2024年, 第44卷, 第10期　
刊出日期：2024-10-01

  

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指南与共识
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  胃癌手术预康复管理中国专家共识（2024版）

  中国抗癌协会胃癌专业委员会

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1081-1089. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.01

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  中国抗癌协会胃癌专业委员会. 胃癌手术预康复管理中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1081-1089. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.01
述评
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  胃癌新辅助治疗靶点的研究进展和发展方向

  王振宁

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1090-1094. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.02

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  王振宁. 胃癌新辅助治疗靶点的研究进展和发展方向[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1090-1094. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.02

  新辅助治疗作为胃癌治疗的重要组成部分，以RESOLVE研究为代表的越来越多临床研究数据证实新辅助治疗缩小肿瘤、提高手术切除率和改善 病人生存的有效性及安全性。人表皮生长因子受体-2（HER2）、血管内皮生长因子及其受体、Claudin 18.2和程序性死亡受体-1及其配体等靶点的深入研究为病人带来了新的治疗选择，特别是HER2靶向药物和免疫检查点抑制剂在临床试验中展现出令人鼓舞的疗效，为改善病人生存和预后带来希望。然而，这一领域仍面临诸多问题，包括治疗有效性和安全性的验证、生物标记物的筛选、多靶点联合策略的优化以及治疗反应评估标准的制定等。未来胃癌新辅助治疗将强调多学科合作的重要性，更加注重个体化和精准化，优化治疗方案，进一步提高治疗效果和病人生活质量。
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  免疫治疗时代胃癌围手术期治疗若干焦点问题

  丁学伟, 梁 寒

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1095-1098. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.03

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  丁学伟, 梁 寒. 免疫治疗时代胃癌围手术期治疗若干焦点问题[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1095-1098. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.03

  以程序性死亡受体及其配体单抗为代表的免疫治疗药物显著改善了晚期胃癌病人的生存结局。新辅助化疗+D2根治术是目前胃癌标准治疗策略之一。近年来，多项胃癌围手术期化疗联合免疫治疗的研究结果显示，围手术期化疗+免疫治疗显著提高了病理完全缓解率。ATTRACTION-5和KEYNOTE585研究结果未能达到预期，MATTERHONE研究的近期疗效较为显著，值得期待。免疫优势人群的筛选和精准治疗是围手术期免疫治疗中需解决的主要问题。
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  胃癌新辅助和转化治疗后手术的难点与要点

  李子禹, 张效鹏, 李浙民

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1099-1101. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.04

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  李子禹, 张效鹏, 李浙民. 胃癌新辅助和转化治疗后手术的难点与要点[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1099-1101. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.04

  随着胃癌药物治疗效果的不断提高，新辅助治疗及转化治疗模式的应用愈加广泛，但手术时机、手术方式及范围的选择、术中及术后并发症的处理、术后治疗时机的选择以及最优药物方案等尚缺乏高级别研究证据。现有研究结果表明，新辅助治疗并不增加全胃或远端胃切除术后并发症，同时新辅助治疗后全腹腔镜手术较腹腔镜辅助手术存在一定优势。对于符合适应证的新辅助治疗胃癌病人可选择行近端胃切除术。同时，建议新辅助治疗后手术窗口定为末次化疗结束后6周内。转化治疗尚处于探索阶段，手术时机的选择主要在多学科讨论的基础上，研判每例病人的实际情况，医患共同决策。应针对性开展相应临床研究，同时注重多学科协作及医患共同决策以力争使病人利益最大化。
专家论坛
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  重新审视食管胃结合部癌的特殊性

  胡 祥

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1102-1108. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.05

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  胡 祥. 重新审视食管胃结合部癌的特殊性[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1102-1108. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.05

