由于创伤、感染所致的失血性休克及感染性休克常伴有严重的获得性凝血病，是外科医生在围手术期最常遇到的临床问题之一。然而，二者所致的凝血障碍无论在病因、发病机制到治疗策略方面均截然不同，故外科医生正确认识与处理不同原因所致的获得性凝血病十分必要。
弥漫性血管内凝血（DIC）是一组综合征，而非某一特定病因所致的血液系统疾病。各种导致全身炎性反应的因素，损伤血管内皮细胞而引起凝血和（或）纤维蛋白溶解功能严重紊乱，是最终发展为DIC的共同病理生理机制。作为综合征，多样化的损伤因素使得DIC的诊断宜较为宽泛，而控制炎性反应对内皮细胞的损伤、针对不同基础病因的个别治疗是防治DIC的关键。
合理应用抗生素是围手术期处理的重要内容之一。某些抗生素的应用会对部分病人的凝血功能产生影响，尤其在肝肾功能不全、术前长时间禁食、营养状况不良及癌症等病人中较易发生，主要是由体内维生素K合成不足所致；抗生素还可与华法林等抗凝药物相互作用而易导致出血。因此，临床医生在围手术期应用抗生素时要严格掌握药物的适应证，评估病人的基本状况，密切关注各项凝血指标的变化，在出现出血或凝血指标异常的情况下，需考虑到有无药物之间的相互作用，合理补充维生素K或各种凝血因子。
脓毒症常合并不同程度的凝血功能障碍。组织因子介导的促凝机制增强，生理抗凝机制下调以及纤溶系统功能抑制是脓毒症凝血功能障碍发生的主要机制。针对凝血系统功能障碍的不同机制给予针对性的药物治疗，对改善脓毒症病人的预后可能有益。
脓毒症是外科病人常见的并发症，其实质是失控的炎性反应和凝血紊乱，二者相互影响可导致弥漫性血管内凝血（DIC），进一步发展可出现多器官功能衰竭甚至死亡。尽管祛除病因是治疗脓毒症DIC的根本策略，但在原发病未控制时，药物治疗仍发挥了重要作用。近年来，针对脓毒症DIC的药物治疗研究，尤其是抗凝和抗炎药物的基础及临床试验不断进行，凝血监测手段的进步亦推动了药物治疗的研发及应用。
普通外科病人凝血功能障碍主要有高凝状态、血栓栓塞和低凝状态、止血障碍。可通过常规实验室检查对其进行检测，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间 （PT）、凝血酶时间（TT） 、纤维蛋白原（FIG）以及血小板（PLT）。血栓弹力图可以连续全程监测止血功能。中、重度危险的病人推荐采取药物或器械性措施，预防静脉血栓栓塞。对于出血病人, 应根据床边、即时、快速试验结果和合理指征计算输入量，有针对性地输注浓缩凝血因子和新鲜冷冻血浆等血液制品。
消化性溃疡仍是非门静脉高压所致消化道大出血（NVGIB）的主要原因，同时，抗凝药物导致的消化道出血发病率也逐渐上升。由于NVGIB病人呈老龄化趋势，尤其要重视风险评估和器官功能的维护，以挽救生命为最终治疗目标。内镜技术已成为止血措施的首要选择，但对合并器质性病变者，手术切除仍是最终的选择。
脾功能亢进（脾亢）按其病因可分为原发性和继发性两类。国内以肝硬化门静脉高压症所致的继发性脾亢最为常见。脾切除术仍然是治疗脾亢的首选方法。脾切除手术的围手术期处理有其自身的特点，严格的术前评估、充分的术前准备、熟练的术中操作、正确的术后处理和个体化治疗是脾亢病人获得最佳疗效的关键。
创伤性凝血病的发病机制十分复杂，具有多源性，涉及凝血系统的多个方面，其具体发生机制尚未完全明确。已知的发病机制主要有：稀释性凝血病、低温性凝血病、酸中毒性凝血病和消耗性凝血病等。对发病机制的新认识为临床创伤后凝血功能障碍的检测及治疗带来了新的改变。除常规实施“小容量复苏”和“允许性低血压”复苏的损伤控制性复苏策略外，近年来研究发现：对创伤低凝病人给予1∶1的新鲜冰冻血浆（FFP）与红细胞（RBC）大比例血浆输注，可大幅度降低出血病死率和总病死率；抗纤溶治疗是近年来创伤止血治疗的重要进展。
目前，大量输血（massive transfusion，MT）仍是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要救治手段。既往的MT要求快速输注红细胞和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织氧供，而忽视了凝血因子和血小板的补充，导致稀释性凝血病和发生“出血的恶性循环（bloody vicious cycle）”，使失血性休克的病死率仍处于较高水平。随着现代医学的不断进步，现在MT强调“止血性复苏（hemostatic resuscitation）”概念，增强补充凝血因子，建议以1∶1∶1的比例输注压积红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，并且在未明确止血前减少等渗晶体液输注和实施允许性低血压复苏。一旦出血得到控制，应立即减少或停止输血，以降低后期输血相关并发症的发生率。
