中国实用外科杂志

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肝内胆管结石治疗演变和发展

黄志强

2009, 29(07): 537-539.

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肝内胆管结石发病率明显下降，但其下降幅度存在地区性差别，同时早期肝内结石病例的诊断更多了。切除病灶是彻底治疗肝内胆管结石最有效的方法，目前肝内胆管结石肝切除治疗已趋向于肝段化和亚肝段化。“肝门上径路”肝切除术特别适用于右侧的和合并门静脉海绵样化的肝内胆管结石外科治疗。肝内胆管结石终末期病人，最有效的治疗应是肝切除同种异体原位肝移植术。

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以腹痛为主要表现的铅中毒1例

阿合提别克·塔布斯，郑建忠，阿不都斯木·艾沙，段永亮

2009, 29(07): 539-539.

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肝内胆管结石诊断与治疗

刘允怡，赖俊雄，刘晓欣

2009, 29(07): 540-541.

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肝内胆管结石病人要根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要根据病人的临床表现，是否存在急性胆管炎、败血症等并发症，而做相应的紧急处理。对合并有重症急性胆管炎者，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点：（1）尽量取净结石、清除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。

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复杂肝胆管结石诊断和治疗原则

梁力建，李绍强

2009, 29(07): 542-544.

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复杂性肝胆管结石的治疗仍是肝胆外科医生面临的一个棘手课题。本文在认识和研究的基础上对复杂性肝胆管结石的概念、诊断、围手术期的处理要点，双侧肝胆管结石、再次手术的肝胆管结石及肝胆管结石合并门静脉高压、脾功能亢进的治疗进行分析。强调对复杂性肝胆管结石的治疗必须作充分的术前准备、详尽的影像学检查，对胆管树影像要有详细的了解，应由肝胆外科专科医生进行手术，这样才能取得良好的效果。

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肝叶切除治疗肝内胆管结石的手术适应证与评价

沈军，刘颖斌，全志伟

2009, 29(07): 545-547.

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肝内胆管结石是肝胆外科最常遇到的复杂问题之一。肝切除术可以很好地兼顾肝内胆管结石外科治疗的各项原则。肝内胆管结石应遵循规则性肝段切除,以最大限度的切除包括结石和病变胆管在内的病灶仍然是治疗肝内胆管结石最为彻底的手段。

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肝移植在复杂胆道结石治疗中的应用和评价

陈规划，易述红

2009, 29(07): 547-549.

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肝切除术联合胆道内外引流以及胆道内镜技术的应用是当前治疗肝胆管结石的主要治疗手段。对于那些经历了复杂的常规外科手术治疗，已经或即将出现不可逆转的肝脏和胆道系统功能障碍或衰竭的复杂胆道结石病例，肝移植技术提供了最后治愈的有效方法。Ⅲ型和IV型肝内胆管结石是有可能接受肝移植治疗的主要类型。控制感染和改善凝血功能是肝移植术前准备的两个重要方面。术后有效的抗感染治疗和个体化免疫抑制方案是提高肝移植成功率的关键。

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合并胆汁性肝硬化胆管结石的处理

别平，何宇

2009, 29(07): 549-551.

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如何选择合并胆汁性肝硬化胆石症病人的手术时机，对于外科医生通常是很棘手的问题。了解其病理及临床特征，进行胆道造影检查，如内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像，有助于诊断及选择最佳手术治疗方案。祛除病灶、纠正胆管狭窄是治疗该病的原则，而对于复杂肝胆管结石，应考虑采用分期手术治疗，一期接受胆道引流或(和)脾切除门奇断流、门体分流等手术，半年后再行二期胆道手术。内镜技术能有效地处理残余结石或复发。

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胆道疾病合并肝硬化门静脉高压症的外科处理

吴志勇

2009, 29(07): 551-554.

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胆道疾病合并肝硬化门静脉高压症病人手术极其危险，必须十分重视。术前准确评估胆道疾病以及肝功能、门静脉高压症程度。治疗病人急需要解决的疾病，通常是首诊疾病作为治疗的首要目标，但要顾及伴随疾病的处理。根据病人的个体差异，采取合适的手术方式，掌握术中处理技术，以及积极的围手术期处理，可以降低各种并发症的发生率和病死率。

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Caroli病合并肝内胆管结石的病因及诊治

王坚，杨林华

2009, 29(07): 554-555.

