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2012年, 第32卷, 第07期
刊出日期：2012-07-01 上一期    下一期
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述评
指南与解读
专家论坛
专题笔谈
论著
短篇论著
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述评

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重视重症急性胰腺炎多学科综合治疗 王春友1，赵玉沛2 2012, 32(07): 517-519.  摘要 ( )   PDF(403KB) ( )   重症急性胰腺炎（SAP）的治疗经历了一个多世纪的艰苦探索，从最初积极手术到提倡保守治疗，再到选择性手术干预；从简单手术引流、早期胰腺包膜切开引流到胰腺切除，再到坏死组织清除。如今SAP的整体病死率已从当初的60%~80%下降至10%~20%。SAP的治疗涉及到早期液体复苏、器官功能的保护与替代治疗、腹腔间隔室综合征的处理，以及营养代谢调理、感染并发症的防治及坏死后病变的手术等。进一步加强对SAP多器官功能障碍及胰腺坏死后病变及感染并发症的综合防治，准确把握手术时机及选择正确的手术方式，有望实现SAP疗效的突破。

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重症急性胰腺炎诊断及治疗的难点与争议 苗 毅 2012, 32(07): 520-522.  摘要 ( )   PDF(380KB) ( )   急性胰腺炎尤其重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）仍是临床凶险的腹部急症之一，后者通常伴有胰腺和胰周组织的坏死和（或）器官功能衰竭，其病死率达10%～30%。在重症急性胰腺炎诊治的若干领域，如抗生素与生长抑素及其类似物的应用、胆源性胰腺炎中的干预时机和方式、SAP合并胰腺及胰周感染的诊断以及手术干预时机、手术方式等仍存在争议。

指南与解读

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重症急性胰腺炎相关诊治指南解读——基于全面考虑实施急性胰腺炎的治疗 雷若庆1，王庆刚2，张中文1，许志伟1 2012, 32(07): 523-524.  摘要 ( )   PDF(396KB) ( )   重症急性胰腺炎相关诊治指南制定的目的就是为了规范其诊治过程，在复杂多变的病程中能够选用相应的对策。解读基于临床的诊治指南，关键在于对其正确、正面地理解，这样才能对临床起至指导和帮助作用。实施急性胰腺炎的治疗应根据急性胰腺炎的特点，全面考虑。

专家论坛

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重症急性胰腺炎治疗新亮点：多学科与微创化 孙 备，程卓鑫，贾 光 2012, 32(07): 525-527.  摘要 ( )   PDF(416KB) ( )   重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病因复杂、并发症多、病死率高，临床治疗措施纷繁各异。不同时期人们对其认识存在时代局限性。纵观SAP诊治发展史，其治疗观念的转变和疗效的提高呈现曲折式发展的态势。当今，科学技术和医学蓬勃发展，尤其进入新世纪后，基础医学、相关学科、边缘学科融入与交叉，使得SAP疗效显著提高。现代SAP治疗的新亮点主要体现为多学科与微创化。

专题笔谈

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重症急性胰腺炎预后预测指标的评价 楼文晖 2012, 32(07): 528-530.  摘要 ( )   PDF(372KB) ( )   重症急性胰腺炎治疗过程中面临的一个主要难题是在疾病的变化过程中预测其严重程度和潜在并发症。常见的评分标准包括Ranson、APACHEⅡ和序贯器官衰竭评分（SOFA）等。单一的预测指标除白细胞、血氧分压、血糖、血钙外，更有价值的有降钙素原、腹腔内压、Balthazar CT评分等。重症急性胰腺炎两个最重要标志是器官衰竭和胰腺坏死，预后评价应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死因素，将形态学和生理学指标相结合，以提高预测的准确性。

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重症急性胰腺炎病人器官功能支持 马晓春，栾正刚 2012, 32(07): 530-533.  摘要 ( )   PDF(427KB) ( )   胰腺炎病人原则上应住院接受治疗，需密切监测病人的意识状态、心肺功能及尿量的变化，给予充分的液体复苏和镇痛等，同时要进行病因学评估和疾病严重性评估。对于重症急性胰腺炎病人应进入重症医学科治疗，接受器官功能监护、血液净化以及营养支持等。胰腺炎诊断48 h内应反复评估病情的严重程度，参考血流动力学指标的变化，给予病人充分的液体复苏，恢复血流动力学稳定。重症急性胰腺炎病人在行液体复苏时，通常需要大量的液体才能稳定病人的血流动力学指标。为防治重症急性胰腺炎病人的感染性并发症，建议预防性应用抗生素。为防治器官功能障碍和其他并发症，可应用大剂量的合成蛋白酶抑制剂。重症急性胰腺炎病人的营养支持应首选肠内营养。对于重症急性胰腺炎病人，可选择应用持续动脉灌注治疗和持续血液净化治疗。