  食管栅状血管的下端及胃黏膜皱襞的终末端作为食管胃结合部的判断基准，胚胎起源的研究结果提示食管腺及复层扁平上皮的食管与具有单层柱状上皮及腺体组织的胃黏膜结合部，组织学的差异源于胚叶起源，是外胚叶、内胚叶的分界；组织学上在食管胃结合部的固有层深部存在黏液腺的贲门腺。食管胃结合部癌的分型主要有日本的Nishi分型、德国Siewert分型、京都国际共识会议的分类，虽然各分类系统尚未完全统一，但因其发病部位、发病因素以及临床特点，将食管胃结合部癌作为独立的肿瘤类型在世界范围内得到共识。根据食管胃结合部癌的分型制定出合理的胃切除以及淋巴结清扫范围以达到肿瘤学获益和手术安全性的目的。
专题笔谈
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  胃癌免疫治疗研究进展

  徐泽宽, 李沣员, 吴 昊

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1109-1114. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.06

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  徐泽宽, 李沣员, 吴 昊. 胃癌免疫治疗研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1109-1114. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.06

  目前，化疗联合免疫检查点抑制剂已成为进展期胃癌和食管胃结合部腺癌的重要治疗手段之一，但在局部进展期胃癌治疗中其有效性仍未得到较高级别的研究验证。分子标记与个体化检测的结合可能成为筛选胃癌免疫治疗获益人群的有效手段；新辅助免疫治疗方案应考虑肿瘤的具体类型、分子特征，以及病人的整体健康状况。新辅助治疗2~4个周期后进行常规评估，并结合多学科综合治疗组讨论，有助于在整个治疗过程中把握最佳时机；新辅助免疫治疗效果评估需综合判断，影像学和病理检查评估仍存在较大争议；新辅助免疫治疗后4~6周的手术间隔时间可能是最佳的手术时机，手术方式的选择应综合考虑肿瘤的位置、大小、病人的整体健康状况和技术可行性等因素；新辅助免疫治疗期间对不良事件的管理和有效干预将有助于改善病人结局，在治疗过程中应密切关注病人身体反应情况，并根据实际情况调整治疗方案以确保最佳平衡效果。
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  局部进展期胃癌新辅助治疗的价值、问题及对策

  胡建昆, 刘 凯

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1114-1120. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.07

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  胡建昆, 刘 凯. 局部进展期胃癌新辅助治疗的价值、问题及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1114-1120. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.07

  局部进展期胃癌（LAGC）的新辅助治疗已经成为一种常态化的治疗模式，且被欧美和我国的胃癌治疗指南所推荐。虽然新辅助治疗安全性、有效性和远期结果已被多项研究结果证实，但胃癌新辅助治疗在病例选择、化疗耐药、化疗方案优化、疗效评价体系及腹腔镜手术等方面存在诸多问题，加之新辅助治疗的疗效和远期预后预测缺少特异性的分子标记物，这些在一定程度上给LAGC新辅助治疗的应用带来困扰。尽管新辅助治疗面临许多争议，但大样本临床研究、新型药物研发、胃癌相关机制研究的深入开展和疗效评价体系的完善，有望推动新辅助治疗效果的进一步提升，其在LAGC个体化、精准化治疗的综合体系中的重要地位将进一步得到加强。
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  胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策略

  马君俊, 李树春, 臧 潞

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1120-1125. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.08

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  马君俊, 李树春, 臧 潞. 胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1120-1125. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.08

  胃癌腹膜转移发病率高且预后差，多数病人中位生存时间<1年。目前，腹膜转移的诊断主要依靠影像学检查，但隐匿性腹膜转移的诊断仍具有挑战性，腹腔镜探查不仅能够直观地观察转移性病灶，同时能够进行组织学和脱落细胞学检测，故应作为胃癌腹膜转移诊断的常规手段。胃癌腹膜转移的治疗是目前研究的热点，由于存在血浆-腹膜屏障，故单纯的全身系统治疗对胃癌腹膜转移的疗效有限。近年来各种腹腔内局部治疗的方式愈发受到重视，其中以新辅助化疗联合腹腔内常温化疗为代表的治疗方式有助于部分伴有中等量腹腔积液的胃癌腹膜转移病人改善症状、转化为可切除状态，最终延长预后。针对不同严重程度的胃癌腹膜转移，选择合理的治疗手段及时机，仍是今后研究的重点。
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  免疫治疗时代胃癌手术范围与功能保存的合理选择