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Caroli病引起肝内胆管结石的原因可能与胆道慢性炎症、胆汁淤积有关。其诊断主要依靠B超、CT、MRI等非侵入性影像学检查，以明确病变范围与分型。遵循肝内胆管结石的治疗原则。Ia型行肝叶或肝段切除；Ib型应取净结石、低位大口径囊肿空肠吻合；对于II型弥漫性病变病人，肝移植是最有效的根治方法。无条件行肝移植的II型病人，特别是双侧Ⅰ、Ⅱ级胆管囊状扩张伴结石者，应取净结石，行肝门胆管切开整形，胆管空肠Roux-en-y吻合或间置空肠胆管十二指肠吻合。对于急性感染期，应先行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）等外引流，在炎症控制后再行肝叶或肝局部切除等确定性手术。

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复杂胆道结石与胆管癌

窦科峰，安家泽

2009, 29(07): 556-557.

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肝内胆管癌的发生与长期反复的胆道感染和胆管内皮的慢性损伤密切相关。其大体形态上可分为肿块型、结节型、乳头型及弥漫硬化型,组织学类型以管状腺癌为主。肝胆管结石合并肝胆管癌的误诊率较高,早期诊断率低，B超和CT增强检查最为常用且价值较高。根治性的肝叶切除是首选的治疗方法，肝移植术也是一种有效的治疗措施。本病预后较差。

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双侧肝内外胆管结石的外科治疗

何振平，何宇

2009, 29(07): 558-559.

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胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区

张永杰

2009, 29(07): 560-562.

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复杂胆道结石的治疗常联合应用多种外科技术，有时还需分阶段逐步实施才能完成。复杂胆道结石的核心治疗原则依然是取尽结石、祛除病灶、解除梗阻、畅通引流，而胆肠吻合则是确保实现畅通引流的重要技术手段。

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吸毒者患破伤风2例

刘立，杨昌明

2009, 29(07): 562-562.

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微创时代复杂胆道结石的处理

郭伟，张忠涛

2009, 29(07): 563-565.

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随着纤维十二指肠镜、胆道镜以及腹腔镜技术的广泛应用，多镜联合治疗胆管结石已经日趋成熟,成为传统治疗技术的有益补充。拟采用微创技术治疗的病人，更应对其病情进行全面的了解，准确进行术前评估。无论采用何种治疗方式，都必须严格遵守“祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流”的治疗原则。每一位外科医生都应该努力掌握微创技术，以便统览全局，为病人制定出有效、微创的“个体化”治疗方案。在遇到无法解决的困难时，术者应及时改变治疗策略，甚至中转开腹手术，避免胆道损伤。

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肝左右叶联合切除治疗复杂原发性肝胆管结石47例疗效分析

王槐志，何振平，别平，王曙光，李晓武，马宽生，杨占宇，李智华

2009, 29(07): 566-567.

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目的总结肝左右叶联合切除治疗复杂肝胆管结石的经验及其疗效。方法回顾性分析1991年8月至2007年8月第三军医大学西南医院肝左右叶联合切除治疗复杂的原发性肝胆管结石47例病人的临床资料，统计结石的分布、手术方式、术后并发症及治疗效果。结果 47例病人中15例有胆道手术史。所有病例左右肝均有结石，其中7例合并尾叶结石，21例合并肝外胆管结石。术中发现合并肝内外胆管狭窄23例。所有病例均采用肝左右叶联合切除术，其中3例行右肝胆管树切除术，6例行右肝后叶胆管树切除术。附加手术：28例行胆道探查、T管引流术，19例附加胆管空肠Roux-en-Y吻合术，3例附加肝实质切开取石术。47例病人手术死亡2例。术后出现腹腔感染3例，右前叶结石残留1例，左内叶结石残留1例。随访16个月至17年，生活质量优良率为88.89%。结论肝左右叶联合切除治疗肝胆管结石并发症少、残留结石少、远期疗效好，是治疗复杂肝胆管结石的有效手段之一。

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肝胆管结石病人皮下永久性胆管通路建立及其应用价值分析

汤礼军，田伏洲，崔建峰，张炳印，汪涛，闫勇，石力

2009, 29(07): 568-570.

