中国实用外科杂志

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深切缅怀朱预教授

《中国实用外科杂志》编辑委员会

2013, 33(05): 347-347.

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胆道外科不容忽视的两个问题——Oddi括约肌功能保护与胆管末段损伤防治

刘永锋，李桂臣

2013, 33(05): 348-350.

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Oddi括约肌为一受神经体液支配的复杂的调节装置，为一明显高压区。作为一种可变的阻力装置可调节胆汁由胆总管进入十二指肠，并防止十二指肠内容物反流。在胆道手术中应强调Oddi括约肌结构和功能的保护，更要严格掌握Oddi括约肌切开或成形术的指征。医源性胆总管末段损伤诊断与处理困难，关键是要预防其发生。一旦发生损伤，尽量要在手术中发现，早期处理。延迟发现者应遵循损伤控制手术的理念，不强求一次性解决问题。处理损伤的基本原则是实现胆汁、胰液、胃液的分流，减少消化液的漏出，充分引流腹膜后间隙，同时尽早进行肠内营养支持和抗感染及全身支持治疗。二期手术再考虑恢复胆道和胃肠道的连续性。

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胆胰肠结合部医源性损伤及其防治策略

姜洪池，潘华洋

2013, 33(05): 351-353.

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广义的胆胰肠结合部包括远端胆管、胰管、十二指肠及周围血管神经，解剖关系复杂，极易在术中引起医源性损伤，因此需要深入认识胆胰肠结合部医源性损伤的发生机制及诊疗策略。胆胰肠结合部损伤的早期诊断、合理治疗以及围手术期的有效预防，可显著降低胆胰肠结合部医源性损伤的发生率及病死率。

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胆管损伤手术修复要点

董家鸿，曾建平

2013, 33(05): 354-356.

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外科手术仍然是胆管损伤以及损伤性胆管狭窄的主要治疗手段，其核心内容涉及近远端胆管的显露、吻合胆管的组织制备以及组织吻合等一系列手术步骤。在实施任何确定性手术前，外科医师都应仔细评估与损伤有关的细节并确定胆管损伤的分型，以此为依据选择合理的手术时机和手术方式。术中采取精细的外科操作，并遵循“吻合和重建应建立在无炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管上”的基本原则。成功的修复依赖于丰富的胆道外科经验和精准的胆道外科技术。

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胆总管下段解剖生理特点与损伤分型的关系

汤朝晖，黑振宇，翁明哲，林培艺，刘颖斌，全志伟

2013, 33(05): 357-360.

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胆总管探查是胆道外科常用的基本手术方法，胆总管下段分为胰腺段和十二指肠壁内段，在进入十二指肠前，胆管以一定的角度向右后下倾斜，并与十二指肠间形成一个（40.5±4.6）°夹角，胆管长（1.67±0.52）cm，仅有部分结缔组织覆盖。由于胆总管下段解剖结构的特殊性，加之胆总管末端结石嵌顿、胆管狭窄等病理改变，容易导致胆总管下段探查、取石时发生医源性损伤，引起严重并发症。根据解剖特点及合并脏器损伤情况，胆总管下段损伤大体可分为4型，单纯性胆管损伤、合并胰腺损伤、合并十二指肠损伤及合并胰腺十二指肠损伤，因此了解胆总管下段的解剖特点及损伤分型，采用正确的探查方法及预防、处理措施显得十分重要。

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胆总管下段医源性损伤原因及防治

窦科峰，金成

2013, 33(05): 360-362.

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医源性胆管损伤是当前腹部外科的难题之一，且近年来有上升趋势，严重威胁病人的生活质量和生命安全。目前尚缺乏具有大规模循证医学研究基础的对各类胆管损伤均有指导意义的诊治规范。胆总管下段尤其是胆胰肠结合部损伤具有特殊性，如处理失当后果甚为严重。

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损伤控制理念用于胆总管下段医源性损伤治疗临床意义

王坚，王昊陆

2013, 33(05): 362-365.

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医源性胆总管下段损伤存在一定的特殊性。由于其解剖位置较隐匿，常不能在术中及时发现，一旦延误诊断，将产生类似急性坏死性胰腺炎的病理生理进程，处理困难。如果术中发现胆总管下段损伤，手术原则为尽量修补破口，同时行胆管T管外引流和有效的后腹膜引流。延迟发现的胆管损伤，应采用损伤控制的理念，行胆胰分流、十二指肠憩室化、后腹膜引流和空肠造口，半年后行确定性手术。

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胆胰肠结合部医源性损伤的术中发现与处理

彭承宏

2013, 33(05): 365-368.