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重症急性胰腺炎早期肠内营养支持治疗 李维勤 2012, 32(07): 533-535.  摘要 ( )   PDF(392KB) ( )   近年来重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的营养模式发生了显著的变化，大致分为3个阶段：全胃肠外营养模式、阶段性营养支持模式和早期肠内营养模式。21世纪初期开始的早期肠内营养，即在SAP的急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始肠内营养，只有当肠内营养不能实施时，才考虑用肠外营养。早期肠内营养不仅仅单纯作为“营养”，而是同时作为调节过度炎性反应和预防肠源性感染的手段。越来越多的证据表明，早期肠内营养能够明显改善SAP预后，降低胰腺坏死组织感染发生率。

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重症急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择 张太平，李 建，赵玉沛 2012, 32(07): 535-538.  摘要 ( )   PDF(451KB) ( )   重症急性胰腺炎（SAP）是涉及多学科、多系统的复杂疾病，关于其治疗方案多年来一直存有争论。随着重症医学及SAP发病机制研究的进展，治疗的天平不断偏向非手术治疗，越来越多的SAP病人通过非手术治疗获得痊愈。虽然如此，但在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺炎及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等并发症的治疗中，外科手术仍然有着无可替代的重要作用。把握手术的适应证及手术时机，选择合适的手术方式，对提高SAP的疗效有着重要的临床意义。

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介入影像医学在重症急性胰腺炎诊治中的作用 杨秀华，张 羽，王秀云 2012, 32(07): 538-540.  摘要 ( )   PDF(408KB) ( )   重症急性胰腺炎是一种高发病率和高病死率的外科急腹症。介入影像医学在重症急性胰腺炎病人诊断、治疗和随访的过程中发挥着重要作用。微创治疗如超声或CT引导下穿刺抽吸、置管引流等能有效降低腹腔内压力和减少炎性介质，甚至能避免开腹清除脓肿。

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重症急性胰腺炎微创治疗及其评价 金 钢 2012, 32(07): 540-542.  摘要 ( )   PDF(401KB) ( )   随着近年来微创外科的发展，重症急性胰腺炎（SAP）的治疗方式发生了很大的变化。传统开腹坏死组织清创手术由于其并发症发生率和病死率较高，促进了内镜、影像学、腹腔镜等微创技术在SAP治疗中的应用不断增加。由于缺少前瞻性随机对照研究，难以规范SAP微创治疗模式。各种微创治疗手段也还存在一定的局限性，尚不能完全替代传统开放手术。因此，目前应加强多学科协作，动态、个体化地合理选择治疗方式。

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内镜在急性胆源性胰腺炎治疗中的地位及干预时机 孙思予，刘 文 2012, 32(07): 542-545.  摘要 ( )   PDF(415KB) ( )   对于急性胆源性胰腺炎，内镜治疗具有重要的地位。行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及内镜超声检查可明确诊断，指导进一步治疗。早期行经内镜鼻胆管引流（ENBD）、经内镜乳头括约肌切开术（EST）、胰管支架置入可及时解除梗阻，降低胆管、胰管压力，引流胆汁及胰液，缓解胰腺炎，降低并发症的发生率。内镜治疗可能导致出血、穿孔、胰腺炎加重、腹膜后感染等严重并发症，因此应严格掌握适应证，对于伴有急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎，早期内镜治疗是绝对适应证；对于不伴有急性胆管炎的重症急性胰腺炎，应严密观察，除留置空肠营养管之外的早期内镜治疗并没有明显益处。

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重症急性胰腺炎（Ⅱ型）发病72 h内液体复苏的若干问题 毛恩强a，许志伟b 2012, 32(07): 545-548.  摘要 ( )   PDF(407KB) ( )   重症急性胰腺炎（SAP）病人发生重度血容量缺乏后可采取“控制性液体复苏策略”积极处理。液体复苏策略包括缩短组织缺氧和防止液体潴留。前者包括恢复体液正常分布和尽早机械通气；后者包括控制液体输入、改善内皮细胞功能和缓解全身炎性反应综合征（SIRS）。恢复体液正常分布的措施包括三部分，首先是血容量扩充，一旦扩充达标即应转为第二步，体液分布调控，直至达到SIRS消失，也就是液体复苏终点。积极处理液体复苏引起的并发症可以显著改善预后。

