2024年, 第44卷, 第07期　
刊出日期：2024-07-01

  

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指南与共识
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  嵌顿性腹股沟疝腹腔镜诊治流程中国专家共识（2024版）

  中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 721-729. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.01

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  中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 嵌顿性腹股沟疝腹腔镜诊治流程中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 721-729. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.01
指南（共识）解读
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  2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》更新解读

  李心翔, 张瑞嘉

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 730-732. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.02

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  李心翔, 张瑞嘉. 2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》更新解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 730-732. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.02

  2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的进步、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/融合如POLE/POLD1、RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF等基因突变。对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试验中使用，并在Ⅱ、Ⅲ期及接受辅助治疗的病人中谨慎使用ctDNA监测。治疗更新方面，推荐携带POLE/POLD1突变及错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠癌病人。此外，针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议，明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
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  《美国临床肿瘤学会晚期肝细胞癌系统治疗指南更新》解读

  周 睿, 陈亚进

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 733-736. https://doi.org/19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.03

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  周 睿, 陈亚进. 《美国临床肿瘤学会晚期肝细胞癌系统治疗指南更新》解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 733-736. https://doi.org/19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.03

  2024-03-19，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了晚期肝细胞癌（HCC）系统治疗指南更新，此次更新基于2020年ASCO晚期HCC系统治疗指南的8项Ⅲ期随机对照试验（RCT），并整合了近年最新的10项RCT研究数据，建议将阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+替西木单抗作为肝功能Child-Pugh A级、美国东部肿瘤协作组体力活动状态评分0~1分的晚期HCC病人的首选一线治疗方案，同时也解答了晚期HCC不同一线方案治疗后的二线及后线治疗的选择。
述评
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  局部进展期中低位直肠癌综合治疗焦点问题

  姚宏伟, 杨正阳, 张忠涛

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 737-740. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.04

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  姚宏伟, 杨正阳, 张忠涛. 局部进展期中低位直肠癌综合治疗焦点问题[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 737-740. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.04

  新辅助放化疗联合全直肠系膜切除手术已成为局部进展期中低位直肠癌的标准治疗方式。随着综合治疗理念的进步、外科技术的提高，尤其是直肠癌病人对于生存质量要求的提高，免疫治疗、等待观察策略以及经肛全直肠系膜切除手术等，逐渐成为进展期中低位直肠癌治疗领域的焦点问题。基于这些新理念、新方法、新技术的临床研究和实践，越来越多的局部进展期中低位直肠癌病人通过术前治疗达到肿瘤学降期甚至肿瘤完全缓解，保留直肠而免于手术、根治性保肛手术的机会。进一步推动了局部进展期中低位直肠癌诊疗模式向个体化、精准化方向发展。
专题笔谈
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  免疫治疗背景下低位直肠癌手术治疗策略变化

  张 卫

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 741-744. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.05

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  张 卫. 免疫治疗背景下低位直肠癌手术治疗策略变化[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 741-744. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.05

  传统手术是直肠癌治疗的主要方法，随着免疫治疗在直肠癌治疗领域的不断深入应用，正逐步改变着低位直肠癌治疗的方式、手段甚至理念。对于错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的低位直肠癌病人，免疫治疗显示出高响应率和潜在的长期疗效。虽然免疫治疗在错配修复功能完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）型肿瘤中的应答率较低，但是随着研究的不断深入，包括与放疗、化疗、靶向治疗等方法联合应用，以及未来更敏感药物和生物标记物的出现，将不断提高免疫治疗的疗效从而使更多病人获得肿瘤退缩，这些成果将影响低位直肠癌的手术策略，最终达到减少手术创伤、提高保肛和器官保留率，改善生存质量和预后的目的。尽管存在诸多挑战，如适合人群选择、疗效评估、长期疗效的不确定性、治疗耐药性以及免疫治疗相关副反应等，免疫治疗仍然在低位直肠癌治疗中具有广阔的应用前景，有望为病人带来更加个体化和有效的治疗方案。
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  局部进展期直肠癌全程新辅助治疗的发展与挑战

  冯 波a, 马 韬b

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 744-751. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.06

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  冯 波a, 马 韬b. 局部进展期直肠癌全程新辅助治疗的发展与挑战[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 744-751. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.06

