2024年, 第44卷, 第11期　
刊出日期：2024-11-01

  

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指南与共识
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  中国家族遗传性乳腺癌行预防性乳房切除术临床实践指南（2024版）

  中华医学会外科学分会乳腺外科学组

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1201-1205. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.01

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  中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国家族遗传性乳腺癌行预防性乳房切除术临床实践指南（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1201-1205. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.01
述评
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  腔镜乳腺癌手术应用现状及展望

  杜正贵, 李田园, 梁法清, 谢妍妍, 邬 昊, 朱中建

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1206-1210. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.02

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  杜正贵, 李田园, 梁法清, 谢妍妍, 邬 昊, 朱中建. 腔镜乳腺癌手术应用现状及展望[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1206-1210. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.02

  腔镜技术具有创伤小、恢复快、美容学效果好等优点。传统乳腺腔镜技术由于建腔困难，难以开展。随着逆序法、辅助孔、降落伞法补片缝合、术后调整等理论的提出，乳腺腔镜技术不断发展、成熟，现已成功开展多种术式，提高其安全性和美容学结局，并可开展日间手术。理论创新下的乳腺腔镜技术有更广泛的手术适应人群，且手术效率和美容学效果提高、外科学及肿瘤学安全性有保证，使其不断普及与开展。期待未来开展大量高质量的临床试验，以期为腔镜乳腺癌手术的应用提供更高级别循证医学证据支持。
专题笔谈
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  腔镜腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术技术要点

  殷竹鸣, 何珊珊, 苏 聪, 孙敬岩, 尹 健

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1211-1215. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.03

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  殷竹鸣, 何珊珊, 苏 聪, 孙敬岩, 尹 健. 腔镜腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术技术要点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1211-1215. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.03

  腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣是自体组织乳房重建最常用的术式。经典DIEP皮瓣切取术式需要跨越弓状线的腹直肌前鞘切口，可出现肋间神经过度牵拉等供区损伤，导致腹壁薄弱、膨隆甚至腹壁疝的发生。因此，需探索微创DIEP皮瓣切取技术。腔镜全腹膜外入路（TEP）和机器人辅助经腹腔腹膜前入路（TAPP）是现阶段两种主流的微创DIEP皮瓣切取技术。因为机器人辅助技术耗时长、费用高，并且TAPP入路存在腹腔器官干扰和腹膜损伤，腔镜TEP-DIEP皮瓣切取术更适宜推广应用。经典DIEP皮瓣切取手术适应证均适用于腔镜TEP-DIEP皮瓣切取手术。目前尚缺乏该术式的规范化要求，基于文献报道及实践经验，推荐采用“直角三角形”布孔，镜头推挤法建腔，“两轮法”逆行剥离血管蒂。期待未来开展腔镜TEP-DIEP与传统DIEP皮瓣切取手术的对比研究，为该术式的推广提供循证医学证据。
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  腔镜胸肌前假体乳房重建术技术要点

  王子函, 毛开源, 谢 菲

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1215-1219. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.04

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  王子函, 毛开源, 谢 菲. 腔镜胸肌前假体乳房重建术技术要点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1215-1219. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.04

  随着腔镜技术的普及和补片材料的应用，切口裂开、切口感染、包膜挛缩等胸肌前假体乳房重建术后并发症逐渐减少，胸肌前假体乳房重建术逐渐被临床医生重新认识。相比于胸肌前假体乳房重建术，胸肌后假体乳房重建术的缺陷日渐凸显，包括术后疼痛、胸大肌功能减退、运动畸形，以及放疗后可能引发的乳房变形、乳头乳晕复合体上移等问题，显著影响病人的生活质量。胸肌前假体乳房重建术的应用需要综合考虑皮褶厚度、病人对外观和触感的要求以及补片材料的可用性等因素。
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  腔镜全胸肌后假体乳房重建术技术要点

  张 哲, 徐国正, 陈 卓, 赵婷婷, 王 芳

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1219-1222. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.05

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  张 哲, 徐国正, 陈 卓, 赵婷婷, 王 芳. 腔镜全胸肌后假体乳房重建术技术要点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1219-1222. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.05