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目的总结在肝胆管结石外科治疗中建立皮下永久性胆管通路的方法及临床价值。方法回顾性分析1984年12月至2008年12月成都军区总医院全军普通外科中心收治的2278例肝胆管结石病人的临床资料。均通过外科手术治疗并在术中设置了皮下永久性胆管通路。对128例区域性肝胆管结石病人采用皮下通道型胆囊肝总管吻合建立皮下永久性胆管通路。结果 2278例病人中，获随访792例。随访中，胆管结石复发者184例（占23.2%），均施行了皮下胆管通路切开、胆道镜取石术。其中，切开皮下空肠袢175例，切开皮下胆囊9例。对于同时伴有吻合口狭窄的43例病人，在胆道镜下采用胆道气囊进行扩张，狭窄得到了不同程度的纠正。全部病人均病愈出院。结论在肝胆管结石病人手术中，建立皮下永久性胆管通路是治疗术后复发结石的重要步骤。对于区域性肝胆管结石病人，术中利用胆囊建立皮下永久性胆管通路不失为简单、可靠的方法。

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限量肝切除加球囊扩张治疗复杂性肝胆管结石并狭窄疗效分析

田伏洲，骆助林，汤礼军，汪涛，任建东，闫勇

2009, 29(07): 571-573.

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目的探讨复杂性肝胆管结石并狭窄的有效治疗方法。方法在成都军区总医院2002年3月至2008年3月收治的复杂肝胆管结石并狭窄76例病人中，选择出34例分为传统手术组和球囊扩张组（各17例），男16例，女18例。平均年龄为46（27~65）岁。分别进行传统手术方法和球囊渐进扩张法治疗复杂肝胆管结石并狭窄，术后长期随访观察。结果 34例病人均完成手术，术后随访1～7年，平均2.8年。传统手术组治愈12例，好转2例，加重1例，死亡2例，其中出现并发症5例；球囊扩张组治愈10例，好转7例，出现并发症1例，无加重或死亡病例。结论限量肝切除可以减少肝切除术给病人带来的直接损伤和危险，而球囊渐进扩张分期取石是除肝切除和肝门整形以外，另一种治疗复杂肝胆管结石并狭窄的较为安全可靠的方法。

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胆囊胆固醇息肉和胆囊结石发病关系的研究

焦大海a，韩天权b，蒋兆彦b，王明亮a，乙芳c，蔡劬d，张弢a，吴庆华a，莫菱蔚a 陈学瑜a，蒋渝a，郑民华a，张圣道b

2009, 29(07): 574-577.

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目的探讨胆囊胆固醇息肉和胆囊结石的发生关系。方法选择2008年4~9月上海交通大学医学院附属瑞金医院外科微创中心行腹腔镜胆囊切除术病人62例，分别收集病人的胆石、胆汁及胆囊壁全层组织，其中胆固醇息肉31例，胆固醇胆囊结石18例，对照组13例。入院后上午餐前及餐后1h行B超胆囊三径测量，计算胆囊排空率对比显示胆囊功能。测定结石胆固醇含量及胆汁胆固醇、磷脂、胆汁酸浓度，胆囊壁组织做病理检查。结果胆固醇息肉组病人平均胆囊排空率为（47.3±18.6）%，较健康成人平均胆囊排空率（71.7±8.1）%明显降低，其差异有统计学意义（P＜0.01），而胆固醇息肉组和胆固醇结石组病人平均胆囊排空率（47.6±23.7）%比较，差异无统计学意义。胆固醇息肉组胆汁胆固醇饱和指数为（1.0±0.2），较对照组胆固醇饱和指数（0.6±0.3）明显增高，其差异有统计学意义（P＜0.01），而胆固醇息肉组和胆固醇结石组胆固醇饱和指数（1.0±0.2）比较，差异无统计学意义。31例胆固醇息肉病人中，合并胆囊结石13例，结石发病率为41.9%。结论胆囊胆固醇息肉的存在可以促使胆囊结石形成。

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早期肠内肠外营养支持对肝硬化肝切除术后影响的研究

赖佳明a，梁力建a，华赟鹏a，方仕b，黄力a，王恕同a，彭宝岗a

2009, 29(07): 578-580.

