2024年, 第44卷, 第03期　
刊出日期：2024-03-01

  

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指南与共识
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  中国乳管镜临床实践指南（2024版）

  中华医学会外科学分会乳腺外科学组

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 241-243. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.01

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  中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国乳管镜临床实践指南（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 241-243. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.01
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  腹腔镜胆囊切除术中胆管及血管损伤防范中国专家共识（2024版）

  中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 244-253. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.02

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  中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组. 腹腔镜胆囊切除术中胆管及血管损伤防范中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 244-253. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.02
院士论坛
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  肝胆管结石治疗理念变迁及技术进步

  窦科峰, 林智斌

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 254-258. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.03

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  窦科峰, 林智斌. 肝胆管结石治疗理念变迁及技术进步[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 254-258. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.03

  肝胆管结石是我国常见的消化系统疾病，其发病具有明显的地域性特征。然而该疾病的治疗具有一定的难度，是肝胆外科医生需要攻克的难题之一。现今在智能化诊断和精准化外科高速发展的背景下，肝胆管结石病的诊治理念和技术迎来了新的变革。例如以三维可视化为代表的新技术为肝胆管结石病的术前诊断、评估和手术规划提供了重要的支撑；以腹腔镜肝部分切除术为代表的微创手术已经成为治疗肝胆管结石病最重要的手段之一。在新时代下的外科医生仍应秉持“以人为本”的基本理念，结合最前沿的技术手段，探索治疗肝胆管结石病的新方法，不断推动病人利益最大化。
专题笔谈
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  肝胆管结石形成中的生物力学机制

  曲 凯, 刘 昌

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 259-263. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.04

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  曲 凯, 刘 昌. 肝胆管结石形成中的生物力学机制[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 259-263. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.04

  我国肝胆管结石发病率高、治疗困难、复发率高、无根治性治疗方法，是目前肝胆外科面临的难题之一。既往对于肝胆管结石的形成主要关注其病因，忽略了生物力学在其中发挥的作用。胆道系统的力学性能与其生理病理功能密切相关。从力学角度看，胆道系统是一个“泵管结构”，肝细胞是胆汁成分的合成源头，通过毛细胆管的机械渗透作用形成胆管胆汁，在胆管中流动并排入肠道，其中胆囊作为泵提供驱动力，Oddi括约肌发挥阀门作用。“泵管结构”的稳定与否，直接关系到胆汁的流动是否顺畅，进而影响肝胆管结石的形成。通过明确胆道系统力学特性与肝胆管结石形成之间的关系，不仅能更深入地理解肝胆管结石的形成原因，而且还能为未来的治疗方法提供新的思路。通过调整胆道系统的力学性能，或许能够从根本上防止肝胆管结石的形成，从而为肝胆管结石的治疗开辟全新的道路。
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  数字智能化诊疗技术在肝胆管结石病诊治中的应用

  方驰华, 曾 宁

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 264-267. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.05

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  方驰华, 曾 宁. 数字智能化诊疗技术在肝胆管结石病诊治中的应用[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 264-267. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.05

  肝胆管结石病是我国常见的良性胆道疾病，病情复杂、解剖变异多，由于术前缺乏对肝内脉管结构的可预见性和手术规划性，导致外科手术治疗并发症多、周期长，术后结石残留率、复发率高。数字智能化诊疗技术以三维可视化、分子荧光成像、增强现实手术导航为核心，指导个体化肝胆管结石病诊疗，从而提高手术精确性和安全性，已在肝胆管结石病诊治上初见成效，随着该技术不断完善发展，肝胆管结石病外科治疗有望进一步达到智能化、导航精准化、微创个体化目的。
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  内镜技术治疗肝胆管结石值得关注的几个问题

  冯秋实

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 267-270. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.06

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  冯秋实. 内镜技术治疗肝胆管结石值得关注的几个问题[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 267-270. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.06