  赵恩昊, 曹 晖

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1125-1129. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.09

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  赵恩昊, 曹 晖. 免疫治疗时代胃癌手术范围与功能保存的合理选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1125-1129. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.09

  随着免疫治疗时代的来临，局部进展期胃癌采用免疫治疗联合化疗的围手术期治疗策略也从探索尝试逐步到开展相关临床研究，并取得一定成果，尽管现阶段的临床研究在远期生存方面并未得到阳性结果，但对于病理缓解和降期的效果已充分体现。因此，对于传统胃癌手术的原发病灶切除和区域淋巴结清扫的根治性原则是否可加以挑战，则更加引发深思。通过术前精准诊断选择合适病人，在转移淋巴结准确辨识基础上，实施原发病灶的切除以及精准的转移淋巴结或区域淋巴结清扫，进而保存更多的未受累淋巴结，以维持T细胞活性和针对肿瘤细胞的特异性杀伤功能，并优化手术径路和最大程度上保留胃的解剖和生理功能，在确保肿瘤学安全性的前提下，更好地改善病人的生活质量。
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  免疫治疗时代Ⅳ期胃癌转化治疗方案选择

  王 权, 李 爽

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1129-1133. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.10

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  王 权, 李 爽. 免疫治疗时代Ⅳ期胃癌转化治疗方案选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1129-1133. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.10

  Ⅳ期胃癌的转化治疗是当前研究的热点。对于接受转化治疗的Ⅳ期胃癌病人，应争取行R0切除；对于经评估后难以根治的肿瘤病灶，建议继续给予药物治疗，尽量避免施行R1或R2姑息性切除。针对合并腹膜转移的Ⅳ期胃癌病人，除了全身化疗的治疗方案外，联合腹腔灌注化疗和免疫治疗也成为研究的重点。目前，多数结论主要基于小样本回顾性研究，且部分研究并未对转化治疗和新辅助治疗进行区分。因此，迫切需要大规模前瞻性随机对照研究进一步验证。此外，晚期胃癌具有高度异质性，个体差异显著，原发灶与转移灶之间分子病理特征各异，需要对胃癌表观遗传学、基因组学和蛋白组学信息深入认识，以指导病人的个体化治疗。
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  胃癌术后辅助免疫治疗的风险与获益

  丁明晨, 丛 琳, 蔡洁媛, 张小田,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1133-1138. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.11

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  丁明晨, 丛 琳, 蔡洁媛, 张小田,. 胃癌术后辅助免疫治疗的风险与获益[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1133-1138. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.11

  对于局部进展期胃癌病人的术后辅助治疗，免疫治疗具有改善预后的潜力，但现有证据仍无法撼动化疗的基石地位。精准筛选免疫治疗潜在获益人群，是解决全人群术后辅助免疫治疗疗效不佳的关键。建议首先根据肿瘤的分子分型和生物标记物等，筛选出EB病毒阳性、错配修复功能缺陷和高度微卫星不稳定以及程序性死亡配体1高表达等具有免疫获益潜在特征的人群，再结合病人的免疫治疗耐受情况、术后病理分期、组织学分型以及经济家庭状况，综合评估免疫治疗的风险和获益比，制定出最佳的治疗方案。
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  胃癌免疫治疗获益人群选择

  王桂华, 周颖彬

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1138-1143. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.12

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  王桂华, 周颖彬. 胃癌免疫治疗获益人群选择[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1138-1143. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.12

