2021年, 第41卷, 第04期　
刊出日期：2021-04-01

  

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指南与共识
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  肥胖合并腹壁疝外科治疗中国专家共识（2021版）

  中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组，等

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 361-366. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.01

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  中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组，等. 肥胖合并腹壁疝外科治疗中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 361-366. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.01
述评
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  腹壁重建修复手术现状和技术创新

  唐健雄，李绍春，李绍杰

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 367-370. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.02

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  唐健雄，李绍春，李绍杰. 腹壁重建修复手术现状和技术创新[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 367-370. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.02

  腹壁缺损以其复杂性和多样性的特点，一直是腹壁外科领域的主要研究方向。我国疝与腹壁外科领域经过20年的快速发展，已经取得了令人瞩目的成绩，从临床上技术上看已经位于国际领先水平。因此，系统总结我国业已开展的卓有成效的工作，思考今后的创新性发展，非常必要。一个理想的重建修复手术不仅可以恢复腹壁自身的重要功能，还能提供足够强度的力学支撑和顺应性，随着腹腔“领地（Domain）”的重建和腹腔内脏器的复位，最终达到腹壁结构-功能的统一。目前，疝与腹壁外科的共识是：由于病人的自身因素、医生对临床技术的经验积累，以及材料科学的快速进步等诸多原因，使得腹壁修复重建仍然面临诸多手术的疑点和难点。虽然近年来各种手术方式层出不穷，但都不能称为一个近乎完美的临床技术，同时也缺乏大宗的临床数据支持。作为腹壁外科医生，建议对于今后的工作有一个可考虑的发展目标、开展基础研究、技术创新，以及行规的制定，是今后重点工作，对于提高中国腹壁缺损的重建修复水平具有重要意义。
专家论坛
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  腹壁的力学原理

  陈 双，周太成

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 371-373. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.03

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  陈 双，周太成. 腹壁的力学原理[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 371-373. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.03

  从物理的力学角度来考虑腹壁疝的形成及发展，腹壁受各方向力的作用下，通过自身接触性的张力，维持腹壁的稳定性。但在加速度、净力不为0的情况下，根据拉普拉斯定律及帕斯卡原理，即同样的腹内压下，疝囊、缺损部分承受的张力要明显大于正常腹壁，此时张力会造成腹壁疝的发生、发展。根据力学原理，腹壁疝手术考量应该尽量恢复疝囊缺损部位张力可承受性（即缺损的关闭），还需要保持张力加速度及静力为0（即立体缝合下的疝囊折叠、齿轮效应），这样才能妥善治疗腹壁疝并最大程度减少疝的复发。
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  创伤递升式分阶段治疗感染性胰腺坏死再认识

  孙 备，李冠群

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 374-378. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.04

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  孙 备，李冠群. 创伤递升式分阶段治疗感染性胰腺坏死再认识[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 374-378. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.04

  创伤递升式分阶段治疗（step-up approach）是目前治疗感染性胰腺坏死（IPN）的重要模式之一，已获得多个指南的肯定与推荐。然而，IPN病情的复杂性与多变性决定了其治疗不能采用同一种策略。对于部分须进行外科干预的病人，应跨越传统的递升式策略，采取“step-jump”或“一步法”等跨阶梯治疗策略提前干预。同时，创伤递升式分阶段治疗IPN应根据感染病变的位置与分型、医院的学科特色、医生的技术特点具体实施，以制定精准化的微创递升式治疗策略。“step-up approach”策略中的开放性清创是在合理指征与时机下开展的，安全有效，仍不可摒弃。现阶段，遵循“step-up”策略治疗IPN时，更提倡内镜式与外科式干预并行、递升式与跨越式策略并进，建立以疾病为中心的多学科一体化治疗平台，以改善临床预后。
专题笔谈
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  从生物力学角度重新解读腹壁重建

  李航宇

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 379-383. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.05

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  李航宇. 从生物力学角度重新解读腹壁重建[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 379-383. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.05

  从生物力学角度重新认识腹壁的力学特性，重新解读如何进行腹壁重建，有助于选择合理的手术方式，更好的重建腹壁结构及功能，避免术后并发症的发生。从解剖学角度认识腹壁重建的核心在于修补缺损的组织，而从生物力学角度看，修补缺损的目的在于恢复腹壁力学结构的完整性及功能。临床工作中，不仅要恢复腹壁肌肉及腱性结构覆盖，也要恢复腹壁力学结构的完整性，并应用补片增加修复区域的强度。在面对巨大缺损时，应该遵循优先级原则，优先重建中央区的重要结构。此外，在应用组织结构分离技术（CST）时，须严格把握适应证，分离范围不宜过大，需要保护白线、腹直肌后鞘、脐部、腹横肌及半月线等应力结构。最后，对于术中破坏的力学结构应采用补片进行修复加强。

