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2012年, 第32卷, 第06期
刊出日期：2012-06-01 上一期    下一期
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述评
专题笔谈
外科手术新术式
论著
短篇论著
围手术期液体治疗
文献综述
讲座
病案报告


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述评

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重视疝和腹壁外科疾病规范化治疗 唐健雄 2012, 32(06): 429-432.  摘要 ( )   PDF(420KB) ( )   近15年来疝和腹壁外科在中国的发展非常迅速，新概念、新技术、新材料的不断更新也是促进该领域快速发展的重要因素。目前，无张力腹股沟疝修补技术已经普及到县级基层医院，曾经认为治疗非常困难的疝（如切口疝、造口疝、食管裂孔疝等）也获得了远比以往更理想的疗效。每年应用新技术、新材料进行外科手术的例数已达几十万例，这对该领域的发展起到了积极推动作用。但随着病例数的增加，概念的混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症（尤其是严重并发症）发生率增加等问题随之显现。为此，有必要以规范化治疗为重点，对该领域存在的问题进行讨论，以加强外科医生对疝和腹壁外科的重视。

专题笔谈

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腹股沟疝无张力修补术技术要点 陈 双，杨 斌 2012, 32(06): 433-435.  摘要 ( )   PDF(380KB) ( )   复习腹股沟区域的基本解剖，针对“腹股沟盒”后壁的无张力修补和针对“耻骨肌孔”的腹膜前无张力修补阐明两类腹股沟疝无张力修补理念及操作方法，对上述两类手术操作的要求、关键步骤和难点处理进行描述和讨论。希望外科医生通过自身的不断努力，掌握腹股沟疝无张力修补手术的规范化操作，以达到最佳的治疗效果。

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生物补片在疝和腹壁外科的应用 李基业 2012, 32(06): 435-438.  摘要 ( )   PDF(430KB) ( )   生物补片用于修补腹壁疝及缺损已10余年，积累了一定的临床经验。多数术者认为生物补片为外科医生修复腹壁疝和腹壁缺损、特别是有污染和感染的病人提供了重要的工具。大部分临床结果表明生物补片修补疝和腹壁缺损近期效果良好, 远期效果有待进一步观察研究。对于生物补片种类与治疗效果关系，补片放置方法与治疔效果的关系，污染、感染情况下与清洁状况下使用生物补片效果差别，需要多中心、前瞻性随机对照研究。

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食管裂孔疝诊治中值得关注的几个问题 田 文 2012, 32(06): 438-440.  摘要 ( )   PDF(368KB) ( )   目前，腹腔镜下食管裂孔疝修补、胃底折叠术治疗食管裂孔疝及胃食管反流病取得很好的疗效，有共识也有争议。食管裂孔疝的诊治过程中应关注食管裂孔疝的诊断、手术方法选择、手术适应证选择等问题，不断总结临床经验，降低并发症发生率，以促进腹腔镜食管裂孔疝诊治的进一步规范化，取得更好的治疗效果。

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预防腹股沟疝无张力修补术后并发症几个关键问题 杨福全 2012, 32(06): 441-443.  摘要 ( )   PDF(388KB) ( )   腹股沟疝无张力修补术具有并发症发生率低、病人术后恢复快、能早期进行日常活动等优点，已在国内各级医院普遍开展。腹股沟疝无张力修补术后主要并发症为复发、感染、疼痛、血肿、精索损伤等，应引起充分重视。预防术后并发症的关键在于熟悉腹股沟区局部解剖，了解疝修补材料的特点，熟练掌握疝修补技术，遵循外科手术的基本原则及规范化操作。

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造口旁疝手术治疗术式选择及技术要点 姚琪远，何 凯 2012, 32(06): 443-445.  摘要 ( )   PDF(388KB) ( )   手术是治愈腹壁疝的惟一方法，但外科医生对手术治疗造口旁疝较为棘手。近年来，补片及腹腔镜技术广泛应用于造口旁疝的治疗中，取得了一些进步，但依然存在复发及造口功能和外观不佳等问题。因此，对造口旁疝的手术不仅要修补疝环，而且要对造口进行重建。