下肢深静脉血栓（low extremity deep venous thrombosis，LDVT）形成是围手术期常见的并发症，防止围术期LDVT形成对病人来说至关重要，一旦发生LDVT危险较大。应重视围手术期LDVT的处理对策，重点在于早期预防、早期诊断、早期积极治疗。
目的 研究脓毒症相关肝损伤的发生率、表现形式、发病及持续时间，分析肝功能异常对预后的影响。方法 回顾性分析2010年1~12月中国医科大学附属第一医院重症医学科诊治150例脓毒症病人的资料，其中49例（32.7%）于诊断脓毒症后的1~23 d发生肝功能异常。 结果 肝功能异常病人中胆红素升高17例（34.7%），转氨酶升高22例（44.9%），胆红素与转氨酶均升高10例（20.4%）。肝功能异常持续时间1~25 d，肝功能异常者的多器官功能障碍综合征（MODS）发生率57.1%（28/49），病死率34.7%（17/49），住ICU时间1~107 d，机械通气时间9~1140 h，与无肝功能异常的脓毒症病人比较MODS发生率、病死率、住ICU时间、机械通气时间的差异均有统计学意义。肝功能异常的病人中，高胆红素升高者的肝功能恢复率最低，高胆红素、高转氨酶病人MODS发生率最高。 结论 脓毒症病人相关肝损伤发生率较高，合并肝功能异常的脓毒症病人预后差，MODS发生率高，以胆红素升高为表现的脓毒症病人肝功能恢复率低。
目的 探讨重组人红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）大剂量冲击维持疗法治疗肠瘘合并腹腔感染病人贫血的临床价值。 方法 选择2010年9月至2011年12月南京军区南京总医院肠瘘治疗病区114例肠瘘致腹腔感染伴贫血且资料完整的病例，按照机体含铁量情况分为机体铁含量正常组和机体铁缺乏组，同时铁含量正常组再次随机分为单纯营养支持治疗（enteral nutrition/parenteral nutrition，EN/PN）组和EN/PN联合大剂量rhEPO冲击维持治疗组（各30例）；铁缺乏组分为EN/PN联合铁剂（iron）组和EN/PN联合iron、大剂量rhEPO冲击维持治疗组（各27例）。入组病例全部给予足量EN/PN、rhEPO和（或）蔗糖铁注射剂治疗并进行疗效观察。 结果 两组病人治疗前后血红蛋白（Hb）比较，治疗前Hb差异无统计学意义（P>0.05）。体内含铁量正常病人，在rhEPO治疗组2周后Hb明显高于未实施rhEPO干预组（P<0.05）；体内含铁缺乏病人，铁剂联合rhEPO治疗组2周后Hb明显高于未实施rhEPO治疗组（P<0.05）。大多数病人耐受良好。 结论 肠瘘致腹腔感染伴贫血病人给予皮下注射rhEPO大剂量冲击维持疗法可有效快速提高病人的红细胞（RBC）及Hb水平，改善病人的贫血状况。该疗法耐受性较好，值得进一步扩大临床研究。
目的 探讨术前门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）在Ⅳ型肝门胆管癌中的应用价值。方法 对2010年12月至2011年2月中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科术前行PVE的2例Ⅳ型肝门胆管癌进行分析。结果 2例均行经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）解除梗阻性黄疸，PVE诱导剩余肝体积代偿增生后，未来剩余肝（future liver remnant，FLR ）与全肝体积（total liver volume，TLV）之比分别为49.7%、43.7%，较PVE前分别增加7.9%，5.4%。2例行右半肝及尾状叶切除、肝门胆管癌根治术，手术顺利，术后恢复良好，至今分别无瘤生存18、19个月。 结论 PVE能够安全有效增加FLR，从而增加手术安全性，降低术后肝衰竭的发生率。