  目前，测定胃癌预测性生物标记物是筛选胃癌免疫治疗获益人群最有效的方法。程序性死亡配体-1（PD-L1）表达评分是目前广泛使用的一个评估胃癌免疫治疗疗效的临床生物标记物，但仍需要进一步规范其测定平台、评价指标及指标截止值。虽然微卫星不稳定状态、肿瘤突变负荷水平和EB病毒感染在某些胃癌免疫治疗临床试验中具有良好的预测价值，但仍需要大规模的临床研究进一步验证。POLE/POLD1突变、幽门螺杆菌感染以及液体活检为胃癌免疫治疗预测性生物标记物的研究开辟了新的方向。目前，对于筛选胃癌免疫治疗获益人群仍无准确标准，使用包括PD-L1表达评分在内的多项预测指标共同判定，可能有助于提高筛选的准确性。
论著
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  近端胃切除术不同消化道重建方式临床疗效比较：一项多中心真实世界研究

  黄 勇a, 郑 智a, 徐 凯, 王子健, 杜永星, 周传永, 黄子杰, 卢一鸣, 张 政b, 刘 娟b, 张海翘a, 刘小野a, 王 鹏, 邵欣欣, 谢天宇, 唐 云, 田艳涛, 张 军a, 蔡 军a, 苏向前, 张忠涛a, 邢加迪, 钟宇新, 王鑫鑫, 尹 杰a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1144-1148. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.13

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  黄 勇a, 郑 智a, 徐 凯, 王子健, 杜永星, 周传永, 黄子杰, 卢一鸣, 张 政b, 刘 娟b, 张海翘a, 刘小野a, 王 鹏, 邵欣欣, 谢天宇, 唐 云, 田艳涛, 张 军a, 蔡 军a, 苏向前, 张忠涛a, 邢加迪, 钟宇新, 王鑫鑫, 尹 杰a. 近端胃切除术不同消化道重建方式临床疗效比较：一项多中心真实世界研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1144-1148. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.13

  目的    对比分析近端胃切除术不同消化道重建方式的临床疗效。方法    回顾性分析2018年1月至2023年12月北京市4所大型三甲医院（首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军总医院第一医学中心）收治的290例行根治性近端胃切除术病人的临床资料。消化道重建方式包括胃食管端侧吻合83例（端侧组），管状胃吻合74例（管胃组），双通道吻合54例（双通道组），食管残胃侧壁吻合56例（SOFY组），双肌瓣吻合23例（Kamikawa组）。比较各组围手术期指标、内镜下反流分级、营养状态指标以及随访和生存情况。随访时间截至2024年4月。结果    各组间淋巴结转移数、二次手术率、≥Ⅲ级并发症发生率、围手术期病死率差异无统计学意义（P>0.05）。端侧组和SOFY组术中出血量高于其他组（P<0.05）；管胃组术后胃管留置时间和住院时间明显长于其他组（P<0.05）；Kamikawa组在淋巴结清扫数和术后并发症发生率方面明显优于其他组（P<0.05）。在术后病死率和复发率方面，端侧组和管胃组高于其他组（P<0.05）。术后B级及以上反流性食管炎发生率为31.1%，SOFY组和Kamikawa组在术后反流进展方面明显优于其他组（P<0.05）。术后1年，管胃组、SOFY组、Kamikawa组完成术后综合征估量表-45评估，在SF-8生活质量、生存状况和生活质量方面3组间差异无统计学意义（P>0.05），在胃肠道症状方面，Kamikawa组明显优于管胃组和SOFY组（P<0.05）。结论    近端胃切除术不同消化道重建方式中，SOFY吻合和Kamikawa吻合具有相近的临床疗效且安全可行，在术后抗反流方面优于其他重建方式。
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  基于倾向性评分匹配对比腹腔镜远端胃切除术改良与传统Billroth Ⅱ式吻合的临床效果

  姜明瑞, 周家杰, 孙龙和, 嵇 晋, 山 海, 王 伟, 任 俊, 汤 东, 汪刘华, 王道荣,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1149-1154. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.14

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  姜明瑞, 周家杰, 孙龙和, 嵇 晋, 山 海, 王 伟, 任 俊, 汤 东, 汪刘华, 王道荣,. 基于倾向性评分匹配对比腹腔镜远端胃切除术改良与传统Billroth Ⅱ式吻合的临床效果[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1149-1154. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.14

