2024年, 第44卷, 第12期　
刊出日期：2024-12-01

  

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指南与共识
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  胆道恶性肿瘤HER2分子诊断与临床应用中国专家共识（2024版）

  中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会, 中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1321-1327. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.01

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  中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会, 中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会. 胆道恶性肿瘤HER2分子诊断与临床应用中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1321-1327. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.01
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  下肢动脉疾病腔内减容规范化应用中国专家共识（2024版）

  中华医学会外科学分会血管外科学组, 中国医师协会血管外科医师分会

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1328-1338. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.02

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  中华医学会外科学分会血管外科学组, 中国医师协会血管外科医师分会. 下肢动脉疾病腔内减容规范化应用中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1328-1338. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.02
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  感染性腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）

  中华医学会外科学分会血管外科学组, 中国医师协会血管外科医师分会, 中国医师协会腔内血管学专业委员会

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1339-1342. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.03

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  中华医学会外科学分会血管外科学组, 中国医师协会血管外科医师分会, 中国医师协会腔内血管学专业委员会. 感染性腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1339-1342. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.03
指南（共识）解读
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  美国胃肠内镜外科医师学会《阑尾炎诊断与治疗指南（2024）》解读

  陈志亮, 丁嘉宁, 陶凯雄, 张 鹏

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1343-1346. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.04

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  陈志亮, 丁嘉宁, 陶凯雄, 张 鹏. 美国胃肠内镜外科医师学会《阑尾炎诊断与治疗指南（2024）》解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1343-1346. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.04

  当前阑尾炎的诊断与治疗已相对成熟，但在具体诊治细节方面仍存在差异。合理选用影像学检查，选择合适的治疗方案与治疗时机及完善术前术后的有关操作有利于降低病人治疗风险并改善预后。2024年美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）召集多学科指南制定专家小组（GDG），讨论并制定了《阑尾炎诊断与治疗指南（2024）》，该指南聚焦阑尾炎诊治中的关键问题，涵盖诊断手段、治疗方式、手术时机等方面。该指南指出，影像学检查在诊断急性阑尾炎中起重要作用，其中CT和MRI的诊断准确性显著高于超声，推荐为确诊首选，特别在育龄期女性中更适合使用MRI，而超声则作为合理的一线筛查手段。急性单纯性阑尾炎病人推荐手术治疗，阑尾切除术为标准方法，但在病人可接受复发风险情况下，非手术治疗亦可作为替代方案。对于复杂性阑尾炎，研究结果表明手术优于非手术治疗，有助于减少住院时间和再入院率，适合大多数病人。此外，对于是否进行延迟手术、抽吸时是否加入灌洗以及是否放置引流等操作，指南提供了建议，例如推荐依据病人实际情况决定手术时间，且不建议常规放置引流。术后抗生素的使用方面，短期抗生素治疗在降低并发症方面优于长期使用。对于既往接受非手术治疗的无症状复杂性阑尾炎病人，择期阑尾切除术能明确诊断并降低恶性肿瘤漏诊风险，尤其适用于有肿瘤家族史的病人。该指南为阑尾炎的规范诊治提供了参考依据，指导临床医生在不同病例中做出最佳诊疗选择，以实现更优的治疗效果和预后。
述评
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  感染性动脉疾病移植物的合理选择

  符伟国, 岳嘉宁, 王 琪

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1347-1350. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.05

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  符伟国, 岳嘉宁, 王 琪. 感染性动脉疾病移植物的合理选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1347-1350. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.05

  感染性动脉疾病是一种罕见但具有高致残率和死亡率的疾病，其治疗以感染灶的清除和血流重建为核心，其中移植物的选择对于手术成功及病人预后至关重要。根据具体情况，血流重建可分为原位重建和解剖外旁路重建，两者各有优缺点，需根据感染范围、微生物毒力和病人全身状况进行个体化选择。移植物选择包括以下几种类型：普通人工血管和支架型人工血管可用于局限性感染或无更适宜选择时；利福平浸泡的人工血管对金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌有效，但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）效果有限；银涂层人工血管具有广谱抗菌作用，但对高毒力菌种效果尚存争议；自体静脉，尤其是大隐静脉，是非主动脉感染的首选材料，但对主髂动脉感染则需考虑新主髂动脉系统（NAIS）技术；冷冻保存的同种异体移植物适用于重症感染，但因需预定，难以满足急诊需求；异种移植物如牛心包补片提供了一种灵活且方便的选择，尤其在缺乏其他材料时；组织工程人类无细胞血管（HAVs）在临床研究中表现出良好的抗感染潜力，但尚处于试验阶段。感染性动脉疾病的治疗需结合抗感染药物及手术干预，感染灶的彻底切除与合适移植物的选择是降低再感染风险的关键。然而，目前尚无针对移植物选择的明确指南，决策仍需综合病人的全身状况、感染范围及抗生素敏感性等因素制定个体化治疗方案。
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  血管外科移植物感染的现状与对策