  全胸肌后假体乳房重建术是经典的乳房重建技术，相较于胸肌前平面，胸肌后假体乳房重建术适用范围广、手术操作较简单。随着腔镜乳腺手术的应用，腔镜全胸肌后假体乳房重建术逐渐发展，其适应证的选择和手术的关键技术要点、操作步骤还需进一步规范。若假体较大或健侧乳房垂度过大，还可选择双平面重建联合补片。
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  背阔肌切取联合腺体切除双腔镜背阔肌乳房重建术技术要点

  曹晓蔓, 梁法清, 邬 昊, 朱中建, 杜正贵, 谢妍妍

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1222-1227. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.06

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  曹晓蔓, 梁法清, 邬 昊, 朱中建, 杜正贵, 谢妍妍. 背阔肌切取联合腺体切除双腔镜背阔肌乳房重建术技术要点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1222-1227. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.06

  传统腔镜和机器人辅助背阔肌乳房重建术虽然实现了供区瘢痕小，但存在手术操作难、时间长、并发症发生率高、美容学获益有争议等问题。逆序法联合辅助孔的双腔镜创新技术能够解决上述困境，具有缩短手术时间、简化手术程序、提高手术安全性且视野清晰、美容学效果较好等优点。
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  腔镜患侧假体乳房重建联合对侧隆乳术技术要点

  钟家媛, 何 东, 朱中建, 谢妍妍, 杜正贵, 梁法清

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1227-1231. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.07

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  钟家媛, 何 东, 朱中建, 谢妍妍, 杜正贵, 梁法清. 腔镜患侧假体乳房重建联合对侧隆乳术技术要点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1227-1231. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.07

  逆序法腔镜腋窝入路的乳腺癌手术具有隐藏瘢痕、缩短手术时间、降低并发症发生率、提高病人术后生活质量等优势。但对于乳房较小的乳腺癌病人，现有术式存在一定的局限性。腔镜患侧假体乳房重建联合对侧隆乳术在切除患侧腺体后可根据病人需求和适应证选择放置假体的大小和层面，同时调整健侧乳房大小，对于乳房体积较小的乳腺癌病人是理想选择。该术式可在治疗乳腺癌的同时，进行乳房外观的矫正，最大限度满足该类病人对肿瘤学安全性和美容学效果的双重需求。
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  机器人辅助乳腺癌内乳淋巴链切除术要点与难点

  范林军

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1231-1234. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.08

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  范林军. 机器人辅助乳腺癌内乳淋巴链切除术要点与难点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1231-1234. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.08

  乳腺内乳淋巴链是乳腺癌局部淋巴引流的重要组成部分，传统的了解内乳淋巴结状态的方法是扩大根治术，由于其创伤较大且并发症发生率高，临床应用受限。目前对于内乳淋巴结转移风险较高的病人，主要行放疗，但有过度治疗的可能。机器人辅助的内乳淋巴链切除术适应证广泛、创伤小，能够了解乳腺内淋巴结的转移情况，从而为乳腺癌提供更准确的分期，有助于为乳腺癌病人制定更精确的综合治疗方案。
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  腔镜乳腺癌保乳手术的争议与共识

  王文政, 李继明, 李志高

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1234-1238. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.09

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  王文政, 李继明, 李志高. 腔镜乳腺癌保乳手术的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1234-1238. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.09

  腔镜乳腺癌保乳手术作为乳腺癌治疗中的新术式，既存在争议也有一定共识。一方面腔镜乳腺癌保乳手术过程可能有促使癌细胞转移的风险，不同研究对切缘阴性和切缘宽度的定义差异较大，新辅助治疗后行保乳术受到肿瘤缩小的影响，对切除范围和安全切缘的判定存在困难。另一方面，早期乳腺癌病人适合选择腔镜保乳手术，且术前检查评估和术后观察护理方面已形成一定规范，腔镜保乳手术美观与功能效果较好，对病人心理健康有积极影响。目前，与传统手术对比，腔镜乳腺癌保乳手术局部复发率和病人生存率无明显差异，但仍需长期随访研究进一步证实。
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  腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术要点与难点

