2022年, 第42卷, 第11期　
刊出日期：2022-11-01

  

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指南与共识
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  射频或微波消融治疗乳腺纤维腺瘤中国专家共识（2022版）

  中华医学会外科学分会乳腺外科学组

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1201-1203. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.01

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  中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 射频或微波消融治疗乳腺纤维腺瘤中国专家共识（2022版）[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1201-1203. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.01
述评
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  正确认识腹腔镜结直肠手术的中转开放手术

  张忠涛, 杨 鋆, 冯哲文

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1204-1208. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.02

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  张忠涛, 杨 鋆, 冯哲文. 正确认识腹腔镜结直肠手术的中转开放手术[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1204-1208. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.02

  腹腔镜中转开放手术是手术医师制定手术方案、与病人和家属沟通时不可忽视的话题。从保障病人安全及获益等因素出发，恰当且及时地选择腹腔镜中转开放手术，可以降低潜在的临床并发症和不良肿瘤学结局的风险。在腹腔镜结直肠手术中，当存在肿瘤分期较晚、肿瘤巨大难以行腹腔镜切除等肿瘤学因素；解剖变异、肿瘤位置、肥胖、腹腔粘连等客观因素；术者技术不熟练、解剖不清晰等主观因素；以及出现术中难以控制的出血、副损伤、皮下气肿、二氧化碳潴留、气体栓塞、重建困难等情况，术者应立即施行中转开放手术。所有术式和技术的应用首先应保证病人生命安全，并以病人的利益为中心。当病人生命安全受到威胁，或术者认为腹腔镜操作的风险大于开腹操作时，应果断行中转开放手术。
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  腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点

  郑民华, 马君俊, 潘睿俊, 洪希周

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1209-1212. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.03

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  郑民华, 马君俊, 潘睿俊, 洪希周. 腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1209-1212. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.03

  腹腔镜结直肠癌手术在我国开展已经30年，目前正进入高位平台期。但腹腔镜结直肠癌手术仍面临着如何高质量推广普及，以及降低并发症发生率等问题，此外，对于肿瘤手术而言，无瘤技术、功能保留，并在此基础上的长期生存获益，仍是质量控制的关键。手术指征、关键技术、规范化推广、系统化培训和资质准入等是目前开展腹腔镜结直肠癌手术过程中实行质量控制的要点。
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  重视腹腔镜右半结肠癌D3根治术的规范化实施

  王振宁, 邢亚楠, 王 喆, 胡兆亮

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1213-1218. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.04

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  王振宁, 邢亚楠, 王 喆, 胡兆亮. 重视腹腔镜右半结肠癌D3根治术的规范化实施[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1213-1218. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.04

  经过不断探索，腹腔镜右半结肠癌根治术已从D2、D3、完整结肠系膜切除（CME），发展至目前国内较为广泛认可的基于膜解剖的 D3 + CME 手术。虽然手术技术日趋成熟，但由于解剖层次复杂、血管解剖变异多，D3 + CME 手术难度仍然较大，技术要求较高。在手术过程中的一些细节问题，如手术入路的选择、淋巴结清扫内侧界的界定、关键血管解剖变异的认识以及吻合方式的选择，成为当前争论的焦点。临床医师应重视手术的安全性，关注手术难点，不断探讨和解决相关争议，以促使我国腹腔镜右半结肠癌D3根治术更加规范、精准和安全。
专题笔谈
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  腹腔镜结直肠手术消化道重建中吻合失败及对策

  李心翔, 翁俊勇

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1219-1224. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.05

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  李心翔, 翁俊勇. 腹腔镜结直肠手术消化道重建中吻合失败及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1219-1224. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.05