  辛世杰, 史潇兮, 崔俊风

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1351-1353. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.06

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  辛世杰, 史潇兮, 崔俊风. 血管外科移植物感染的现状与对策[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1351-1353. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.06

  血管外科移植物的应用已有近百年历史，虽然抗生素的预防应用及手术过程中的无菌程序使得血管移植物或腔内移植物感染（VGEI）的发生率处于较低水平，但因其诊治的复杂性及困难性，VGEI仍是血管外科中致死率较高且充满挑战的并发症。VGEI的发生率可因手术方式、手术部位、移植物种类的不同而有所区别，致病菌的种类在不同地域之间亦存在较大差异。宏观层面，VGEI的发生原因包括术中清创不彻底、术后抗感染治疗不规范、免疫能力减退导致机会致病菌移位感染及医源性因素等；而在微观层面，不同种类及不同载量的致病菌所表现出的毒性、抗药性和对移植物的黏附力等因素也不尽相同，使得VGEI的机制更加复杂。长久以来，因医生个体经验的不同，造成了VGEI诊断效能的差异性，MAGIC分级的提出进一步规范了诊断标准，提高了系统性和一致性。而在治疗方面，精准抗感染治疗是基础，彻底清除感染灶及坏死组织是关键。未来，期望可以更早期、精准地预防和诊断VGEI，并能利用更具抗感染能力的人工材料，通过更有效且微创的治疗手段，改善VGEI病人的预后。
专题笔谈
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  血管移植物感染影像学特征及评价

  杨 蕾a, 王 冠a, 辛世杰b

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1354-1358. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.07

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  杨 蕾a, 王 冠a, 辛世杰b. 血管移植物感染影像学特征及评价[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1354-1358. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.07

  血管移植物感染（VGI）是血管移植术后的罕见但严重的并发症，其高致死率和致残率对病人的健康构成重大威胁。明确诊断和及时治疗对于改善病人预后具有重要意义。VGI的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。影像学检查在早期发现感染灶、评估病变范围和性质方面发挥了关键作用。临床表现方面，VGI通常表现为发热、不明原因的菌血症、体重减轻、局部疼痛等非特异性症状。实验室检查中常见炎症指标如白细胞计数、C反应蛋白和红细胞沉降率升高，但特异性较低，基因检测等新兴技术可显著提高病原体检测的阳性率。影像学检查包括超声、CT、MRI和核医学成像。CT血管成像（CTA）是疑似VGI的首选检查，可直观显示感染特征，如血管周围的积气、积液和假性动脉瘤等。18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）具有较高的敏感度，可显示感染的代谢信息，在诊断和鉴别诊断中提供重要依据。主动脉移植物感染管理协作组（MAGIC）标准为VGI的诊断提供了系统的分类方法，包括主要指标和次要指标，当满足一个主要指标或来自不同类别的两个次要指标时，需高度怀疑VGI。通过影像学检查、实验室检测与临床表现的综合评估，可实现对VGI的早期识别和诊断，为后续治疗提供可靠依据。影像学技术在确定病变范围、指导手术规划及治疗效果评估中具有不可替代的价值。未来，随着成像技术的进一步发展，VGI的诊断和治疗将更加精确高效。
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  血管移植物感染抗微生物药物治疗策略及合理选择

  陈璋璋a, 陈 灿a, 岳嘉宁b, 吕迁洲a, 李晓宇a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1358-1362. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.08

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  陈璋璋a, 陈 灿a, 岳嘉宁b, 吕迁洲a, 李晓宇a. 血管移植物感染抗微生物药物治疗策略及合理选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1358-1362. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.08