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腹腔镜腹股沟疝修补术合理应用再思考 李健文，张 云 2012, 32(06): 445-447.  摘要 ( )   PDF(387KB) ( )   腹股沟疝无张力修补术可分为三大类术式：肌前修补、网栓充填术和腹膜前修补术，前两者修补腹股沟管后壁和疝环缺损，后者修补腹股沟部位的所有薄弱区域即肌耻骨孔。腹膜前修补术可以通过开放式手术完成，也可通过腹腔镜手术来完成。事实上，腹腔镜腹股沟疝修补术是众多腹膜前修补术中的一种方式，其特点是利用“腹腔镜器械”、通过“真正的后入路”、在“直视下操作”所进行的腹膜前手术。在临床上适用的人群主要有三大类：（1）具有腹膜前修补指征的人群，如腹横筋膜薄弱的老年病人、直疝或复合疝、存在腹内压增高因素的病人。（2）需要尽快恢复体力活动的病人。（3）复发疝和双侧疝。腹腔镜和开放式腹股沟疝修补术均是安全有效的修补方式，具有互补性，合理选择术式可获得最佳的临床和卫生经济学效益。

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组织结构分离技术用于腹壁切口疝修补的临床价值 赵 渝，王弼偲 2012, 32(06): 448-450.  摘要 ( )   PDF(630KB) ( )   组织结构分离技术应用于腹壁缺损或者切口疝治疗中，通常在开放式或腹腔镜下联合补片应用，对复杂腹壁缺损或切口疝的治疗有着较好的治愈率，可能成为治疗复杂腹壁切口疝的主流术式之一。

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腹壁巨大缺损和腹壁肿瘤术后修复重建 顾 岩，汤 睿，龚鼎铨 2012, 32(06): 450-452.  摘要 ( )   PDF(371KB) ( )   如何对腹壁巨大缺损，特别是腹壁肿瘤扩大切除术后形成的腹壁缺损进行有效修复重建至今仍是困扰外科医师的一大难题。在腹壁缺损修复前对其进行准确的分型是选择恰当手术方案的基础，也是术后比较与判断其疗效的前提。对术前病人状况进行认真评估及针对性的准备是进行手术的必要条件。了解并正确掌握植入材料修复技术、组织结构分离技术及自体组织移植技术并根据腹壁缺损的类型、大小及周围组织状况选择合理的术式是腹壁巨大缺损修复重建成功的保证。

外科手术新术式

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低位直肠癌外科治疗新术式：提肛肌外腹会阴联合切除术 叶颖江，王 杉 2012, 32(06): 453-455.  摘要 ( )   PDF(511KB) ( )   腹会阴联合切除术（APE）和全直肠系膜切除（TME）明显改善了直肠癌病人的预后。然而，与直肠癌前切除手术（AR）相比，低位直肠癌的环周切缘（CRM）阳性率和术中穿孔（IOP）的发生率仍然很高，这是导致复局部发率高的重要因素。提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）可明显降低CRM阳性率和IOP发生率，增加局部根治性。在欧洲，ELAPE被认为是治疗低位直肠癌的外科新理念。ELAPE手术要求在会阴区沿提肛肌外侧平面操作，腹部手术遵循TME原则。明确解剖标志和操作原则可缩短外科医生的学习曲线。

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提肛肌外腹会阴联合切除术在低位直肠癌治疗中的初步应用 叶颖江，申占龙，曹 键，梁 斌，杨晓东，尹慕军，谢启伟，郭 鹏，姜可伟，王 杉 2012, 32(06): 456-458.  摘要 ( )   PDF(592KB) ( )   目的    探讨经提肛肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）在低位直肠癌手术中的初步应用结果。 方法    回顾性分析2011年9月至2012年4月北京大学人民医院胃肠外科7 例接受ELAPE的低位直肠癌病人的临床资料。结果    7例病人平均手术时间280 min，平均出血量150 mL，术中未发生医源性肠管穿孔，切除标本均无“外科腰”， 术后会阴切口延迟愈合1例，肠梗阻1例。 结论  ELAPE治疗低位直肠癌安全可行，可降低术中穿孔发生率、可能降低环周切缘阳性率，短期随访预后良好，有望成为治疗进展期低位直肠癌的推荐术式。