  刘绮雯, 李宗晏, 李海燕

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1238-1242. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.10

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  刘绮雯, 李宗晏, 李海燕. 腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术要点与难点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1238-1242. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.10

  腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌评估临床分期和判断预后中至关重要的步骤。传统开放手术损伤大，容易破坏解剖微结构，增加术后并发症的风险。腔镜技术作为微创手术代表性技术之一，具备精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路，在保证手术安全、根治的前提下保护微结构并减少并发症的发生风险。由于乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的操作技术尚需要更多的关注和思考。利用CO2的气化作用代替传统拉钩，辨认解剖层面，分离和清扫顺序正确等均为腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术需要注意的技术重点与难点。
指南（共识）解读
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  《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022年版）》腔镜手术部分解读

  唐 鹏, 何佳玲

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1243-1245. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.11

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  唐 鹏, 何佳玲. 《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022年版）》腔镜手术部分解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1243-1245. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.11

  近年来，以腔镜保留乳头乳晕皮下腺体切除术（NSM）联合假体乳房重建为代表的乳腺腔镜手术在国内广泛开展，但尚缺乏统一的技术规范。《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022年版）》（简称2022年版共识）在2020年版共识的基础上增加了乳腺腔镜手术章节。2022年版共识介绍了乳腺腔镜手术的安全性、适应证、操作技术及可能的并发症，并进行了文献汇总。基于已发表的研究结果，乳腺癌腔镜NSM联合假体乳房重建术复发率低、腺体残留率低、并发症发生率低、适应证范围广、手术操作简单易学，值得广泛推广。但目前已发表研究多为单中心、回顾性研究，期待正在开展的前瞻性临床试验结果的公布，证实乳腺癌腔镜NSM联合假体乳房重建手术的效能，进一步推动该术式的规范应用。
  
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  《法国胆道恶性肿瘤临床实践指南》解读

  吴向嵩, 杨 越, 龚 伟

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1246-1253. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.12

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  吴向嵩, 杨 越, 龚 伟. 《法国胆道恶性肿瘤临床实践指南》解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1246-1253. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.12

  胆道恶性肿瘤恶性程度高、治疗效果不佳、预后差。2023年9月《法国胆道恶性肿瘤临床实践指南》发布，其英文版于2024年3月发表。该指南由法国12个医学或外科协会组成的多学科团队联合制定，对2023年8月前胆道恶性肿瘤相关诊治循证医学证据进行总结，针对肝内胆管癌、胆囊癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌的临床实践进行详细阐述，其内容涵盖流行病学、诊断分型、外科治疗、药物治疗、放疗、随访等。该指南强调了胆管恶性肿瘤的个体化诊治原则及多科学讨论的重要性。但需注意的是，由于胆道恶性肿瘤的高质量临床研究数量有限，很多临床争议悬而未决，实际工作中结合具体情况决定病人诊疗方式，不能对指南生搬硬套。同时，该指南提及的争议也是将来开展高质量临床研究的重要方向。
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  2024年美国胃肠病学会《急性胰腺炎诊治指南》更新解读

  郭 蓉, 黄耿文

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1254-1258. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.13

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  郭 蓉, 黄耿文. 2024年美国胃肠病学会《急性胰腺炎诊治指南》更新解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1254-1258. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.13

  2024年3月，美国胃肠病学会更新了《急性胰腺炎诊治指南》（简称新版指南）。基于近年的流行病学数据和急性胰腺炎诊治相关临床研究，新版指南对急性胰腺炎的诊断、病因、早期评估和危险程度分层、早期内科处理、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、ERCP术后胰腺炎的预防、抗生素应用、营养支持和外科干预等内容进行了更新，形成了11条推荐意见和23条重要观点，全面阐述了急性胰腺炎的诊治流程。新版指南制定了更加详细、具体和严谨的指导意见，优化了急性胰腺炎的诊断和治疗流程，以提高临床医师操作的规范性，有助于改善病人的预后，并促进医疗资源的合理利用。
论著
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  中国104家医院早期HER2阳性乳腺癌双靶新辅助治疗后辅助治疗现状调查报告（CSBrS-030）