  局部进展期直肠癌的标准治疗是先行新辅助放化疗或短程放疗，再行全直肠系膜切除手术，术后给予辅助化疗，该模式可显著降低局部复发率，但并未改善生存。全程新辅助治疗是尝试在术前完成全部放疗和化疗，经过几项关键的随机对照临床试验结果证实，可显著提高病理完全缓解率，降低远处转移发生率，继而延长无病生存期和总生存期。对于低位直肠癌，经全程新辅助化疗获得临床完全缓解的病人，有望采取等待观察策略，实现直肠器官保留。但全程新辅助治疗仍面临不少问题和挑战，如适用人群、最佳的放疗和化疗方案及实施顺序、辅助化疗的选择等，根据高分辨率磁共振进行分层治疗也许是最佳方案。
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  新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解直肠癌病人临床治疗策略

  李心翔, 翁俊勇

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 751-756. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.07

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  李心翔, 翁俊勇. 新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解直肠癌病人临床治疗策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 751-756. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.07

  对于直肠癌新辅助放化疗后达到临床完全缓解和（或）近临床完全缓解的病人，其临床治疗策略一直存在争议，包括全直肠系膜切除（TME）手术、局部切除和等待观察策略。TME手术带来了相关风险，而非手术治疗策略在实现了器官保留、改善病人生活质量的同时，有望实现与TME相当的肿瘤学安全性。等待观察策略避免了不必要的手术创伤和严重并发症的风险，随着新辅助治疗完全缓解率的持续提高，等待观察策略在直肠癌综合治疗的地位也必将进一步提升。优化新辅助治疗策略、准确识别获益群体、提升完全缓解评估的精确性，以及优化随访监测和补救治疗机制，是器官保留肿瘤学安全性的重要保障。但须注意，如盲目选择等待观察，存在潜在局部复发和预后受损风险，故建议在具有丰富直肠癌综合治疗经验的临床中心开展，并加强医患沟通，提高随访依从性，保障治疗结局。
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  直肠癌新辅助免疫治疗不良反应研究进展

  林国乐, 王晨童

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 756-761. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.08

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  林国乐, 王晨童. 直肠癌新辅助免疫治疗不良反应研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 756-761. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.08

  直肠癌新辅助免疫治疗是近年来的研究热点，初期临床实验取得了阶段性的成果。总体上，在新辅助治疗模式下，免疫检查点抑制剂本身具有较高的安全性，且不引起手术相关并发症的增加，但少部分病人可能出现严重的免疫相关不良反应（irAEs）而影响后续治疗甚至威胁生命。目前，新辅助免疫治疗的临床研究仍处在起步阶段，样本量较少，且入组的病人相对年轻、一般状态较好，而对于一些特殊人群，如高龄或合并自身免疫性疾病的病人，还需证实其安全性。关于irAEs的发生机制、预测和诊疗方面的研究仍存在不足。新辅助免疫治疗通常联合放化疗等其他治疗，irAEs的诊断和管理更加复杂，故应制定直肠癌新辅助免疫治疗不良反应的诊治指南。新辅助免疫治疗方案包括免疫治疗同期放化疗、放化疗序贯免疫治疗、全程新辅助治疗联合免疫治疗等多种方式，免疫治疗的次数也各不相同，还需要进行更大规模临床研究，针对不同类型的病人选择个体化的精准治疗方案，从而在保证治疗效果的同时最大限度减少不良反应的发生。
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  结直肠癌肝脏寡转移治疗策略

  黄 罡, 余 建, 周伟平

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 761-767. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.09

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  黄 罡, 余 建, 周伟平. 结直肠癌肝脏寡转移治疗策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 761-767. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.09

  结直肠癌肝脏寡转移（CRLOM）是指原发的结直肠癌可控（已经或可以被切除），肝转移灶数量有限且能够进行安全有效的局部治疗。CRLOM发病率高、预后差，目前主要采用以手术为基础的综合治疗策略，包括转化治疗、新辅助治疗、肝转移瘤切除术、术后辅助治疗等，其中转化治疗分为剩余肝脏体积（FLR）转化和肿瘤学转化，FLR转化包括门静脉栓塞术、门静脉结扎术、联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术以及肝静脉剥夺术。消融治疗、经动脉介入治疗、放射治疗等局部治疗措施可以用于提高CRLOM的手术治疗效果或治疗不可切除CRLOM。肝移植术对于经严格筛选的不可切除CRLOM病人治疗效果良好。须考虑CRLOM病人的实际情况，制定个体化治疗策略。
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  不同微卫星状态结直肠癌免疫治疗进展与挑战