  在我国，肝胆管结石病是临床常见病，肝胆管结石的高残石率、高复发率、高再手术率迄今仍是胆道外科的难题。因为肝胆管结石病多合并肝胆管狭窄、反复发作的胆管炎，晚期发展至肝硬化门静脉高压症，且是发生胆管癌的重要因素，诊断和治疗均非常困难。虽然规则性肝段、肝叶切除是治疗肝胆管结石病的首选方法，近年来，肝胆管结石病微创治疗领域已取得一系列进展和突破，但仍有部分肝胆管结石难以通过手术完全去除。涉及腹腔镜、机器人手术系统、内镜等众多微创技术，其中内镜技术同样发挥了重要的作用，弥补了单纯手术治疗的不足，为不能手术肝切除或多次手术后、合并肝硬化的残留和（或）复发性结石病人的治疗带来更多的选择。内镜技术的广泛应用为肝胆管结石病的治疗注入了新的活力，使得肝胆管结石的治疗方案更为多元化。
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  应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及对策

  郑树国, 王星入

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 270-273. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.07

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  郑树国, 王星入. 应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 270-273. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.07

  近年来，随着腹腔镜技术进步以及对肝胆管结石病临床病理特征认知的深入，尤其是精准外科、数字医学、加速康复外科等理念和技术的融入，使肝胆管结石病的腹腔镜外科治疗逐步走向规范化和精准化。目前应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石虽存在一些难点和争议问题，但总体安全、可行，具有一定疗效优势和广泛应用前景。正确选择手术适应证，全面详尽的术前评估和手术规划，以精准胆管树流域切除理念为核心，遵循规范的手术路径，掌握娴熟腹腔镜肝切除、肝门部胆管整形吻合及胆道镜取石技术，合理选择应用术中超声、吲哚菁绿（ICG）荧光染色、增强/混合现实等辅助手段是手术成功的关键。
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  肝胆管结石多次胆道术后再手术对策

  尹新民, 蔡成之, 朱斯维

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 273-277. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.08

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  尹新民, 蔡成之, 朱斯维. 肝胆管结石多次胆道术后再手术对策[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 273-277. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.08

  肝胆管结石疾病具有高残留率、高复发率以及高并发症发生率的特点。由于肝胆管结石本身的特殊性、首次治疗措施的不当或医源性损伤等因素，相当一部分病人需要接受多次手术治疗。再次手术的复杂性及其并发症发生率均明显高于初次手术。治疗肝胆管结石疾病的主要方法为外科手术，包括传统开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术。其手术方式多样化，包括胆管切开取石、肝切除、胆管狭窄修复成形、胆肠内引流，甚至肝移植等。此外，消化内镜和经皮经肝胆道镜（PTCS）是上述治疗方式的有效补充，有助于提高其治疗效果。
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  复发性胆总管结石治疗选择

  赵海鹰

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 277-281. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.09

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  赵海鹰. 复发性胆总管结石治疗选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 277-281. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.09

  复发性胆总管结石，临床较为常见，公认的结石复发高危因素为糖尿病、胆总管扩张、十二指肠乳头旁憩室及前次胆总管结石治疗方法等，无有效预防药物。治疗选择包括内镜治疗与外科手术治疗，内镜治疗为内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜括约肌切开术（EST）与内镜乳头球囊扩张术（EPBD），外科手术治疗包括胆肠吻合术、开放胆道探查术（OCBDE）及腹腔镜胆道探查术（LCBDE）。目前没有复发性胆总管结石针对性治疗指南及共识，多参考胆总管结石相关指南，最佳治疗方案尚无定论，胆囊切除术后的胆总管取石，国内外多首选内镜治疗。无胆肠吻合手术指征的复发性胆总管结石，内镜治疗与LCBDE均是安全有效的治疗方法，LCBDE具有不损伤Oddi括约肌功能、术后结石复发率低等优势，尤其当胆管结石较多或直径较大、铸型结石、胆管明显扩张及合并乳头旁憩室等情况时，建议首选LCBDE。
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  肝胆管结石合并胆道感染的诊治策略

