中国实用外科杂志

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接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）

复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队

2013, 33(01): 1-3.

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急性胰腺炎严重程度新的分级 ——基于重要临床影响因素的专家共识

楼文晖

2013, 33(01): 4-5.

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急性胰腺炎的严重程度分级对临床实践和研究具有重要的意义。国际胰腺病协会通过广泛的专家讨论，把对急性胰腺炎病情变化有决定性影响的因素分成局部和全身因素。局部影响因素指胰腺或胰腺周围组织的坏死，统称为围胰腺坏死；全身影响因素系指由急性胰腺炎引起的远处器官功能异常，即器官功能衰竭。通过将不同严重程度的局部和全身因素的组合，将急性胰腺炎分成轻度、中度、重度、危重四级。该分级系统的特点是依据临床现实的危险因素确定急性胰腺炎的严重程度，而不是一些生化和生理指标。本分级系统的基础是大量的回顾性分析，尚需前瞻性研究验证。

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肛门部鳞状细胞癌的诊断与治疗——解读美国结直肠外科医师协会实践指南

杜长征，顾晋

2013, 33(01): 6-9.

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肛门部鳞状细胞癌是相对罕见的恶性肿瘤。许多医生缺乏这方面的治疗经验，甚至将肛门癌与低位直肠癌混为一谈。实际上，肛门癌与直肠癌在生物学行为与临床治疗等方面存在显著差别。对于肛门癌来说，疾病特异性的病史，如乳头瘤病毒或艾滋病病毒的感染史应仔细询问。内镜检查与影像学评估非常重要。手术是直肠癌的主要治疗手段，而对于肛管癌，放化疗是首选治疗，手术仅适用于放疗抵抗或复发的肛门癌。为了进一步提高临床决策水平，美国结直肠外科医师协会出版了肛门部鳞状细胞癌的治疗参考指南。该指南重点关注肛管与肛周鳞状细胞癌的诊断、治疗前评价与临床治疗。

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2型糖尿病手术治疗的新认识——解读《新英格兰医学杂志》2篇前瞻性研究

王勇，刘金钢

2013, 33(01): 10-12.

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外科治疗治疗肥胖合并2型糖尿病的临床疗效已得到国际公认。近期《新英格兰医学杂志》连续刊发2篇随机、对照研究显示：胃转流手术、袖状胃切除术及胆胰分流术均可降低血糖及血脂、控制糖尿病及其相应并发症的发生，对比内科治疗具有明显优势。目前，国内尚缺乏手术治疗2型糖尿病的前瞻性随机研究。详细分析这2篇文章中关于手术指征、术式选择、手术疗效、手术相关并发症及其防治的经验，对于指导国内相关研究的规范化治疗，可获得最佳的临床疗效，对规避医疗风险具有重要的指导意义。

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腹腔镜袖状胃切除治疗病态性肥胖及2型糖尿病的意义及国际专家共识

汤朝晖1，Mustafa Hussain2, Vivek N. Prachand2, 等

2013, 33(01): 13-16.

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腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是近年开展的减重手术，由于其操作简单，并发症少，减重及治疗代谢性疾病效果理想，可行性强，受到越来越多专科医师、病人及医疗服务机构的重视并得到了广泛临床应用。针对亚洲病态性肥胖及胃肠疾病特点可能其更具有应用意义。明确手术适应证、禁忌证，规范操作技术标准和流程是提高手术疗效和减少手术并发症的重要保证。国际上最新的专家共识解读有利于国内临床工作的顺利开展。

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2型糖尿病外科治疗标准化临床路径—— 2型糖尿病内外科诊疗流程

郑成竹，邹大进，丁丹

2013, 33(01): 17-18.

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《第一届中国糖尿病及肥胖症手术治疗高峰论坛》纪要

纪立农，郑成竹

2013, 33(01): 19-20.

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从数字医学实践谈转化医学理念——普通临床医生如何认识自己在数字医学T1、T2、T3阶段的角色

卢绮萍

2013, 33(01): 21-24.

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转化医学的理念已在临床广泛推广，数字医学也在近几年取得快速发展。国内数字医学领域优秀团队的成功元素为：创新的攻关理念、明确的攻关目标、多元的攻关团队、坚韧的攻关精神、精诚团结的攻关核心领导。在此基础上，分析在数字医学的不同阶段，临床医生如何认识自己的角色和任务，树立转化医学理念，从而更好地发挥主观能动性，实现数字医学在临床的跨越发展。

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数字医学技术在我国腹部外科临床应用现状、困难和发展前景

方驰华，顾杨

2013, 33(01): 25-29.