论著

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无张力疝修补术治疗腹股沟疝4438例报告 李绍杰，唐健雄，陈 革，黄 磊，蔡 昭 2012, 32(06): 459-461.  摘要 ( )   目的    总结1997年11月至2011年12月复旦大学附属华东医院开展开放式腹股沟疝无张力修补术4438例的临床经验。 方法    根据各种不同类型的开放式腹股沟疝无张力修补术，对4438例腹股沟疝采用相对应的不同补片进行手术治疗，对不同术式的手术时间、术后疼痛、疝复发、血肿、血清肿、慢性疼痛、生殖系统并发症等及其他相关并发症进行观察、总结及数据分析。 结果    无手术死亡病例。术后平均随访33.7个月，术后血肿18例（0.40%），血清肿45例（1.01%），切口感染或愈合不良16例（0.40%），缺血性睾丸炎3例（0.07%）。复发14例（0.32%），慢性疼痛7例（0.60%），异常勃起1例（0.02%）；3例睾丸疼痛（0.07%）。 结论    开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝安全有效，不同术式的疗效及并发症发生率情况接近，开展技术早期需特别注意预防手术并发症，对不同的病例宜采用个体化治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

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腹腔镜腹股沟疝修补术2056例报告 张 云，陈 鑫，李健文，郑民华，蒋 渝，王明亮，陆爱国，胡伟国，毛志海，蔡 伟，董 峰，张 卓，臧 潞 2012, 32(06): 462-466.  摘要 ( )   目的    评价腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的临床疗效。 方法    回顾性分析2001年1月至2011年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科2056例（2473侧）行LIHR的临床资料，其中经腹腹膜前修补术（TAPP） 874例（1005侧），全腹膜外修补术（TEP） 1175例（1458侧），腹腔内修补术（IPOM） 7例（10侧）。2473侧疝中，斜疝1481侧（59.9%），直疝525侧（21.2%），复发疝225侧（9.1%），复合疝206侧（8.3%），股疝36侧（1.5%）。疝分型：Ⅰ型疝95侧（3.8%），Ⅱ型疝995侧（40.2%），Ⅲ型疝1157侧（46.8%），Ⅳ型疝226侧（9.1%）。手术由同组医师完成，术式选择由术者决定，随访时间3~60个月（中位时间35个月）。  结果    1例TAPP因腹腔广泛粘连中转为Lichtenstein术。病人术后无需应用镇痛剂。2周和4周内恢复非限制性活动率为99.0%和99.9%。共6例复发，复发率为0.24%。TAPP和TEP各3例复发。发生3例严重并发症，分别为戳孔疝、肠管损伤和机械性肠梗阻，其他并发症依次为血清肿129例（5.2%）、尿潴留34例（1.4%)、暂时性神经感觉异常26例（1.1%）、麻痹性肠梗阻3例（0.12%）。 结论    LIHR是安全有效的手术，合理选择手术适应证和规范化操作可以获得良好的临床效果。

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腹股沟疝无张力修补术后并发症18例原因分析及处理 马 锐，杨福全，张 顺，王 鑫，王泽平，吴凯锴，赵文嫣，刘金钢 2012, 32(06): 467-470.  摘要 ( )   目的    探讨腹股沟疝无张力修补术后的并发症及处理。 方法    回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2005年6月至2011年12月行腹股沟疝无张力修补术后发生18例并发症的临床资料。 结果    无张力修补术后复发8例，其中1例为腹股沟疝修补（TEP），1例网塞修补，1例Lichtenstein修补，5例腹膜前间隙置入补片修补。3例感染病人中2例为补片感染，1例为缝线感染。2例疼痛病人中1例为网塞修补，1例为聚丙烯平片Lichtenstein修补。2例术后出现严重的阴囊血清肿。1例术后出现切口下血肿。1例行TEP术后出现阴囊血肿。1例术后出现肠梗阻。 结论    虽然腹股沟疝无张力修补术较传统修补术并发症发生率低，但仍需注重提高临床医生的技术水平及规范化操作，降低并发症发生率。