目的 对第一肝门阻断和选择性肝血流阻断（SHVE）在肝切除术的疗效进行综合比较及Meta分析。方法 对1996年5月至2011年7月通过Medline、Elsevier、中国期刊全文数据库、万方数据检索、Pubmed发表的有关肝切除术中采用第一肝门阻断和SHVE进行肝血流阻断的相关随机对照研究（RCT）文献，采用Cochrance协作网提供的ReMan 5.1软件用固定效应模型进行Meta分析。 结果 按照入选标准，有9项临床试验纳入。Meta结果显示：SHVE组术中出血量较第一肝门阻断组少131.29 mL（P<0.001）；手术时间SHVE组较第一肝门阻断组延长12.66 min；住院时间SHVE组较第一肝门阻断组少2.68 d（P<0.001）；SHVE组术后肝功能衰竭发生率以及其他并发症（包括大量腹水、胸腔积液、肺部感染等）发生率较第一肝门阻断组明显降低（P<0.05）；胆漏发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 肝脏手术中采用选择性肝血流阻断安全可靠，相比传统第一肝门阻断减少了术中出血、缩短术后住院时间，降低了肝功能衰竭等并发症发生率。
目的 评价内括约肌切除术（ISR）治疗超低位直肠癌的并发症、生存结果和肛门功能预后。方法 2000年3月至2009年8月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科对51例超低位直肠癌实施了ISR，其中完全ISR 6例，部分ISR 23例，保留部分齿状线的部分ISR（改良的部分ISR）22例。 结果 术后9例出现术后并发症，其中伤口感染2例，吻合口漏2例，吻合口狭窄4例，盆腔脓肿1例，无围手术期死亡。术后5年存活率95%，5年无瘤存活率92%。术后随访12个月，接受部分ISR（P= 0.008）和改良的部分ISR（P= 0.000）病人肛门功能优于完全ISR；接受预防性造口病人的肛门功能优于未接受造口者（P= 0.022）。 结论 ISR选择性治疗超低位直肠癌安全可行。吻合口狭窄是ISR术后常见的并发症。预防性造口、采用改良的部分ISR手术有助于改善术后肛门功能。
目的 探讨完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）在老年结肠癌病人手术治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析2011-01-31 至2011-12-31，就诊于吉林大学第二医院基本外科同一手术治疗组老年结肠癌病人的临床资料。36例行CME手术治疗（为CME组），28例行传统根治术治疗（为对照组），比较两组手术效果。结果 CME组与对照组淋巴结清扫数量分别为（22.4±3.3）枚、（19.5±3.1）枚，两组比较差异有统计学意义（P=0.001）；Ⅲ期淋巴结清扫数量CME组为（23.8±3.8）枚，对照组为（20.7±2.7）枚，差异有统计学意义（P=0.010），Ⅲ期淋巴结阳性数CME组为（3.4±2.3）枚，对照组为（2.1±1.4）枚，差异有统计学意义（P=0.047）。CME组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P=0.020）。手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.628）。 结论 老年结肠癌病人应用CME优于传统手术方式，不增加手术风险及术后并发症发生率。
目的 探讨改良根治术后的乳腺癌免疫组化各分子亚型的预后特性和年复发变化。方法 回顾性分析2003年1月至2008年8月常州市第一人民医院应用改良根治术治疗310例乳腺癌的临床资料。根据免疫组化雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER2）的检测结果分为luminal型、HER2阳性型、三阴性乳腺癌，对比分析不同亚型乳腺癌的临床复发风险。 结果 310例乳腺癌总体年复发风险高峰在2年左右，5年有一个平稳的小高峰。免疫组化各分子亚型HER2阳性年复发风险最高，三阴性乳腺癌次之，Luminal型复发风险最低（P<0.05）。HER2阳性型年复发风险最高，但是复发高峰在2~3年，之后直线下降；三阴性乳腺癌复发高峰虽然较HER2阳性型低，但是维持在2~5年复发，延时较长。 结论 免疫组化的各分子亚型对乳腺癌临床复发起不同的预后指导作用。