  目的    比较分析腹腔镜远端胃切除术中采取改良Billroth Ⅱ式吻合（即R法吻合）与传统Billroth Ⅱ式吻合完成消化道重建的临床效果。方法    回顾性分析2020年7月至2023年3月苏北人民医院普外科收治的445例行腹腔镜远端胃切除术的胃癌病人的临床病理资料，消化道重建中采取的吻合方式分为R法吻合（R组，115例）和传统Billroth Ⅱ式吻合（传统组，330例）。传统组中包括单纯行Billroth Ⅱ式吻合（BⅡ亚组，116例）和Billroth Ⅱ+Braun吻合（B+B亚组，114例）。比较各组病人的手术相关指标及术后并发症发生情况。结果    所有病人均顺利完成手术。R组的吻合时间少于传统组及BⅡ亚组、B+B亚组，差异有统计学意义［（31.3±4.4）min vs. （33.9±5.5）min vs. （34.6±5.1）min vs.（33.3±5.8）min，P<0.05］，在术中出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、胃管留置时间、进流食时间及术后住院时间上差异无统计学意义（P >0.05）。在术后并发症方面，R组无吻合口狭窄发生，而传统组发生7例（7.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。R组术后仅发生1例胃瘫（A级），而传统组发生11例（A级8例、B级3例），在发生率及严重程度方面差异均有统计学意义（χ2=8.889、10.912，P=0.003、0.004）。结论    在腹腔镜远端胃切除术消化道重建中采用基于Billroth Ⅱ式吻合方式改良的R法吻合，可有效缩短吻合时间，并可减少术后吻合口狭窄和胃瘫的发生，建议临床推广。
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  术前内镜下钛夹定位联合术中内镜和冰冻病理检查用于食管胃结合部腺癌腹腔镜手术切缘判定价值研究

  杨 瑞, 宋东阳, 崔 鹏, 魏 伟, 宗 亮, 乔 鋆, 王 楠, 王 博, 徐泽坤, 齐韶铭, 胡文庆, 刘 晖

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1155-1158. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.15

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  杨 瑞, 宋东阳, 崔 鹏, 魏 伟, 宗 亮, 乔 鋆, 王 楠, 王 博, 徐泽坤, 齐韶铭, 胡文庆, 刘 晖. 术前内镜下钛夹定位联合术中内镜和冰冻病理检查用于食管胃结合部腺癌腹腔镜手术切缘判定价值研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1155-1158. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.15

  目的    探讨术前内镜下钛夹定位联合术中内镜检查及术中切缘冰冻切片病理检查在食管胃结合部腺癌（AEG）腹腔镜手术中的应用价值。方法    回顾性分析2021年1月至2022年12月长治市人民医院胃肠外科收治的行腹腔镜手术治疗的133例AEG病人的临床资料。所有病例手术切缘判定均采取术前钛夹定位联合术中内镜检查及切缘冰冻切片病理检查的策略。主要观察指标包括胃镜定位时间、切缘阳性率、并发症、住院时间、非计划二次手术率和病死率。结果    术中胃镜定位时间为（4.2±1.3）min，前6例平均定位时间为7.4 min。首次术中冰冻切片病理检查中，4例（3.0%）病人切缘阳性，第2次病理检查结果均为阴性。术中未出现吻合口漏等并发症。术后有4例（3.0%）病人出现声音嘶哑和咽喉疼痛，其中1例伴左侧环杓关节半脱位，经治疗后均缓解。12例病人发生Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症，总并发症发生率为9.0%，均通过保守治疗痊愈，无需二次手术，且围手术期无死亡病例。住院时间为（12.0±4.7）d。结论    对于腹腔镜AEG手术，术前内镜下钛夹定位联合术中内镜及切缘冰冻切片病理检查的组合策略有助于实现肿瘤精准切除和切缘阴性。
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  T4期结肠癌病人术后2年内腹膜转移危险因素分析及临床对策

  王 晔, 李书原, 楼 征, 季力强, 李世昊, 辛 诚, 刘连杰, 郝立强, 张 卫

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1159-1164. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.16