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双层立体补片在成人腹股沟嵌顿疝修补术应用价值探讨 路祖科，林 彬，许龙迪，王铁军 2012, 32(06): 471-472.  摘要 ( )   目的    探讨双层立体补片在成人急性腹股沟嵌顿疝治疗中的临床效果及可行性。 方法    对2007年1月至2010年11月余姚市第四人民医院154例成人急性腹股沟嵌顿疝的临床资料进行分析。应用传统疝修补术81例（传统组），双层立体补片式无张力性疝修补术73例（无张力组），比较两组治疗效果。 结果    双层立体补片式无张力疝修补术在住院时间、术后疼痛、术后下床活动时间、可从事重体力活动时间、术后复发率等方面显著优于传统组，差异有统计学意义（P<0.01）；而在手术时间、切口感染、切口局部发红、阴囊水肿、尿潴留等比较差异无统计学意义（P>0.05）；异物感及皮下硬节发生率显著高于传统组（P<0.01）。 结论    双层立体补片式无张力疝修补术可选择性用于成人急性腹股沟嵌顿疝的治疗。

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腹股沟疝无张力修补术应用抗生素与否随机对照研究 黄毅捷1，彭 林1，石臻睿2，黄 侃1，赵 刚1，胡世雄1，阴 英1，袁建明3，王天翔3 2012, 32(06): 473-475.  摘要 ( )   目的    探讨腹股沟疝无张力修补术是否需要常规预防性应用抗生素。 方法    按照随机对照的原则对2010年7月至2011年7月广东省人民医院血管甲状腺腹壁疝外科诊治842例成人腹股沟疝进行前瞻性研究分析。治疗组200例，术前一次性应用预防性抗生素；对照组642例术前未应用抗生素，对比两组术后早期感染发生率情况。 结果    842例中共10例发生手术部位感染，其中治疗组2例（1%），对照组8例（1.2%），两组比较差异无统计学意义。比较两组术后第3天血白细胞计数、中性粒细胞比值、住院时间差异亦无统计学意义。 结论    无高危因素的成人腹股沟疝无张力修补术常规应用抗生素对预防术后手术部位感染并无实质必要。

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腹腔镜下腹壁切口疝修补术41例疗效分析 谢佳明，吴浩荣，谷春伟，徐 燕 2012, 32(06): 476-478.  摘要 ( )   目的    评价腹腔镜下腹壁切口疝修补术的长、短期疗效。 方法    回顾性分析2006年3月至2011年7月苏州大学附属第二医院普外科41例行腹腔镜下腹壁切口疝修补术的临床资料。 结果    41例切口疝均在腹腔镜下完成修补，手术时间45~150 min，平均60 min，术后住院时间3~16 d，平均6 d，术后随访2~65个月，平均25.6个月。发生血清肿4例，术后疼痛8例（术后3~6周缓解），补片感染1例，复发2例。 结论    腹腔镜腹壁切口疝修补术具有创伤小、恢复快、并发症少及复发率低等优点，是一种安全有效的手术方式。

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自制单孔腹腔镜装置及其临床应用（附70例报告） 潘华峰，江志伟，赵 坤，王 刚 2012, 32(06): 479-481.  摘要 ( )   目的    介绍自制单孔腹腔镜装置的可操作性及实用性，逐步推广其在临床上的应用。 方法  回顾性分析2009年12月至2011年12月南京军区南京总医院普外科自制单孔腹腔镜装置在70例单孔腹腔镜手术（LESS）中的应用情况，以手术时间、术中出血、术后排气时间、术后住院天数等为指标，对此装置的可行性做一详细评估。 结果    65例病人顺利完成手术，5例中转为开腹手术，手术时间90~300 min，术中出血10~120 mL，术后排气时间1~5 d，术后住院时间1~5 d。 结论    自制单孔腹腔镜装置具有较好的可操作性及实用性，且价格低廉，值得在临床推广应用。