  梁 欢, 李 健

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 767-770. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.10

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  梁 欢, 李 健. 不同微卫星状态结直肠癌免疫治疗进展与挑战[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 767-770. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.10

  近年来，关于微卫星稳定（MSS）和微卫星高度不稳定（MSI-H）结直肠癌免疫治疗的研究不断开展。KEYNOTE-177、CheckMate-142等研究结果为MSS型和MSI-H型结直肠癌的免疫治疗提供了重要的临床数据支持。MSI-H型结直肠癌对常规化疗不敏感，往往预后较差，但由于存在高突变负荷和新抗原，对免疫检查点抑制剂［如程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA -4）抑制剂］响应良好。而MSS型结直肠癌突变负荷较低，免疫原性较弱，故对免疫治疗的响应较差。目前，通过探索组合疗法，改进免疫调节策略，如靶向肿瘤微环境中的免疫抑制细胞或因子，可以改善MSS型结直肠癌的免疫治疗效果以及寻找有效的生物标记物。此外，一些研究还探索了免疫治疗在结直肠癌新辅助治疗中的应用以及与其他治疗手段的联合应用等问题。这些研究不仅丰富了对MSS型和MSI-H型结直肠癌免疫治疗的认识，还为临床提供了更多的治疗选择。 
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  液体活检在结直肠癌诊治中应用价值

  黎 皓

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 770-774. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.11

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  黎 皓. 液体活检在结直肠癌诊治中应用价值[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 770-774. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.11

  液体活检可基于血液中检出的细胞和基因状态反映全身肿瘤的特点，同时具有无创、全面、实时动态监测等优势。在结直肠外科领域，应用于科研和临床的液体活检包括：循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、细胞游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤微小RNA（ctmiRNA）、外泌体等。液体活检可用于检测结直肠癌术后肿瘤的微小残留病变，预测结直肠癌术后以及结直肠癌肝转移转化治疗后的复发风险，指导术后辅助治疗，评估放化疗等抗肿瘤治疗的根治度，动态变化反映抗肿瘤疗效并预测耐药机制，指导术后辅助治疗的决策及强度，还可替代肿瘤组织用于基因检测和指导靶向药物应用。目前，随着二代测序技术的成熟，ctDNA/cfDNA在结直肠肿瘤诊治中的应用逐渐增多，越来越受到重视；而CTCs的检出存在较大的个体差异，需要纵向比对治疗前后病人CTCs计数的动态变化才能显示其临床意义；ctmiRNA和外泌体则更多是用于基础研究和临床前的探索。
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  结直肠癌靶向治疗的耐药机制及潜在解决方案

  张 宏, 卜嘉文

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 774-780. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.12

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  张 宏, 卜嘉文. 结直肠癌靶向治疗的耐药机制及潜在解决方案[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 774-780. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.12

  结直肠癌的耐药性与病人个体差异性和肿瘤细胞的异质性密切相关，其中耐药相关基因突变负荷的不同很大程度上决定了肿瘤靶向药物的治疗效果。表皮生长因子受体和血管内皮生长因子受体是目前结直肠癌靶向治疗研究最明确、开发相关药物最丰富的靶向治疗靶点。在过去的几十年里，结直肠癌的辅助治疗方式不断推陈出新。但在临床实践中，针对许多已证明的耐药靶点开发新型药物存在困难，且需要更加广泛的分子标记物来评估其靶向治疗的适应性及疗效。而高敏感度的基因组测序方法和不断进步的分子检测手段为探究结直肠癌的耐药机制和评估个性化分子的表达带来了极大的便利性。通过不断深入认知结直肠癌的耐药机制，有望探寻更多的结直肠癌靶向治疗位点，并且通过个体化评估不同病人的分子表达特征，为病人提供个体化的辅助治疗方案，改善晚期结直肠癌病人的预后。
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  少见突变转移性结直肠癌病人的靶向治疗

  王辰辰a, 徐 烨b,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 780-786. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.13

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  王辰辰a, 徐 烨b,. 少见突变转移性结直肠癌病人的靶向治疗[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 780-786. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.13