  结直肠手术消化道重建中吻合失败所致吻合口漏是结直肠外科最严重的并发症之一。吻合口漏不仅对病人围手术期死亡率有实质性危害，也对术后器官功能恢复、肿瘤学结局、病人长期生存有不良影响。目前，对于结直肠吻合口漏的定义、危险因素、预防措施仍缺乏共识。多项高质量研究正在进行，将为吻合口漏的防治提供高级别证据。为降低腹腔镜结直肠手术中吻合口漏发生率和病死率，临床医生需识别并调整可控性危险因素、积极干预高风险病人，同时避免不必要的过度处理。应用多学科、多模式的临床策略或可降低结直肠手术的吻合口漏发生率和病死率。
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  腹腔镜左半结肠手术中脾脏、胰腺损伤及处理

  张 卫

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1224-1228. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.06

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  张 卫. 腹腔镜左半结肠手术中脾脏、胰腺损伤及处理[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1224-1228. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.06

  腹腔镜左半结肠手术中脾脏及胰腺损伤相对少见。由于特殊的解剖部位及胚胎发育因素，在游离脾曲的过程中，牵拉过度及对解剖的认识不足是造成脾脏或胰腺的意外损伤的主要原因，处理不当会带来比较严重的近期和远期后果，必须引起外科医生的高度重视。熟悉解剖、提升技术、谨慎操作、平面准确、良好的视野可以减少脾脏及胰腺意外损伤。另外，选择腹腔镜手术而非开放手术可能是减少意外脾及胰腺损伤的一条重要途径。
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  腹腔镜右半结肠手术中出血及对策

  杜晓辉, 晏 阳

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1228-1230. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.07

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  杜晓辉, 晏 阳. 腹腔镜右半结肠手术中出血及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1228-1230. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.07

  基于完整结肠系膜切除理念的腹腔镜右半结肠手术已成为治疗右半结肠肿瘤的主流术式。由于右半结肠血管变异较多，解剖复杂，容易造成手术出血。控制出血的关键在于预防，掌握正确的解剖结构、熟悉常见的血管变异、明确正确的手术层次、避免暴力操作是预防出血的关键。一旦发生出血，可采用吸引等手段保证术野清晰。对于小血管出血或渗血，可采用电凝、压迫等方法止血，若主干血管出血时应缝合、使用补片或及时中转开放手术。术前完善影像学检查可提供病人血管走行的直观数据，减少出血风险。
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  腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术中意外的预防及处理

  刘 骞, 赵富强

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1230-1235. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.08

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  刘 骞, 赵富强. 腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术中意外的预防及处理[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1230-1235. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.08

  直肠癌侧方淋巴结清扫的相关争论近年来取得了部分共识。对于经过术前新辅助治疗仍然存在侧方淋巴结转移的直肠癌病人，侧方淋巴结清扫已经成为一种优先推荐的治疗手段。直肠癌侧方淋巴结清扫的操作区域狭小、血管神经分布密集，手术的安全性一直是外科医生关注的重点问题。通过深入了解直肠侧方重要结构的解剖毗邻、合理应用高清晰的显示系统和操作系统、采用合理的手术入路和操作平面，可显著降低手术风险和减少意外情况的发生、提升手术的安全性，改善直肠癌侧方淋巴结转移病人的远、近期预后。
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  经肛全直肠系膜切除术中周围脏器损伤的预防及处理

  姚宏伟, 魏鹏宇, 李 杨, 张忠涛

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1235-1238. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.09

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  姚宏伟, 魏鹏宇, 李 杨, 张忠涛. 经肛全直肠系膜切除术中周围脏器损伤的预防及处理[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1235-1238. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.09

  经肛全直肠系膜切除（taTME）相比传统的腹腔镜全直肠系膜切除（TME）手术，提供了更好的盆底手术视野和更开阔的操作空间，尤其是对于男性、肥胖、前列腺肥大、骨盆狭窄等“困难骨盆”的病人，可以实现更为精准的盆底操作。但是，作为一种全新的术式，taTME自下而上的独特视角需要术者重新认识盆底解剖，加之操作平面毗邻关系复杂，如操作失误，很容易造成周围脏器的损伤。尿道和神经血管束（NVB）是taTME术中较容易被损伤的器官及结构，其他如输尿管、膀胱、前列腺或阴道等脏器的损伤，基本均是早期的个例报道。术中一旦发生周围脏器损伤，应根据损伤程度及专科医师的建议采取不同的应对措施，尽可能降低不良影响。建议拟新开展taTME手术的医师需接受结构化培训，以期缩短taTME手术的学习曲线，降低术中及术后并发症的发生率。
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  腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治