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  膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外修补术中临床意义

  李健文，乐 飞

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 383-387. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.06

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  李健文，乐 飞. 膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外修补术中临床意义[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 383-387. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.06

  全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）是腹膜前间隙手术，可将腹横筋膜（TF）和腹膜组成的间隙理解为单层TF和多层次腹膜前筋膜（PPF）所构成的筋膜间平面。PPF将腹膜前间隙分为壁平面和脏平面。中央区域分离应在壁平面操作，过浅或过深有损伤腹壁下血管或膀胱的风险。壁平面是TEP的“神圣”平面，但在斜疝区域时，为了分离疝囊和保护精索，必须转入脏平面进行。“平面转换”对于疝囊回纳、腹膜前环分离以及补片展平等操作具有重要的临床意义。现代疝外科对腹膜前间隙的认知逐渐从“膜”转向“面”，核心是强调TEP应在不同区域进入相对应的平面，而非寻找所谓的“膜”。
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  复杂腹壁疝治疗相关要点

  杨 硕，陈 杰

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 387-391. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.07

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  杨 硕，陈 杰. 复杂腹壁疝治疗相关要点[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 387-391. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.07

  复杂腹壁疝是指巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝，这些并发症均会影响治疗腹壁疝的方案和效果。针对不同类型复杂腹壁疝采用对应的个体化治疗措施防治并发症是合理可行的治疗方案。相关要点包括：巨大腹壁疝，术中借助组织分离技术扩大腹腔容积，部分病例需要切除内容物，行主动减容，术后监测腹压，防治腹腔间室综合征；多发腹壁疝，选择性采用腹腔镜探查避免漏诊隐匿疝，适当缩窄或关闭疝环，采用腹腔内修补术（IPOM）修补多发疝环；嵌顿性或绞窄性腹壁疝，腹腔镜联合开放术式处理疝内容物，应用部分可吸收材料修补，防治术后感染；复发和再发腹壁疝，腹腔镜探查隐匿疝，腹腔内修补疝环；合并感染、肠瘘的腹壁疝，开放清创去除感染灶，应用可吸收性或部分可吸收材料修补缺损，围手术期应用抗生素；特殊位置的腹壁疝（包括边缘腹壁疝），根据疝的位置选择腹腔镜或开放手术修补；合并肝硬化腹水的腹壁疝，围手术期合理药物治疗控制腹水，采用开放手术进行修补；合并腹壁肿瘤的腹壁疝，需要全面评估肿瘤的生物学行为后，先根治肿瘤，再决定疝修补手术方式；合并严重粘连的腹壁疝，需全面了解病史后选取入路和修补方式，避免脏器误损伤；合并脏器脱垂的腹壁疝，需先处理污染的脱垂脏器后再选取耐受感染能力强的可吸收材料行疝修补术。
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  造口旁疝再手术应注意的问题

  傅晓键，姚琪远

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 391-394. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.08

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  傅晓键，姚琪远. 造口旁疝再手术应注意的问题[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 391-394. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.08

  造口旁疝是腹壁外科较难处理的疾病，其术后并发症的发生率以及复发率较高，一些病人面临再次手术的情况。而造口旁疝再次手术时会面临更多棘手的情况，需要有经验的疝外科医生来处理。建议优选腹腔镜手术，并根据术中情况进行治疗决策，选择更利于病人的治疗方案。
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  正确认识桥接修复术在腹壁缺损修复与重建中应用价值

  杨建军，宋致成，杨董超，董文培，胡 敏，顾 岩

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 394-397. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.09

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  杨建军，宋致成，杨董超，董文培，胡 敏，顾 岩. 正确认识桥接修复术在腹壁缺损修复与重建中应用价值[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 394-397. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.09

  复杂腹壁缺损，特别是巨大腹壁缺损的治疗仍然是腹壁外科医师必须面对的挑战。补片桥接修复术是用于复杂腹壁缺损外科治疗的一项重要技术，但其疗效远未达到理想的要求。在目前情况下，选择合适的腹壁缺损病人实施桥接修复术并注意手术操作的规范，对于提高腹壁缺损修复重建的效果具有重要意义，新材料与新技术的进一步发展与应用将会为未来桥接修复术效果的提高提供重要的帮助。
论蓍
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  腹膜腱膜瓣加强补片修补技术用于腹壁切口疝手术158例报告