  周思成, 辛 灵, 江泽飞, 刘荫华, 中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会, 中华医学会外科学分会乳腺外科学组

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1259-1262. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.14

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  周思成, 辛 灵, 江泽飞, 刘荫华, 中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会, 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国104家医院早期HER2阳性乳腺癌双靶新辅助治疗后辅助治疗现状调查报告（CSBrS-030）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1259-1262. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.14

  目的    调查中国早期HER2阳性乳腺癌病人接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合细胞毒药物（简称“双靶”）方案新辅助治疗后辅助治疗现状。方法    采用问卷调查方式登记了2023-01-01—2023-12-31中国104家医院经治的Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌病例，调查内容包括收治例数、HER2阳性乳腺癌占比、HER2阳性乳腺癌接受双靶方案新辅助治疗例数、新辅助治疗病理疗效评价方法及结果、双靶新辅助治疗后辅助治疗方案选择情况。结果    全国104家医院提供了75 530例早期乳腺癌病人的临床病理资料。其中，7063例HER2阳性乳腺癌病人接受双靶方案新辅助治疗，4217例（59.7%）病人获得病理完全缓解（pCR），2846例未获得pCR（non-pCR）。双靶新辅助治疗后，5658例（80.1%）沿用双靶辅助治疗，360例（5.1%）仅接受曲妥珠单抗辅助治疗，1045例（14.8%）病人接受其他药物。辅助靶向治疗方案选择与ypTNM分期间差异有统计学意义（χ2=1730.058，P<0.001）。结论    ypTNM分期可能是HER2阳性乳腺癌双靶新辅助治疗后non-pCR病人制定后续辅助治疗方案的依据。
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  逆序腔镜和传统开放双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建术疗效对比研究

  张 晴, 谢妍妍, 梁法清, 邬 昊, 朱中建, 杜正贵

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1263-1268. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.15

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  张 晴, 谢妍妍, 梁法清, 邬 昊, 朱中建, 杜正贵. 逆序腔镜和传统开放双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建术疗效对比研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1263-1268. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.15

  目的    比较逆序腔镜和传统开放双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建在外科学安全性、美容学效果及肿瘤学安全性方面的差异。方法    回顾性分析2017-01-01—2022-04-30于四川大学华西医院乳腺疾病中心行双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建手术76例病人的临床资料。所有病人按手术方式分为逆序腔镜组（39例）和传统开放组（37例）。收集并比较两组基线资料、术中资料及术后并发症发生情况，多因素logistic回归分析发生外科学并发症及术后病人对切口不满意的影响因素。结果    两组手术时间差异无统计学意义［逆序腔镜组（314.7±91.8）min vs. 传统开放组（278.5±95.8）min，P=0.097］。与传统开放组相比，逆序腔镜组随访时间更短［76（37，90）个月 vs. 38（27，51）个月］，任何外科学并发症的发生率更低（63.9% vs. 10.3%），Scar-Q评分结果更高［（34.0±8.4）分 vs. （81.2±10.9）分］，Hurris量表、Ueda量表结果更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，逆序腔镜手术是术后发生外科学并发症的独立保护因素（OR=0.07，95%CI 0.01~0.42，P=0.003），是术后病人对切口不满意的独立保护因素（OR=0.06，95%CI 0.01~0.28，P=0.001）。逆序腔镜组有1例病人术后6个月出现胸壁、腋窝及锁骨上局部复发，传统开放组有1例病人术后14个月出现骨转移，两组24个月无病生存率差异无统计学意义（98.7% vs. 97.5%，P=0.648）。结论    逆序腔镜双乳腺体切除联合全胸肌后假体乳房重建术与传统传统开放手术相比，并发症发生率显著降低，美容学效果显著改善，具备广阔的应用前景。
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  电刀热分离和锐性冷分离用于腔镜假体乳房重建术皮瓣游离的有效性和安全性对比研究

  唐甜甜, 刘政华, 王 辰, 易心璐, 周 涛, 耿翠芝, 宋振川, 马 力

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1269-1275. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.16