  王自强

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1239-1246. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.10

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  王自强. 腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1239-1246. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.10

  全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代，极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系，导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密粘连，神经血管束被分为多层的Denonvilliers筋膜包裹及分割，Denonvilliers筋膜后叶向后与盆筋膜壁层的前叶相延续，盆筋膜壁层分层包绕腹下神经、盆丛及神经血管束，保护Denonvilliers筋膜后叶及盆筋膜壁层的完整性是保护神经血管束的重要原则，神经纤维周围有微血管并行，来自髂内血管系统走向直肠系膜的滋养血管具有不同于盆筋膜壁层表面微血管的走行特征，可作为辅助筋膜辨识的重要标志。适当的牵拉暴露、分离手法，优化的手术流程，熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。
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  腹腔镜盆腔脏器联合切除术中意外及对策

  汤坚强, 庄 孟

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1246-1250. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.11

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  汤坚强, 庄 孟. 腹腔镜盆腔脏器联合切除术中意外及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1246-1250. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.11

  腹腔镜直肠癌联合盆腔脏器切除需面临盆腔解剖认知及腔镜技术的双重考验，术者要掌握结直肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、整形外科等多学科知识，并能在复杂场景里快速识别重要解剖标志，因而极具挑战性。术中不仅要关注常规腹腔镜直肠手术的出血、肠管损伤或盆神经丛损伤等并发症，还要关注盆腔侧向间隙的术中意外，包括髂内血管出血、输尿管损伤、闭孔神经甚至腰骶干损伤；同时，盆腔前方间隙的术中意外：膀胱三角损伤、阴茎背静脉复合体出血及女性内生殖器官损伤的风险也应引起足够的重视。
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  腹腔镜结直肠手术能量设备的特点及意外处理

  张 宏, 刘鼎盛

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1250-1255. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.12

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  张 宏, 刘鼎盛. 腹腔镜结直肠手术能量设备的特点及意外处理[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1250-1255. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.12

  腹腔镜结直肠手术离不开各种能量设备。层面寻找与拓展，血管裸化与离断，淋巴结清扫都需要合理使用器械。了解各种能量设备的特点，熟练掌握不同器械的正确使用方式，根据不同手术场景合理选择使用不同器械，安全快速地达到解剖目的是每位结直肠外科医生应该掌握的基本技能。单极电钩尽量使用可手动控制激发的产品，使用时组织牵拉要保证足够的张力，凝血时要时刻提防发生热损伤。双极电凝主要用于止血操作。超声刀使用时尽量小口夹持组织，工作面刀头不要接触血管、神经及重要脏器，避免长时间激发导致刀头温度升高。LigaSure止血效果较好，但不适合精细解剖操作，建议用于裁剪肠系膜。无论使用哪种能量设备，都要注意可能引发的血管、神经、输尿管、肠壁损伤。一旦发现可疑损伤，尽量术中给予及时对症处理，解除隐患，以免出现术后并发症，造成不必要的二次手术。
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  腹腔镜结直肠手术中输尿管及尿道损伤的预防及处理

  孙凌宇, 白明瀚, 郑宏群

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1256-1259. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.13

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  孙凌宇, 白明瀚, 郑宏群. 腹腔镜结直肠手术中输尿管及尿道损伤的预防及处理[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1256-1259. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.13