  李绍杰，孟云潇，李绍春，黄 磊，蔡 昭，唐健雄

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 398-401. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.10

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  李绍杰，孟云潇，李绍春，黄 磊，蔡 昭，唐健雄. 腹膜腱膜瓣加强补片修补技术用于腹壁切口疝手术158例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 398-401. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.10

  目的    探讨腹膜腱膜瓣加强补片修补（FRAEM）技术在腹壁切口疝手术中的应用价值。方法    回顾性分析2017年9月至2020年6月复旦大学附属华东医院收治的158例采用FRAEM技术进行修补手术的腹壁切口疝病人的临床资料，观察围手术期及随访期内的指标，分析疗效。结果    158例病人均顺利完成手术，手术时间86~116（118.3±21.6）min，住院时间3~79（8.2±1.7）d。住院期间出现并发症12例，其中1例肠瘘，2例术后切口感染，8例出现血清肿，1例血肿；术后随访3~36个月，8例出现并发症，其中1例补片感染，2例慢性疼痛，4例腹壁膨出，1例病人复发。结论    采用FRAEM技术行腹壁切口疝修补手术疗效确切，术后恢复时间较短，中短期内并发症发生率低，值得在临床进一步推广应用。
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  基于大网膜瓣三明治桥接技术修复巨大腹壁缺损23例疗效分析

  宋致成a，杨董超a，董文培a，冯少清b，胡 敏a，杨建军a，章一新b，顾 岩a

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 402-404. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.11

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  宋致成a，杨董超a，董文培a，冯少清b，胡 敏a，杨建军a，章一新b，顾 岩a. 基于大网膜瓣三明治桥接技术修复巨大腹壁缺损23例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 402-404. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.11

  目的    探讨基于大网膜瓣的生物补片-带蒂大网膜瓣-合成补片三明治（BOSS）桥接技术修复巨大腹壁缺损的手术方案并分析疗效。方法  回顾性分析2016年1月至2020年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的23例巨大腹壁缺损病人临床资料，分析BOSS桥接技术修复巨大腹壁缺损的临床效果及可行性。结果    所有病人均顺利完成手术。腹壁缺损面积为（422.2±334.1）cm2，术中出血量为（450.0±420.0）mL，手术时间为（205.8±80.9）min。术后随访（24.4±17.4）个月，疝复发或补片膨出发生率为4.3%，切口并发症发生率为13.0%。结论    采用BOSS桥接技术修复巨大腹壁缺损可显著改善腹壁修复重建效果。
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  同期腹腔镜手术治疗病态性肥胖合并腹壁疝7例疗效分析

  吴立胜1，李 煜1，余建伟1，吴志海2

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 405-408. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.12

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  吴立胜1，李 煜1，余建伟1，吴志海2. 同期腹腔镜手术治疗病态性肥胖合并腹壁疝7例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 405-408. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.12

  目的    探讨病态性肥胖合并腹壁疝病人行同期腹腔镜胃袖状切除术（LSG）和腹壁疝修补术的临床疗效。方法    回顾性分析2018年1月至2020年7月中国科学技术大学附属第一医院疝与减重代谢外科中心和芜湖市南陵县医院普外科收治的同期行LSG+腹壁疝修补术的7例病态性肥胖合并腹壁疝病人的临床资料，BMI为38.2（33.5~42.2），疝环缺损最大径为5（2~8）cm。术后随访观察疗效。结果    7例病人均顺利完成手术，其中6例行LSG+腹腔内补片置入术（IPOM），1例行LSG+开放肌后间隙补片修补术（Sublay）。手术时间为150（120~170）min。术后未发生胃漏、腹腔感染等严重并发症，1例病人出现腹壁血清肿。随访10（7~35）个月，均未出现迟发性胃漏、迟发性补片感染及腹壁疝复发等并发症，BMI下降7.7（4.3~22），体重下降30（20~43）kg。结论    对于合并中等大小切口疝的病态性肥胖（BMI 35~43）病人，同期行LSG和疝修补术安全有效。
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  腹腔镜Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝修补术54例临床分析

  邵翔宇，程 韬，嵇振岭，李俊生

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 409-411. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.13

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  邵翔宇，程 韬，嵇振岭，李俊生. 腹腔镜Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝修补术54例临床分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 409-411. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.13

