦理学在外科临床研究设计中的冲突。由于随机化妨碍病人的自主选择权，并限制医生的独立决策权，所以在外科临床研究中不太可能实施随机化。十分重要的是要优先考虑病人的临床治疗需要，因此外科医生应加强与病人的沟通。在外科临床研究中可应用某些修定后的随机化设计，如自适应性随机化法、目标值法、序贯设计和非随机对照设计等。

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外科临床研究的偏倚和真实性分析

楼文晖

2010, 30(01): 14-17.

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外科临床研究的结果有内在和外在的真实性，内在真实性与研究的设计和实施有关，反映的是临床研究的真实可信性；外在真实性反映的是研究结果是否有推广价值。临床研究的设计和实施过程中因各种原因而产生偏倚，会影响研究的内在和外在真实性。通过双盲、随机、研究方案的标准化等措施可一定程度上避免偏倚的产生。外科医生熟悉临床偏倚产生的环节和原因，有助于判断外科临床研究结论的真实性，从而在自己的临床实践中更好地运用研究结果。

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学会打好滑结

彭承宏

2010, 30(01): 17-17.

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外科临床研究中常见偏倚及产生的原因

刘续宝

2010, 30(01): 18-20.

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偏倚在外科研究中是常见的影响研究质量的重要原因，产生的原因与外科医师的理念和外科临床的特点所致的设计存在缺陷有关。因此，研究中纳入合理的研究对象、采用更科学的设计方案、设立严格的对照、使用盲法观测和客观的检测指标是避免偏倚的重要措施。结论：偏倚是影响外科研究质量的重要因素，避免或减少偏倚的惟一办法是实施科学严格的科研设计。

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外科临床研究中常用的统计分析方法

张博恒

2010, 30(01): 21-24.

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选择临床研究中统计分析方法时择，必须了解研究的目的、研究的设计、资料的类型、资料的分布和样本量的大小。否则常会造成统计分析方法的误用，严重影响科研的质量。应根据实验设计类型和目的，结合应变量和自变量的数据类型、数据分布来选定适当的统计分析方法。外科医生应了解如何合理实验设计，选择合适的统计方法来回答临床问题。

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日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读

胡祥

2010, 30(01): 25-30.

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日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010?01?01起发行使用。第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法；制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。第3版在前两版的基础上，网络新的文献，评价最新的科学成果，将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果，取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术；依据JCOG9912和SPIRITS试验，将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS?1的化学疗法作为标准化学疗法。因此，第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性，为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。

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客观解读RECIST（修订版）的临床评价意义

刘荫华，刘倩

2010, 30(01): 31-33.

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腔内修复术治疗腹主动脉瘤疗效及安全性系统评价

揭月高，罗军，田野，王洋，李新喜，白超，刘坤，汪惠才

2010, 30(01): 34-39.

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目的系统评价血管腔内修复术（edovascular repair ER）与传统开腹术（open repair OR）治疗肾动脉下非破裂型腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms AAA）的有效性与安全性。方法计算机检索Cochrane Library（2008年第3期）、PubMed（1990?2008）、MEDLINE（OVID，1990?2008）、EMBASE.com（1990?2008）、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库及中国期刊全文数据库等数据库，并辅以手工检索。对纳入随机对照试验采用RevMan 5.0.18软件进行Meta分析。结果纳入4个随机对照试验共6篇文献。Meta分析结果显示：与OR比较，ER能明显降低术后30d全因死亡率［OR=0.32， 95%CI（0.16, 0.62），P=0.0008］和中期动脉瘤相关死亡率［OR=0.50，95%CI（0.30, 0.85）, P=0.010］，ER术后中期再次手术率高于OR［OR=2.43，95%CI（1.69, 3.50），P＜0.00001］。中期全因死亡率及中期总并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.2）。结论 ER是一种短期疗效肯定的治疗肾动脉下非破裂型AAA的微创治疗方式，ER发生再次手术危险性较高导致ER总体获益不确定，意味着合理筛选病例很重要。

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腹部医学图像三维可视化系统辅助肝胆管结石诊治决策的价值

方驰华，陈智翔，范应方，苏仲和，李克晓，项楠，杨剑

2010, 30(01): 40-43.