  腹腔镜结直肠手术中输尿管及尿道损伤不容忽视。对于有输尿管扩张、肾盂积水、局部进展期肿瘤、新辅助放化疗、肿瘤复发需再次手术者，术前应放置双J导管。经腹手术中应熟知与输尿管相关的结直肠膜解剖，在正确的筋膜平面游离，保证肾前筋膜的完整，可以有效防止输尿管损伤。术中或术后早期发现的输尿管损伤，应及时修复重建；延迟发现的损伤应行Ⅱ期修复。经会阴手术，寻找直肠尿道肌、Hiatal韧带等解剖标志，遵循“先易后难”的原则 ，可以避免尿道损伤。术中发现尿道损伤可行尿道修补术或尿道端端吻合术，术后发现者应先膀胱造瘘后期行尿道牵引术。
论著
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  经肛全直肠系膜切除术中困难或意外及术后并发症发生情况调查报告（一项基于全国性登记数据库的研究）

  李 杨, 任明扬, 张宏宇, 王 权, 徐 庆, 于 刚, 陈建志, 张 宏, 肖 毅, 吴 淼, 魏鹏宇, 刘怡杉, 姚宏伟, 张忠涛

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1260-1264. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.14

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  李 杨, 任明扬, 张宏宇, 王 权, 徐 庆, 于 刚, 陈建志, 张 宏, 肖 毅, 吴 淼, 魏鹏宇, 刘怡杉, 姚宏伟, 张忠涛. 经肛全直肠系膜切除术中困难或意外及术后并发症发生情况调查报告（一项基于全国性登记数据库的研究）[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1260-1264. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.14

  目的    分析中国经肛全直肠系膜切除（taTME）手术病例登记数据库中登记的taTME术中困难或意外及术后并发症发生情况，为安全实施taTME手术提供数据支持。方法    基于真实世界研究的理念，通过回顾性及前瞻性收集并分析2017-11-15至2022-06-30来自全国43家中心登记录入中国taTME病例登记协作研究数据库（CTRC）的1 926例taTME手术病例，统计分析taTME术中困难或意外及术后并发症发生情况。结果    1 926例taTME手术病例中，男性病人占68.9%，中位年龄61（53～68）岁。34.3%的手术中遇到中困难或意外，其中盆腔术野烟雾发生率为22.3%，不稳定的盆腔CO2灌注压发生率为18.0%。taTME术后并发症总发生率15.4%。术后吻合口漏发生率为5.9%，其中B级发生率2.2%。术后发热82例（4.3%），术后发生肠梗阻41例（2.1%），术后发生尿潴留29例（1.5%），术后发生切口并发症15例（0.8%）。结论    最常见的术中困难是盆腔术野烟雾及不稳定的盆腔CO2灌注压；术后并发症按发生率由高至低依次为吻合口漏（B级最常见）、术后发热、肠梗阻、尿潴留、切口感染等。为进一步降低其发生率，taTME手术的结构化培训不可或缺。
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  结直肠癌预防性末端回肠造口部位切口疝临床特征及危险因素分析

  张业骞, 董中毅, 张子臻, 徐嫄蕙, 陈倬仪, 寇加祺, 雷若华, 陈立庚, 倪 博, 夏 翔, 曹 晖

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1265-1269. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.15

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  张业骞, 董中毅, 张子臻, 徐嫄蕙, 陈倬仪, 寇加祺, 雷若华, 陈立庚, 倪 博, 夏 翔, 曹 晖. 结直肠癌预防性末端回肠造口部位切口疝临床特征及危险因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1265-1269. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.15

  目的    探讨结直肠癌预防性末端回肠造口还纳术后造口部位切口疝（SSIH）的发生情况及影响因素。  方法    回顾性分析2017年1月至2018年5月间上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科行预防性末端回肠造口还纳术的249例结直肠癌病人临床资料。通过随访及影像学结果确诊SSIH并统计其发生率，分析发生SSIH相关危险因素。  结果    249例病例中，42例（16.9%）病人在造口还纳术后1年内发生SSIH。发生与未发生SSIH在病人年龄>65岁、合并造口旁疝、原发肿瘤距肛缘距离≥7 cm）、体重指数（BMI）>24、白蛋白比值（术后第1天/术前）≤0.85、发生切口感染、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、造口直径>2.5 cm方面差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析显示，合并造口旁疝、非低位直肠癌（肿瘤距离肛缘距离≥7 cm）、BMI>24、术后白蛋白水平降低（术后第1天/术前白蛋白比值≤0.85）、发生切口感染、造口直径>2.5 cm是SSIH发生的独立危险因素。  结论    SSIH是结直肠癌预防性末端回肠造口还纳术后高发的远期并发症。初次手术避免预防性造口过大、防止造口旁疝、造口还纳术前控制BMI、提高白蛋白水平、防止切口感染等措施可能有助于降低其发生风险。
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  腹腔镜视角下胰十二指肠上前静脉解剖分型研究