  目的    分析腹腔镜手术治疗Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝的方法和疗效。方法    回顾性分析2014年1月至2021年1月东南大学附属中大医院普外科收治的54例行腹腔镜手术治疗的Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝病人的临床资料，手术方式为食管裂孔疝修补术+胃底折叠术。随访观察术后疗效及并发症发生情况。结果    Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝54例，包括Ⅲ型食管裂孔疝33例，Ⅳ型21例。手术时间为（166.1±67.2）min，术后中位住院时间为7（4~42）d。无围手术期死亡，中转开放手术2例。所有病人术后症状明显改善。随访46（8~80）个月，无疝复发。结论    对于Ⅲ型和Ⅳ型食管裂孔疝病人，建议早期行腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术治疗，以减少并发症发生。
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  复杂性造口旁疝18例外科治疗策略分析

  任 峰，周静瑜，周建平

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 412-414. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.14

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  任 峰，周静瑜，周建平. 复杂性造口旁疝18例外科治疗策略分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 412-414. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.14

  目的    分析复杂性造口旁疝的外科处理策略。方法    回顾性分析2015年12月至2020年2月中南大学湘雅二医院普外老年外科收治的复杂性造口旁疝18例临床资料，其中可还纳Hartmann术后造口旁疝7例（合并切口疝1例）、巨大切口疝合并造口旁疝2例、造口局部情况特殊7例（包括肿瘤种植转移2例、造口变形等需要整形5例）、复发性造口旁疝2例。分别行造口关闭术、造口移位术、腹腔镜疝修补术，随访观察治疗效果。 结果    所有病例均达到预期治疗效果，7例Hartmann术后可还纳的病人均未发生吻合口漏。共 6例病人出现术后并发症，其中2例发生血清肿，1例合并巨大切口疝造口关闭病人出现皮瓣坏死伤口裂开，2例发生伤口感染，1例造口周边软组织感染，经引流、真空辅助闭合（VAC）或换药治愈。随访26（6～58）个月，4例失访，随访率为77.8%，未发现造口旁疝或腹壁疝复发。结论    复杂性造口旁疝应遵循“能关则关、能补则补、移位为辅”的治疗策略，针对具体病情设计精准的个体化治疗方案。
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  不同腹腔镜腹股沟疝修补术中二氧化碳气腹对酸碱平衡影响随机对照研究

  刘雨辰，朱熠林，陈 杰，王明刚

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 415-418. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.15

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  刘雨辰，朱熠林，陈 杰，王明刚. 不同腹腔镜腹股沟疝修补术中二氧化碳气腹对酸碱平衡影响随机对照研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 415-418. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.15

  目的    对比CO2气腹在腹腔镜经腹腹膜前修补手术（TAPP）和腹腔镜完全腹膜外修补手术（TEP）中对酸碱平衡代谢的影响结果。方法    收集2019-06-01至2019-11-30首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科日间病房收治的共100例原发性腹股沟疝病人的临床资料。将全部病人按随机数字表分为TAPP组和TEP组，各50例。通过对比手术前后血气分析和术中动态经皮CO2（TcCO2）变化，分析病人的酸碱平衡代谢情况。随访并比较两组病人术后并发症情况。结果    TEP组病人的手术时间较TAPP组更短（P<0.01），而在CO2代谢方面和酸碱平衡方面，TAPP组较TEP组病人差异具有统计学意义，包括PaCO2变化［（7.5±3.4）mmHg vs. （20.4±7.6）mmHg，P<0.01］、TcCO2变化［（8.9±3.6）mmHg vs. （17.4±8.0）mmHg，P<0.01］、TcCO2变化速率［（0.2±0.1）mmHg vs. （1.0±0.6）mmHg，P<0.01］、pH值变化（-0.05±0.28 vs. -0.15±0.76，P<0.01）。两组病人随访中未出现感染、慢性疼痛的病例，TEP组1例复发。两组病人血清肿、术后静息痛、术后活动痛方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论    TEP和TAPP治疗腹股沟疝效果相近，但TEP在CO2代谢方面劣于TAPP，TEP可能会在更短的时间内造成更严重的CO2蓄积。
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  吲哚菁绿荧光导航辅助腹腔镜肝内胆管良性区域梗阻型病变区段肝切除可行性及疗效分析

  陈江明，濮 天，谢青松，郭 旗，刘学谦，谢 坤，赵义军，刘付宝，耿小平

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 419-422. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.16

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  陈江明，濮 天，谢青松，郭 旗，刘学谦，谢 坤，赵义军，刘付宝，耿小平. 吲哚菁绿荧光导航辅助腹腔镜肝内胆管良性区域梗阻型病变区段肝切除可行性及疗效分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 419-422. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.16