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目的研究腹部医学图像三维可视化系统在辅助肝胆管结石诊治决策中的价值。方法选取南方医科大学珠江医院2007-2009年收治的22例肝胆管结石病人的肝脏64排CT扫描数据，将数据导入腹部医学图像三维可视化系统进行程序分割、三维重建。根据三维模型制定诊治策略，利用自主研发的虚拟手术器械仿真系统进行仿真手术并指导临床手术。结果 22例病人中，I型4例，Ⅱ型2例，E型16例。多次胆道手术6例；局部胆管狭窄16例；伴肝硬化5例；伴萎缩-肥大综合征16例。三维模型清晰显示结石的大小、数量、形态、空间位置；胆管狭窄的位置、程度、长度。对照此后进行的手术，重建模型与术中所见均符合，手术方式符合者19例（不符合3例均为急诊入院）；非急诊手术病人术后行直接胆道造影显示无结石残留。结论腹部医学图像三维可视化系统能更快速准确地诊断肝胆管结石，有助于治疗策略的选择，指导个体化手术方式。

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Da Vinci机器人辅助下肝门部胆管癌手术治疗术式选择与改进

周宁新，刘全达，陈军周，张效东，段伟宏，王知非

2010, 30(01): 44-46.

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目的总结da Vinci机器人手术系统在肝门部胆管癌切除手术中的早期应用经验。方法复习第二炮兵总医院2009年1~6月57例机器人辅助的肝胆胰手术病例临床资料，介绍其中6例肝门部胆管癌切除术的临床效果。结果 6例中，男5例，女1例；年龄（60±8）岁。Bismuth分型I型1例，Ⅲb型2例， Ⅳ型3例（1例术前行PTCD 1个月）。Bismuth I型病人实施机器人辅助下根治性胆管癌切除、胆肠吻合术；Ⅲb型病人1例实施左半肝切除术，1例实施肝门部胆管癌切除、胆管外引流术； Bismuth Ⅳ型病人均实施机器人辅助下胆管癌切除、间置胆囊胆道重建术。术后1例进食后发生不全性肠梗阻，禁食1d后缓解；未发生胆漏、腹膜炎等其他并发症。中位随访时间3个月，未见明确肿瘤复发征象。结论 da Vinci机器人手术系统实施肝门部胆管癌切除术完全可行，具有手术视觉更扩大清晰，深度操作更确切容易，解剖性探查精细灵巧，手术方案可进可退，创伤小恢复快等优点。机器人辅助下肝门部胆管癌手术对病人的远期生存的影响，仍须进一步观察。

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肾透明细胞癌胰腺转移瘤3例临床分析

张磊，纪元，楼文晖，王单松，许雪峰，靳大勇

2010, 30(01): 47-49.

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目的探讨肾透明细胞癌胰腺转移瘤的临床特点。方法分析复旦大学附属中山医院自2003?01?01至2009?05?31病理确诊肾透明细胞癌胰腺转移3例病人的临床资料。结果（1）肾透明细胞癌胰腺转移瘤的B超表现为低回声团块，难以与胰腺癌鉴别；而在CT动脉期可表现为增强病灶，又难以与神经内分泌肿瘤鉴别。（2）术后病理大体标本表现为边界清晰，切面灰黄，伴有灰红色坏死区域肿块。镜下为细胞质量多呈透明色的成片状排列。（3）1例病人术后11个月死亡，另2例病人随访至2009年5月，术后生存时间分别为21个月和2个月，现仍在继续随访中。结论肾透明细胞癌胰腺转移瘤的共同特点为B超表现为低密度团块，CT表现为动脉期明显增强病灶。术前诊断主要依靠既往病史及CT检查。根治性胰腺转移瘤切除术后生存状况仍难确定，通常认为若无复发、转移，则有望获得长期生存。

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原发性腹膜后血管周上皮样细胞瘤合并肾错构瘤及结节性硬化1例报告并文献复习

吴文铭，邱辉忠，吴斌，林国乐，肖毅，于新明

2010, 30(01): 50-52.