  张峻岭, 边巴扎西, 姜 勇, 索朗多吉, 陈善稳, 巴桑顿珠, 刘 涛, 王金贵, 武颖超, 陈国卫, 吴 涛, 万远廉, 汪 欣

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1270-1275. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.16

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  张峻岭, 边巴扎西, 姜 勇, 索朗多吉, 陈善稳, 巴桑顿珠, 刘 涛, 王金贵, 武颖超, 陈国卫, 吴 涛, 万远廉, 汪 欣. 腹腔镜视角下胰十二指肠上前静脉解剖分型研究[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1270-1275. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.16

  目的    分析总结腹腔镜视角下胰十二指肠上前静脉（ASPDV）的解剖学分型及其特点，并分析其临床意义。 方法    通过复习手术视频和手术记录，回顾性研究2015年1月至2022年6月期间在北京大学第一医院接受腹腔镜右半结肠癌根治术的211例病人的ASPDV解剖学特点，以及手术时间和术中出血量。结果    腹腔镜视角下，按ASPDV回流解剖部位分为3型：Ⅰ型为ASPDV仅汇入Henle干者，占83.9%（177/211）；Ⅱ型为ASPDV仅汇入肠系膜上静脉（SMV）者，占11.4%（24/211）；Ⅲ型为ASPDV同时分别回流至Henle干和SMV者，占4.7%
  （10/211）。根据ASPDV属支数目，将Ⅰ型进一步分为3个亚型：Ⅰa亚型， 回流入Henle干的ASPDV分支为1支，占72.5%（153/211）；Ⅰb亚型，回流入Henle干的ASPDV分支为2支，占9.0%（19/211）； Ⅰc亚型，回流入Henle干的ASPDV分支为3支及以上，占2.4%（5/211）。同时，ASPDV汇入Henle干者（包括Ⅰ型和Ⅲ型），共计187例，根据ASPDV汇入的解剖位置，又可分为近心端汇入型（95.2%，178/187）和远心端汇入型（4.8%，9/187）。Ⅰb亚型+Ⅰc亚型+Ⅲ型病人与Ⅰa亚型+Ⅱ型病人比较，解剖Henle干的时间较长［（29.2±4.4） min vs.（21.6±5.6） min，t=7.5，P< 0.001］，术中出血量较多［25（20，50）mL vs.20（20，30）mL，U=2084，P=0.002］。远心端汇入型病人与近心端汇入型病人相比，解剖Henle干的时间较长［（32.5±5.9 ）min vs.（22.4±5.8）min，t=4.8，P<0.001］，术中出血量较多［50（20，50）mLvs. 20（20，30）mL，U=465，P=0.02］。 结论    根据腹腔镜视角下ASPDV的不同分型，Ⅰa型和近心端汇入型为临床中最常见类型。存在多个分支的APSDV类型和远心端汇入型ASPDV手术时间较长、出血风险较高。
  
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  溃疡性结肠炎全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术不同长度J型储袋临床疗效研究

  许伟民, 丁文俊, 朱怡莲, 王垚晟, 华哲斌, 蔡泽荣, 崔 龙, 吴小剑, 练 磊, 丁 召, 杜 鹏

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1276-1285. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.17

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  许伟民, 丁文俊, 朱怡莲, 王垚晟, 华哲斌, 蔡泽荣, 崔 龙, 吴小剑, 练 磊, 丁 召, 杜 鹏. 溃疡性结肠炎全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术不同长度J型储袋临床疗效研究[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1276-1285. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.17