  目的    探讨外周静脉注射吲哚菁绿（ICG）荧光导航辅助腹腔镜肝内胆管良性区域梗阻型病变区段肝切除的可行性及近期疗效。方法    回顾性分析2020年11月至2021年1月安徽医科大学第一附属医院普外科实施的5例外周静脉注射ICG荧光导航辅助腹腔镜肝内胆管良性区域梗阻型病变区段肝切除病例的临床资料。术前15～21 h经外周静脉推注2.5 mg ICG，根据术中ICG荧光显示的病变范围行该区段肝切除术。结果    5例病人ICG均在梗阻胆管区段肝脏内滞留，而无胆管梗阻的肝脏组织完成ICG代谢，术中获得肝表面和肝实质内持久的荧光染色导航平面，成功实施ICG荧光导航梗阻胆管区段切除。1例病人诊断为左肝胆管内乳头状肿瘤伴左肝管开口狭窄，另4例病人诊断为肝内胆管结石伴相应胆管区域梗阻狭窄。术中出血量为150（100～200）mL，未输红细胞，手术时间为358（180～465）min，术后住院时间为10（8～13）d。围手术期无Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症发生。结论    应用ICG荧光导航技术有助于精准定位肝内胆管良性区域梗阻型病变的区段，实施精准肝切除手术。
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  基于SEER数据库构建胆囊癌病人术后生存列线图研究

  汪 涛，徐军明

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 423-427. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.17

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  汪 涛，徐军明. 基于SEER数据库构建胆囊癌病人术后生存列线图研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 423-427. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.17

  目的    构建可预测胆囊癌病人术后生存的列线图。 方法    从美国国立癌症研究院“监测、流行病学和结果”（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库提取1975—2016年诊断为胆囊癌的3616例病人数据，随机分为训练集和验证集，使用机器学习和Cox模型构建列线图，并评估列线图的判别能力和预测精度。结果    机器学习方法和多因素Cox风险回归模型结果表明，年龄、肿瘤分级、T分期、M分期、肿瘤分期和淋巴结清扫数目是胆囊癌病人预后的影响因素（P<0.05），以此建立列线图。ROC曲线下面积为0.825（95%CI 0.810~0.841）。验证集ROC曲线下面积为0.844（95%CI 0.819~0.868）。验证校正曲线提示，观察值与预测值之间有良好的一致性。分层分析显示，在T3、T4期胆囊癌病人中，淋巴结清扫数目≥4枚与1~3枚对预后的影响差异无统计学意义（P=0.538）；在T1、T2期胆囊癌病人中，淋巴结清扫数目≥4枚的病人较清扫1~3枚者有更好的预后，差异有统计学意义（P<0.01）。结论    列线图预后模型有较高的准确性，可为评估胆囊癌病人术后生存提供参考；T1、T2期胆囊癌病人增加淋巴结清扫数目相较于T3、T4期病人获益更多。
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  腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术用于结直肠癌手术安全性和有效性研究

  杨 鋆a，李东明a，曾 娜b，田名伟a，李 俊a，吴国聪a，金 岚 a，杨盈赤 a，张忠涛a

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 428-432. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.18

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  杨 鋆a，李东明a，曾 娜b，田名伟a，李 俊a，吴国聪a，金 岚 a，杨盈赤 a，张忠涛a. 腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术用于结直肠癌手术安全性和有效性研究[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 428-432. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.18

  目的    探讨腹腔镜辅助腹横肌平面（Lap-TAP）阻滞技术对于结直肠外科术后镇痛的安全性和有效性。方法    采用前瞻性随机对照研究方法，选择2020年4—9月首都医科大学附属北京友谊医院普外科收治的行腹腔镜手术治疗的65例结直肠癌病人，根据病人术中是否行Lap-TAP阻滞，采用随机数字表法将病人随机分为试验组（32例）和对照组（33例），对比分析两组病人术后指标。结果    试验组Lap-TAP 阻滞操作时间为（4.8±0.6）min，均未发生腹横肌平面（TAP）阻滞相关并发症，而且与对照组相比，试验组Lap-TAP阻滞并未增加病人的手术时间［（207.2±21.7）h vs.（201.7±22.1）h，P＞0.05］。试验组病人在术后2 h内以及6、12、24 h的疼痛评分明显低于对照组。试验组病人的术后首次下床时间、首次饮水时间、首次排气时间明显较对照组缩短［（7.3±0.7）h vs. （19.1±1.2）h，（12.6±1.4）h vs. （17.5±1.3）h，（33.1±1.8）h vs. （39.2±1.7）h；P均＜0.001］。两组病人术后使用非甾体抗炎药剂量、术后首次进流食时间、术后住院时间等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论    Lap-TAP阻滞是一种安全有效的镇痛方式，可在术后早期产生良好的镇痛效果，促进病人术后早期下床、加快病人胃肠道功能恢复，具有良好的临床应用价值。
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  术前外周血白细胞相关炎性指标预测结肠癌预后价值分析