  血管移植物感染（VGI）是血管移植术后少见但严重的并发症，其发生风险与移植物位置、材料、病原微生物的种类和耐药性，以及病人的年龄和合并症等因素相关。主要病原体包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等革兰阳性菌，以及革兰阴性菌、厌氧菌和真菌等。VGI的诊治依赖于及时采样明确病原体，并进行有效的抗微生物药物治疗和外科处理。抗微生物药物治疗是VGI管理的核心，需综合考虑病原体类型、感染部位、病人基础情况及药物的生物膜穿透性等因素。经验性治疗通常广泛覆盖革兰阳性和阴性菌，并使用能够穿透生物膜的抗微生物药物；目标性治疗则根据明确的病原体选择窄谱药物，如青霉素类、万古霉素及利福平等。对于耐药菌株，如产超广谱β内酰胺酶肠杆菌目细菌或碳青霉烯类耐药菌，可用碳青霉烯类或新型β酰胺类酶抑制剂复方制剂。针对生物膜相关感染，可联合使用利福平、氟喹诺酮类等药物提高治疗效果。药代动力学/药效学（PK/PD）指导下制定的治疗方案可优化抗感染疗效，常根据药物浓度与时间关系，选择浓度依赖性或时间依赖性药物。抗感染治疗的疗程视感染严重程度、病原体特性、临床随访结果而定，通常为4~6周，必要时延长至3~6个月甚至终身。移植物的彻底清创与替换对改善VGI预后至关重要。对于无法完全去除感染的病例，建议进行长期抗感染治疗，并定期评估其有效性及不良反应。通过及时、充分的抗微生物药物治疗，以及精准的外科干预，可显著降低VGI相关死亡率并延长无感染生存期。
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  布鲁菌病相关主动脉感染性疾病诊治现状

  王 雷, 王嘉谊, 辛世杰

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1362-1366. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.09

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  王 雷, 王嘉谊, 辛世杰. 布鲁菌病相关主动脉感染性疾病诊治现状[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1362-1366. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.09

  布鲁菌病是一种由家畜传染给人类的传染病，常累及骨关节、脊柱等器官，心血管系统的并发症虽然罕见，但布鲁菌病累及主动脉时，病情发展迅速且具有较高的死亡率。布鲁菌病相关的主动脉感染性疾病，主要表现为主动脉的感染性血管炎，可能进展为感染性主动脉瘤。布鲁菌病相关主动脉感染性疾病的致病因素是布鲁菌，该病菌通过皮肤或黏膜进入人体，最终通过淋巴系统扩散至全身，导致主动脉感染的发生。动脉壁的炎症改变及基质金属蛋白酶的上调是其主要的发病机制。布鲁菌病相关主动脉感染性疾病的诊断依赖于血清学检查、影像学检查及临床表现的综合评估。影像学检查如CT、MRI及超声能帮助确诊布鲁菌病相关的主动脉瘤，CT和18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）在显示病变进展方面具有较高的敏感度。临床表现通常包括腹痛、腰痛等，但这些症状缺乏特异性，因此需要结合血清学和影像学检查进一步确诊。布鲁菌病相关感染性主动脉疾病的治疗主要包括抗生素治疗和手术治疗。抗生素治疗应早期、广谱使用，结合利福平和多西环素，治疗通常持续6个月。腔内修复术已成为治疗主动脉感染性疾病的首选方案，相较传统开放手术，腔内修复创伤较小、恢复更快，且短期效果良好。开放手术仍在一些复杂病例中占主导地位，尤其是当腔内治疗无法有效解决问题时。术后抗感染治疗和长期随访对于改善病人的预后至关重要。布鲁菌病相关主动脉感染性疾病的治疗方案应根据具体病情进行选择，腔内治疗已显示出良好的临床效果。
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  主动脉瘤腔内修复术后移植物感染诊治

  宁俊杰, 常光其

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1366-1371. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.10

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  宁俊杰, 常光其. 主动脉瘤腔内修复术后移植物感染诊治[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1366-1371. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.10

  主动脉瘤腔内修复术后移植物感染（AEI）是主动脉瘤腔内修复（EVAR）术后一种罕见但可能致命的并发症。目前尚无大规模的前瞻性临床研究可确定AEI的最佳治疗方法。任何部位的感染都可能成为AEI的致病因素。AEI的临床表现从无症状、乏力、发热，到疼痛、体重减轻、消化道出血甚至休克不等。AEI的诊断需要结合临床表现、影像学检查及实验室检验结果等多方面的证据，目前最常用的诊断标准是主动脉移植物感染管理合作组织提出的标准。AEI首选治疗方法是完全切除感染移植物，然后根据具体情况行原位主动脉重建或解剖外旁路手术。对预期寿命短而手术风险高的病人，可考虑行移植物部分切除术或单纯保守治疗（根据培养结果和药敏试验选择有针对性的抗生素，长期抗感染治疗，辅以经皮穿刺引流和脓肿局部抗菌溶液冲洗）。为有效预防AEI，应严格筛选合适的EVAR病例，术中遵循无菌原则，并降低再干预率。
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  感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘的外科治疗