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重症急性胰腺炎继发感染的外科处理 李 非 2012, 32(07): 548-551.  摘要 ( )   PDF(417KB) ( )   重症急性胰腺炎（SAP）继发感染是病人后期死亡的主要原因。微创外科技术的发展使得SAP继发感染的外科处理发生重大变化。“进阶式”治疗方案提出后，外科处理演变为以微创治疗为先导的综合治疗，开放手术时代的“3D”策略，即延期手术（delay）、引流（drain）和清创（debride） 仍然适用。

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对急性胰腺炎局部并发症诊断与治疗的再认识 杨尹默 2012, 32(07): 551-554.  摘要 ( )   PDF(420KB) ( )   自1992年亚特兰大关于急性胰腺炎的分类及指导意见发表以来，经20年实践检验，该分类对急性胰腺炎局部并发症的分类及定义存在不足，各情况多有交叉，不够确切。在与每一具体情况相对应的诊断、治疗及预后方面，关联性不强。近年来不断有文献对亚特兰大分类进行补充及修订，目前多将胰腺炎局部并发症分为4种类型，即急性胰周液体积聚、假性囊肿、急性坏死后胰腺及胰周液体积聚和包裹性胰腺坏死，上述修订更加切合病理生理及临床诊疗实际，也更具有指导性。

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重症急性胰腺炎合并腹腔出血的早期诊断及处理方式 朱 峰，秦仁义 2012, 32(07): 554-556.  摘要 ( )   PDF(372KB) ( )   腹腔出血是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的严重并发症之一，发生率约为10%，处理极为困难，是SAP后期导致死亡的重要危险因素。SAP并发腹腔出血的处理应本着预防为主的原则，一旦发生，经导管动脉栓塞是最及时和有效的措施。控制胰周感染，适时进行坏死组织清除并充分引流是防止再出血的关键。

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重症急性胰腺炎合并腹腔高压和腹腔间隔室综合征的正确认识与处理 杨智勇，王春友 2012, 32(07): 557-558.  摘要 ( )   PDF(366KB) ( )   重症急性胰腺炎（SAP）常合并腹腔高压（IAH），但只有少数会发生腹腔间隔室综合征（ACS）。SAP合并ACS的发生率低，但病死率极高，其发生有特殊的病理生理机制和临床特点。临床上需要对SAP合并IAH或ACS进行鉴别，并分别采取不同的治疗策略。SAP合并IAH无需特殊处理。SAP合并ACS病情严重，应采取积极的救治措施。SAP早期合并ACS病人开腹减压手术选择要相当慎重，而迟发型ACS因开腹减压的同时能去除病因，往往可以取得较好的效果。

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重症急性胰腺炎并发胃肠瘘的处理方式与评价 赵允召 2012, 32(07): 559-560.  摘要 ( )   PDF(340KB) ( )   在机体度过早期循环障碍、多脏器损伤阶段，防治感染与消化液腐蚀所造成的大出血、消化道瘘、营养不良以及由此导致的多器官功能障碍和迟发性腹腔间隔室综合征等并发症就成为胰腺炎治疗的关键。其中消化道瘘的防治重点在于感染、坏死组织处理，肠瘘部位的充分引流，尽可能早期恢复肠内营养，防止或减轻腹腔感染的发生或发展。

论著

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重症急性胰腺炎治疗方式与外科处理时机的选择（多中心回顾性研究） 林泽伟1，3，常志刚2，韦军民2，杨尹默1 2012, 32(07): 561-564.  摘要 ( )   目的    探讨重症急性胰腺炎治疗方式的选择与外科处理的时机。 方法    回顾性分析北京大学第一医院、卫生部北京医院、北京大学深圳医院2001-2011年共收治的304例重症急性胰腺炎病人的临床资料。结果   排除资料不全及自动出院者外，304例病人入组分析，其中男性203例，女性101例；年龄19～104（53.2±17.2）岁。入院时APACHEⅡ评分（12.4±4.5）分；总治愈率为87.5%（266/304），总病死率为12.5%（38/304）。其中非手术治疗组146例（48.0%），措施包括：ICU监护、液体治疗、抗感染、呼吸循环支持、抑制胰酶活性及分泌、营养支持等，非手术组治愈率为89.7%（131/146），病死率为10.3%（15/146）。外科干预组158例（52.0%），治疗方式包括内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+内镜下括约肌切开术（EST）、B超或CT定位穿刺置管引流、开腹胰腺坏死清除、其他局部并发症处理等，外科干预组治愈率为85.4%（135/158），病死率为14.6%（23/158）。结论    针对重症急性胰腺炎全身或局部并发症应采取多学科及个体化的治疗方式。局部并发症如无合并感染，可保守支持治疗。外科介入有多种方式，介入时机视具体情况而定。对于合并腹腔间隔室综合征、胆道梗阻者应早期外科介入治疗；局部并发症的处理一般宜在发病4周以后进行。