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目的探讨原发性腹膜后血管周上皮样细胞瘤（PEComa）的临床病理特点及诊断治疗。方法报告2009年4月北京协和医院基本外科诊治的位于盆腔的原发性腹膜后PEComa1例病人的症状、影像、病理、治疗及随访情况，并结合文献进行分析。结果术前无特异临床症状，为查体发现。术前容易通过影像学手段发现但难以确诊。最终诊断依靠病理学表现和免疫组化。文献报道的原发性腹膜后PEComa非常罕见。结论原发性腹膜后PEComa是一种非常罕见的间叶组织肿瘤，依靠病理学方法诊断。其生物学行为不明确，建议术后长期随访。

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不同暂时性关腹材料对腹腔开放后创面愈合影响的研究

张伟伟，任建安，陈军，顾国胜，王革非，范朝刚，王新波，黎介寿

2010, 30(01): 53-56.

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目的观察腹腔开放后腹腔创面愈合的基本过程以及观察不同暂时性关腹材料对于愈合过程的影响。方法选择24只健康SD雌性大鼠，随机分成四组：A组，单纯聚乙烯片临时关腹；B组，单纯聚丙烯网片临时关腹；C组，聚丙烯网片临时关腹外用生长激素；D组，聚丙烯网片临时关腹外用成纤维细胞生长因子。于腹腔开放后7d取创面肉芽，作病理组织学观察、肉芽微血管密度（MVD）计数、肉芽组织厚度及肉芽成纤维细胞数目比较。结果各组创面愈合均良好，但聚丙烯网片关腹外用成纤维细胞生长因子组创面肉芽厚度、肉芽内微血管密度（MVP）及成纤维细胞数目都优于其他三组（P值均<0.05）。结论聚丙烯网片应用于腹腔开放病人，可促进开放处肉芽组织的生长。局部加用生长激素和碱性成纤维细胞生长因子，可进一步加速创面的愈合，其中以聚丙烯网片外用成纤维细胞生长因子效果最好。

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腹膜假性黏液瘤的治疗及预后分析

王尧1，方国恩1，章琎2，薛绪潮1，毕建威1

2010, 30(01): 57-58.

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目的总结探讨腹膜假性黏液瘤治疗的经验及预后。方法回顾性分析1990年1月至2007年12月第二军医大学长海医院收治的42例腹膜假性黏液瘤病人的治疗及随访情况。结果 42例病人均经手术治疗，其中23例仅行细胞减灭术（CRS组），19例行细胞减灭术及术中腹腔温热化疗（CRS+IPHC组）。全部病人无手术死亡，随访1～16（平均6.8）年。其中CRS+IPHC组与CRS组的1年存活率比较差异无统计学意义（P>0.05），CRS+IPHC组3、5年存活率显著高于CRS组（P<0.05），复发率显著低于CRS组（P<0.05）。结论细胞减灭术辅以术中腹腔温热化疗可提高腹膜假性黏液瘤病人的存活率。

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Cathepsin?D和nm23在乳腺癌蒽环类新辅助化疗中疗效的预测价值

陈毅作a，陈灿铭a，费菲a，张家新a，陆劲松a，狄根红a，柳光宇a，杨文涛b，陆洪芬b，沈坤炜a，沈镇宙a，邵志敏a，吴炅a

2010, 30(01): 59-62.