  郑月宏, 李斯亭

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1371-1374. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.11

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  郑月宏, 李斯亭. 感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘的外科治疗[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1371-1374. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.11

  原发性感染性主动脉瘤（INAA）是由病原微生物感染引起主动脉壁破坏及扩张的疾病，可引发原发性主动脉-消化道瘘，导致危及生命的消化道大出血，需要紧急外科干预。INAA的外科治疗包括开放手术（OSR）和腔内修复术（EVAR）。OSR通过清除感染组织并重建血运，被认为是金标准，但创伤较大；而EVAR创伤较小，但可能无法完全清除感染。合并消化道瘘的INAA治疗需根据病人感染情况、病变范围及病原特点制定个性化方案。OSR手术方式包括解剖外旁路重建和原位重建，解剖外旁路能彻底清除感染灶，而原位重建具有生理解剖优势，但可能遗留感染灶。近年来，EVAR在不稳定病人中的紧急应用为后续开放手术创造了条件。治疗效果的关键在于充分有效的围手术期及长期抗生素治疗，以降低感染复发风险。多种治疗方法均有成功病例报道，但关于最佳治疗策略的高质量临床证据仍然不足。INAA治疗需综合考虑病人的病理特点及临床状况，为感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘提供最佳临床处理方案。
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  肢体移植物感染诊治策略

  张福先, 刘军乐

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1374-1378. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.12

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  张福先, 刘军乐. 肢体移植物感染诊治策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1374-1378. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.12

  肢体动脉疾病主要包括血管狭窄、闭塞、扩张、外伤及外部侵犯等类型，严重威胁肢体功能及病人生命安全。治疗通常以药物为基础，传统开放手术或腔内介入手术为辅，其中血管移植物在血管重建中具有不可或缺的地位。现代血管移植物技术涵盖生物组织型、人工合成型、生物混合型、组织工程型及腔内介入型，虽在组织相容性、抗感染性及长期通畅性方面取得显著进展，但移植物感染仍是血管外科面临的重大挑战。传统开放手术中，自体静脉移植物因较强的抗感染能力而被优先选择。然而，当自体静脉不足时，需使用人工移植物（如涤纶、膨体聚四氟乙烯），但其感染发生率达1%～6%，并伴随高截肢率和死亡率。感染常由术区链球菌、葡萄球菌引起，多发性基础疾病及感染坏死切口也是感染发生的重要诱因。腔内手术因微创特点，感染发生率较低，但仍有罕见病例报告，如药物涂层支架感染可导致动脉血栓、假性动脉瘤等严重并发症。感染的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学评估。早期感染通常表现为发热、局部炎症及急性缺血，迟发感染则症状隐匿。影像学中，正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）相较CT扫描在诊断敏感度（93%）和特异度（70%）方面更具优势。治疗策略以广谱抗生素联合外科手术为主，需彻底清除感染组织，移除受感染移植物，并重建血液循环。抗生素应优选能够穿透生物膜的药物（如利福平），疗程通常为4~6周或更长。外科重建方法包括原位重建及解剖旁路重建，其中自体静脉或同种异体血管为优选材料。通过综合多学科协作、围手术期严格的感染预防措施及新材料的研发，肢体血管移植物感染的诊治效果有望进一步改善。
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  血液透析人工血管动静脉内瘘感染的外科治疗

  傅麒宁, 赵 渝

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1378-1381. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.13

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  傅麒宁, 赵 渝. 血液透析人工血管动静脉内瘘感染的外科治疗[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1378-1381. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.13

  感染是人工血管动静脉内瘘（AVG）最为严重的并发症。及时诊断、及时处理对于防止感染扩散蔓延有重大意义。“降阶梯”式抗生素使用联合负压创面治疗是基础的治疗手段。根据感染范围、病人总体情况、人工血管本身情况决定感染人工血管的切除范围。对于感染范围相对局限者，人工血管部分切除伴同期或二期新人工血管桥接植入尽管有更高的感染复发风险，但对于透析病人长期预后而言更为有利，但术中有更多的细节需要把握以降低感染复发风险。在AVG围手术期和后期使用阶段，规范的无菌操作和细致的管理对于预防感染有重要意义。目前一些新型材料人工血管为降低AVG感染提供了新的思路，有望为透析病人高质量的长期存活带来新的希望。
论著
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  自体股浅静脉再造主髂动脉系统治疗严重感染性腹主动脉瘤：中国首批病例安全性及疗效分析