  随着精准医学的发展，越来越多的少见基因变异（包括基因突变、扩增、重排或融合）被发现与结直肠癌的进展相关。在转移性结直肠癌（mCRC）领域，近年来针对如BRAF、ERBB2（HER2）、KRAS、NTRK等基因的少见突变，相应靶向药物的研发为这些特定基因类型的病人提供了新的治疗选择，显著改善了病人的生存状况。了解这些少见基因变异的状态和临床研究结果对于选择最佳的治疗方案至关重要。但该领域仍面临诸多挑战和问题，随着精准医学的进一步发展和药物研发的不断进步，未来将有更多针对特定分子类型的靶向药物应用于结直肠癌的治疗，同时将有更多合并少见基因突变的mCRC病人有机会接受针对性更高、疗效更好的分子靶向治疗。
论著
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  直肠癌新辅助免疫治疗相关不良反应分析：一项全国多中心回顾性研究

  邱小原, 孙丽婷, 王晨童, 姚宏伟, 王 权, 周爱萍, 吴小剑, 张 卫, 周 雷, 周皎琳, 林国乐

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 787-792. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.14

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  邱小原, 孙丽婷, 王晨童, 姚宏伟, 王 权, 周爱萍, 吴小剑, 张 卫, 周 雷, 周皎琳, 林国乐. 直肠癌新辅助免疫治疗相关不良反应分析：一项全国多中心回顾性研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 787-792. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.14

  目的    分析直肠癌病人接受新辅助免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗发生免疫相关不良反应（irAEs）情况，并探讨其管理策略。方法    回顾性分析2020年9月至2024年3月全国7家中心收治的100例接受新辅助免疫治疗后发生irAEs的直肠癌病人的临床资料。收集并分析基线资料、新辅助治疗方案、irAEs诊断及治疗情况、手术情况及随访资料。结果    新辅助治疗期间，irAEs的总发作次数为141次，32例（32%）病人发生irAEs次数>1次。irAEs主要发生在内分泌系统、肝脏、皮肤、胃肠道和骨关节与肌肉，分别为41次、33次、29次、17次和7次，中位发生时间分别为31、18、12、32.5、29 d。Ⅰ、Ⅱ级irAEs发生131次（92.9%），经保守治疗、对症处理后好转；≥Ⅲ级的irAEs发生10次（7.1%），经多学科综合治疗协作组（MDT）评估后，予糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗后好转，其中7例病人永久停止ICIs治疗，3例病人继续ICIs治疗。irAEs严重程度与是否联合放疗无关（P=0.858）。5例（5%）病人出现延迟性irAEs。新辅助治疗后3例（3%）临床完全缓解病人行等待观察策略，97例（97%）病人行手术治疗。发生手术相关并发症11例（11.3%）。术后中位随访时间为12个月，97例（97%）病人无病生存，1例（1%）病人出现肿瘤复发，2例（2%）病人出现肿瘤远处转移。结论    直肠癌新辅助免疫治疗中存在发生1次或多次irAEs的可能，且内分泌系统、肝脏和皮肤是最常受累的系统或器官。多数irAEs可通过对症治疗缓解。对于发生≥Ⅲ级irAEs的病人，应通过MDT讨论制定诊疗计划，且多数病人需永久停用ICIs。另外，irAEs严重程度与是否联合放疗无关，经过治疗后的irAEs并不影响病人手术安全，但须警惕irAEs延迟发生。 
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  局部早期结直肠癌非治愈性内镜切除后淋巴结转移预测及追加手术策略研究

  赵富强, 李吉云, 张明光, 梅世文, 赵 巍, 黄 飞, 肖体先, 郑朝旭, 刘 骞

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 793-797. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.15

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  赵富强, 李吉云, 张明光, 梅世文, 赵 巍, 黄 飞, 肖体先, 郑朝旭, 刘 骞. 局部早期结直肠癌非治愈性内镜切除后淋巴结转移预测及追加手术策略研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 793-797. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.15