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  唐甜甜, 刘政华, 王 辰, 易心璐, 周 涛, 耿翠芝, 宋振川, 马 力. 电刀热分离和锐性冷分离用于腔镜假体乳房重建术皮瓣游离的有效性和安全性对比研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1269-1275. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.16

  目的    比较腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建术皮瓣游离过程中使用热分离法和冷分离法的安全性及短期预后。方法    回顾性分析2022年1月至2024年8月河北医科大学第四医院乳腺中心收治的早期乳腺癌接受腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建的228例病人的临床资料，根据皮瓣游离使用器械分为热分离组及冷分离组。CUSUM学习曲线分析两组腔镜乳腺切除+前哨淋巴结活检术跨越学习曲线所需累计的最少手术例数，以确定两组最终纳入例数。比较两组病人临床病理资料、手术相关数据、术后并发症及局部复发情况等。结果    CUSUM学习曲线分析结果显示，随手术例数增加冷分离组手术时长无明显变化趋势；热分离组病人n=26时CUSUM曲线达到最佳拟合优度（P<0.001），前26例病人术后并发症（切口感染、假体外露、皮瓣坏死）的发生率显著高于其余病人，差异有统计学意义（30.8% vs. 7.4%，P=0.016）。最终冷分离组纳入70例，热分离组106例。两组病人临床病理资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。与热分离组相比，冷分离组手术时长更短［（132.7±28.3） min vs. （158.5±38.0） min，P<0.001］，出血量更大［（30.9±17.6） mL vs. （22.4±13.7） mL，P<0.001］，差异有统计学意义。两组病人术后出血比例及拔管时间、乳头后方阳性比例及术后感染、假体外露、皮瓣坏死、乳头乳晕缺血坏死、包膜挛缩的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。所有病人中位随访7.1（范围13~94）个月，热分离组出现局部复发1例，冷分离组无局部复发病例，两组均未发现远处转移病例。结论    热分离法和冷分离法游离皮瓣在腔镜乳腺切除即刻一期假体乳房重建中均安全有效。冷分离法时间更短，但术中及术后发生出血的风险增加，热分离法需要一定学习曲线。
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  机器人与传统乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术疗效对比研究

  陈 阔, 吕鹏威

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1276-1280. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.17

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  陈 阔, 吕鹏威. 机器人与传统乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术疗效对比研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1276-1280. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.17

  目的    通过与传统乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术（CNSMIBR）对比，探索机器人乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即刻假体乳房重建术（RNSMIBR）临床应用的有效性及安全性。方法    回顾性分析2022年4月至2024年4月于郑州大学第一附属医院乳腺外科行CNSMIBR（93例）和RNSMIBR（107例）女性乳腺癌病人的临床资料，包括临床病理特征、手术类型、手术时间和围手术期并发症等。结果    RNSMIBR组手术时间高于CNSMIBR组，差异有统计学意义［（210.06±56.47）min vs. （165.27±35.19）min，P<0.001］。术后随访CNSMIBR组病人因感染导致1例假体取出，RNSMIBR组病人2例假体取出。RNSMIBR组病人3例发生皮肤红肿。两组病人均发生3例上肢淋巴水肿。两组病人乳头后切缘阳性率为0，无乳头乳晕复合体坏死等并发症发生。结论    尽管目前的证据仍然有限且随访时间较短，但初步研究结果显示，RNSMIBR在疗效和安全性方面与传统开放手术方式相当。随着时间的推移和病例数量的增加，其学习曲线预计将逐步缩短。因此，RNSMIBR有望成为一种可供病人选择的手术方式，并可能引领未来乳腺外科手术的发展趋势。
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  经腋窝单切口腔镜手术治疗乳腺疾病34例分析

  杨五耀, 胡时栋, 孙嘉鸿, 陈玉辉, 张丽萍, 宋 楠, 王建东

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1281-1285. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.18

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  杨五耀, 胡时栋, 孙嘉鸿, 陈玉辉, 张丽萍, 宋 楠, 王建东. 经腋窝单切口腔镜手术治疗乳腺疾病34例分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1281-1285. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.18