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胃癌合并肝硬化病人D1和D2淋巴结清扫术后并发症对比分析 张 驰，胡 祥 2012, 32(06): 482-484.  摘要 ( )   目的    分析比较胃癌合并肝硬化病人接受胃癌根治术D1和D2淋巴结清扫的术后并发症情况。 方法    回顾性分析1994年3月至2006年3月大连医科大学附属第一医院诊治54例胃癌合并肝硬化病人接受胃癌根治术的临床资料，比较D1和D2淋巴结清扫的临床疗效。 结果    胃癌合并肝硬化病人接受胃癌根治术的1、3、5年存活率分别为77.8%、44.4%、33.3%。行D1淋巴结清扫术（D1组）1、3、5年存活率为81.3%、37.5%、25.0%，行D2淋巴结清扫术（D2组）为76.3%、47.4%、36.8%（P＞0.05），54例病人中位生存时间32个月，D1组为23个月，D2组为34个月。D1组和D2组肝功能Child-Pugh分级A级病人并发症发生率差异无统计学意义；Child-Pugh分级B、C级的病人中，D2组肝肾功能障碍发生率明显高于D1组（P＜0.05）。 结论    胃癌合并肝硬化病人D2组较D1组的存活率差异无统计学意义。肝功能Child-Pugh分级A级病人行D2淋巴结清扫并不增加并发症发生率，Child-Pugh分级B、C级的病人应慎行D2淋巴结清扫。

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肝素化后自体血回收回输施行布加综合征根治术57例分析 刘 健，黄击修，林小彬，付 建，刘 勇 2012, 32(06): 485-487.  摘要 ( )   目的    总结肝素化后自体血回收、回输施行布加综合征（BCS）根治术的临床治疗经验。 方法    回顾分析1997年11月至2011年5月简阳市人民医院心血管外科在非体外循环下实施57例BCS根治术病人的临床资料。手术要点是在全身肝素化前提下，实现下腔静脉远端球囊阻断、控制性放血、负压吸引血液回收、经右心插管血液回输等关键技术环节，同时在直视下完成对下腔静脉、肝静脉阻塞性病变的处理。 结果    术前下肢深静脉压力（17.5~30.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ，平均（25.3±3.6）mmHg，术后下降为（9~13）mmHg，两者差异有统计学意义。术中回收回输自体血量600~40 000 mL，其中超过10 000 mL者8例；除1例术中发生下腔静脉破裂、大量失血而于术中、术后输异体血外，其余病人术中均未输异体血。无上消化道大出血、肝昏迷、急性肾功能衰竭、肺动脉栓塞等手术并发症。围手术期死亡1例（1.82%），死于不能有效控制的下腔静脉破裂出血。 结论    肝素化后自体血回收、回输技术简化了体外循环和深低温停循环下BCS根治术的手术程序，保证了手术效果。

短篇论著

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后入路无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝56例分析 陆 浩，龙仁平，李启荣，韦 华，潘常瑜 2012, 32(06): 488-489.  摘要 ( )

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肠腔关闭加管式造口治疗乙状结肠自发性穿孔16例分析 曹登科，张 虎，吕 峰，刘海威 2012, 32(06): 490-492.  摘要 ( )

围手术期液体治疗

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“2012年费森尤斯卡比外科-ICU专家液体治疗对话会”纪要 2012, 32(06): 491-492.  摘要 ( )   PDF(309KB) ( )

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合理应用液体治疗 预防围手术期急性肺水肿 孙 备，李 鹏 2012, 32(06): 493-495.  摘要 ( )   PDF(409KB) ( )

文献综述

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食管裂孔疝诊治进展 吴凯锴，杨福全 2012, 32(06): 496-498.  摘要 ( )

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无张力疝修补术后慢性腹股沟痛 李 俊 2012, 32(06): 499-501.  摘要 ( )

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炎性肠病营养支持治疗进展 彭俊生，向 军 2012, 32(06): 502-505.  摘要 ( )

讲座

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腹股沟疝无张力修补手术入路 陈思梦 2012, 32(06): 506-507.  摘要 ( )

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腹股沟疝无张力修补术后迟发性补片深部感染伴侵袭性阑尾瘘 刘 昶，李金松，王 东，张 岩 2012, 32(06): 508-510.  摘要 ( )

病案报告

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十二指肠空肠交界部腺癌3例报告 夏 浩，朱远方，王正兵 2012, 32(06): 511-512.  摘要 ( )

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肠型白塞病肠多发穿孔1例报告 李白容a，卓光鑚a，赵子夜a，宋 彬b 2012, 32(06): 513-514.  摘要 ( )

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胆囊结石合并胆囊结核1例报告 刘 尧，兑丹华，彭慈军 2012, 32(06): 515-516.  摘要 ( )