  曾永毅, 赖子森

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 281-284. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.10

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  曾永毅, 赖子森. 肝胆管结石合并胆道感染的诊治策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 281-284. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.10

  肝胆管结石并发胆道感染是胆道外科常见疾病，发病率逐年上升。因为肝胆管结石的高残余结石率和高复发率、高再手术率，如何早期合理治疗以提高肝胆管结石的治愈率是目前肝胆外科面临的难题之一。须根据病人的全身情况、实验室检查和影像学检查作出诊断，准确评估病情，选择合适的治疗方案。外科手术是肝胆管结石的主要治疗方式。当肝胆管结石合并胆道感染完全控制后须择期行确定性手术治疗。抗感染及胆道引流是急性胆道感染早期治疗手段。其中胆道引流方式主要有内镜下胆道引流、经皮经肝胆道穿刺引流术和外科手术。待炎症完全控制、全身情况好转后实施根治性手术。其中规则性肝段或肝叶切除术可以有效地治疗肝内胆管结石、胆管狭窄及胆管恶变；胆道狭窄修复重建可有效处理肝门部胆管狭窄及胆总管下段狭窄或松弛。微创治疗技术在复杂型肝胆管结石的治疗安全、有效、可行，可显著提高肝内胆管结石的治愈率，具有特定的优势和临床应用价值。
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  肝胆管结石相关胆道狭窄外科处理策略

  李云峰, 朱斯维, 尹新民

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 284-287. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.11

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  李云峰, 朱斯维, 尹新民. 肝胆管结石相关胆道狭窄外科处理策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 284-287. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.11

  肝胆管结石病多数伴有胆道狭窄，其治疗方式主要为肝切除术和胆管整形。技术手段包括开放手术、腹腔镜或机器人辅助手术以及内镜治疗等。肝胆管结石相关胆道狭窄的处理须在对病情进行全面评估的基础之上，根据不同治疗方式各自的优势和特点，个体化选择处理策略。推荐采用“P点”和“U点”来判断胆管狭窄位置是否适宜行切开整形，胆管拼合成形推荐采用“尹氏胆管成形法”。
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  肝内胆管结石与肝内胆管癌相关性研究进展

  殷晓煜, 石殷浩

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 287-291. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.12

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  殷晓煜, 石殷浩. 肝内胆管结石与肝内胆管癌相关性研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 287-291. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.12

  肝内胆管结石是指发生于左、右肝管汇合部之上的结石，在我国是一种常见的胆道良性疾病。肝内胆管癌是第二常见的肝脏原发性恶性肿瘤，其发生可能与肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊性扩张症、乙肝与丙肝病毒感染以及胆道寄生虫病等有关。鉴于我国肝内胆管结石具有高发的特点，其在诱发肝内胆管癌中的作用及潜在机制应予高度重视。从病理解剖来看，与肝内胆管结石相关的肝内胆管癌包含了从胆管内乳头状肿瘤（IPNB）、胆管上皮内瘤变（BilIN）到胆管癌不同阶段的特征。从分子层面来看，肝内胆管癌组织中炎症因子的过表达及转录因子、生长因子的功能紊乱，诱导了正常胆管上皮细胞的癌变。同时，肿瘤微环境中免疫细胞分群的变化进一步加重了肿瘤的恶性行为。这些特点提示结石对所在胆管部位的慢性机械及炎症刺激是造成胆管上皮癌变的重要原因。针对肝内胆管癌恶性程度高、治疗效果差的特点，有关肝内胆管结石诱发胆管癌的具体机制需要更多、更深入的研究，以便在早期发现胆管细胞癌变的证据及潜在的药物靶点，做到早期干预，提高这类病人的治疗效果及远期预后。
指南（共识）解读
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  《英国胃肠病学会胆管癌诊治指南（2023版）》更新解读

