中国实用外科杂志

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秦新裕，刘凤林

2012, 32(04): 261-263.

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目前，食管胃结合部腺癌（AEG）作为一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病的临床观点已为多数学者所接受。然而，有关AEG根治术的手术径路、切除范围、淋巴结清扫范围等问题仍存在争议。外科医师应重视临床研究结果，同时提高手术技巧。在循证医学的指导下，应综合病人全身情况、AEG类型、cTNM分期等因素，开展多学科团队治疗模式，制定合理的个体化综合治疗方案。

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重视食管胃结合部腺癌的规范综合治疗

季加孚，季鑫

2012, 32(04): 264-266.

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食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈持续上升趋势，尤其是在西方国家，增长速度远远高于东方国家。对于Siewert I型AEG，其生物学特性和外科治疗方案更接近于食管癌；对于Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG，外科治疗方案更接近于胃癌。目前有两个大型的Ⅲ期临床试验比较了不同术式的效果：Siewert I型AEG建议采用经胸切除的手术；而SiewertⅡ、Ⅲ型肿瘤建议采用开腹经食管裂孔的术式。同时，围手术期化疗、化放疗的作用也在临床试验中得到了进一步证实。

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食管胃结合部腺癌流行趋势、病因及防治

陈志峰

2012, 32(04): 267-270.

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国内食管癌高发区人群流行病学分析发现：食管鳞癌发病率下降；食管胃结合部腺癌（AEG）发病率显著上升。欧美学者认为，肥胖和胃食管反流性疾病是这两类肿瘤的独立危险因素。我国食管癌高发区的遗传度为（29.67±4.32）%，分离比0.181，95%CI：0.15～0.21，属于多基因遗传病。根据AEG的病理演变机理和WHO的临床处理原则，目前食管癌高发区对贲门重度不典型增生者主要采用内镜下切除；而重视萎缩性或活动性胃炎的干预治疗，对降低肠化，减少AEG的发病也可能是比较现实的措施之一。

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食管胃结合部腺癌临床病理特点

孙宇，李吉友

2012, 32(04): 270-272.

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胃癌和食管癌是全球癌症相关死亡的主要原因之一。在发达国家，胃癌的发病率降低，与之相反，食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率迅速上升。已有的文献表明AEG的病因、诊断标准及临床病理特征存在许多差异。许多AEG的组织发生与Barrett食管密切相关，发病经过从肠上皮化生→低级别异型增生→高级别异型增生→腺癌几个阶段。

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食管胃结合部腺癌的影像学评价

张晓鹏，唐磊

2012, 32(04): 273-277.

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影像学是诊断食管胃结合部腺癌（AEG）的重要手段之一。X线气钡双对比造影、CT和MRI等多种影像学手段的综合应用，可有效提高AEG的检出率和诊断水平，提高原发灶和转移淋巴结的分期能力，辅助术式判断及可切除性评价，以及早期预测新辅助化疗疗效，从而为AEG个体化诊疗的实现提供依据。

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食管胃结合部腺癌淋巴结转移规律及其对临床指导意义

陈凛1，张士武1，2

2012, 32(04): 277-280.

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在过去的30年里，虽然胃癌的发病率有所下降，但仍是世界范围内病死率最高的疾病之一。手术仍是胃癌的最佳治疗手段。肿瘤的位置不仅影响手术方式，而且影响存活率。与远端胃癌相比，近端胃癌的TNM分期更高，整体存活率更差。淋巴结的侵犯程度与整体存活率密切相关，熟悉食管胃结合部腺癌（AEG）的淋巴结转移规律，选择合适的手术方式及淋巴结清扫范围，可明显提高AEG的整体存活率。

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食管胃结合部腺癌浸润转移方式和临床特征

胡祥

2012, 32(04): 280-283.

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在欧美国家，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）发病率急骤增加，引起世界范围的高度关注。AEG的浸润、进展不仅仅局限于腹腔内，同时，借助淋巴途径流向纵隔、食管方向、水平位向横膈方向浸润、转移。熟知这些规律和特点，将有助于临床外科合理的选择治疗方式。

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可切除食管胃结合部腺癌术式选择

叶颖江，王杉

2012, 32(04): 283-287.