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  王 晔, 李书原, 楼 征, 季力强, 李世昊, 辛 诚, 刘连杰, 郝立强, 张 卫. T4期结肠癌病人术后2年内腹膜转移危险因素分析及临床对策[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1159-1164. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.16

  目的    分析非转移性T4期结肠癌病人术后2年内发生腹膜转移的影响因素，并总结临床对策。方法    回顾性分析2015-01-01至2021-12-31海军军医大学第一附属医院肛肠外科收治的行结肠切除术的292例T4期结肠癌病人临床病理资料，采用Cox回归分析影响术后2年内腹膜转移的因素。结果    单因素分析显示，BMI、术后病理N分期、癌结节、脉管癌栓、BRAF基因型、手术方式与术后2年内腹膜转移相关（P＜0.05）；多因素分析显示，BMI≥30（HR=4.881，95%CI 1.272-18.735，P=0.021）及BMI为25~<30（HR=3.040，95%CI 1.286-7.184，P=0.011）、脉管癌栓阳性（HR=4.105，95%CI 1.830-9.210，P=0.001）是术后2年内腹膜转移的独立危险因素，癌结节阳性（HR=2.135，95%CI 0.995-4.586，P=0.052）、腹腔镜手术（HR=2.061，95%CI 0.951-4.460，P=0.067）是术后2年内腹膜转移的潜在独立危险因素。结论    对于非转移性T4期结肠癌病人，应慎重选择腹腔镜手术，对于BMI≥25、脉管癌栓阳性、癌结节阳性的非转移性T4期结肠癌病人，术后应定期复查，密切关注腹膜转移情况从而早期治疗、改善预后。
  
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  内镜下逆行胰胆管造影术后非结石性急性胆囊炎风险因素分析

  刘 振, 张 旭, 张保平, 赵进玉, 金伯儒, 钟汝阳, 林延延, 岳 平, 孟文勃

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1165-1170. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.17

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  刘 振, 张 旭, 张保平, 赵进玉, 金伯儒, 钟汝阳, 林延延, 岳 平, 孟文勃. 内镜下逆行胰胆管造影术后非结石性急性胆囊炎风险因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1165-1170. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.17

  目的    分析内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术后非结石性急性胆囊炎（PEAAC）的影响因素及其发生时间特征。方法    回顾性分析2017年1月至2019年12月兰州大学第一医院普外科收治的因胆总管结石接受ERCP治疗的886例病人的临床资料。根据是否发生PEAAC分为PEAAC组（70例）和非PEAAC组（816例），采用Logistic回归分析ERCP术后PEAAC危险因素，并分析壶腹周围憩室（PAD）的Li-Tanaka分型与PEAAC发病关系，以及术后PEAAC发生时间特征。结果    单因素分析结果显示，机械碎石、内镜下管道塑料支架置入术（ERBD）、内镜下十二指肠乳头括约肌扩张术（EPBD）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、PAD、胆囊壁粗糙、胆管扩张白细胞计数（WBC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、中性粒细胞百分比、甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高淀粉酶血症、CA19-9差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析显示，机械碎石、ERBD、PAD、胆囊壁粗糙、高淀粉酶血症、CA19-9升高是PEAAC发生的独立危险因素。PAD的Li-Tanaka分型中Ⅰ/Ⅱa型PAD病人PEAAC发生率为51.7%。PEAAC在术后不同时间段的发生率分别为：15 d内22例（2.5%），术后15~30 d内12例（1.4%），术后30~45 d 11例（1.2%），术后45~60 d及60~75 d均为9例（1.0%），术后75~90 d 7例（0.8%）。结论    机械碎石、ERBD、PAD、胆囊壁粗糙、高淀粉酶血症及CA19-9升高是PEAAC发生的独立危险因素，有助于临床预测PEAAC，ERCP术后1个月内应对具有上述危险因素的病人加强监测和管理。 
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  5G远程手术机器人辅助食管裂孔疝修补及胃底折叠术临床初步研究