  目的    探讨经腋窝单切口腔镜手术在乳腺疾病外科治疗应用的临床效果。方法    回顾性分析2022年11月至2024年7月于中国人民解放军总医院第一医学中心收治的经腋窝单切口腔镜乳腺手术的34例乳腺疾病病人的临床病理、手术及随访等资料。结果    病人平均年龄（38.97±11.67）岁，男性3例，女性31例。良性疾病12例（1例良性叶状肿瘤，8例纤维瘤，3例男性乳腺发育症），恶性肿瘤22例（5例导管原位癌，16例浸润性癌，1例新辅助治疗后病理未见癌细胞）。34例病人均顺利完成经腋窝单切口腔镜乳腺手术，无中途转为开放手术病例。所有病人的平均手术时间为（202.56±62.03）min，清扫淋巴结0（0，9）个，阳性淋巴结0（0，0）个，出血量为50（20，50）mL，术后第1天引流量为80（50，145）mL，术后第2天引流量为（78.00±46.32） mL，术后第3天引流量为50（35，100）mL。术后出血1例，采用局部加压包扎后出血停止。中位随访时间9个月，恶性病例术后随访未见复发转移，1例纤维腺瘤病人术后发现同侧良性结节。术后随访期间病人对外形满意度较高。结论    经腋窝单切口乳腺手术安全可行，美容效果较好，病人满意度较高，具有潜在的临床推广价值。
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  胸外侧和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术扶镜效果及学习曲线对比研究

  李宗晏, 李海燕

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1286-1290. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.19

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  李宗晏, 李海燕. 胸外侧和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术扶镜效果及学习曲线对比研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1286-1290. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.19

  目的    比较胸外侧入路和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术的扶镜效果及学习曲线。方法    制定胸外侧入路和腋窝入路腔镜乳房皮下腺体切除术的场景化扶镜流程，回顾性分析2022年1月至2024年8月于中山大学附属第六医院接受胸外侧入路和腋窝入路行腔镜乳房皮下腺体切除术的75例病人的临床资料。按手术入路不同分为胸外侧入路组（30例）和腋窝入路组（45例），比较两组手术时间、术中出血量、扶镜评价及学习曲线。结果    75例病人均于单孔腔镜下完成手术，无中转开放手术。胸外侧入路组手术时间较腋窝入路组显著缩短［（83.97±10.02） min vs. （89.69±11.75） min，P=0.027］，术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组腔镜助手技能的结构化评估（SALAS）评分比较结果显示，胸外侧入路组术者发出口头命令项分值高于腋窝入路组，差异有统计学意义［（4.27±0.89）分 vs. （3.58±1.45）分，P=0.026］，两组操作视野居中、视野与操作区域保持水平、器械的可视化、术者需要自行调整镜头位置及SALAS总分，差异均无统计学意义（P>0.05）。胸外侧入路组和腋窝入路组扶镜手分别于第10、15例手术跨越学习曲线。结论  胸外侧入路和腋窝入路腔镜乳房皮下腺体切除术应用场景化扶镜流程，胸外侧入路有利于缩短手术时间，减少扶镜手的学习曲线。
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  5G远程手术机器人辅助肝胆胰外科手术初步研究

  梁 霄, 郑俊浩, 李哲勇, 金仁安, 陈鸣宇, 蔡秀军

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1291-1294. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.20

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  梁 霄, 郑俊浩, 李哲勇, 金仁安, 陈鸣宇, 蔡秀军. 5G远程手术机器人辅助肝胆胰外科手术初步研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1291-1294. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.20

  目的    探讨5G远程手术机器人辅助在肝胆胰外科手术中的可行性及安全性。方法    回顾性分析2023年2~9月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院和新疆阿拉尔医院间（相距4600 km）联合施行的5例5G远程机器人辅助肝胆胰手术病例。结果    5例病人中，3例行远程机器人辅助胆囊切除术，1例行远程机器人辅助肝血管瘤切除术，1例行远程机器人辅助保留脾脏胰体尾切除术。平均手术时间57 min，平均术中出血量13.2 mL，病人术后恢复良好，平均住院天数5.6 d。5例手术过程中网络延迟平均值为98.7 ms，手术过程中无卡顿、延迟等现象。结论    5G远程手术机器人在肝胆胰外科手术中具有良好的可行性和安全性，有助于提升手术精准度，减轻病人和医生的负担，为偏远地区提供高质量的医疗服务，促进医疗资源均衡分布。
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  经皮经肝胆道造瘘取石术治疗复发性肝内胆管结石疗效研究