  王 琪a, 杨 珏a, 潘天岳a, 方 圆a, 竺 挺a, 王利新a, 阚远晴a, 周 旻a, 陈璋璋b, 董智慧a, 符伟国a, 岳嘉宁a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1382-1388. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.14

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  王 琪a, 杨 珏a, 潘天岳a, 方 圆a, 竺 挺a, 王利新a, 阚远晴a, 周 旻a, 陈璋璋b, 董智慧a, 符伟国a, 岳嘉宁a. 自体股浅静脉再造主髂动脉系统治疗严重感染性腹主动脉瘤：中国首批病例安全性及疗效分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1382-1388. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.14

  目的    评估自体股浅静脉再造主髂动脉系统（NAIS）手术在感染性腹主动脉瘤（IAAA）治疗中的安全性与有效性。方法    回顾性分析复旦大学附属中山医院自2022—2024年接受NAIS手术治疗的12例IAAA病人的临床资料，包括术前诊断、术中处理及术后管理。所有病人均符合IAAA诊断标准，并通过术中采集病原学证据，结合药敏结果制定个体化抗生素治疗方案。随访评估手术疗效与远期预后。结果    12例病人中，11例获得明确的病原学诊断，其中7例为耐药病原菌感染。所有病人均成功完成手术，术后1例因吻合口破裂于术后10 d死亡，其余11例存活至随访期结束。病人术后入住ICU时间平均6.2 d，总住院时间平均23 d。抗生素治疗时间为17.2（2~37）周，平均随访时间64.9（13~130）周。11例存活病人中，10例摆脱抗生素依赖，无感染复发，1例截至2024年11月仍在口服抗生素治疗。术后及随访期间未出现筋膜室综合征或深静脉血栓后遗症，5例病人主诉静脉功能不全。CT影像随访未发现移植物瘤样变。结论    NAIS手术为IAAA提供了一种有效的原位血运重建策略，尤其适用于高感染负荷、耐药菌感染或抗生素治疗效果差的病人。尽管手术创伤较大，但抗生素依赖性显著降低，远期预后较好。在综合评估病人体质状况及感染复杂度后，NAIS手术可作为严重IAAA的首选治疗方案之一。
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  5因子改良衰弱指数与感染性腹主动脉瘤病人预后关联研究

  王 鼎a, 戴先鹏a, 李 潭b, 王 雷a, 李 璇a, 姜 波a, 荆玉辰a, 吴 式a, 赵成东a, 辛世杰a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1389-1392. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.15

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  王 鼎a, 戴先鹏a, 李 潭b, 王 雷a, 李 璇a, 姜 波a, 荆玉辰a, 吴 式a, 赵成东a, 辛世杰a. 5因子改良衰弱指数与感染性腹主动脉瘤病人预后关联研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1389-1392. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.15

  目的    评估5因子改良衰弱指数（mFI-5）与感染性腹主动脉瘤病人的关联，以期帮助临床进行更好决策和预后评估。方法    回顾性分析2011年3月至2022年11月于中国医科大学附属第一医院血管外科就诊的100例感染性腹主动脉瘤病人的临床资料，将符合纳排标准的手术治疗病人纳入研究。根据mFI-5评分将病人分为mFI-5=0、mFI-5=1及mFI-5≥2 3组，并比较3组间基线资料、术后主要结局和次要结局的差异。结果    各组间在年龄段、吸烟史及手术方案等基线特点方面差异无统计学意义（P＞0.05）。3组间感染性腹主动脉瘤相关再次介入手术、急性肾衰、因出血所致输血、脑出血、消化道出血、下肢动脉血栓形成、脓毒血症等的发生率均差异无统计学意义（P＞0.05）。mFI-5评分≥2分的感染性腹主动脉瘤病人1年和5年的全因死亡率、IAAA相关死亡率、术后心肌梗死、术后呼吸机使用≥48 h的发生率相较与其余两组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    mFI-5评分与全因及IAAA相关死亡率、术后心肌梗死、术后呼吸机使用≥48 h的发生率相关，该工具可能成为虚弱的感染性腹主动脉瘤病人拟行手术治疗的有效筛查工具。
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  经颈静脉肝内门体分流术后肝硬化再代偿发生及其预测因素分析