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近年来，食管胃结合部腺癌（AEG）发病率呈上升趋势，手术为该病的主要治疗手段，但目前国人对该病概念较模糊，导致手术选择（包括手术入路、切除范围、淋巴结清扫范围等方面）多样，甚至存在争议。对肿瘤进行充分的分型、分期评估，遵循个体化治疗原则，是为病人选择科学合理的术式的前提和基础。对于Siewert I型AEG病人可行经胸经裂孔食管下段切除术、经颈、胸、腹三切口手术等；SiewertⅡ型AEG病人术式选择和手术入路存在较多的争议，经腹行全胃切除+腹部及纵隔淋巴结清扫被认为是进展期SiewertⅡ型AEG的首选术式，只有全胃切除才能保证进展期AEG足够无瘤切缘和淋巴结清扫范围，早期SiewertⅡ型AEG病人可行近端胃切除及相应淋巴结清扫；Ⅲ型AEG则按近端胃癌手术原则处理。进展期AEG是否联合脾切除尚存争议。目前不建议行常规脾切除术，只有在脾门受侵或有明确的淋巴结转移时，才考虑行脾切除。

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早期食管胃结合部腺癌内镜下治疗

周平红，蔡明琰，姚礼庆

2012, 32(04): 287-290.

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内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为一种治疗早期胃癌新技术，同样适用于治疗食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）的浅表癌。ESD治疗食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）及EGJ处癌前病变，与外科剖腹手术及内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）等内镜治疗方法相比，具有明显优势。但ESD治疗EGJ处病变，手术难度较高，手术时间更长，手术并发症发生率更高，对操作者的技术要求较高。

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腹腔镜技术在食管胃结合部腺癌诊治中的应用及评价

黄昌明，林建贤

2012, 32(04): 290-292.

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腹腔镜技术在食管胃结合部腺癌（AEG）中的运用是基于Siewert分型系统的指导进行的。经过十余年的临床实践，腹腔镜手术已经在AEG的治疗中显示出了一定的活力。其手术的安全性及对于相对早期肿瘤的疗效已经得到证实。但是由于该肿瘤部位和生物学特性，目前尚缺乏大规模、多中心的前瞻性临床研究来判断腹腔镜技术在其治疗中的价值和地位。外科医师应严格选择合适病例，严格遵循恶性肿瘤手术的根治原则，以发挥腹腔镜技术的微创优势，并取得与传统手术相当的远期疗效。

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食管胃结合部腺癌消化道重建方式选择及评价

梁寒

2012, 32(04): 293-295.

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近端胃大部切除仅适于T1N0期食管胃结合部腺癌（AEG），近端胃大部切除后食管-残胃吻合是最常用的术式，但是由于破坏了防反流结构，造成残胃内容物反流至食管内导致反流性食管炎。食管-残胃前壁吻合可以在残胃残端形成类似胃底结构，形成HIS角，防反流作用明显。采取食管与胃黏膜单层套入式吻合也可以达到防止反流的效果。管状胃基本保持了胃的解剖结构，具备食物的贮存与消化功能。间置空肠可以有效防止反流，空肠储袋间置增加了残胃容量。双通路加近口端储袋可以延缓食物进入十二指肠的时间。

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食管胃结合部腺癌手术入路合理选择

所剑，王大广，夏明杰

2012, 32(04): 295-297.

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食管胃结合部腺癌（AEG）与传统意义上的食管癌及胃癌存在较大差异。随着对其淋巴结转移规律的总结和认识，目前认为仅对于以纵隔淋巴结转移为主的Siewert I型AEG，经胸或左胸腹联合切口可作为其推荐的手术入路。对于以腹腔淋巴结转移为主的Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG，经胸入路及胸腹联合入路与开腹手术相比手术风险大、住院时间延长，且不改善病人长期存活率。由于较少合并纵隔淋巴结转移，经腹入路可作为Siewert Ⅱ/Ⅲ型肿瘤合理的手术选择。

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食管胃结合部腺癌行联合脏器切除指征及疗效评价

师英强

2012, 32(04): 298-300.