  黄 鑫, 罗顺峰, 刘红枝, 黄起桢, 林科灿, 方国旭, 黄志东, 曾永毅

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1295-1299. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.21

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  黄 鑫, 罗顺峰, 刘红枝, 黄起桢, 林科灿, 方国旭, 黄志东, 曾永毅. 经皮经肝胆道造瘘取石术治疗复发性肝内胆管结石疗效研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1295-1299. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.21

  目的    探讨经皮经肝胆道造瘘取石术（PTBF）在治疗复发性肝内胆管结石中的临床疗效。方法    回顾性分析福建医科大学孟超肝胆医院2021年1月至2023年6月收治的63例复发性肝内胆管结石病人的临床资料，所有病人按取石术式的不同分为外科手术组（44例）和PTBF手术组（19例）。比较两组病人的基线资料、围手术期相关指标变化值、手术情况等。结果    两组病人的性别、年龄、实验室指标、肝功能Child-Pugh分级及肝内胆管结石复杂程度等术前基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。外科手术组与PTBF手术组的结石取尽率差异无统计学意义（75.0% vs. 78.9%，P＞0.999）。外科手术组结石一次取尽率高于PTBF手术组，差异有统计学意义（93.9% vs. 6.7%，P＜0.001）。PTBF手术组术后白细胞计数、肝功能指标及术后并发症发生率均优于外科手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PTBF手术组术前术后白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及凝血酶原时间变化值均小于外科手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    PTBF手术治疗复发性肝内胆管结石的手术成功率及结石取尽率不劣于传统外科手术，且术后并发症发生率更低、创伤更小、恢复更快，可作为传统外科手术的重要补充。
  
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  胰十二指肠切除术后发生急性胰腺炎影响因素分析

  杨翼飞, 伏 旭, 汤 能, 蔡正华, 盛坚杰, 毛 谅, 仇毓东

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1300-1305. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.22

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  杨翼飞, 伏 旭, 汤 能, 蔡正华, 盛坚杰, 毛 谅, 仇毓东. 胰十二指肠切除术后发生急性胰腺炎影响因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1300-1305. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.22

  目的    探讨胰十二指肠切除术（PD）后发生胰腺切除术后急性胰腺炎（PPAP）的影响因素。方法    采用回顾性病例对照研究方法，连续收集2022年3月至2023年8月南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺与代谢外科收治的205例PD病人的临床资料，按PD后是否发生PPAP分为PPAP组（45例）和非PPAP组（160例）。比较两组病人术前一般临床资料、术中与术后临床资料、术后并发症发生率的差异，采用逐步向前法的logistic回归模型分析行PD病人术后发生PPAP的影响因素。结果    PD后PPAP发生率为22.0%。单因素分析结果显示，PPAP组病人年龄、男性比例、硬胰腺比例、胰管直径、胰腺癌比例低于非PPAP组，PPAP组BMI、手术时长、FRS评分高于非PPAP组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，高龄（OR=0.957，95%CI 0.927~0.987，P=0.006）是PD病人发生PPAP的独立保护因素，胰腺质软（OR＝7.725，95%CI 2.104~28.359，P＝0.002）、手术时间长（OR=1.006，95%CI 1.002~1.010，P＝0.006）是PD病人术后发生PPAP的独立危险因素。PPAP组病人术后临床相关性胰瘘、腹腔感染发生率及术后住院时间显著高于非PPAP组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    低龄、胰腺质软、手术时间长是PD术后病人发生PPAP的独立危险因素。
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  持续或复发性分化型甲状腺癌再手术疗效及其影响因素分析

  田 港, 汤子媚, 洛玉明, 黄 韬, 明 洁

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1306-1312. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.23

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  田 港, 汤子媚, 洛玉明, 黄 韬, 明 洁. 持续或复发性分化型甲状腺癌再手术疗效及其影响因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1306-1312. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.23