  刘 洋, 阮 祥, 段安琪, 陆 凯, 张永杰, 俞文隆, 王 向

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 292-299. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.13

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  刘 洋, 阮 祥, 段安琪, 陆 凯, 张永杰, 俞文隆, 王 向. 《英国胃肠病学会胆管癌诊治指南（2023版）》更新解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 292-299. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.13

  2022年英国胃肠病学会肝脏分会召集胆管癌研究领域的多学科专家，基于近年来的循证医学证据，从胆管癌诊治的各个层面，包括流行病学、病理学、影像学诊断、内镜检查、手术治疗、系统治疗、放射治疗等，较全面地更新了该协会2012年版的胆管癌诊疗指南。指南分类提出了50条推荐意见并进行了详细阐释。然而，鉴于胆管癌病情复杂、治疗方案多样、高级别循证医学证据不足，加之不同个体之间具有较强的临床和分子异质性，故该指南所提建议应作为一般指导原则而非机械照搬的准则，并应结合中国国情应用。该指南为制定高质量胆道外科循证指南提供了范例，指南列出的低-中级别循证医学证据及争议问题也为胆管癌研究指明了未来重点突破的方向。
专家论坛
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  肝门部胆管癌外科诊疗难点、争议及团队23年实践体会

  李 斌, 姜小清

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 300-307. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.14

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  李 斌, 姜小清. 肝门部胆管癌外科诊疗难点、争议及团队23年实践体会[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 300-307. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.14

  目前外科治疗仍是肝门部胆管癌最为有效的治疗方式，合理、安全的外科治疗方案涉及肿瘤可切除性评估、肝储备功能评估、术前准备、手术操作及术后并发症处理等多个核心环节。肝门区域肿瘤的准确归类和鉴别诊断、术前合理的胆道引流方案、合理的肝切除范围以及肝动脉切除后血管重建等，是影响肝门部胆管癌治疗结局的重要问题。不同类型肝门区域胆管癌的病理类型、分子特征、生物学行为、淋巴结转移路径等存在诸多差异，有必要对其作出严格区分以制定合理的临床决策和治疗方案。经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）更有利于充分引流胆管，但也存在肿瘤细胞播散转移的风险，建议对计划联合实施半肝以上切除者，首选PTBD对拟保留肝叶实施单侧引流，同时重视术前胆汁回输对加速肝功能恢复的作用。联合半肝及以上范围切除能够提高R0切除率和生存率，但也要考虑肿瘤生物学特性和手术创伤的影响，应根据肿瘤分型和分期选择不同的手术方案，以实现合理控制手术损伤和更大治疗获益的目标。保留或重建残余肝叶动脉血供对防范术后肝衰竭的发生具有重要意义，术前三维重建对于合理规划手术方案具有重要价值。
特别推荐论著
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  超远程手术机器人辅助直肠癌根治术临床初步研究

  李松岩, 闻 巍, 戴飞翔, 徐 红, 邹贵军, 刘帛岩, 李宇轩, 刘昕炜, 刘 庆, 王玲的, 杜晓辉

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 308-311. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.15

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  李松岩, 闻 巍, 戴飞翔, 徐 红, 邹贵军, 刘帛岩, 李宇轩, 刘昕炜, 刘 庆, 王玲的, 杜晓辉. 超远程手术机器人辅助直肠癌根治术临床初步研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 308-311. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.15