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胆胰肠结合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位。因其特殊的解剖和病理生理等特点，医源性的胆胰肠结合部损伤最为常见。由于肝胆结石发病率的增高、胆道和胰腺手术的普遍开展以及内镜十二指肠乳头切开（EST）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和胆道镜等新技术的推广，医源性胆胰肠结合部损伤常有发生。胆胰肠结合部损伤，往往术中难以及时发现，而出现严重的并发症，甚至死亡。因此，及时的术中发现与处理，对于病人的康复和预后都有着决定性的作用。

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腹腔镜胆道探查术与胆胰肠结合部损伤

周勇，刘金钢

2013, 33(05): 368-369.

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腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石疗效的金标准。胆总管结石的微创治疗目前存在多种方式，与其他方式相比，腹腔镜胆道探查术（LCBDE）具有创伤更小、医疗费用低等优势而在全球广泛开展。腔镜下胆道探查及取石器械更难掌控，缺乏立体视觉及手助触觉，防止胆胰肠结合部的损伤尤为重要。

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Oddi括约肌切开成形术中胆胰肠结合部医源性损伤的预防与处理

梁力建，陈伟

2013, 33(05): 370-372.

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开腹Oddi括约肌切开成形术仍是临床上常用的手术方法，在狭小的手术野中进行细致的手术容易招致医源性的损伤。发生损伤原因包括解剖因素、病理因素和手术操作因素。并发症主要包括胆管和胰腺的穿通伤、胰管阻塞引起的胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血等。严重的损伤导致各种并发症发生，甚至威胁病人生命。因此，术中应充分游离十二指肠降段，正确辨认和寻找乳头、避免暴力的探查，选择合适的缝线细致吻合胆管及十二指肠黏膜，牢靠关闭十二指肠切口。一旦出现损伤后的并发症，应遵循先处理急症,然后逐步寻找部位和病因，再针对病因进行合理的处理。

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术中未发现的胆胰肠结合部医源性损伤术后判断及处理

别平，丁钧，张宏宇

2013, 33(05): 372-374.

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胆胰肠结合部损伤因其特殊的位置，出现医源性损伤后往往难于在术中发现。结合可造成该部位损伤的相关医疗过程及术后症状和影像学检查可做出该部位损伤的判断，一旦确定诊断即应积极手术治疗。手术原则是：采用简单而短时间的手术充分清理和引流损伤局部及感染灶，彻底分流胆汁、胃肠液和胰液减少和控制胰酶的激活。

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胆总管下段嵌顿结石治疗策略及技巧

刘金钢

2013, 33(05): 375-377.

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胆总管下段嵌顿结石的处理因其解剖特殊性而较为困难，术前准确判断及评估决定了其治疗方式。胆总管下段结石嵌顿并急性化脓性胆管炎，遵照损伤控制外科理念治疗的重点应是胆道引流迅速缓解胆道梗阻优于结石的处理。胆总管下段结石嵌顿的治疗包括腹腔镜胆囊切除术（LC）结合内镜括约肌切开术（EST）以及腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石（LCBDE）辅助术中经胆道镜碎石，提倡LCBDE经胆道镜碎石，应避免胆胰肠结合部损伤及减少应用Oddi括约肌切开成形术治疗胆管下段嵌顿结石。

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十二指肠乳头旁憩室诊治要点

梁廷波，王亮，白雪莉

2013, 33(05): 377-379.

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75%的十二指肠憩室是十二指肠乳头旁憩室，由憩室引起的临床症状经内科治疗无效或合并有胰胆疾病时需要手术治疗。对十二指肠乳头旁憩室的手术要严格掌握适应证。手术方式的选择取决于临床表现及憩室的部位，胆汁或食物转流手术比憩室切除更安全有效。

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同时性结直肠癌肝转移行一期和二期肝切除术安全性及疗效荟萃分析

魏猛，耿小平，赵红川，王国斌，黄帆

2013, 33(05): 380-385.

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目的评估同时性结直肠癌肝转移（SCLM）病人行一期和二期肝切除术的安全性及疗效。方法通过检索Medline数据库，Cochrane图书馆和Google学术搜索，搜集自1999年12月至2012年5月间关于SCLM病人行一期和二期肝切除术的对照研究，对手术资料和预后等进行荟萃分析。结果共纳入14篇文献，2588例SCLM病人，其中一期同步肝切除手术者931例，二期分阶段肝切除手术者1657例。一期手术术后并发症发生率（41.1%）低于二期手术（44.8%），且差异有统计学意义［OR 0.79，95%CI，0.65～0.95，P=0.01］；同时一期手术术中出血量较少（P=0.02）、住院时间较短（P=0.00）；而在围手术期病死率、3年无瘤存活率、5年存活率、手术时间方面一期与二期手术相比差异无统计学意义（P值分别为0.26，0.19，0.86，0.05）；其中对于切除3个或以上肝段的大块肝切除，一期与二期手术的手术并发症发生率（P=0.26）、围手术期病死率（P=0.26）差异亦无统计学意义。结论对于可行二期手术的SCLM病人，行一期手术治疗可取得与二期手术相似的治疗效果及并发症发生率；在适当选择的SCLM病人中，同时切除肝转移灶和原发肿瘤的一期手术可被作为首选治疗方案。

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完全腹腔镜下食管裂孔疝修补联合抗反流术58例临床分析

孙作成，高红雷，徐文广，许加友

2013, 33(05): 386-387.