  杨硕菲, 姚永杰, 王预立, 齐昊喆, 李一男, 王韦仑, 倪其泓, 陈佳佺, 郭相江, 赵意平, 叶 猛, 薛冠华, 张 岚

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1393-1399. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.16

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  杨硕菲, 姚永杰, 王预立, 齐昊喆, 李一男, 王韦仑, 倪其泓, 陈佳佺, 郭相江, 赵意平, 叶 猛, 薛冠华, 张 岚. 经颈静脉肝内门体分流术后肝硬化再代偿发生及其预测因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1393-1399. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.16

  目的    基于Baveno Ⅶ共识中的肝硬化“再代偿”标准，研究经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗失代偿期肝硬化病人术后“再代偿”发生率，并分析相关预测因素。方法    回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院89例因食管胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹腔积液接受TIPS治疗的肝硬化门静脉高压病人的临床信息、术中情况、测量数据、实验室检查、影像学检查和12个月随访数据。利用单因素和多因素Logistic模型分析“再代偿”发生的预测因素，并进行相关亚组分析。结果    89例病人中46例于起病72 h内接受早期TIPS治疗。TIPS术后42.7%病人发生肝硬化“再代偿”。MELD评分＜19、早期TIPS是TIPS术后发生肝硬化“再代偿”的独立预测因素。早期TIPS组术后肝硬化“再代偿”发生率（62.5% vs. 23.8%，P＜0.05）、肝性脑病发生率（10.0% vs. 23.8%，P＜0.05）、脾脏体积缩小比［（27.5±10.2）% vs.（10.9±5.5）%，P＜0.01］、肝脏弹性值减少比［（4.5±1.2）% vs.（1.9±0.75）%，P＜0.01］均显著优于非早期TIPS组。结论  MELD评分＜19、早期TIPS是失代偿期肝硬化病人TIPS术后肝硬化“再代偿”的预测因素。相较于非早期TIPS，早期完成TIPS能够降低术后肝性脑病发生率，能够更好地促进脾脏缩小、改善肝脏弹性。
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  肥胖病人单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术后早期减重效果预测模型构建与验证

  张振华, 张 峥, 胡力夫, 肖明昊, 姜 涛

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1400-1406. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.17

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  张振华, 张 峥, 胡力夫, 肖明昊, 姜 涛. 肥胖病人单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术后早期减重效果预测模型构建与验证[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1400-1406. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.17

  目的    构建基于术前指标的列线图模型，以预测肥胖病人单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术（SADI-S）后早期（1年内）减重效果，并对模型进行验证。方法    回顾性分析2018年10月至2023年3月于吉林大学附属中日联谊医院接受SADI-S手术的肥胖症病人资料。排除腹部大手术史、术后1年内妊娠、术后未严格遵循个案管理要求的病人以及失访者后，共180例病人入组。病人均接受标准化程序的SADI-S。将数据随机拆分为建模集和验证集，比例为7∶3。对建模集的125例病人进行单因素和多因素Logistic回归分析，将筛选出的相关因素纳入列线图模型。通过Hosmer Lemeshow拟合优度检验、校准曲线、ROC曲线和临床决策曲线对模型进行验证。结果    早期减重达标组与未达标组相比，达标组病人术前体重指数（BMI）、腰围、尿酸水平更低，而空腹血糖和糖化血红蛋白水平更高，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，高BMI是阻碍早期减重达标的独立负性影响因素（OR=0.64，95%CI：0.54~0.76，P＜0.001），高腰围是有利于早期减重达标的独立正性影响因素（OR=1.10，95%CI：1.03~1.17，P=0.003）。基于这些变量建立的列线图模型在建模集和验证集中表现出良好的校准度和区分度，验证集的AUC达到0.92，说明模型具有较高的预测价值。结论    基于BMI和腰围的术前指标构建的预测模型可以有效地预测SADI-S术后1年内是否达到早期减重目标。该模型有助于临床医生筛选出早期减重效果可能不佳的肥胖症病人，并为这些病人提供个体化的干预和管理建议，以提高治疗效果。
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  黄色肉芽肿性胆囊炎临床诊治策略研究（附110例回顾性分析）

  段克才, 董志涛, 方鲲鹏, 隋承军, 戴炳华, 耿 利, 杨甲梅

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1407-1411. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.18

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  段克才, 董志涛, 方鲲鹏, 隋承军, 戴炳华, 耿 利, 杨甲梅. 黄色肉芽肿性胆囊炎临床诊治策略研究（附110例回顾性分析）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1407-1411. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.18