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重症急性坏死性胰腺炎临床治疗流程研究 隆 云1，郭新华2，刘大为1，张威威3 2012, 32(07): 565-567.  摘要 ( )   目的    探索重症急性胰腺炎的治疗流程，寻找最佳治疗方案。 方法    回顾性分析北京协和医院ICU 1999年1月至2012年1月期间收治的57例重症急性胰腺炎病人的临床资料。结果    26例病人在治疗期间未接受任何介入或手术治疗，病死率为11.1%（3/26），1例出现肠穿孔，发生率为3.8%（1/26）。22例病人在治疗期间至少接受1次CT下经皮置管引流（PCD），其中19例（88.6%）在PCD术前后接受了手术治疗。所有接受PCD治疗病人3 d后体温下降，有效率为77.3%（17/22），病死率为22.7%（5/22），1例PCD术后出现腹腔内出血，发生率为4.5%（1/22）。28例病人在治疗期间接受手术治疗，其中11例胆源性胰腺炎行胆囊切除、胆总管切开、T管引流术，1例胆源性胰腺炎行十二指肠乳头切开取石术（EST），16例因非手术治疗失败或PCD治疗7 d后仍发热，行外科坏死组织清除术。总的手术治疗病人病死率为35.7%（10/28），手术并发症发生率为46.4%（13/28）。逻辑回归分析提示，感染性休克和多脏器功能衰竭是影响重症急性胰腺炎预后的独立因素。结论    重症急性坏死性胰腺炎治疗是综合性的。梗阻性胆源性胰腺炎应积极手术解除梗阻。非梗阻性胰腺炎早期应积极采取非手术治疗。在非手术治疗过程中出现持续高热、病情进展者，应采取PCD引流与手术相结合的治疗方案。

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经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎29例临床分析 潘 杰a，石海峰a，李晓光a，张小波a，刘 巍a，金征宇a，隆 云b，廖 泉c，杨 宁a 2012, 32(07): 568-570.  摘要 ( )   目的    探讨经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎的价值和时机。方法    回顾性分析北京协和医院2007年1月至2012年3月收治的29例重症急性胰腺炎病人（男性18例，女性11例；年龄23~79岁，平均38岁）的临床资料。所有病人接受了CT引导下经皮穿刺置管（管径大小10~18 F）引流治疗。结果    29例病人中，25例（86.2%）穿刺引流治疗有效，其中有19例免于外科手术，有6例于穿刺引流后14~49d（中位时间23d）接受了外科手术治疗；4例（13.8%）引流治疗无效的病人，均死于感染和器官功能衰竭。有1例发生穿刺引流后出血。结论    当保守治疗重症急性胰腺炎无效时，经皮穿刺治疗引流可以有效地控制胰腺坏死、感染引起的全身脓毒症状，为择期外科手术治疗创造条件，甚至可以免于外科手术治疗。

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重症急性胰腺炎337例病因分析 芦 波，杨 红，钱家鸣 2012, 32(07): 571-572.  摘要 ( )   目的    探讨重症急性胰腺炎（SAP）的病因。方法    回顾性分析2000年1月至2011年12月12年间北京协和医院住院治疗的337例SAP病人的临床资料。结果    337例病人胆源性SAP占46.9%，特发性占19.8%、高脂血症性占16.3%、酒精性占10.4%。高脂血症性SAP有上升趋势（10.9% vs. 20.0%，P=0.027）。酒精性SAP中男性比例明显高于女性（15.3% vs. 0.9%，P<0.001）。老年SAP病人中胆源性比例高于非老年（74.1% vs. 32.6%，P<0.001），高脂血症性和酒精性则以非老年为高（P<0.001）。结论    胆源性是SAP最常见病因，在老年SAP中其比例更高；高脂血症性SAP呈上升趋势；酒精性SAP多见于男性；高脂血症性和酒精性SAP多见于中青年病人。