  目的    建立局部早期结直肠癌非治愈性内镜切除后淋巴结转移预测模型，探讨其追加手术的方式与淋巴结清扫范围。方法    回顾性分析2014年1月至2023年12月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科收治的行非治愈性内镜切除后追加手术的436例早期结直肠癌病人的临床病理资料。采用二元Logistic回归模型分析非治愈性内镜切除后淋巴结转移的影响因素，并构建列线图。结果    追加手术后病理检查结果示，共34例病人发生淋巴结转移。阳性淋巴结转移区域集中于第1、2站，分别为27、7例，占6.2%、1.6%；未发现第3站淋巴结转移。肿瘤分化程度及特殊病理类型（OR=0.236，95%CI 0.066-0.851，P=0.027）、肿瘤浸润深度（OR=10.138，95%CI 2.107-48.781，P=0.004）、脉管浸润（OR=9.980，95%CI 4.091-24.346，P＜0.001）和神经侵犯（OR=7.776，95%CI 3.341-18.095，P＜0.001）是淋巴结转移的独立危险因素。列线图预测模型训练集受试者工作特征曲线下面积为0.870（95%CI 0.817-0.923），校准曲线显示模型的预测结果与实际观测结果具有较好的一致性。结论    局部早期结直肠癌淋巴结转移与肿瘤分化程度及特殊病理类型、肿瘤浸润深度、脉管浸润和神经侵犯相关；对于内镜下非治愈性切除追加手术应根据原发病灶的位置和病人意愿，在规范化基础上选择个体化手术方式，兼顾根治性和功能保护，淋巴结清扫范围只需至第2站。
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  腹腔镜右半结肠切除术腹腔内吻合技术改良对短期结局影响研究

  李珂璇, 荆琼优, 厉弘博, 吴 斌, 林国乐, 陆君阳, 邱辉忠, 孙曦羽, 牛备战, 徐 徕, 张冠南, 肖 毅

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 798-804. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.16

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  李珂璇, 荆琼优, 厉弘博, 吴 斌, 林国乐, 陆君阳, 邱辉忠, 孙曦羽, 牛备战, 徐 徕, 张冠南, 肖 毅. 腹腔镜右半结肠切除术腹腔内吻合技术改良对短期结局影响研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 798-804. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.16

  目的    探讨腹腔镜右半结肠切除术病人采用不同取标本位置对腹腔内和腹腔外吻合术后短期结局的影响。方法    回顾性分析2016年1月至2023年6月北京协和医院基本外科结直肠专业组收治的728例行右半结肠切除术病人的临床资料，其中行腹腔外吻合474例，腹腔内吻合254例。2021年8月前，采用延长左上腹主操作孔取标本，行腹腔外吻合359例，腹腔内吻合154例；2021年8月后，采用延长中下腹观察孔取标本，行腹腔外吻合115例，腹腔内吻合100例。采用倾向性评分逆概率加权法（IPTW）对同期组间基线特征进行平衡，比较标本取出部位改变前后不同吻合方式病人术后短期结局情况。结果    （1）采用延长左上腹主操作孔取标本期间，与腹腔外吻合组比较，腹腔内吻合组病人手术时间延长，总并发症、腹腔感染、腹腔感染（不含吻合口漏）、手术切口感染发生率均增高，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）采用延长中下腹观察孔取标本期间，与腹腔外吻合组比较，腹腔内吻合组病人清扫淋巴结数目增多、手术时间延长、术后住院时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组总并发症、Clavien-Dindo Ⅲ~Ⅳ级并发症、腹腔感染（含或不含吻合口漏）、吻合口漏、手术切口感染发生率差异无统计学意义（P>0.05）。（3）在腹腔内吻合病人中，与取标本位置改良前相比，改良后手术时间缩短，术中出血减少，术后住院时间缩短，总并发症和手术切口感染发生率均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论    腹腔镜右半结肠切除术取标本位置由左上腹主操作孔改为中下腹观察孔，腹腔内吻合病人手术切口感染发生率显著下降，故应避免经主操作孔取标本，以降低手术部位感染风险。
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  经闭孔神经前入路二次离断用于低位直肠癌初次离断远端切缘不足的可行性及近期疗效分析

  胡 刚, 王语涵, 邱文龙, 庄 孟, 梅世文, 权继传, 薛 军 , 汤坚强

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 805-809. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.17

  摘要 ( ) 引用本文

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  胡 刚, 王语涵, 邱文龙, 庄 孟, 梅世文, 权继传, 薛 军 , 汤坚强. 经闭孔神经前入路二次离断用于低位直肠癌初次离断远端切缘不足的可行性及近期疗效分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 805-809. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.17