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近10年来，我国经历了从数字人到数字医学的快速发展过程，数字医学技术广泛应用于普通外科疾病的诊断和治疗，通过三维重建、仿真手术技术极大提高了疾病诊断正确率和手术成功率。数字医学技术给外科医师戴上“3D眼镜”，改变了外科疾病传统的诊治模式，将指引着21世纪外科发展的新方向，对指导安全实施高难度、高风险手术和促进我国数字医学发展将发挥重要作用。

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数字医学技术在巨块型肝癌诊断和治疗中的应用价值

匡铭，王晔，姜春林，彭宝岗，梁力建

2013, 33(01): 30-34.

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巨块型肝癌在我国肝癌病人中所占比例较高，其手术治疗难度大、并发症多、预后差。准确的术前评估对改善其疗效尤为重要。三维手术模拟软件的应用可清晰地立体重建肝脏内的解剖，对感兴趣区域的距离、体积等进行精确计算，同时可以模拟不同手术方案，根据病人具体情况对手术范围、方式进行调整，对改善复杂、疑难和巨块型肝癌手术的疗效有一定价值。

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数字医学技术在活体肝移植术前评估中的应用价值

张金辉

2013, 33(01): 35-37.

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活体肝移植的发展缓解了供肝不足和受体增加的矛盾，是目前治疗终末期肝病的最佳疗法。为保证肝移植手术的顺利进行及供、受体的安全性，术前供体肝脏体积评估以及了解肝内管道是否存在变异尤为重要。随着数字医学技术的不断发展，术前采用三维重建软件对供体肝脏进行个体化三维重建，测算肝脏体积、评估肝内管道以及进行虚拟手术，能够促进临床医生对肝脏空间结构的了解和对手术方案的评估，进一步保证了手术的安全性和可靠性，对于活体肝移植的术前评估有非常重要的临床意义。

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数字医学技术对降低肝胆管结石残石率和复发率的价值及评价

范应方

2013, 33(01): 38-42.

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肝胆管结石病具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症发生率的特点。术前缺乏详细而全面的评估以及手术方式、手术时机选择不当是导致结石残留和复发的主要原因。以肝脏和胆道三维重建、仿真手术、个体化分段技术为核心的数字医学技术的临床应用，可帮助提高术前诊断的精确率、制定合理的手术方案、实现肝胆管结石的精准手术，有效降低结石残留率和复发率。外科导航手术联合微创和介入技术而形成的数字化微创外科技术将成为肝胆管结石治疗的另一重要手段，有望进一步提高肝胆管结石的外科治疗水平。

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3D技术在复发性肝胆管结石诊断和手术方式选择中的价值

谢敖文，方驰华

2013, 33(01): 43-46.

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3D技术及其仿真手术过程在显示肝胆管狭窄、胆道及血管变异、肝内外病灶等方面较普通影像学检查更直观、更全面，因而对复发性肝胆管结石更具诊断价值。同时，3D技术在手术切口及手术路径设计、胆道系统结石复发机制判断、规则性肝（叶）段切除手术规划、胆-肠吻合术的合理选用以及手术流程优化等方面，对复发性肝胆管结石的合理选择手术方式发挥重要作用。

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计算机辅助手术规划系统在肝门部胆管癌治疗中应用现状及展望

杨世忠

2013, 33(01): 47-50.

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肝门部胆管癌根治术是肝胆外科领域最具有挑战性的手术之一，如何在彻底切除病灶与保证剩余肝脏功能充分代偿之间取得精确的平衡，是保障手术安全的关键点。计算机辅助手术规划系统可以为肝门部胆管癌手术提供客观、量化、立体、可视的信息参考，包括脉管解剖、体积测量、切面选择等。计算机辅助手术规划系统对于提高包括肝门部胆管癌在内的复杂肝脏外科手术质量具有重要临床价值。

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数字医学技术对腹腔血管三维重建和胰腺肿瘤可切除性评估价值

方驰华，祝文

2013, 33(01): 51-54.

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胰腺肿瘤术前准确的可切除性评估可避免不必要的手术创伤及合理利用有限的医疗资源。目前的评估方法主要依靠CTA。但是，由于CTA影像学评估存在一些缺陷，常常导致错误地判断。采用腹部医学图像三维可视化系统对腹腔血管及胰腺肿瘤进行三维重建，3D模型可清晰的显示肿瘤和周围血管的空间立体关系，并在此基础上提出可切除性评估的标准。数字医学技术的应用，对提高胰腺肿瘤诊断的正确性和手术切除的成功率，具有重要的临床应用价值。

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数字医学技术在腹腔和腹膜后巨大肿瘤诊断和治疗中的应用价值

鲁朝敏

2013, 33(01): 55-56.