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食管胃结合部腺癌（AEG）无论从发病机制还是生物学行为上，均不同于食管癌和胃癌，外科治疗时常需考虑是否行联合脏器切除术，尤其是脾脏切除。然而，行脾脏切除术对此类病人术后存活率的影响目前尚存在一定争议。因此，临床上行手术AEG治疗时，应首先明确肿瘤的不同分型、慎重考虑手术的难易程度、全面综合评估原发灶与脾脏的关系及脾门淋巴结的状态，再决定是否行联合脾脏等脏器切除术。

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食管胃结合部腺癌围手术期营养支持

王强，赵毅

2012, 32(04): 300-303.

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食管胃结合部是指食管末段和近侧胃相连接的部位。食管胃结合部腺癌（AEG）作为一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病的临床观点已经被多数学者所接受。然而AEG的围手术期营养支持特点及选择还需进一步研究、探讨。AEG病人常有不同程度的营养不良和免疫功能低下，围手术期合理应用肠内、肠外营养支持对AEG术后病人减少并发症，促进恢复有重要的作用。

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食管胃结合部腺癌围手术期放化疗合理应用及评价

胡建昆，陈心足

2012, 32(04): 303-306.

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食管胃结合部腺癌（AEG）的首要治疗方式是手术切除，但根治性切除病例中5年内复发率或病死率均超过50%，提示AEG围手术期放化疗的多学科综合治疗的必要性。近年来AEG的新辅助治疗受到较多关注，当前认为术前新辅助放疗能够提高术后5年总体存活率。而且欧洲癌症研究与治疗组织亦制定了AEG术前新辅助放疗的共识性指南，其对临床实践有很好的指导意义。术前新辅助化疗对提高R0切除率有重要意义，但需与术后辅助化疗序贯应用以提高总体存活率。术后辅助化疗和胃癌相同，NCCN推荐的多药方案为经典的ECF或改良ECF方案，而单药S1的试验结果也有不错的远期存活率。目前术中和术后放疗的证据令人遗憾，并不能提高远期存活率。因此，目前来说术前同步新辅助放化疗联合术后序贯辅助化疗应该是较为理想的方式。

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食管胃结合部腺癌术后反流疾病治疗与预防

李国立，王绪林

2012, 32(04): 306-309.

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食管胃结合部腺癌切除术后反流疾病的发病率较高，严重影响病人的生活质量。反流疾病的发病率及程度与手术创伤和重建方式有关，合理地选择手术方式有助于降低术后反流疾病的发病率及其程度。对于出现术后反流疾病的病人，合理地选择药物等治疗方法也能够减轻反流的症状及相关的并发症。

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食管胃结合部腺癌471例Siewert分型临床研究

杨宏a，武爱文a，季加孚a，唐磊b，吴齐c

2012, 32(04): 310-315.

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目的探讨食管胃结合部腺癌（AEG）不同Siewert亚型间临床病理特征、手术治疗方式及预后方面的差异。方法回顾性分析北京肿瘤医院2002年1月至2008年12月接受外科手术切除的471例AEG病人的临床资料，比较不同Siewert亚型的临床病理特征、手术治疗方式及预后。结果全组471例病人中，SiewertⅠ型22例（4.7%），Siewert Ⅱ型237例（50.3%），Siewert Ⅲ型212例（45.0%）。病人的年龄、性别比和体重指数在各组间差异无统计学意义。Ⅲ型较Ⅱ型更容易出现胃壁深层浸润和胃周淋巴结转移，故Ⅲ型比Ⅱ型具有更晚的TNM分期。组织分化程度为G3/4的病人在Ⅲ型中所占的比例明显高于Ⅱ型，脉管癌栓阳性率在Ⅲ型中同样明显高于Ⅱ型。不同的Siewert亚型通常选择不同的手术路径和切除方式。Siewert各亚型病人的5年存活率差异无统计学意义（P=0.308）。对于行R0切除的Ⅱ型和Ⅲ型病人，经腹手术病人的5年存活率优于经胸手术（49.1% vs. 23.3%，P=0.045），而行近端胃大部切除和全胃切除的病人相比，5年存活率差异无统计学意义（40.1% vs. 42.5%，P=0.278）。结论 Ⅱ型和Ⅲ型AEG具有不同的临床病理学特征，但两组病人的5年存活率差异无统计学意义，可能与随访时间较短有关。对于Ⅱ型和Ⅲ型AEG，建议经腹实施手术，并根据肿瘤的浸润范围选择合适的切除范围。