  侯文运，吴 斌，林国乐，邱辉忠，孙曦羽，周皎琳，牛备战，陆君阳，徐 徕，张冠南，肖 毅

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 433-437. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.19

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  侯文运，吴 斌，林国乐，邱辉忠，孙曦羽，周皎琳，牛备战，陆君阳，徐 徕，张冠南，肖 毅. 术前外周血白细胞相关炎性指标预测结肠癌预后价值分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 433-437. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.19

  目的    分析术前外周血白细胞相关炎性指标对非转移性结肠癌病人预后的预测价值。方法    回顾性分析2016年1月至2017年9月北京协和医院基本外科结直肠专业组收治的554例行结肠癌根治术病人的临床病理资料。Kaplan-Meier法分析白细胞（WBC）计数、中性粒细胞百分比（NE%）和中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）与病人生存预后的关系；通过多因素COX回归分析影响病人预后的因素。结果    WBC、NLR和NE%的最佳截断值分别为8.25×109/L、2.27和59.0%。单因素分析显示，病人术前癌胚抗原（CEA）、NE%和NLR值和术后病理N分期与总生存（OS）、无病生存（DFS）均有相关性；病人年龄、术前WBC仅与OS具有相关性。多因素分析显示，病人术后病理N分期（HR=2.634，95%CI 1.441～4.814，P=0.002）和NLR（HR=1.098，95%CI 1.028～1.173，P=0.005）是OS的独立危险因素；术后病理N分期（HR=2.512，95%CI 1.627～3.880，P<0.001）和NLR（HR=1.101，95%CI 1.037～1.169，P=0.002）是DFS的独立危险因素；病人年龄≥65岁是OS（HR=1.042，95%CI 1.013～1.072，P=0.005）的独立危险因素。结论    虽然术前外周血NLR升高的非转移性结肠癌病人预后较差，但NLR值对病人预后ROC曲线区分度较低，故不建议将术前外周血白细胞相关炎性指标作为非转移性结肠癌预后的标记物。
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  外科住院医师基本技能培训调查与分析

  陈 凌a，娅 娜b，余 情c，孙益红a，王洪山a

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 438-442. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.20

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  陈 凌a，娅 娜b，余 情c，孙益红a，王洪山a. 外科住院医师基本技能培训调查与分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 438-442. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.20

  目的    调查外科住院医师规范化培训学员参与基本技能培训的现况。方法　2020年7月对在复旦大学附属中山医院接受外科住院医师规范化培训的学员参与外科基本技能培训的情况进行问卷调查。结果    共回收有效问卷87份，其中73名（83.9%）受访者参加过至少一项培训。非博士研究生学历以及接受第1年培训的受访者对培训表现出较高的参与度。非博士研究生学历的受访者参加外科吻合器械使用基础培训的比例显著高于博士研究生学历的受访者（P<0.05），而接受第1年培训的受访者参加外科缝合基础培训和腹腔镜手术基础培训的比例均显著高于接受第2、3年培训的受访者（P<0.05）。受访者评价最高的培训课程是外科能量器械使用基础培训。博士研究生学历受访者对外科缝合基础培训的评价明显高于非博士研究生学历受访者（P<0.05），接受第2、3年培训的受访者对外科能量器械使用基础培训的评价明显高于接受第1年培训的受访者（P<0.05）。92.0%（80/87）的受访者认为影响自己参加培训的最主要原因是“工作太忙，没有时间”，60.9%（53/87）的受访者希望培训课程安排在“工作日白天”。受访者普遍认为培训课程的实用性最为重要。博士研究生学历受访者比非博士研究生学历受访者更重视培训的先进性（P<0.05），而参加过培训的受访者比未参加过培训的受访者更重视培训的系统性（P<0.05）。结论    临床技能培训应充分考虑学员的不同资历背景和实际需求，差异化设计课程，合理安排培训时间；同时，课程内容应坚持实用性，将系统性贯穿始终。
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  分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退风险综合预测模型建立

  谢 波，孙思雨，王彬彬，姚廷敬，金功圣

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 443-446. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.21

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  谢 波，孙思雨，王彬彬，姚廷敬，金功圣. 分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退风险综合预测模型建立[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 443-446. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.21