  目的    探讨国产手术机器人系统联合5G通信技术行超远程机器人辅助直肠癌根治术的安全性及可行性。方法    2024年1月4日，中国人民解放军总医院普通外科医学部在北京市与三亚市之间（距离约3000 km）应用国产手术机器人系统完成国内首例超远程机器人辅助直肠癌根治术。结果    病人男性，66岁，因“间断腹痛、腹胀1个月余”入院，经肠镜检查及病理诊断为直肠癌，有明确手术指征，无明确手术禁忌证。2024年1月4日，病人于全麻下行超远程机器人辅助直肠癌根治术，手术过程顺利流畅，无延迟现象，无手术并发症。术中出血量20 mL，手术时间90 min。术后第3天排气，第4天进食流食，术后第7天出院。术后病理检查结果提示淋巴结清扫彻底（1/15），直肠系膜切除完整，环周切缘及上下切缘均未见癌。结论    初步证明5G通信技术支持下超远程机器人辅助直肠癌手术安全可行，值得进一步探讨和实践。
论著
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  可视化技术辅助腹腔镜肝切除治疗胆道术后肝胆管结石研究

  曾小军, 李馨慈, 陶海粟, 王俊锋, 祝 文, 项 楠, 曾 宁, 胡浩宇, 方驰华, 杨 剑

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 312-319. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.16

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  曾小军, 李馨慈, 陶海粟, 王俊锋, 祝 文, 项 楠, 曾 宁, 胡浩宇, 方驰华, 杨 剑. 可视化技术辅助腹腔镜肝切除治疗胆道术后肝胆管结石研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 312-319. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.16

  目的    探讨可视化技术辅助下的腹腔镜肝切除术在治疗既往胆道手术史肝胆管结石病的安全性和有效性。方法    回顾性收集2022年1月至2023年6月南方医科大学珠江医院收治的50例接受肝切除治疗的胆道术后肝胆管结石病人的临床资料，根据手术方式分为腹腔镜组（n=22）和开腹组（n=28）。两组在术前通过三维可视化技术规划手术方案，腹腔镜组在可视化技术[吲哚菁绿（ICG）荧光影像联合增强现实导航（ARN）]辅助下完成解剖性肝切除，ARN通过将三维模型与腹腔镜场景配准融合以引导手术；开腹组施行的是常规解剖性肝切除，无术中可视化技术辅助。比较两组病人的术中指标和术后并发症、结石清除率和复发率等。结果    两组病人术前基线资料差异无统计学意义，均完成解剖性肝切除术，腹腔镜组中有5例（22.7%）中转开放手术，腹腔镜组术中出血量要明显低于开腹组（中位数150 mL vs.270 mL，P=0.047），术后胆瘘发生率明显降低（9.1% vs.35.7%，P=0.029），术后住院时间缩短（中位数8 d vs.11 d，P=0.045）。两组的其他指标如手术时间、术中输血率、总并发症发生率和严重并发症发生率等差异均无统计学意义（P均＞0.05），两组均未发生围手术期死亡。在疗效方面，腹腔镜组的术中结石清除率高于开腹组（77.3% vs.50.0%，P=0.049），通过术后计划性和非计划性取石后，两组的最终结石清除率相似（90.9% vs.89.3%，P=1.000）。术后随访过程中发现，两组发生反复胆管炎或结石复发差异无统计学意义。结论    本研究表明，在治疗胆道术后的肝胆管结石病时，可视化技术引导下的腹腔镜肝切除术是安全可行的，不仅可以达到开放手术的结石清除率，还有望减少术中出血、降低术后胆瘘发生率和缩短术后住院时间，值得临床推广应用。
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  腹腔镜超声引导下肝切除术治疗复发肝胆管结石高位狭窄临床研究

  陶计林, 胡铭语, 朱建交, 李敬东

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 320-325. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.17

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  陶计林, 胡铭语, 朱建交, 李敬东. 腹腔镜超声引导下肝切除术治疗复发肝胆管结石高位狭窄临床研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 320-325. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.17