  目的    分析比较溃疡性结肠炎（UC）病人行全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（TPC-IPAA）构建不同长度J型储袋对术后并发症及远期生活质量的影响。方法    回顾性收集自2008年1月至2021年6月在上海交通大学医学院附属新华医院结直肠外科、中山大学附属第六医院胃肠外科、武汉大学中南医院结直肠肛门外科3家中心接受TPC-IPAA手术的130例UC病人临床资料。根据3家单位储袋长度分布，将储袋长度为（22±2）cm 及（14±2）cm的病人分为长储袋组（76例）和短储袋组（54例），分析两组病人TPC-IPAA术后并发症及远期生活质量。结果    长储袋组病人术后总体克利夫兰生活质量评分（CGQL）及术后CGQL较术前评分提高50%者所占比例均显著高于短储袋组病人［（0.700±0.123） vs.（0.756±0.129），t=-2.454，P = 0.015； 42.6% vs.62.5%，χ2=6.117，P = 0.013］。 此外，短储袋组术后发生远期并发症病人占所比例较长储袋组高（51.9% vs. 30.3%，χ2=6.172，P = 0.013），主要包括排便次数增加（22.2% vs. 7.9%，χ2=5.433，P = 0.020）及发生储袋炎（40.7% vs. 21.1%，χ2=5.915，P = 0.015）。多元Logistic回归分析结果显示，储袋长度（14 ± 2 ）cm是影响术后远期生活质量及TPC-IPAA术后远期并发症发生的独立危险因素。Kaplan-Meier生存分析结果显示短储袋组病人的无TPC-IPAA术后远期并发症总体生存率低于长储袋组（P < 0.0001）。结论    J型储袋的储袋长度与UC病人TPC-IPAA术后的临床预后密切相关。长度为（22 ± 2） cm的储袋可考虑作为储袋构建的选择，以减少术后远期并发症发生并显著提高远期生活质量。
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  卡瑞利珠单克隆抗体联合仑伐替尼一线治疗不可切除肝细胞癌疗效及相关因素分析

  石 宁, 陈志鸿, 李 巧, 吴 凡, 林 叶, 夏武政, 王慧玲, 陈振荣 , 殷 子, 陈锦章, 金浩生

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1286-1293. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.18

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  石 宁, 陈志鸿, 李 巧, 吴 凡, 林 叶, 夏武政, 王慧玲, 陈振荣 , 殷 子, 陈锦章, 金浩生. 卡瑞利珠单克隆抗体联合仑伐替尼一线治疗不可切除肝细胞癌疗效及相关因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1286-1293. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.18

  目的    探讨卡瑞利珠单克隆抗体联合仑伐替尼一线治疗不可切除肝细胞癌的疗效及安全性，并分析影响其疗效的相关因素。方法    前瞻性纳入2020年4月至2022年3月广东省人民医院（31例）和南方医科大学南方医院（8例）初治不可切除肝细胞癌病例共39例病例。入组病例均采用卡瑞利珠单克隆抗体联合仑伐替尼的治疗方案。38例进入疗效数据分析，按照实体瘤疗效评价标准（RECIST 1.1标准）分为客观反应组（n=12）和非客观反应组（n=26）。39例进入安全性分析。主要研究指标包括客观反应率（ORR）,疾病控制率（DCR），总生存期，疾病无进展生存期，6个月生存率和药物不良反应。结果    38例病人至少完成1次影像学评估并进入疗效数据分析。按RECIST1.1标准（最佳疗效），无完全缓解（CR）病例，部分缓解（PR）12例（31.6%），疾病稳定（SD）21例（55.3%），疾病进展（PD）5例（13.2%），ORR为31.6%（12/38），DCR为86.8%（33/38）。按改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）标准（最佳疗效）达CR 4例（10.5%），PR 20例（52.6%），SD 9例（23.7%），PD 5例（13.2%），ORR为63.2%（24/38），DCR为86.8%（33/38）。中位随访时间为7.1（2.2～24.2）个月，6个月生存率为95.8%。10例病人肿瘤缓解后，成功接受手术切除或者病灶消融术。Cox回归分析结果显示，合并大血管侵犯为病人无进展生存期的独立危险因素。39例进入安全性分析病人中，发生手足综合征13例（33.3%），发生高血压3例（7.7%），发生牙龈肿痛3例（7.7%），≥3级的不良反应3例（7.7%）分别为手足综合征、高血压和急性肝肾功能不全各1例。结论  卡瑞利珠单克隆抗体联合仑伐替尼用于治疗不可切除肝细胞癌具有较好的协同抗肿瘤作用，肿瘤ORR较高，安全性较高，不良反应较少。大血管侵犯可能为肿瘤无进展生存期的独立危险因素。
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  免疫联合靶向治疗肝癌病人发生远期脑卒中风险分析