  目的    探讨分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退的影响因素，建立分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退风险综合预测模型。方法    回顾性分析2018年9月至2019年12月蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科收治的100例分化型甲状腺癌病人的临床资料。（1）根据术后4 h外周静脉血甲状旁腺激素值分为减退组（23例）与正常组（77例）。对两组指标进行多因素Logistic回归分析，用其中差异有统计学意义的指标构建分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退风险综合预测模型，并评估此模型的性能。（2）根据术后6个月外周静脉血甲状旁腺激素值将术后甲状旁腺功能减退病人分为暂时性减退组（17例）和永久性减退组（6例），对两组指标进行比较分析。结果    多因素分析表明，淋巴结清扫方式、原位保留甲状旁腺情况及淋巴结转移情况是术后甲状旁腺功能减退的独立影响因素。术后甲状旁腺功能减退的预测模型为：P=Exp（2.271-2.274X1-1.934X2-1.425X3）/［1+Exp（2.271-2.274X1-1.934X2-1.425X3）］，其中X1=淋巴结清扫方式，X2=原位保留甲状旁腺情况，X3=淋巴结转移情况。曲线下面积为86.3%，截点值为0.312，敏感度为80.1%，特异度为 85.3%。永久性甲状旁腺功能减退的发生与有效原位保留甲状旁腺情况密切相关。结论    分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退综合预测模型对术后甲状旁腺功能减退风险具有较好的预测能力。
短篇论著
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  空肠系膜离断食管左侧π形吻合在腹腔镜全胃切除术中应用26例分析

  王西让，刘明发，姜 辉，高凯旋，何洪芹

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 447-448. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.22

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  王西让，刘明发，姜 辉，高凯旋，何洪芹. 空肠系膜离断食管左侧π形吻合在腹腔镜全胃切除术中应用26例分析[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 447-448. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.22
文献综述
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  机器人辅助食管裂孔疝手术临床应用进展

  杨媛媛，黄鹤光

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 449-451. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.23

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  杨媛媛，黄鹤光. 机器人辅助食管裂孔疝手术临床应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 449-451. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.23

  机器人食管裂孔疝（HH）修补术的优势在于操作精准度高、病人住院时间缩短、术后复发率低，随访期间有满意的生活质量和影像学结果。由于现阶段机器人设备昂贵、手术费用高，导致其与腹腔镜手术相比优势不够显著，在手术时间、再入院率、急性并发症发生率和病死率等方面差异无统计学意义。因此，部分研究结果认为在原发性HH和抗反流手术中使用机器人手术系统没有明显的优势，不建议在此类手术中使用机器人手术系统。HH手术治疗的“金标准”仍无定论，个体化制定手术方案，选择适合的手术方式，以提高疗效、降低并发症发生率为目标，改善病人生活质量是临床上最应该考虑的问题。机器人HH修补术安全可行，近期疗效较好，在精细解剖、精准缝合、微创方面有明显优势。
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  我国腹腔镜肝门部胆管癌根治术相关研究文献回顾

  陈益臻1,2，徐有耀1,2，吴 嘉1，韩 方1，张宇华1

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 452-454. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.24

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  陈益臻1,2，徐有耀1,2，吴 嘉1，韩 方1，张宇华1. 我国腹腔镜肝门部胆管癌根治术相关研究文献回顾[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 452-454. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.24

  肝门部胆管癌（HCCA）恶性程度高，根治性切除是惟一可能治愈疾病的手段。我国腹腔镜HCCA根治性切除术（LRRHcca）正逐步进入快速发展阶段，腹腔镜手术的微创优势使病人术后恢复快、并发症少。以往发表的文献数据已证明在大型肝胆外科中心，由具备丰富腹腔镜肝胆胰手术经验的外科医师主刀，在选择合适的病例的前提下，LRRHcca可安全实施，但其近期和远期疗效有待于更高级别的临床研究论证。
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  超声内镜引导下胆道引流术治疗恶性胆道梗阻临床研究进展

  彭祖祥，唐永梁，梁先春，魏万杰，刘宏鸣

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 455-458. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.25

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  彭祖祥，唐永梁，梁先春，魏万杰，刘宏鸣. 超声内镜引导下胆道引流术治疗恶性胆道梗阻临床研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 455-458. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.25

  恶性胆道梗阻是胰腺癌、壶腹癌和远端胆管癌常见的并发症，通常需行胆道引流以缓解症状。目前，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是恶性胆道梗阻病人胆道引流的标准方法。其他胆道引流方法包括旁路手术、经皮经肝胆管引流术（PTBD）和超声内镜引导下胆道引流术（EUS-BD）。由于EUS-BD不破坏乳头结构且不需要通过狭窄的胆管放置支架，使其越来越多被用于治疗恶性胆道梗阻病人，故EUS-BD的安全性和有效性值得临床关注。
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  微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展