  田 文, 王 冰, 姚 京, 苗 欣, 万 政, 吴继敏, 胡志伟, 黄晓明, 郑 皓a, 徐 红a, 张 旭b, 王 野b, 银彩霞c, 梁发雅, 王 璐c, 唐 绮c

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1171-1173. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.18

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  田 文, 王 冰, 姚 京, 苗 欣, 万 政, 吴继敏, 胡志伟, 黄晓明, 郑 皓a, 徐 红a, 张 旭b, 王 野b, 银彩霞c, 梁发雅, 王 璐c, 唐 绮c. 5G远程手术机器人辅助食管裂孔疝修补及胃底折叠术临床初步研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1171-1173. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.18

  目的    探讨远程机器人辅助食管裂孔疝修补及胃底折叠术的安全性及可行性。方法    2024-08-02，中国人民解放军总医院普通外科医学部甲状腺（疝）外科团队应用专线网络和5G无线网络为69岁食管裂孔疝伴胃食管反流的女性病人实施跨越2200 km（北京市与广州市）的远程机器人辅助食管裂孔疝修补及胃底折叠术。结果    手术顺利完成，无并发症发生，出血10 mL，手术时间为78 min。术中双向网络平均延迟39 ms，手术机器人主机网络系统未出现断网、丢帧明显等情况，术中操作平稳流畅，病人术后23 h恢复排气、排便，术后2 d进食，术后6 d出院。结论    远程手术机器人辅助食管裂孔疝及胃底折叠术安全可行，可达到与传统机器人手术相同效果。
  
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  基于CT影像组学及临床指标的造口旁疝发生风险预测模型构建#br#

  李云波a, 陈 浪a, 陶 倩b, 刘 晨a, 唐 波b, 房 霜a, 肖晶晶b, 肖卫东a, 邱 远a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1174-1178. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.19

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  李云波a, 陈 浪a, 陶 倩b, 刘 晨a, 唐 波b, 房 霜a, 肖晶晶b, 肖卫东a, 邱 远a. 基于CT影像组学及临床指标的造口旁疝发生风险预测模型构建#br#[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1174-1178. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.19

  目的    建立结肠造口术后造口旁疝（PSH）发生预测模型，并对模型进行验证。方法    回顾性分析2016年1月至2020年10月陆军军医大学第二附属医院普通外科收治的行结肠末端造口的131例乙状结肠癌或直肠癌病人的临床资料。按是否发生PSH将病人分为PSH组（43例）和无PSH组（88例）；再按7∶3的比例对PSH组和无PSH组分别进行训练集和验证集的随机划分。将术前腹部CT图像第3腰椎轴向截面腹壁感兴趣区域分割后提取影像组学特征，同时收集术前临床指标并筛选。利用支持向量机（SVM） 、决策树（DT）和随机森林（RF）3种算法，纳入筛选的临床指标和影像组学特征构建预测模型。计算准确率、敏感度、特异度和受试者工作特征曲线下面积（AUC）来评价不同模型预测效能。结果    在临床指标方面，PSH组病人的血清总蛋白和BMI高于无PSH组，差异有统计学意义（P<0.05）。在影像特征方面，通过LASSO回归降维筛选得到6个非零系数特征。SVM、DT和RF构建预测模型的AUC在训练集中分别为0.820、0.854、0.790，在验证集中分别为0.804、0.762、0.732。结论    根据病人术前临床指标及CT影像结合机器学习构建预测模型，有助于识别PSH高危人群，可为PSH预防和临床个体化诊疗提供参考。
  
文献综述
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  双免治疗及抗体药物偶联物在晚期胃癌治疗中应用进展

  王静远, 刘天舒

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1179-1185. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.20

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  王静远, 刘天舒. 双免治疗及抗体药物偶联物在晚期胃癌治疗中应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1179-1185. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.20