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目的观察完全腹腔镜下食管裂孔疝修补联合抗反流术治疗食管裂孔疝的临床价值。方法总结潍坊市人民医院自2008年5月至2012年8月间收治的58例食管裂孔疝病人（Ⅰ型26例，Ⅱ型8例，Ⅲ型20例，Ⅳ型4例）行完全腹腔镜下食管裂孔疝修补联合抗反流术治疗的临床资料。结果 58例手术顺利完成，无中转开腹病例，手术时间1.5～3.0 h，术中出血量50～150 mL，其中32例采用不可吸收线缝合修补疝缺口，26例应用补片修补疝缺口。58例行胃底270?部分折叠术（Toupet术）。肠道功能恢复时间24～48 h，进食时间36～72 h，术后住院时间4～6 d。随访时间1~50个月，42例病人临床症状完全消失，16例临床症状部分缓解，无明确复发病例。结论完全腹腔镜下食管裂孔疝修补联合抗反流术是根据病人情况采用个体化的修补方式，是一种微创、安全、有效的外科治疗。

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自膨式金属支架治疗肠外肿瘤所致急性结直肠梗阻临床价值研究

周嘉敏，钟芸诗，徐美东，周平红，陈巍峰，时强，任重，陈涛，姚礼庆

2013, 33(05): 388-392.

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目的评估自膨式金属支架（self-expendable metallic stent，SEMS）置入治疗由肠外肿瘤（extracolonic malignancies，ECM）所致的急性结直肠梗阻（acute colorectal obstruction，ACO）的安全性、有效性及其预后。方法复旦大学附属中山医院将2006年11月至2012年4月收治的109例恶性ACO病人纳入研究，其中已出现转移或术后复发的结直肠癌（colorectal cancer，CRC）病人96例，ECM病人13例，比较两组的成功率、并发症发生率与存活时间。结果　ECM组中胃癌8例（61.5%）、妇科肿瘤3例（23.1%）、膀胱癌1例（7.7%）、盆腔炎性纤维母细胞瘤1例（7.7%）。两组SEMS置入成功率均为100%，在临床缓解率方面差异无统计学意义（77.0% vs. 83.3%，P = 0.696）。在支架通畅时间方面差异无统计学意义（117±148.8 vs. 188.2±203.6，P = 0.230）。ECM组的SEMS相关并发症为再梗阻2例和支架移位1例。1例SEMS置入后症状未缓解。两组间在30 d病死率、1年存活率和总体存活率方面差异均无统计学意义（P = 1.000，P = 0.140，P = 0.282）。结论 SEMS置入治疗由ECM所致ACO的安全性、有效性及预后与其条件相似的CRC所致ACO相近。SEMS置入是治疗恶性ACO的一个合适选择。

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B超介导甲状腺微小乳头状癌定性及定位诊断价值研究

赵敬柱a，高明a，张晟b，李亦工a，于洋a，程文元a，张艳a，杨力珍a，赵文川a

2013, 33(05): 393-396.

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目的探讨二维B超在甲状腺微小乳头状癌的定性、定位诊断中的作用。方法收集2011年6月至2011年11月间天津医科大学附属肿瘤医院收治的甲状腺微小乳头状癌病例92例，分析甲状腺微小乳头状癌的声像图特征。结果采用甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data systerm，TI-RADS），根据超声图像的边界、包膜、内部回声、微钙化、CDFI的特征对甲状腺微小乳头状癌进行定性诊断，超声诊断准确率为89.1%。通过横切、纵切及斜切对癌灶的部位进行评估。结论超声检查在甲状腺微小乳头状癌的临床诊断中具有独到的优势，术前准确的定性、定位诊断，以协助制定、实施个体化治疗方案。

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内镜与开放手术治疗cN0期甲状腺乳头状癌对比分析

刘洋1，王平2a，王勇2a，李百周2b，徐少明2a

2013, 33(05): 397-399.