  目的    评估经闭孔神经前入路二次离断应用于低位直肠癌初次离断远端切缘不足的可行性及近期疗效。方法    回顾性分析2021年9月至2023年8月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科收治的10例应用经闭孔神经前入路完成低位直肠癌初次离断失败的挽救治疗病例的临床资料。所有病人均经闭孔神经前入路完成二次离断，采用管状吻合器行结肠肛管吻合或经腹经括约肌间切除术，并常规行末端回肠预防性造口。结果    10例病人均顺利完成二次离断和双吻合手术。初次切缘情况：3例术中冰冻切片病理检查示远端切缘阳性，7例远端切缘紧邻肿瘤。围手术期情况：建立经闭孔神经前入路通道的时间为7（5~10）min，二次离断距离为8.5（7.0~11.0）mm，最终远端切缘距离为11.0（8.0~14.0）mm，吻合口距肛缘距离为2.0（2.0~2.5）cm。术后二次离断切缘病理检查结果均为阴性。术后发生Clavien-Dindo分级>Ⅱ级并发症3例，其中吻合口漏2例，小肠梗阻1例，均经保守治疗好转。中位随访14（8~24）个月，9例病人造口还纳，1例术后吻合口漏病人继发吻合口狭窄，致永久性造口。术后无排尿功能障碍、局部复发和远处转移。结论    经闭孔神经前入路二次离断可作为低位保肛初次远端切缘不足的补救措施，并可获得再次保留肛门括约肌的可能，其长期疗效及较传统经肛离断的优势有待进一步研究证实。
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  置入可扩张金属支架联合新辅助化疗治疗完全梗阻性左半结肠癌5年预后分析

  石 阳a, 翟志伟a, 于剑锋b, 曹 可a, 叶春祥a, 武云龙a, 姚健楠c, 马连港a, 李竹林a, 渠 浩a, 王振军a, 韩加刚a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 810-815. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.18

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  石 阳a, 翟志伟a, 于剑锋b, 曹 可a, 叶春祥a, 武云龙a, 姚健楠c, 马连港a, 李竹林a, 渠 浩a, 王振军a, 韩加刚a. 置入可扩张金属支架联合新辅助化疗治疗完全梗阻性左半结肠癌5年预后分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 810-815. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.18

  目的    探讨可扩张金属支架置入联合新辅助化疗后择期手术治疗完全梗阻性左半结肠癌的远期（5年）疗效。方法    回顾性分析2014年1月至2023年 5月首都医科大学附属北京朝阳医院普外科收治的82例完全梗阻性左半结肠癌病人的临床资料。按治疗方案分组：（1）支架组（35例）。先放置支架解除急性梗阻，再择期行根治性手术，即支架-手术策略。（2）支架-新辅助组（47例）。先放置支架解除急性梗阻，在等待期间给予新辅助化疗，再行根治性手术，即支架-新辅助化疗-手术策略。主要观察结局指标是总体生存率（OS）和无病生存率（DFS）。结果  所有病人均获随访，中位随访时间为55（12~112）个月。与支架组比较，支架-新辅助组的腹腔镜手术比例增加（89.4% vs. 65.7%，P=0.007），造口率降低（10.6% vs. 28.6%，P=0.038），检出淋巴结数增加［（30.3±16.0）枚vs. （23.0±10.0）枚，P=0.021］，但阳性淋巴结检出数差异无统计学意义［0（0~2.0）枚 vs. 0.5（0~3.0）枚，P=0.513］。支架-新辅助组病人的3年OS（85.2% vs. 60.0%，P=0.035）、3年DFS（81.5% vs. 50.0%，P=0.013）、5年OS（78.3% vs. 51.7%，P=0.048）和5年DFS（73.9% vs. 41.4%，P=0.019）均明显高于支架组；且5年局部复发率（2.1% vs. 14.3%，P=0.037）与远处转移发生率（12.8% vs. 34.3%，P=0.020）均低于支架组。Cox回归分析结果示，置入支架后的治疗方式（支架-手术策略）是影响梗阻性左半结肠癌病人OS（HR=2.42，95%CI 1.07-5.49，P=0.034）和DFS（HR=3.17，95%CI 1.30-7.76，P=0.011）的独立危险因素。结论    支架-新辅助化疗-手术策略可明显提高梗阻性左半结肠癌病人远期生存率，降低术后局部复发与远处转移风险。
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  改良Q型荷包缝合包埋法用于腹腔镜胃癌根治术十二指肠残端处理价值研究

  孙龙和, 王 伟, 周家杰, 伏亚彦, 赵 帅, 李瑞奇, 孙倩男, 钱春华, 王道荣,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 816-821. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.19