  目的    探讨腹腔镜超声（LUS）引导下肝部分切除术在治疗复发肝胆管结石高位狭窄中的临床应用价值。方法    回顾性分析2021年1月至2023年1月川北医学院附属医院行腹腔镜肝切除术的29例肝胆管结石病人临床资料。所有病人均有既往胆道手术史，根据是否使用LUS分为观察组（13例）及对照组（16例）。在手术过程中，观察组利用LUS技术确定肝内胆管结石的位置、胆管狭窄的区域以及肝内胆管和血管的走向。同时，在切除肝实质或显露肝门时，使用LUS技术实时监测胆管狭窄和扩张部位，并结合胆道镜对剩余肝叶内的胆管进行探查和取石。结果    两组病人在手术时间［（333.3±62.11）min vs.（332.9±82.0）min，P=0.989］、术中出血量［（241.5±151.3）mL vs.（341.9±232.9）mL，P=0.192］、术后并发症发生率（30.8% vs. 43.8%，P=0.702）、术后结石残余（7.7% vs. 31.3%，P=0.183）、结石复发（0 vs. 18.8%，P=0.232）差异无统计学意义，两组病人既往手术次数差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    LUS有助于明确肝胆管结石的位置、范围、胆管狭窄的部位以及重要血管的走行情况，对于多次胆道手术史的病人术中操作予以实时指导及辅助。
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  无线胆道造影剂推注系统临床应用安全性和有效性研究

  朱皓阳a, 刘立科, 居 然, 陶诗然, 刘 科, 李 龙, 谭文君b, 胡良硕b, 吕 毅b, 、汤 博,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 326-330. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.18

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  朱皓阳a, 刘立科, 居 然, 陶诗然, 刘 科, 李 龙, 谭文君b, 胡良硕b, 吕 毅b, 、汤 博,. 无线胆道造影剂推注系统临床应用安全性和有效性研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 326-330. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.18

  目的    探讨无线胆道造影剂推注系统在临床应用中的安全性和有效性。方法    西安交通大学第一附属医院设计了一项前瞻性、随机、对照的临床试验（2022年6~10月），共纳入200例需要进行胆道造影的病人，随机分为设备组和手动组，分别使用无线胆道造影剂推注系统和传统的手动推注方法进行胆道造影。比较两组病人的造影效果、造影后并发症发生率及操作者遭受的电离辐射量。结果    共纳入设备组95例、手动组98例，两组病人的造影效果差异无统计学意义，均能清晰显示胆道系统结构和病变部位。设备组的造影后并发症发生率为5.3%，显著低于手动组的14.3%（P＜0.05）。设备组的操作者在造影过程中的辐射剂量为0.01（0.01，0.01）μSv，远远低于手动组的3.72（5.15，1.71）μSv（P＜0.001）。结论    无线胆道造影剂推注系统是一种安全有效的胆道造影新方案，在确保造影效果的同时，可以消除操作人员的职业暴露，减少病人的不良反应，值得在临床上推广应用。未来的研究应进一步探讨该系统在不同类型的胆道疾病和不同途径的胆道造影中的适用性和优势。
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  “背驮式”食管空肠Overlap吻合在全腔镜全胃切除术消化道重建中应用研究

  刘 浩, 沈振斌

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 331-334. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.19

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  刘 浩, 沈振斌. “背驮式”食管空肠Overlap吻合在全腔镜全胃切除术消化道重建中应用研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 331-334. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.19

  目的    讨论“背驮式”食管空肠Overlap吻合术在全腔镜全胃切除术中的可行性和安全性。方法    采用描述性系列研究方法，回顾性收集复旦大学附属中山医院胃肠外科2023年4月至2023年7月期间行“背驮式”食管空肠Overlap吻合术的6例胃上部癌病人的临床病理资料，分析病人术后恢复及术中、术后并发症情况。结果    6例病人均成功实施全腹腔镜下全胃切除（背驮式食管空肠Overlap吻合），无中转开放手术。平均手术时间为（233.2±19.4）min；平均食管空肠吻合重建时间为（17.5±2.0）min；平均术中出血量为（68.5±17.5）mL。术后病人恢复良好，无吻合口相关并发症；1例病人因术后胸腔积液行介入超声下穿刺引流，总并发症发生率为16.7%。术后平均开放流质饮食时间为（2.7±0.4）d，术后平均住院时间为（6.7±0.4）d。结论    “背驮式”食管空肠Overlap吻合术作为全腔镜全胃切除术后消化道重建方式便捷、安全、可行。
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  早期三阴性乳腺癌CPS、TILs水平及其对新辅助治疗疗效预测价值研究