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目的探讨内镜下cN0期甲状腺乳头状癌手术的可行性及有效性。方法回顾性分析浙江大学医学院附属第二医院2010年4月至2011年7月间收治的20~50岁间女性cN0期甲状腺乳头状癌164例病人资料。分为两组，其中行开放手术组105例，内镜手术组59例。对两组病人的并发症和清扫淋巴结个数等资料进行统计学分析。结果两组病人术后出现声音嘶哑、饮水呛咳和低钙血症等并发症的发生率相比差异无统计学意义（P>0.05）；内镜手术组清扫淋巴结273枚，平均4.6枚，开放手术组清扫淋巴结605枚，平均5.8枚，两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访12~28个月，平均随访19个月，无复发病例。结论内镜下cN0期甲状腺乳头状癌的手术治疗是安全可行的，可兼顾疗效和美容。

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肝脏Kasabach-Merritt 综合征1例报告及文献复习

林汉，麻勇，姜洪池，刘连新

2013, 33(05): 400-403.

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目的探讨肝脏卡-梅综合征（Kasabach-Merritt syndrome，KMS）的临床特点及其诊疗方法。方法收集哈尔滨医科大学附属第一医院（1例，2009年10月）以及1984-2010年文献报道（50例）的肝脏KMS病人资料,对其发病情况、临床表现、实验室检查,治疗及预后进行回顾性分析。结果肝脏KMS的病理生理基础是与巨大血管肿瘤密切相关的血小板减少和弥散性血管内凝血（DIC），临床表现多样化，病理表现主要为海绵状血管瘤和血管内皮瘤。治疗方案包括纠正DIC和血小板减少，并根据情况选择外科治疗（手术切除、肝移植等）或药物治疗［糖皮质激素、干扰素（INF）等］去除血管肿瘤。结论肝脏血管肿瘤尤其是巨大血管肿瘤伴血小板减少症时，应警惕KMS的发生。一旦确诊，应在对症治疗的基础上，根据肿瘤的大小和部位，采用以手术或联合介入治疗为核心，以药物治疗及输血等多种方式相辅助的综合治疗。

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胰腺假性囊肿内镜及腹腔镜个体化治疗68例分析

元海成，秦鸣放，吴瑜，王震宇

2013, 33(05): 404-406.

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目的在内镜、腹腔镜治疗胰腺假性囊肿阶梯方案指导下，探讨内镜、腹腔镜联合治疗胰腺假性囊肿的个体化策略。方法回顾性分析2000年3月至2010年12月天津市微创外科中心按照内镜、腹腔镜联合治疗胰腺假性囊肿阶梯方案治疗68例病人的临床资料，包括一般资料、治疗方式、成功率、复发率、并发症。结果超声内镜引导经胃囊肿内引流28例，腹腔镜囊肿-胃吻合12例，腹腔镜囊肿-空肠Roux-en-Y吻合5例，ERPD（内镜置入5Fr胰管支架）23例，超声内镜内引流术后3例出现发热，1例术后出现腹膜炎，其他治疗方式未见并发症。随访最短6个月至9年，获访率82%（56/68），未出现复发。结论内镜、腹腔镜联合使胰腺假性囊肿的治疗方案更加微创化，可以形成个体化的治疗策略。

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胰肠一层吻合、桥袢内置引流管治疗肝胆胰结合部肿瘤71例报告

周新文1，许世峰2，饶华民1，周旭2，周铮1，饶荣生1，周存才1

2013, 33(05): 407-408.

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胆道探查致胆总管末端损伤诊治进展

杨永生，张学文

2013, 33(05): 409-411.

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胆管变异引发Mirizzi综合征1例报告

李建平，杨武，肖琛鹏

2013, 33(05): 411-411.

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全基因组外显子测序在消化系统恶性肿瘤研究中的应用进展

李茂岚，刘颖斌

2013, 33(05): 412-414.

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磁固定导向系统在微创外科应用及展望

韩志阳，李帅，裴铁民，宋瑞鹏，陆朝阳，姜洪池，刘连新

2013, 33(05): 415-417.

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胆胰肠结合部医源性损伤延迟诊断的治疗

陈炜，吴志勇

2013, 33(05): 418-419.

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再次胆道手术原则把握与趋势

赵小洋，姜洪池

2013, 33(05): 420-421.

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胆胰肠结合部手术探查技巧及注意事项

张永杰，俞文隆

2013, 33(05): 422-423.

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十二指肠乳头旁憩室手术指征及注意事项

王振军，杨勇

2013, 33(05): 424-426.

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胆胰管原位“种植”吻合处理胆总管下段和胰管损伤

陈亚进，张磊

2013, 33(05): 427-428.

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腹股沟Amyand疝1例报告

冯永安

2013, 33(05): 428-428.

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家族性腺瘤性息肉病术后并发腹腔硬纤维瘤1例报告

赵波，唐卫中

2013, 33(05): 429-429.

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颈部侵袭性血管黏液瘤1例报告

王本一1，陈海飚2，陈贵浩2，谢锐佳2，陈海亮2

2013, 33(05): 430-430.

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