  目的    探讨持续或复发性分化型甲状腺癌（DTC）再手术疗效及其疗效欠佳的危险因素。方法    回顾性分析2014-01-01——2022-12-30因持续或复发性DTC于华中科技大学同济医学院附属协和医院甲乳外科行再手术治疗的425例病人的临床资料。采用单因素及多因素logistic回归分析病人再手术后疗效欠佳的危险因素并构建列线图模型，用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线和临床决策曲线评估模型的预测性能。结果    末次随访评估时，疾病状态达到完全缓解者185例（43.5%），疗效不确切者110例（25.9%），生化疗效不佳者67例（15.8%），结构性疗效不佳者63例（14.8%）。多因素logisic回归分析结果表明，初次确诊年龄＞48岁（OR=1.989，95%CI 0.143~3.461，P=0.015）、体重指数（BMI）＞24.0（OR=1.638，95%CI 1.044~2.596，P=0.032）、未合并桥本甲状腺炎（OR=2.226，95%CI 1.341~3.692，P=0.002）、初次手术阳性淋巴结清扫数目（PLN）＞11枚（OR=2.342，95%CI 1.488~3.685，P＜0.001）、初再次手术时间间隔＞12个月（OR=1.661，95%CI 1.065~2.591，P=0.025）、再手术前甲状腺球蛋白（Tg）＞5.00 μg/L（OR=3.216，95%CI 1.965~2.591，P＜0.001）以及再手术阳性淋巴结比例（LNR）＞26.20%（OR=1.864，95%CI 1.192~2.915，P=0.006）是再手术后病人疗效欠佳的独立危险因素。ROC曲线、校准曲线和临床决策曲线均提示模型有良好的区分度和预测性能。结论    影响持续或复发性DTC预后的独立危险因素包括初次确诊年龄＞48岁、BMI＞24.0、未合并桥本甲状腺炎、初次手术PLN＞11枚、初再次手术时间间隔＞12个月、再手术前Tg＞5.00 μg/L和再手术LNR＞26.20%。基于上述危险因素构建列线图模型对持续或复发DTC病人的再手术疗效具有一定的预测价值，可为持续或复发性DTC的治疗及随访方案制定提供一定参考。
讲座
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  老年胃肠肿瘤病人术前多模式预康复

  孙钰淇, 周岩冰

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1313-1316. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.24

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  孙钰淇, 周岩冰. 老年胃肠肿瘤病人术前多模式预康复[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1313-1316. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.24

  衰老和虚弱可造成机体易感性增加、生理储备下降，使得机体应对胃肠道肿瘤治疗的耐受性较差，常出现不良临床结局。以改善术前高危人群的功能能力、营养及精神心理状态为目标的多模式预康复，具有提高病人手术应激耐受性，促进恢复，改善临床结局，以及提高生活质量等诸多益处。依托高质量的循证医学证据和多学科共同合作，合理制定多模式预康复方案、确定干预时机、评估临床结局并考量社会经济成本效益，探索符合中国特色的老年胃肠肿瘤预康复策略势在必行。
文献综述
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  机器人辅助乳腺手术应用现状与发展趋势

  陈 阔, 吕鹏威

  中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1317-1320. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.25

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  陈 阔, 吕鹏威. 机器人辅助乳腺手术应用现状与发展趋势[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(11): 1317-1320. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.11.25

  近年来，随着远程机器人技术和人体工程学的进步，机器人手术在全球范围内取得显著发展，特别是在乳腺手术领域。通过减少手术创伤和并发症，机器人手术正逐渐成为乳腺外科手术的重要选择。机器人手术系统凭借其三维可视化技术、操作灵活性和广泛的运动范围，在手术中表现出卓越的效率和效果。与传统手术相比，机器人手术在临床效果、创伤、发病率和术后并发症发生率等方面有显著优势。但其设备成本高昂、对技术要求复杂是限制其在乳腺外科广泛应用的重要因素。此外，缺乏对机器人乳腺手术模式和复杂技术的指导培训和规范，制约乳腺外科医师对这一领域的全面了解和熟练掌握。