  目的    探讨黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）的临床特点，提高术前诊断的准确性，优化诊疗策略。方法    回顾性分析2018年1月至2022年12月海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）收治的110例XGC病人与同期110例胆囊癌（GBC）病人的临床资料，包括一般情况、临床表现、影像学检查结果、术前诊断及治疗过程。对两组病人的特点进行比较分析，结合术中和术后病理诊断结果进行总结。结果    XGC组平均年龄为（60.7±10.0）岁，男女发病率比为2.4∶1。XGC术前诊断正确率为8.2%（9/110），40.0%（44/110）误诊为GBC。XGC病人术中冰冻切片病理检查诊断阳性率为85.5%（71/83），术后病理确诊率达100%。影像学特征包括胆囊壁内结节、囊壁弥漫增厚、黏膜线完整及增强后呈“夹心饼干征”。与GBC组相比，XGC组在CA19-9是否升高差异无统计学意义（P=0.281），但CEA升高情况差异有统计学意义（P＜0.001）。手术治疗中，43例行胆囊切除术，其中腹腔镜胆囊切除术中转开放手术率为41.2%。开放胆囊切除术未显著增加手术时间（P＞0.05），但住院时间较腹腔镜手术延长（P＜0.05）。术后并发症发生率为14.5%（16/110），包括腹腔出血、胆漏及切口感染。结论    XGC是一种良性疾病，术前极易误诊为GBC，导致手术范围不当扩大。XGC的特征性影像学表现对于术前诊断具有重要意义；建议针对拟诊XGC病人慎重选择腹腔镜手术，常规术中冰冻病理检查以排除恶性病变。术后诊断明确的XGC病人预后良好，但需警惕并发症的发生并采取针对性措施以降低术后风险。
讲座
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  腹腔镜手术器械操控原则

  李国立, 郭飞龙

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1412-1416. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.19

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  李国立, 郭飞龙. 腹腔镜手术器械操控原则[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1412-1416. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.19

  外科医生在腹腔镜手术中的触觉是间接的，且受器械性能的影响，因此，对腹腔镜器械的深入了解和科学的管理对优化手术结果至关重要。腹腔镜手术提供了放大的视野，有助于精确操作，但也可能导致对手术全局观的不足，增加误伤风险。术者的操控范围受限于器械的设计和人体关节的活动范围，因此，选择合适的trocar位置和器械对减少手术“死角”至关重要。详尽地了解各种器械的使用方法，充分地认识腹腔镜手术的固有特点，才能够更好地扬长避短，尽可能地利用器械创造出的操控空间等客观条件，把技术、经验、方法等主观能力发挥得更好。
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  T4期结肠癌治疗策略选择

  王一民, 张木梓, 孙凌宇

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1417-1423. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.20

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  王一民, 张木梓, 孙凌宇. T4期结肠癌治疗策略选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1417-1423. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.20

  目前，普遍认为pT4a期结肠癌生存率高于pT4b期，但部分研究结果显示，pT4a期病人的腹膜转移发生率更高，pT4a与pT4b期病人预后相当甚至更差，故应关注pT4a病人腹膜转移的预防。对于T4期结肠癌应做好术前分期和错配修复基因检测，对于错配修复功能缺陷型结肠癌应给予新辅助免疫治疗，以提高病理完全缓解率。对于错配修复功能完整型cT4a期结肠癌，应给予3个月的新辅助化疗；对于错配修复功能完整型cT4b期结肠癌，可以升级新辅助治疗强度和（或）延长化疗周期。T4a期病人行腹腔镜手术时应尽可能避免直接接触肿瘤，预防腹膜转移。T4b期病人行联合器官切除可提高局部控制率和总体生存率。T4b期病人谨慎筛选后可行腹腔镜手术，若在腹腔镜下无法完成手术应及时中转开放手术。对于T4期结肠癌预防性腹腔热灌注化疗，推荐术中或者术后尽早进行，并选用耐受性良好的药物。
文献综述
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  腹主动脉假性动脉瘤诊疗研究进展

  车路阳, 郭 伟

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1424-1429. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.21

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  车路阳, 郭 伟. 腹主动脉假性动脉瘤诊疗研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1424-1429. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.21