目的 检测结直肠癌缺陷基因（DCC）、 基质金属蛋白酶-9 （MMP-9）蛋白在乳腺浸润性导管癌组织及癌旁组织中的表达，探讨其表达与影像学特征的关系。 方法 对2010年6月至2011年4月河南省人民医院乳腺外科手术切除的70例乳腺浸润性导管癌标本及癌旁组织标本，采用免疫组织化学法分别检测DCC、MMP-9蛋白表达情况。用彩超观察乳腺癌的影像学特征，测定乳腺浸润性导管癌和乳腺纤维瘤的微血管密度指数（MDI）。 结果 乳腺癌组织中DCC蛋白表达率为38.6%，低于癌旁乳腺组织(82.9%，P<0.05)，乳腺癌组织中MMP-9蛋白阳性表达率（78.6%）明显高于癌旁乳腺组织（17.1%，P<0.05)。 超声观察DCC、MMP-9蛋白表达与乳腺癌浸润、转移具有相关性，DCC蛋白阳性表达乳腺癌的MDI与DCC蛋白阴性表达乳腺癌的MDI相比，差异有统计学意义（P<0.05）， MMP-9蛋白阳性表达乳腺癌的MDI与MMP-9蛋白阴性表达乳腺癌的MDI相比，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 DCC、MMP-9蛋白可能在乳腺癌发生、发展及转移中发挥作用，DCC、MMP-9蛋白与超声影像结合对乳腺癌预后的判断有一定作用。
目的 探索乳腺癌非前哨淋巴结（NSLN）转移的危险因素，验证纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）列线图的临床应用价值。 方法 回顾性分析山东省肿瘤医院2001 年12 月至2012 年1 月接受前哨淋巴结活检的1227例乳腺癌病人，评估前哨淋巴结（SLN）阳性病人NSLN转移的危险因素。登陆MSKCC网站计算病人NSLN转移风险，通过绘制趋势线和计算受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）评估预测准确性。 结果 肿瘤大小、SLN阳性数、组织学分级、脉管侵犯和多灶性与NSLN转移差异有统计学意义（P<0.05），其中肿瘤大小、SLN阳性数、组织学分级和脉管侵犯是NSLN转移的独立预测因素。趋势线显示预测值曲线和真实值曲线趋势基本相同，MSKCC列线图的AUC值为0.765，预测值<10%的病人（51/412，12.4%）NSLN阳性率为5.9%（3/51）。结论 MSKCC列线图可以较准确的预测NSLN转移风险，为病人是否行腋窝淋巴结清扫术（ALND）提供参考依据，预测值<10%的病人可以避免ALND。
目的 对乳腺癌新辅助治疗疗效相关因素进行分析。方法 选择2009年1月至2010年8月在北京大学第一医院乳腺疾病中心接受新辅助治疗的原发乳腺癌病人为研究对象，以蒽环类及紫杉类细胞毒药物为新辅助化疗基础方案，并对人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性病人联合应用曲妥珠单抗。参照实体肿瘤疗效评价标准（RECIST1.1）及组织学分级系统（Miller and Payne grading system）对新辅助治疗疗效进行综合评价。结果 共105例病人入组，动态增强MRI评价临床完全缓解（CR）12例（11.4%），部分缓解（PR）68例（64.8%），疾病稳定（SD）24例（22.9%），疾病进展（PD）1例（1.0%）；组织分级系统评价: 30例（28.6%）G5（病理完全缓解，pCR），35例（33.3%）G4，17例（16.2%）G3，12例（11.4%）G2，11例（10.5%）G1。单因素分析提示，肿瘤临床T分期和N分期较早，高组织学分级、Ki67、p53 及HER2高表达与病理完全缓解率相关，且差异有统计学意义（P<0.01）；而雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及CK5/6在疗效评价中差异无统计学意义（P>0.05）。结论 T分期、N分期、组织学分级、HER2、Ki67、p53与新辅助治疗疗效具有相关性 。