  周思成a, 梁 丽b, 李 东b, 辛 灵a, 向泓雨a, 程元甲a, 刘 倩a, 徐 玲a, 叶京明a, 段学宁a, 熊 焰b, 刘荫华a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 335-340. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.20

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  周思成a, 梁 丽b, 李 东b, 辛 灵a, 向泓雨a, 程元甲a, 刘 倩a, 徐 玲a, 叶京明a, 段学宁a, 熊 焰b, 刘荫华a. 早期三阴性乳腺癌CPS、TILs水平及其对新辅助治疗疗效预测价值研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 335-340. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.20

  目的    探讨早期三阴性乳腺癌（TNBC）程序性死亡配体-1综合阳性评分（CPS）及肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）情况，并探索其对新辅助治疗疗效的预测价值。方法    回顾性分析2016年1月至2019年12月北京大学第一医院接受新辅助治疗的早期TNBC病人的临床病理及随访资料，共收治新发早期乳腺癌2183例，TNBC 259例（11.9%），57例病人纳入研究。采用DAKO公司鼠抗人单克隆抗体（克隆号：22C3）作为检测试剂盒检测CPS，采用TILs国际工作组乳腺癌评估指南推荐的评估流程检测TILs百分比，验证并定义CPS≥10作为阳性标准，TILs>10%为中高水平。结果    CPS阳性病人26例（45.6%），TILs中高水平病人38例（66.7%），其中24例（42.1%）病人CPS阳性且TILs中高水平。CPS阳性与TILs中高水平具有明显相关性（P＜0.001）。12例（21%）病人新辅助治疗后病理完全缓解（pCR）。CPS阳性、TILs中高水平以及CPS阳性且TILs中高水平的病人新辅助治疗获得pCR的病人分别有9例（34.6%），11例（28.9%）与8例（33.3%）。Logistic多因素分析结果显示，CPS≥10与新辅助治疗后pCR显著相关（P=0.042）。中位随访时间48.5个月，多因素COX回归分析发现淋巴结阳性（P=0.002）与TILs>30%（P=0.038）是3年无复发生存率的独立影响因素。结论    近半数TNBC病人CPS阳性及TILs中高水平，且CPS与TILs水平呈明显相关性。两者分别对TNBC新辅助治疗pCR与预后具有预测价值。
讲座
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  “门理论”在微创解剖性肝切除术中的应用与展望

  杨陈凤麟, 李 尧, 王 鑫, 陈品初, 王 恺, 王泽桐, 张起帆

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 341-345. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.21

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  杨陈凤麟, 李 尧, 王 鑫, 陈品初, 王 恺, 王泽桐, 张起帆. “门理论”在微创解剖性肝切除术中的应用与展望[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 341-345. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.21

  “门理论”由Atsushi Sugioka基于Laennec膜解剖结构提出，目前在肝胆外科领域得到了广泛的关注和应用。该理论通过定位肝蒂的“门”，并在此基础上实现肝蒂的快速、精准、安全的阻断，从而显著提高了肝切除手术的效率，并提升了手术的安全性和有效性。但由于生理和解剖的个体差异以及临床需求的多元性，经典的"门理论"在具体实施中难免存在一定的局限性。为此，南方医科大学南方医院肝胆外科团队提出了“泛门理论”该理论强调在遵循个体差异的基础上，以手术需求为导向，灵活设定并贯通“所想所需”的“门”，从而实现更精准的、个体化的微创解剖性肝切除（MIALR）。该理念在实践中得到了有效的验证，特别是在处理右侧肝蒂的解剖和手术中，表现出了较好的效果和优势。“门理论”为MIALR提供了重要的理论基础和技术支持，但仍需在实践中不断完善和发展，以适应不断变化和发展的外科新技术和新理念，实现真正意义上的精准医疗。
文献综述
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  胆肠吻合术后肝内胆管结石防治研究进展