  腹主动脉假性动脉瘤（AAPS）是一种具有较高破裂致死率的腹主动脉疾病。其病因复杂，包括感染性、免疫性、医源性、创伤性及消化性因素。AAPS的关键特征为动脉壁全层破裂，形成瘤体，病理特征是瘤壁缺乏正常动脉三层结构。感染性AAPS较罕见，占比约1%，致病菌包括金黄色葡萄球菌和结核杆菌等；非感染性AAPS中，免疫相关性AAPS与大动脉炎或白塞病相关，医源性AAPS多因腔内或开放手术操作损伤引起，创伤性和消化性AAPS则分别由外伤及消化酶侵蚀造成。AAPS的诊断主要依赖影像学方法。超声可观察典型“阴阳征”血流信号，CT血管造影（CTA）是诊断及评估病变范围的首选方法，MRA可在部分情况下提供补充信息。不同类型的AAPS在诊断中需特别关注病因及临床表现，例如感染性AAPS伴脓毒症，消化性AAPS常因消化道穿孔或胰腺炎并发。AAPS因易破裂及高死亡率需及时干预。手术为主要治疗手段，选择包括开放手术、腔内修复术及杂交手术。感染性AAPS治疗强调广谱抗生素联合清创和血流重建，非感染性AAPS则更多应用腔内修复术。开放手术适用于复杂病变或腔内治疗禁忌的病例，而杂交手术结合了腔内和开放技术的优势。AAPS因病例少，缺乏高水平证据，治疗策略需个体化。未来抗感染材料、多分支支架及3D打印技术的应用将进一步提升AAPS诊治效果。
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  血管移植物抗感染技术与材料研究进展

  王 森, 曾照祥, 何孟伟, 霍威学, 瞿 进, 冯 睿

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1430-1434. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.22

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  王 森, 曾照祥, 何孟伟, 霍威学, 瞿 进, 冯 睿. 血管移植物抗感染技术与材料研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1430-1434. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.22

  血管移植物在心血管疾病治疗中的广泛应用面临术后感染（VGI）的重大挑战，尤其在复杂手术中可能导致严重并发症和高死亡率。常用血管移植物材料包括合成材料（如聚四氟乙烯、聚对苯二甲酸乙二醇酯、聚氨酯等）和天然材料（如胶原蛋白、丝素蛋白、细菌纤维素、壳聚糖等）。合成材料因其优异的机械性能和化学稳定性广泛应用，但生物相容性差且易形成生物膜。天然材料表现出良好的生物相容性和促进内皮化的能力，但在力学性能和降解速度方面存在优化空间。抗感染技术在移植物材料中的应用不断推进，包括抗菌剂浸渍及涂层、药物释放系统、表面微纳结构设计以及生物活性分子结合。抗菌剂涂层（如银离子、三氯生）能够有效抑制细菌附着和生物膜形成，但传统抗生素面临耐药性问题。药物释放系统通过加载一氧化氮或肝素等生物活性分子，不仅可以抑制感染，还能促进血管生成及内皮细胞增殖。表面微纳结构设计和生物活性分子结合技术进一步增强了移植物的抗菌性能、内皮化能力及血液相容性。未来的研究方向包括智能化和多功能化抗感染血管移植物的开发，通过纳米技术、生物活性分子和智能材料的结合，解决抗生素耐药及生物膜问题。尽管体外研究成果显著，体内验证和长期临床应用的安全性和可行性仍需深入探索。抗感染血管移植物的开发在应对术后感染问题、提升治疗效果和改善病人预后方面具有重要意义，为后续研究提供了明确的方向和科学依据。
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  胰腺癌免疫治疗现状与展望

  贾 岚, 杨加琦, 白雪莉, 梁廷波

  中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1435-1440. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.23

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  贾 岚, 杨加琦, 白雪莉, 梁廷波. 胰腺癌免疫治疗现状与展望[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(12): 1435-1440. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.12.23

  胰腺癌是一种预后极差且治疗手段有限的恶性肿瘤，开展新的治疗策略，延长病人生存迫在眉睫。免疫治疗在诸多实体瘤中已取得显著疗效，但其在胰腺癌中的效果仍有限。胰腺癌的致密基质及高度免疫抑制的肿瘤微环境可能是影响免疫治疗效果的关键因素。逆转胰腺癌免疫抑制状态，重塑肿瘤微环境有望提高免疫治疗的效果。免疫检查点抑制剂与化疗、放疗等的联合治疗已经显示出一定的临床疗效，但尚处于探索阶段。过继细胞治疗、溶瘤病毒及肿瘤疫苗等新型疗法初显潜力，但仍存在局限性。全面解析胰腺癌复杂的肿瘤生态是提升免疫治疗效果的关键。个体化、精准化的联合治疗将是胰腺癌免疫治疗的未来发展方向。