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目的探讨乳腺癌病人肿瘤组织中分子生物学标记物的表达与含蒽环类新辅助化疗有效率的关系。方法检测复旦大学附属肿瘤医院2000年1月至2006年8月173例乳腺癌新辅助化疗病人化疗术前或术后标本中ER、PR、Her?2/neu等15种分子标记物的表达情况，分析这些分子标记物的表达在新辅助化疗中的疗效预测价值。结果 nm23或Cathepsin?D阴性病人化疗疗效显著优于阳性病人，多因素回归分析提示Cathepsin?D是独立的新辅助化疗疗效预测指标。结论 Cathepsin?D可能作为乳腺癌新辅助化疗 (蒽环类)敏感性的独立预测指标。

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立体定位Mammotome穿刺活检诊断乳房可疑恶性钙化的研究

雷玉涛a，侯宽永a，刘溢b，赵瑾a，赵红梅a

2010, 30(01): 63-65.

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目的探讨钼靶立体定位麦默通手术在乳房钙化灶诊断中的应用。方法收集2007年11月至2008年12月北京大学第三医院院收治的21例未触及乳房肿物的乳房钙化灶病例，年龄28～67岁，平均46.6岁。行钼靶立体定位麦默通穿刺活检手术。结果共切除乳房钙化灶29个。其中15个病灶为局限性簇状钙化灶，直径≤1cm，15个局限性钙化灶均完整切除。4例病人5个病灶病理证实为导管内癌，其余24个病灶病理证实为乳腺增生症，7个病灶表现为纤维囊性增生，有3个病灶伴有不同程度的导管上皮增生，1例伴有乳头状瘤形成。术后1例发生了穿刺部位血肿，自然吸收。全部病例均得到随访，平均9个月，4例乳腺癌病人行乳房切除，无复发，其余17例穿刺部位无肿块及陈旧血肿，3例复查钼靶未见可疑恶性征象。结论钼靶立体定位引导麦默通穿刺手术诊断乳房钙化灶，准确、微创、安全。

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术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用

孙辉，刘晓莉，付言涛，张大奇，赵丽娜，张德恒

2010, 30(01): 66-68.

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目的探讨应用术中神经监测技术（intra operative neuromonitoring，IONM），以减少复杂甲状腺手术喉返神经损伤。方法吉林大学中日联谊医院甲状腺外科2009年3~7月对132例复杂甲状腺手术病人，共186支高风险喉返神经行术中神经监测。在甲状腺切除前后分别探测迷走神经及喉返神经肌电信号。甲状腺手术前后常规检查声带活动度。结果除术前声带麻痹4例，余182支喉返神经均可在甲状腺切除后测得明显肌电信号，未发生缝合切口前神经肌电信号消失，提示神经电传导功能良好。精确检出非返性喉返神经2例。结论术中喉返神经监测使喉返神经显露更加便捷，更加确切，并可验证喉返神经功能完整性。在高风险、复杂甲状腺术中应用神经监测是降低喉返神经损伤率的一种重要辅助措施。

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经脐单孔腹腔镜回盲部切除术2例

蔡军，张忠涛，于宏志，王今，金岚，王康里

2010, 30(01): 69-70.

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单孔腹腔镜切口疝修补术1例

田文，马冰，李佳，陈玉秋，刘培发

2010, 30(01): 71-71.

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经脐单孔腹腔镜局部胃切除治疗胃间质瘤1例

江志伟，龚建峰，王刚，黄海波，谢立飞，李宁，黎介寿

2010, 30(01): 72-73.

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腹腔镜辅助经阴道双通道内镜胆囊切除术1例

田雨，吴硕东，韩金岩

2010, 30(01): 74-75.

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胰十二指肠联合胰体尾加脾切除治疗胰腺实性假乳头状瘤1例

陈杰，彭承宏，邓侠兴

2010, 30(01): 76-77.

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腹膜后Castleman 瘤伴副肿瘤性天疱疮2例

戴存才，苗毅，徐泽宽，蒋奎荣，吴竣立，李强，高文涛，郭峰，陈建敏

2010, 30(01): 78-80.

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