  杨 坤a, 龙云祥a, 刘 彤a, 吴坤瑾a, 刘 辉a, 王亚文b, 刘 昌a, 李国良c, 曲 凯a, b

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1294-1299. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.19

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  杨 坤a, 龙云祥a, 刘 彤a, 吴坤瑾a, 刘 辉a, 王亚文b, 刘 昌a, 李国良c, 曲 凯a, b. 免疫联合靶向治疗肝癌病人发生远期脑卒中风险分析[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1294-1299. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.19

  目的    探索免疫联合靶向治疗对原发性肝癌病人发生远期脑卒中的影响。方法    回顾性分析2016年1月至2018年12月西安交通大学第一附属医院肝胆外科134例原发性肝癌病人临床资料，采用单因素及多因素Cox回归筛选出影响原发性肝癌病人发生远期脑卒中的相关危险因素，采用倾向性评分匹配对独立危险因素和组间差异因素进行匹配， Kaplan-Meier法对相关危险因素的脑卒中发生率进行估计，绘制生存曲线并进行统计学检验。 结果    多因素Cox回归分析发现年龄、免疫靶向联合治疗是肝癌病人发生远期脑卒的独立危险因素（P＜0.05），Kaplan-Meier预后分析显示在匹配前后免疫靶向联合治疗均是肝癌病人发生远期脑卒的重要风险因素，匹配前风险比为9.1、匹配后风险比为11.8（均P＜0.05）。 结论    免疫联合靶向治疗的肝癌病人发生远期脑卒中的风险增加。
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  手臂输液港应用安全核查表可行性研究

  何 晶, 赵焕焕, 苏燕利, 回天力, 齐义新

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1300-1304. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.20

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  何 晶, 赵焕焕, 苏燕利, 回天力, 齐义新. 手臂输液港应用安全核查表可行性研究[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1300-1304. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.20

  目的    设计手臂输液港安全核查表并应用于临床。方法    采用循证学方法，组成多学科研究团队，并采用Delphi法进行2轮专家函询议定初稿。在河北医科大学第四医院10例手臂输液港操作中应用手臂输液港安全核查表初稿，由参与的医护人员评价反馈后确定终稿。采用便利抽样法将2021年1～6月河北医科大学第四医院160例实施植入式手臂输液港病人随机分为两组：未应用组（操作中未应用手臂输液港安全核查表，80例）和应用组（操作中应用手臂输液港安全核查表，80例）。比较两组手臂输液港操作缺陷发生率、各单项措施的执行率，并调查63名河北医科大学第四医院应用安全核查表实施手臂输液港植入操作的医护人员的效果评价意见。结果    手臂输液港各项操作缺陷发生率均下降（P均<0.05）。安全核查表各项措施总执行率达99.9%，与未应用组比较，增长（8.3±1.2）%。22项核查内容执行率差异有统计学意义（P均<0.05）。63名操作者均认可应用手臂输液港安全核查表进行手臂输液港操作，90.5%的医护人员赞同推广使用。结论    手臂输液港安全核查表可有效降低操作缺陷的发生率，提高各项措施的执行率，且接受度高，值得在临床推广使用。
讲座
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  腹腔镜结直肠癌手术中出血原因及对策