  张 涛，郭诗翔，商阳阳，李剑波，陈圣开，谢 炜，郑明友，王槐志

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 459-462. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.26

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  张 涛，郭诗翔，商阳阳，李剑波，陈圣开，谢 炜，郑明友，王槐志. 微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 459-462. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.26

  肝外胆管结石的治疗方式逐渐多元化、微创化，以腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜为代表的“三镜”联合手术已取代传统开放手术越来越多的应用于临床。随着超声内镜、3D腹腔镜、机器人手术系统、SpyGlass内镜系统等高科技产品的应用，更加充分体现了胆道外科的微创优势。手术医师需熟悉微创技术的优劣，遵循个体化原则制定合理的治疗方案。
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  胰腺癌新辅助治疗后可切除性评估研究进展及争议

  赵姿璇1,2，肖剑春1，张太平1，赵玉沛1

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 463-468. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.27

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  赵姿璇1,2，肖剑春1，张太平1，赵玉沛1. 胰腺癌新辅助治疗后可切除性评估研究进展及争议[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 463-468. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.27

  胰腺癌起病隐匿、进展快、预后极差，手术是可能根治胰腺癌的惟一手段，多数病人就诊时已经失去根治性手术切除机会。目前，新辅助治疗在胰腺癌综合治疗中发挥越来越重要的作用，能够使部分病人肿瘤降期，提高R0切除率。目前，主要根据病人影像学表现，结合临床症状、肿瘤标记物、全身情况等综合评估新辅助治疗后胰腺癌的可切除性。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐新辅助治疗后影像学未提示明显进展和远处转移，且CA19-9降低或稳定、临床症状有所改善的胰腺癌病人考虑进行手术切除。但由于小转移灶难以发现、影像学和病理变化不平行、检查和手术手段等局限，现有评估方法存在一定争议，导致临床工作中难以准确、客观把握手术指征。
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  腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展

  李东明，杨 鋆，王宇凡，张忠涛，杨盈赤

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 469-471. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.28

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  李东明，杨 鋆，王宇凡，张忠涛，杨盈赤. 腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 469-471. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.28

  腹横肌平面（TAP）阻滞技术在腹部手术中的应用经历了一个复杂的阶梯式的发展过程，由外科医生主导的腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞（Lap-TAP）是近年来国际上一种新兴的围手术期镇痛方式，逐渐被临床推广应用。与超声引导下TAP阻滞技术相比，Lap-TAP可在腹腔镜直视侧腹壁下，由外科医师独立完成操作，无需麻醉科医师及超声设备，具有良好的围手术期镇痛效果，是一种更为安全、有效、简单、省时的镇痛方式，可推荐其作为超声引导下TAP阻滞的替代方法，广泛应用于各腹部微创外科领域的围手术期镇痛。
病案报告
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  经后腹腔镜三神经切除术治疗腹股沟疝术后顽固性疼痛1例报告

  李炳根，龚独辉，聂向阳

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 472-472. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.29

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  李炳根，龚独辉，聂向阳. 经后腹腔镜三神经切除术治疗腹股沟疝术后顽固性疼痛1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 472-472. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.29
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  肝副叶扭转致慢性腹痛1例报告

  顾玉青，张 彬，杨晓俊，钱祝银

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 474-474. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.30

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  顾玉青，张 彬，杨晓俊，钱祝银. 肝副叶扭转致慢性腹痛1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 474-474. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.30
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  小肠梅克尔憩室癌1例报告

  盛 健，李小辉，卢宝琴，江群广，端木尽忠

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 475-476. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.31

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  盛 健，李小辉，卢宝琴，江群广，端木尽忠. 小肠梅克尔憩室癌1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 475-476. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.31
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  胰肾联合移植术后肠道吻合口漏1例报告

  魏江浩，冯 钢，王 辉，赵 杰，付迎欣

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 477-478. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.32

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  魏江浩，冯 钢，王 辉，赵 杰，付迎欣. 胰肾联合移植术后肠道吻合口漏1例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 477-478. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.32
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  内镜逆行胰胆管造影治疗消化道解剖改变病人胆管结石2例报告

  刘子荣，史 瑞，张雅敏

  中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 479-480. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.33

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  刘子荣，史 瑞，张雅敏. 内镜逆行胰胆管造影治疗消化道解剖改变病人胆管结石2例报告[J]. 中国实用外科杂志. 2021, 41(04): 479-480. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.33