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腹腔和腹膜后巨大肿瘤是一种较少见的肿瘤。目前，手术是惟一有效治疗措施。数字医学技术及其相关研究将CT、MR等二维平面图像转化成立体三维图形，可以直观、形象的观察腹腔肿瘤与其他脏器、血管和组织的空间解剖关系。

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数字医学技术在腹主动脉瘤诊断和治疗中应用价值

罗云峰，张普生

2013, 33(01): 57-60.

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腹主动脉瘤手术复杂，需要设计合理的治疗方案。数字医学技术是将原始CTA数据导入计算机进行可视化处理，让临床医生思维前移，变被动为主动进行术前的手术规划，通过仿真手术的研究及演练，提高腹主动脉瘤开放或腔内隔绝手术的成功率。随着技术的逐渐成熟，其应用前景必将扩展到远程手术指导、术中导航，最终为实现机器人手术奠定基础。

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胃肠间质瘤临床病理特征与基因分型（附660例分析）

党运芝，高静，李健，李艳艳，田野，孙志伟，何琼，沈琳

2013, 33(01): 61-65.

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目的探讨胃肠间质瘤病人的临床病理特征及c-kit/血小板源性生长受体α（PDGFRA）基因突变频率和突变类型。方法收集2002年1月至2011年10月于北京大学肿瘤医院就诊并经病理组织学确诊的660例胃肠间质瘤病人的临床病理资料及肿瘤组织标本，运用直接测序方法检测组织标本中c-kit（外显子9、11、13和17）、PDGFRA基因（外显子12和18）的突变状态，统计学分析基因型与临床病理特征的相关性。结果 660例胃肠间质瘤病人中，男389例（58.9%），女271例（41.1%）。中位年龄56（15~82）岁。原发部位以胃（37%）和小肠（35%）为主，转移部位以肝脏及腹腔最常见。酪氨酸激酶受体(CD117)阳性率95.0%，DOG1阳性率88.1%。360例病人接受基因突变检测，其中c-kit基因外显子11突变241例(66.9%)，外显子9突变43例(11.9%)，外显子13突变6例（1.7%），外显子17突变4例（1.1%），PDGFRA基因外显子12突变1例（0.3%），外显子18突变7例（1.9%），野生型病人58例（16.2%）；c-kit外显子9突变主要见于小肠，而PDGFRA12/18突变主要见于胃；基因突变频率与肿瘤大小与和分裂像未见相关性。结论胃肠间质瘤最常发生在胃和小肠；c-kit基因外显子11为最常见的基因突变类型；基因突变类型与原发部位相关。

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负压网片筋膜牵引技术在腹腔开放术后晚期筋膜关闭中的应用研究

黄骞，赵允召，任建安，赵日升，王伟，田维亮，李宁，黎介寿

2013, 33(01): 66-69.

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目的探讨在负压辅助下，网片调节的筋膜牵引技术在促进腹腔开放术后晚期筋膜关闭中的应用。方法回顾性研究2006年1月至2011年11月南京军区南京总医院普通外科研究所收治40例因腹腔开放行筋膜牵引治疗病人的临床资料。其中18岁以下，腹腔开放前存在腹壁疝、腹腔开放治疗时间 <5 d的病人排除在研究之外。结果病人平均年龄（45±10）岁。其中弥漫性腹膜炎病人16例（40%），严重创伤12例（30%），重症胰腺炎8例（20%），腹腔大出血4例（10%）。腹腔开放治疗时间平均为（31.0±6.8）d，负压封闭治疗时间平均为（29.0±6.3）d，负压辅助网片牵引治疗平均时间为（26.0±6.8）d。平均腹壁筋膜关闭率为60%。2例（5%）发生肠空气瘘，肠瘘是导致腹壁筋膜关闭失败的独立危险因素。结论负压网片筋膜牵引技术提高了腹腔开放术后的晚期筋膜关闭率，相关并发症较少。

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虚拟手术规划在中央型肝癌切除应用价值研究

林科灿，刘景丰，曾金华，池闽辉，曾永毅，黄新辉

2013, 33(01): 70-72.

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目的探讨虚拟肝脏手术规划对中央型肝癌切除术的指导价值。方法应用虚拟肝脏手术规划系统软件Liv1.0对福建医科大学附属第一医院2007年6月至2012年6月49例病人进行虚拟中央型肝癌切除手术规划，将虚拟手术规划结果与手术中所见进行对比。结果 49例病人虚拟肝脏手术规划所测预切除肝脏体积为（543±225）mL，实际切除肝脏体积为（573±212）mL，平均误差（29±66）mL，两者间高度正相关（相关系数r＝0.983，P＜0.01）。结论针对中央型肝癌切除术，应用虚拟肝脏手术规划进行手术模拟，有利于评估肿瘤的可切除性并指导手术切除方式的选择。

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肠内营养治疗克罗恩病并发管状外瘘探讨

闫冬升，任建安，韩刚，陈军，洪之武，周波，刘颂，黎介寿

2013, 33(01): 73-76.