  赵世栋, 叶颖江, 申占龙

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1305-1307. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.21

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  赵世栋, 叶颖江, 申占龙. 腹腔镜结直肠癌手术中出血原因及对策[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1305-1307. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.21

  腹腔镜根治手术在结直肠癌的治疗中的地位举足轻重。术中出血是一直是结直肠外科医生面临的难题之一。腹腔镜手术出血原因主要包括：解剖层次的识别错误、血管解剖的变异、腹腔镜下操作不当、消化道重建时引起吻合口出血、trocar穿刺出血以及病人自身原因等。腹腔镜结直肠癌手术术中出血重在预防。术前设计手术方案时应评估血管解剖走行以及预期解剖层次显露难度。术中应精细解剖，每一步均行预止血处理。若术中不幸发生出血，应尽可能暴露出血位置，应用能量器械、结扎血管夹、缝扎以及纱布压迫止血，腹腔镜下止血效果不佳或止血困难时，应及时中转开放手术。
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  局部复发性直肠癌腹腔镜再手术难点与对策

  宋海勤, 冯 波

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1308-1311. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.22

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  宋海勤, 冯 波. 局部复发性直肠癌腹腔镜再手术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1308-1311. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.22

  外科手术仍是局部复发性直肠癌（LRRC）的首选治疗手段。LRRC治疗决策应考虑能否R0切除、是否需新辅助治疗、是否需联合脏器切除等因素进行综合考量。对于LRRC的治疗，应重视多学科综合治疗，强调R0切除的重要性，慎重选择合理的手术方式。微创技术的发展，使得LRRC腹腔镜下再手术成为可能。
文献综述
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  胰腺癌肿瘤标记物研究和应用进展

  冯佳毅, 赵宇豪, 王许安, 刘颖斌

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1312-1315. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.23

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  冯佳毅, 赵宇豪, 王许安, 刘颖斌. 胰腺癌肿瘤标记物研究和应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1312-1315. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.23

  胰腺癌恶性程度高，预后差，早期临床症状不典型，发现时已失去手术机会，故亟需一种精准的早期筛查手段。肿瘤标记物的相关研究近年来发展迅速，大量胰腺癌肿瘤标记物涌现，可分为糖脂和蛋白质类、黏附分子、非编码RNA和微生物等。同时，多种肿瘤标记物联合检测的研究也逐渐增多，大大提高了诊断敏感度和特异度。随着技术的进步，液体活检和光学分子成像等技术进一步拓宽肿瘤标记物的应用范畴，为精准医疗带来新契机。
手术经验与技巧
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  直肠癌经肛全直肠系膜切除标本移除方式探讨

  刘鼎盛, 张 宏

  中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1316-1320. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.24

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  刘鼎盛, 张 宏. 直肠癌经肛全直肠系膜切除标本移除方式探讨[J]. 中国实用外科杂志. 2022, 42(11): 1316-1320. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.11.24

  经肛全直肠系膜切除（taTME）手术的提出颠覆了传统的自上而下的直肠游离方式，自下而上游离解决了困难骨盆直肠末端游离和远端切缘无法确认的难题。目前关于taTME手术的研究多集中于手术技术和局部解剖、并发症预防及处理、肿瘤学疗效等方面。对于切除标本是经肛门移除还是经腹部辅助切口移除这一技术细节，并未给予足够重视。移除标本的过程与taTME的很多不良术后结局密切相关。根据笔者中心150余例taTME手术的经验，经肛门移除标本可减少术后切口部位感染及切口疝，疼痛更轻，美容效果更佳。但也存在导致系膜完整性破坏，损伤边缘血管，近端肠管切除不足，第2站淋巴结清扫不完全，术后肛门功能不良等不足。应结合术前MRI测量肿瘤直径、肛提肌夹角、直肠系膜面积，术中评估肛门括约肌张力、近端肠管长度，综合判断是否适合经肛门移除标本。