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  孙龙和, 王 伟, 周家杰, 伏亚彦, 赵 帅, 李瑞奇, 孙倩男, 钱春华, 王道荣,. 改良Q型荷包缝合包埋法用于腹腔镜胃癌根治术十二指肠残端处理价值研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 816-821. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.19

  目的    评估腹腔镜胃癌根治术中应用改良Q型荷包缝合包埋法处理十二指肠残端的安全性和有效性。方法    回顾性分析2020年1 月至2023年6月苏北人民医院普外科和泰州市第四人民医院胃肠中心收治的432例行腹腔镜根治性全胃切除术或远端胃切除术病人的临床资料，术中均进行十二指肠残端缝合加强，采用改良Q型荷包缝合包埋法262例（Q型缝合组）和间断缝合包埋法170例（间断缝合组）。比较分析两组病人临床病理特征、围手术期资料和术后并发症情况。结果    两组病人基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。Q型缝合组在缝合时间［（4.1±1.8）min vs.（9.3±1.4）min，P=0.001］、一次包埋成功率（90.1% vs. 78.1%，P=0.001）、缝合满意度（95.4% vs. 89.9%，P=0.026）方面优于间断缝合组。Q型缝合组病人均未发生十二指肠残端瘘（DSL），间断缝合组2例病人发生DSL，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病人均无DSL相关死亡和再手术。两组在其他术后并发症方面差异亦无统计学意义（P>0.05）。结论    改良Q型荷包缝合包埋法加固十二指肠残端操作简单安全，可缩短操作时间、提高一次包埋成功率和缝合满意率，有减少DSL发生的趋势，不增加相关手术风险。
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  经皮肝穿刺胆管引流联合胆汁回输用于恶性梗阻性黄疸病人围手术期临床疗效分析

  林志涛a, b, 成 龙a, 张 梁a, 苏 铁a, 李南南a, 张文彬a, 黄金博a, 武林枫a, 王 刚a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 822-828. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.20

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  林志涛a, b, 成 龙a, 张 梁a, 苏 铁a, 李南南a, 张文彬a, 黄金博a, 武林枫a, 王 刚a. 经皮肝穿刺胆管引流联合胆汁回输用于恶性梗阻性黄疸病人围手术期临床疗效分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 822-828. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.20

  目的    探讨经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）联合胆汁回输在恶性梗阻性黄疸（MOJ）病人围手术期中应用的临床疗效。方法    回顾性分析2018年1月至2021年12月哈尔滨医科大学附属第一医院普外科收治的180例行胰十二指肠切除术的MOJ（总胆红素＞171 μmol/L）病人的临床资料。根据是否行术前PTCD减黄和胆汁回输分为回输组、未回输胆汁组和未行PTCD组，按入院时间顺序各纳入60例。比较3组病人围手术期各项临床指标，分析PTCD联合胆汁回输对MOJ病人围手术期恢复的影响。结果    3组病人视黄醇结合蛋白水平、术中情况及总并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。回输组病人术后第10天的C反应蛋白水平下降幅度最大（P＜0.05），前白蛋白值的升高幅度显著高于未回输组和未行PTCD组（P＜0.05），血清丙氨酸氨基转移酶及总胆红素水平的下降幅度均明显大于未回输组和未行PTCD组（P＜0.05）。与回输组比较，未回输组和未行PTCD组病人的术前输液量更多，术后住院时间、术后排气时间及中心静脉拔管时间更长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。回输组病人发生腹泻、电解质紊乱及胃排空延迟发生率低于未回输组和未行PTCD组，但差异均无统计学意义（腹泻：1.7% vs. 11.7% vs. 10.0%；电解质紊乱：3.3% vs. 8.3% vs. 13.3%；胃排空延迟：3.3% vs. 15.0% vs. 11.7%）。结论    在MOJ（总胆红素＞171 μmol/L）病人围手术期治疗中，PTCD联合胆汁回输是一种安全、有效的辅助治疗方式，可促进病人围手术期肝脏和胃肠功能恢复，抑制炎性反应，改善营养状态，缩短术后排气及总住院时间，建议推广应用。
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  机器人食管裂孔疝修补联合胃底折叠术动物模型实验研究

  艾克拜尔·艾力, 黎 鑫, 克力木·阿不都热依木, 阿丽叶古丽·艾皮热, 皮尔地瓦斯·麦麦提玉素甫, 麦麦提艾力·麦麦提明

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 829-831. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.21