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目的探讨肠内营养治疗对克罗恩病并发管状外瘘的临床效果。方法回顾性分析2007年5月至2011年12月南京军区南京总医院普通外科收治的克罗恩病并发管状外瘘43例病人，应用半要素肠内营养治疗3个月的临床资料。记录经肠内营养治疗后肠瘘是否愈合、愈合时间，以及治疗前后的炎症指标C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血小板（Plt），营养指标体重、身体质量指数（BMI）、血红蛋白（Hb）、白蛋白、前白蛋白、总蛋白等指标,以观察肠内营养对克罗恩病并发肠外瘘的治疗效果。病人肠瘘愈合后随访时间至少半年。结果 43例病人经过肠内营养治疗后，27例病人肠瘘得到愈合,平均愈合时间为（32.6±9.2）d。经治疗后所有病人的克罗恩病炎症指标血沉、CRP、Plt计数均较治疗前显著改善（P<0.05），愈合组、未愈组炎症指标改善均有显著意义（P<0.05），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后的营养指标如体重、BMI、Hb、白蛋白、前白蛋白、总蛋白均较治疗前显著改善（P<0.05），其中愈合组白蛋白、前白蛋白的改善情况明显优于未愈组（P<0.05）。结论克罗恩病并发管状外瘘的病人应用肠内营养治疗后，可诱导克罗恩病缓解，减轻病人的炎症反应，改善营养状态，使部分病人的肠外瘘达到临床愈合，避免了再次手术对病人的打击。

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腹腔镜辅助与开腹手术行右半结肠切除术疗效比较

韩丁培，陆爱国，冯浩，王蒲雄志，曹奇峰，冯波，宗雅萍，张卓，马君俊，郑民华

2013, 33(01): 77-80.

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目的分析并比较腹腔镜辅助与开腹手术行右半结肠切除术的短期及远期疗效。方法将2003年6月至2010年9月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行手术治疗的324例右半结肠癌病人纳入研究。其中腹腔镜组（LR组）177例，开腹组（OR组）147例。回顾性分析比较两组临床资料、手术相关资料、术后疗效及长期存活率等的差异。结果两组病人临床资料间的差异无统计学意义；LR组在术后恢复方面均显著优于OR组；术后并发症发生率OR组为22.45%，LR组为12.99%，差异有统计学意义。OR组淋巴结清扫数（11.4±4.1）枚，LR组为（15.2±10.1）枚，差异有统计学意义。两组在肿瘤复发与转移方面的差异无统计学意义。LR组1、3、5年总存活率为97.18%、83.73%及70.37%，OR组为94.56%、77.84%及66.97%，差异无统计学意义。结论腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗右半结肠癌安全、有效，短期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当。

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周围脏器浸润性结直肠癌的外科治疗及其评价

常文举，许剑民

2013, 33(01): 81-84.

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临床技术和研究逐步发展完善和规范了周围脏器浸润性结直肠癌的外科治疗，但仍存在许多争议。虽然，联合脏器整块切除术（en bloc multivisceral resection，MVR）以及联合远处转移灶根治性切除的创伤较大，并发症发生率及病死率较高，但严格掌握手术指征，选择恰当的手术切除范围，遵循无瘤原则，仍可获得满意的R0切除率，疗效肯定，使病人获得长期生存。术前判断肿瘤与周围脏器粘连的性质仍是目前亟待解决的难点；术中保证R0切除的同时避免盲目扩大切除范围是MVR成功实施的评价标准，既可改善病人远期生存又能保证较好的生活质量。腹腔镜实施MVR仍处于探索阶段，安全性和有效性均有待观察。预后因素尚存在一定争议，必须依照最新TNM分期对病人进行分组并评价。周围脏器浸润性结直肠癌（Ⅳ期）病例，其手术方式的选择仍存争议，推荐对此类病人进行多学科团队（MDT）讨论，制定合理规范的综合治疗方案，定期随访、评估，从而提高原发灶和远处转移病灶的根治性切除机会，延长病人的生存期。

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小肠上皮样血管肉瘤伴出血穿孔1例报告

闫慧明a，张明明a，贾彬a，刘小丽b，陈栋a

2013, 33(01): 85-86.

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小胰腺腺鳞癌1例报告

张磊a，楼文晖a，王单松a，许雪峰a，匡天涛a，吴文川a，倪晓凌a，纪元b，靳大勇a

2013, 33(01): 87-89.

摘要 ( )

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