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胰腺切除术后围手术期主要并发症卫生经济学分析 施晨晔，许雪峰，王单松，靳大勇，匡天涛，楼文晖 2012, 32(07): 573-575.  摘要 ( )   目的    研究胰腺术后主要并发症对住院医疗费用的影响。方法    回顾性分析复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组2005年8月至2009年8月341例行胰腺切除术后病人的临床资料和各项住院费用。统计胰腺切除术后围手术期主要并发症（胰瘘、胆瘘、出血、胃排空延迟）的发生率和严重程度。以中华医学会外科学分会胰腺外科学组颁布的胰腺术后并发症定义和分级进行评估。分析围手术期主要并发症及其等级与住院费用之间的关系。结果    341例病人中，156例（45.7%）发生不同程度的胰瘘、15例（4.4%）发生胆瘘、35例（10.3%）发生胃排空延迟、17例（5.0%）发生出血并发症。未发生胰瘘病人的平均住院费用38 224元（人民币，下同），随着胰瘘级别的逐渐升高，住院费用逐渐增加，C级胰瘘病人的平均住院费用为103 293元，其中药品费用、ICU费用、住院床位费用增加最明显。不同胰瘘级别的住院费用之间差异具统计学意义，胰瘘级别与住院费用的增长呈正线性相关（P<0.05）。无胆瘘病人的住院费用为38 758元，而发生胆瘘病人为53 206元，二者差异无统计学意义；无胃排空延迟病人的住院费用为37 992元，而发生胃排空延迟病人为51 857元，以药品费用和住院床位费用的增加最明显，二者之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论    胰腺切除术后发生并发症（尤其是胰瘘）增加了病人的住院费用。胰瘘级别与住院费用的增加呈正线性相关。

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胰管结石手术治疗中胆道镜应用价值研究 邱志胜1，2，赵海鹰1，刘金钢1，余 云1 2012, 32(07): 576-578.  摘要 ( )   目的    探讨胆道镜在胰管结石手术治疗中的应用价值。方法    回顾性分析2004年1月至2009年9月中国医科大学附属盛京医院在胰管切开取石联合胰管空肠Roux-en-Y吻合手术中应用胆道镜治疗9例胰管结石（胆道镜取石组），并与2003年1月至2009年9月仅行常规胰管切开取石联合胰管空肠Roux-en-Y吻合术治疗12例胰管结石（常规手术组）进行比较。结果    胆道镜取石组术中出血量（233.3±55.9）mL，显著低于常规手术组［（583.0±135.4）mL，t= 5.448，P=0.031］。术后残石率胆道镜取石组显著低于常规手术组（0 vs. 41.7%，P=0.045）。术后疼痛缓解率胆道镜取石组（88.9%）高于常规手术组（50.0%），但差异无统计学意义（P = 0.159）。结论    在胰管结石手术中使用胆道镜取石技术能显著提高结石取净率和减少术中出血量,有可能提高术后疼痛缓解率。

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十二指肠镜乳头括约肌切开术后胆总管结石复发风险因素分析 丁国乾，秦鸣放，王 庆，勾承月，李 宁 2012, 32(07): 579-581.  摘要 ( )   目的    探讨十二指肠镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）后胆管结石复发的相关风险因素。方法    回顾性分析天津市南开医院2000年6月至2002年9月1971例因胆管结石行EST术病人的临床资料，以EST术后是否复发胆管结石为因变量，进行单因素及多因素非条件Logistic逐步回归分析。结果    EST术后1616例获得确切随访，其中181例胆管结石复发，复发率为11.2%, 通过统计学单因素及多因素分析显示胆囊状态、胆道积气、壶腹憩室、行碎石术与EST术后胆管结石复发有关。结论    纠正或避免胆道积气、壶腹憩室等风险因素对预防胆管结石的复发有重要意义。

短篇论著

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胰十二指肠切除术后胰腺残端处理体会 方汝亮1，刘志梅1，牛 军2，寿楠海2 2012, 32(07): 582-583.  摘要 ( )

讲座

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重症急性胰腺炎外科干预时机选择 廖 泉，赵玉沛 2012, 32(07): 584-586.  摘要 ( )

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重症急性胰腺炎胰腺坏死组织清除术的方式与时机 勾善淼，王春友 2012, 32(07): 587-589.  摘要 ( )

文献综述

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重症急性胰腺炎病因及发病机制研究进展 芦 波，钱家鸣 2012, 32(07): 590-592.  摘要 ( )

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重症急性胰腺炎诊治现状 曹 锋，李 非 2012, 32(07): 593-595.  摘要 ( )

木式讨论

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经皮肾镜治疗胰腺坏死感染技术要点 蔡守旺，刘志伟，董家鸿，黄志强 2012, 32(07): 596-587.  摘要 ( )

病案报告

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急性胰腺炎合并肠系膜上静脉血栓保守治疗1例报告 俞海龙，林瑞新，孙月芳，曹 宏 2012, 32(07): 598-598.  摘要 ( )