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  艾克拜尔·艾力, 黎 鑫, 克力木·阿不都热依木, 阿丽叶古丽·艾皮热, 皮尔地瓦斯·麦麦提玉素甫, 麦麦提艾力·麦麦提明. 机器人食管裂孔疝修补联合胃底折叠术动物模型实验研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 829-831. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.21

  目的    探讨机器人食管裂孔疝修补联合胃底折叠术在猪动物模型实施的可行性和安全性。方法    2022年3—4月在上海市直观复星创新中心实验室对3只猪行机器人食管裂孔疝修补联合胃底折叠术，胃底折叠手术方式包括Nissen（360°）、Toupet（240~270°）和Dor（180°）胃底折叠，每只猪在完成一种折叠方式后拆除缝线依次进行另2种折叠方式。记录术中情况、手术步骤、技术难点及注意事项等。结果    术中动物生命体征均保持平稳，无中转开放手术，未发生术中大出血。Nissen胃底折叠手术时间为（150.3±20.7）min，Toupet胃底折叠手术时间为（155.0±25.7）min，Dor胃底折叠手术时间为（144.0±15.7）min，装机时间为5~15 min，拆机时间为5~10 min。出血量为（55.8±7.2）mL。术后恢复顺利，未发生死亡事件。结论    在猪动物模型进行机器人食管裂孔疝修补联合胃底折叠手术安全可行，可为外科医师提供机器人手术系统缝合打结技术以及不同折叠术式的操作训练平台。
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  乳腺癌术后带蒂降支背阔肌肌皮瓣即刻乳房重建临床效果研究

  许文婷, 欧江华, 王 虎, 雪来提·派祖拉, 魏 涛, 李涌涛

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 832-835. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.22

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  许文婷, 欧江华, 王 虎, 雪来提·派祖拉, 魏 涛, 李涌涛. 乳腺癌术后带蒂降支背阔肌肌皮瓣即刻乳房重建临床效果研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 832-835. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.22

  目的    探讨带蒂降支背阔肌肌皮瓣用于乳腺癌即刻乳房重建术的临床效果和价值。方法    回顾性分析2021年1月至2022年6月新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科收治的25例乳腺癌根治术后行带蒂降支背阔肌肌皮瓣即刻乳房重建病人（带蒂降支组）的临床资料，并与同期使用传统背阔肌肌皮瓣进行即刻乳房重建的28例病人（常规组）进行比较，评估临床效果并进行随访观察。结果    带蒂降支组与常规组在住院时间［（5.7±1.0）d vs. （6.5±1.1）d］、术后带管时间［（10.4±4.5）d vs. （14.9±5.7）d］差异具有统计学意义（P=0.007、0.002）。带蒂降支组2例病人背部术区发生血清肿，经局部注射器抽吸后好转，常规组病人5例背部术区发生血清肿，2例拔管后再次置管致引流时间延长。随访至2024年4月，带蒂降支组1例病人放疗后3个月出现局部肿瘤复发。结论    带蒂降支背阔肌皮瓣即刻乳房重建手术美容效果好、损伤小，但对于首诊皮肤侵犯或新辅助化疗后效果一般的乳腺癌病人应慎重选择。
文献综述
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  5G远程机器人手术应用现状及前景

  张泽平, 李祖曦, 乔吉灵, 隋昌盛, 杨爱佳, 马云涛, 杨 婧,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 836-838. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.23

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  张泽平, 李祖曦, 乔吉灵, 隋昌盛, 杨爱佳, 马云涛, 杨 婧,. 5G远程机器人手术应用现状及前景[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 836-838. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.23

  5G远程机器人手术是一项新兴医疗技术，是未来外科发展的趋势。其潜在优势包括缩小医疗资源差距、多场景应用、远程培训和教育、提高手术精度和安全性。同时，也需要解决挑战和局限性，例如设备成本高、网络延迟影响手术、网络数据安全和隐私保护、道德法律和伦理问题等。随着5G远程机器人手术的不断发展和实施，有望显著提高部分地区的医疗质量，使更多病人受益。
病案报告
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  直肠来源骶前巨大血管平滑肌瘤1例报告

  刘友强, 李松洁, 李朋威, 席金川, 张振亚

  中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 839-840. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.24

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  刘友强, 李松洁, 李朋威, 席金川, 张振亚. 直肠来源骶前巨大血管平滑肌瘤1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(07): 839-840. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.07.24