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经脐单孔腹腔镜联合单孔胸腔镜在食管胃结合部腺癌治疗中的应用

赵俊刚，鲁继斌，汤隽，任开明

2012, 32(04): 316-318.

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目的探讨联合经脐单孔腹腔镜技术和单操作孔胸腔镜技术在食管胃结合部腺癌（AEG）治疗中的应用。方法 2010年3月至2011年6月间中国医科大学附属盛京医院共进行了3例AEG的微创治疗。用经脐单孔腹腔镜技术游离胃，再用单操作孔胸腔镜技术游离食管，通过使用OrVil系统完成食管和胃部的吻合。结果术后病人疼痛轻微，术后第1天均离床活动，术后4d拔除引流管，术后7d进食，病人均痊愈出院。结论微创技术有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，经脐单孔腹腔镜技术和单操作孔胸腔镜技术在AEG治疗中将会是一种更加微创的治疗方法。

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胃癌新辅助化疗原发灶病理完全缓解11例临床特征分析

李子禹a，袁鹏a，唐磊b，吴齐a，步召德a，武爱文a，张连海a，吴晓江a，宗祥龙a，李双喜a，陕飞a，季鑫a，季加孚a

2012, 32(04): 319-322.

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目的分析胃癌新辅助化疗后原发病灶病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）病人的临床特征。方法筛选北京大学肿瘤医院2001—2010年间胃癌新辅助化疗原发病灶pCR的11 例病人的临床资料，分析其临床特征。结果 11例病人治疗前均为局部进展期胃癌，10例应用FOLFOX类方案、1例应用SOX化疗方案。1例病人术后病理提示有淋巴结转移；FOLFOX类方案的pCR率不足5%，现临床评效手段CT及超声胃镜（EUS）对于pCR病人的评估准确率低（2/11）；所有病人至今均无病生存，提示预后好。结论从pCR角度判断，目前应用的胃癌新辅助化疗方案及临床评效手段有待改良。

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中间入路腹腔镜下行完整结肠系膜切除根治右半结肠癌35例可行性与技术要点分析

冯波，陆爱国，王明亮，马君俊，李健文，毛志海，董峰，臧潞，张卓，韩丁培，郑民华

2012, 32(04): 323-326.

摘要 ( )

目的探讨腹腔镜下完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）根治右半结肠癌的技术可行性。方法回顾性分析2010年3月至2011年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院行腹腔镜CME术35例的临床病理数据及视频资料，分析其安全性与技术可行性；采用West分级系统评价手术质量；通过解剖学绘图描述腹腔镜CME的手术入路，解剖层次及技术要点。结果（1）脏层筋膜呈“信封样”包绕整个结肠系膜，需超声刀锐性分离脏壁层筋膜，达到血管根部结扎与完整系膜切除。（2）中间入路以回结肠血管解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，进入Told与肾前筋膜间的天然外科平面。（3）盲肠及升结肠癌，需清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结；结肠肝曲癌，还需清扫No.6淋巴结及切除距肿瘤以远10~15cm胃大弯侧胃网膜。（4）35例均成功完成腹腔镜下CME；手术质量等级判定C级33例；中位清扫淋巴结数19（15~25）枚，Ⅲ期病人系膜根部淋巴结阳性25%；中位手术时间2.6（2~4）h，术中出血80（50~300）mL，术后排气时间2（1~4）d，住院时间12（6~20）d；术后发生肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例。结论 CME为基于胚胎解剖学与肿瘤外科学的新理念，有望成为规范化手术方式；中间入路腹腔镜下CME技术上可行，是否改善远期疗效有待对照研究证实。

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纵向部分括约肌切除术治疗超低位直肠癌12例分析

夏志秀，丛进春，陈春生

2012, 32(04): 327-330.