  由于存在免疫逃逸，免疫检查点抑制剂（ICIs）单药治疗生存获益有限，促使组合疗法的出现。双重阻断免疫疗法在抗肿瘤作用机制上存在互补，但同时也增加了治疗相关不良反应的发生风险。双特异性抗体（bsAbs）在一定程度上实现了疗效与安全性的平衡。但双重ICIs组合疗法和bsAbs均有其局限性。双重ICIs组合疗法中的固定药物配对以及bsAbs中的固定抗体价态对其剂量、疗效和适应证施加了诸多限制。免疫相关不良反应和医疗成本的增加，以及治疗方案的选择，仍是需要长期探索的领域。另一方面，抗体药物偶联物（ADC）的出现给胃癌靶向治疗带来了革命性的变化。除高特异性的靶标结合特点，ADC类药物特有的“旁观者效应”使其在靶点低表达类人群中依然有效，扩大其应用人群范围。然而，抗原水平下调、缺失、突变导致ADC无法结合到靶点，内化通路产生缺陷或细胞膜上与运输相关的蛋白减少、溶酶体的蛋白水解和酸化功能损坏导致ADC无法分解，或者溶酶体膜表面的运输蛋白变少导致效应分子无法被运送到细胞质，可能影响ADC类药物的抗肿瘤疗效。如何实现ADC类药物耐药逆转依然是今后研究方向之一。
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  食管胃结合部腺癌围手术期综合治疗进展

  朱甲明, 孙景旭, 王 鑫, 郭彭涛, 那 迪

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1186-1191. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.21

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  朱甲明, 孙景旭, 王 鑫, 郭彭涛, 那 迪. 食管胃结合部腺癌围手术期综合治疗进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1186-1191. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.21

  围手术期综合治疗在食管胃结合部腺癌（AEG）领域的应用仍处于探索阶段。新辅助放化疗可以在一定程度上提高病理缓解率和手术切除率，但与新辅助化疗相比其生存优势可能并不显著。免疫治疗在AEG新辅助治疗中的作用，主要体现在提高病理缓解率，但对于生存的作用尚无更好的表现。进一步挖掘靶向治疗新靶点，探索靶向治疗的耐药机制，筛选获益人群是未来研究的重点方向。在手术方面，对于AEG和部分胃上部癌，目前采取较多的仍是全胃切除术；对于早期和部分进展期AEG病人，选择近端胃切除术可以保留部分胃的结构和功能，但消化道重建方式的选择和应用效果仍存在较大争议。基于现有的研究证据，尚不能推荐AEG病人常规应用免疫治疗联合化疗作为术后辅助治疗方案，期待更多大样本高质量临床研究证明。
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  靶免时代下超米兰标准肝癌肝移植研究进展

  阳彤辉, 杨泓钊, 谢坤林, 吴 泓

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1192-1198. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.22

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  阳彤辉, 杨泓钊, 谢坤林, 吴 泓. 靶免时代下超米兰标准肝癌肝移植研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1192-1198. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.22

  随着肝细胞癌（HCC）治疗手段和诊疗理念的不断更新，当今HCC肝移植受者的选择和降期疗效评估越来越重视肿瘤生物学特征，同时对多种靶向治疗和免疫治疗方案（简称靶免治疗）应用于移植前后的探索也逐渐深入。然而，靶免治疗因靶点的多样性及肝移植术的特殊性，其在移植前后的有效性仍需更多高质量临床研究的验证，并且其安全性也须得到密切监测和深入探索。未来，优化受者选择标准和降期治疗策略将成为HCC肝移植领域的研究重点。在HCC诊疗手段快速发展的“靶免时代”，着眼于肿瘤生物学的移植标准和多种治疗手段联合的综合降期治疗将成为HCC肝移植的趋势。随着综合治疗策略的精进和肝移植标准的不断革新，越来越多的病人将因此受益。
争鸣与讨论
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  外科临床研究中“Morbidity”的概念及其与“并发症”的关系

  宋谛想, 郭玉铎, 张宏伟

  中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1199-1200. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.23

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  宋谛想, 郭玉铎, 张宏伟. 外科临床研究中“Morbidity”的概念及其与“并发症”的关系[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(10): 1199-1200. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.10.23