  佟奎南, 刘 坤, 郭 伟

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 346-348. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.22

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  佟奎南, 刘 坤, 郭 伟. 胆肠吻合术后肝内胆管结石防治研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 346-348. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.22

  胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石以及胆胰良恶性疾病常用的术式。胆肠吻合术后肝内结石复发或者由于反流性胆管炎和吻合口狭窄导致肝内结石形成均是外科临床较为棘手的治疗难题。由于胆肠吻合术后反流性胆管炎和吻合口狭窄的形成因素众多且复杂，因此，对于胆肠吻合术后肝内胆管结石的预防和治疗需从多角度予以全面考虑，其治疗的根本原则是努力达到“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的要求。目前常用的治疗胆肠吻合术后肝内胆管结石的方法包括内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经皮经肝胆道镜（PTCS）、腹腔镜胆囊切除术（LC）、开放手术等。应根据病人的具体情况，选择最佳的治疗方案，尽可能地保留胆管功能，避免重复手术和并发症的发生。随着医学技术的进步和研究的深入，胆肠吻合术后肝内胆管结石的防与治将会有更好的效果和前景。
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  腹壁硬纤维瘤诊疗进展

  刘柏岐, 黄耿文

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 349-355. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.23

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  刘柏岐, 黄耿文. 腹壁硬纤维瘤诊疗进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 349-355. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.23

  腹壁硬纤维瘤（DT）是一类发生在腹壁肌层的侵袭性纤维瘤，其发病率较低，临床了解较少。该肿瘤具有局部浸润和复发率高的特点，且病程难以预测。目前对于该疾病的诊断和治疗的认识正在不断完善和加深，治疗策略正不断优化。常用影像学诊断方式包括超声、CT和MRI等。DT的影像学表现具有一定特点，需要与炎性病变或软组织恶性肿瘤相鉴别，最终诊断需要通过活检及组织病理学进行确认。主动监测（AS）作为目前一线治疗策略，对于生长缓慢、无症状或手术风险高的病人，提供了一种避免过度治疗的有效途径。对于需要治疗干预的腹壁DT，首选手术治疗。对于术后切缘阳性或不能手术的腹壁DT，可选择药物治疗或放疗疗法。此外，所有腹壁DT病人应由肉瘤多学科团队进行全面评估和处理，并进行定期的随访和影像学检查，评估治疗效果和复发情况，根据需要调整治疗方案。对于妊娠期DT病人，AS仍为首选治疗方法。对于进展较快的DT病人，孕期积极手术治疗是安全和有效的。但抗肿瘤药物可能会导致卵巢功能障碍相关等不良事件，进而影响育龄女性的生育能力。因此，应在治疗前充分了解可能的生育风险，并考虑向生殖门诊进行咨询。尽管近年来对DT的理解有所进步，但对腹壁DT的诊疗仍无统一标准，需根据个体情况定制治疗计划。
木式讨论
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  机器人辅助腹腔镜高位胆肠吻合方法与技巧

  丑 赛, 赵国栋

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 356-358. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.24

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  丑 赛, 赵国栋. 机器人辅助腹腔镜高位胆肠吻合方法与技巧[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 356-358. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.24
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  经皮经肝胆道镜取石术在肝胆管结石中应用及手术技巧

  楼健颖

  中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 359-360. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.25

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  楼健颖. 经皮经肝胆道镜取石术在肝胆管结石中应用及手术技巧[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(03): 359-360. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.03.25