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目的探讨纵向部分括约肌切除术治疗超低位直肠癌的临床疗效。方法回顾性分析2004年1月至2008年4月中国医科大学附属盛京医院行纵向部分括约肌切除术治疗超低位直肠癌12例病人的临床资料，采用向量测压来评价其临床疗效。结果中位随访35.5个月，均未出现局部复发，仅1例在术后24个月出现远处转移并行左半肝切除。向量测压结果显示术后最大静息压和收缩压明显升高，而静息向量容积和收缩向量容积明显降低，不均衡指数在静息状态和收缩状态均显著升高。所有指标随着时间的推移逐渐趋于正常。结论超低位直肠癌病人采用纵向部分括约肌切除术能够获得足够的根治性和可接受的肛门功能。

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超出UCSF标准肝癌肝移植术后生存情况及预后影响因素分析

叶智明，郭志勇，马毅，朱晓峰，何晓顺

2012, 32(04): 331-334.

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目的分析超出加利福尼亚大学（UCSF）标准肝癌肝移植病人的生存情况，探讨影响预后的因素。方法对2006年1月至2010年12月间中山大学附属第一医院超过UCSF标准的肝癌肝移植病人的临床病历资料进行回顾性分析，应用Kaplan-Meier 法计算病人存活率，应用Log-Rank检验进行单因素分析，应用Cox比例风险模型进行多因素分析，探讨临床和肿瘤病理因素与病人存活率之间的关系。结果单因素分析显示对存活率和（或）无瘤存活率有影响的有:肿瘤Edmondson分级、肿瘤TNM分期和肿瘤门静脉侵犯、术前AFP水平、术前淋巴结转移（P< 0.05）；Cox回归分析显示，肿瘤Edmondson分级Ⅲ-Ⅳ级和肿瘤门静脉侵犯（P< 0.05）是与预后相关的独立因素。结论对于超出UCSF标准的肝癌病人，移植的总体效果是欠佳的，但也有部分病人可获得较长期的存活或带瘤生存，肿瘤Edmondson分级和门静脉侵犯是影响该组病人预后的重要因素。

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标准大隐静脉剥脱术技术改进（附336例报告）

成伟，吴章敏，唐小斌，寇镭，刘晖，陈忠

2012, 32(04): 335-336.

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目的评价和分析对大隐静脉剥脱术加以改进治疗大隐静脉曲张的疗效。方法首都医科大学附属北京安贞医院血管外科自2007年4月至2011年2月，应用改进的大隐静脉剥脱术治疗336例（418条肢体）大隐静脉曲张病人，并对术后并发症、术后复发等进行评价。结果平均每条肢体手术时间73min，术后并发症的发生率1.9%。病人术后症状明显减轻，随访3~12个月未见曲张静脉复发。结论改进的大隐静脉剥脱术是一种治疗大隐静脉曲张的有效措施，疗效肯定，并发症较少，术后复发率低。

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感染性心内膜炎合并下肢动脉栓塞9例诊治分析

李海涛，金毕，夏印，李沁

2012, 32(04): 337-338.

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原发性肝癌伴发低血糖15例诊治分析

朱俊军，徐爱民

2012, 32(04): 339-339.

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食管胃结合部腺癌多模式治疗

郭鹏，叶颖江，王杉

2012, 32(04): 340-342.

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胃肠胰神经内分泌肿瘤分类及药物治疗进展

鲁智豪综述，沈琳审校

2012, 32(04): 343-346.

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经腹食管裂孔径路根治性全胃切除术的操作要点及手术技巧

孙益红

2012, 32(04): 347-348.

摘要 ( )

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