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目的探讨早期肠内营养和肠外营养对肝硬化肝部分切除术后病人的影响。方法 2007-2008年选择中山大学附属第一医院肝胆外科行肝部分切除手术且术后病理证实有肝硬化的病人35例，其中行早期肠内营养（EEN组）16例，肠外营养（PN组）19例。两组均于术后24h开始给予营养支持，共7d。观察术前、术后1d及术后8d病人一般情况、肝脏功能、临床营养、临床并发症等指标的变化。结果两组病人在平均住院时间、术前后肝功能、临床营养指标变化的差异无统计学意义；EEN组术后8d前白蛋白和白蛋白已恢复到术前水平，与营养支持相关的并发症发生率高于PN组，但较PN组轻。EEN组术后胃肠蠕动功能恢复较快，平均营养费用也明显低于PN组。结论肝硬化肝部分切除术后进行早期肠内营养是安全、有效、合理的营养支持方式。

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原发性肝癌伴胆管癌栓的外科处理

杨晓平1，卜建国1，蔡秀军2

2009, 29(07): 581-582.

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目的探讨原发性肝癌合并胆管癌栓的外科治疗及其疗效。方法对浙江省台州市中心医院1995年1月至2007年10月收治的13例原发性肝癌合并胆管癌栓的治疗情况进行回顾性总结和分析。结果肝癌切除加胆管癌栓清除术10例，单纯胆管切开取栓术3例。7例获得随访，3例1年内死亡，3例存活1到4年，1例至今存活6年。结论原发性肝癌伴胆管癌栓行外科治疗是一种积极有效的治疗方法。

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钼靶图像定位技术下乳管内隆起样病变切除术

周丹，张国强，庞达，郁雷，何川

2009, 29(07): 583-585.

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目的评价钼靶图像定位技术对乳管内隆起样病变的定位诊断和指导微创手术的价值。方法 2003年1月到2007年10月哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科对105例未扪及肿块乳头溢液病人行乳腺导管造影检查，钼靶图像定位方法精确定位导管内病灶，选择合适切口切除病变，将临床病理资料进行收集、整理、分析。结果 105例肿瘤均完整切除，包括 3例恶性行局部扩大切除，良性病变术后乳房外形无明显改变。结论钼靶图像引导下的乳管内隆起样手术切除范围小，创伤小，此方法简便易学、经济实用，有效地提高了乳管内隆起样病变的诊断和治疗效果。

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结直肠切除术前常规机械性肠道准备随机对照研究的系统评价

庞明辉，罗斌，张伟，李平

2009, 29(07): 586-590.

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目的明确结肠、直肠切除吻合术前常规机械性肠道准备（mechanical bowel preparation, MBP）的安全性和有效性。方法检索2008年1月以前MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、Cochrane协作网随机对照试验注册数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）等数据库，纳入相关随机对照试验进行系统评价和Meta分析。结果纳入12个随机对照试验共4992例结肠、直肠切除吻合病例。分析发现，MBP组与无MBP组在病死率［RR为1.02，95%CI （0.64，1.59），P=0.95］、吻合口漏发生率［RR值为1.16，95%CI（0.86，1.55），P=0.33］、再手术率［RR值为1.05，95%CI（0.81，1.35），P=0.71］、切口感染率［RR值为1.17，95%CI （0.98，1.40），P=0.08］和腹腔脓肿发生率［RR值为0.93，95%CI（0.60，1.45），P=0.75］等方面的差异无统计学意义。结论结肠、直肠切除吻合术前无需常规进行机械性肠道准备。

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腹腔镜结直肠癌根治术CO2气腹对下肢深静脉血流动力学影响的研究

王瑜1a，王燕婷1a，蒋彦彦1b，林亚华2，邹忠东1a

2009, 29(07): 591-593.

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目的探讨腹腔镜结直肠癌根治术CO2气腹及体位对下肢深静脉血流动力学的影响。方法 2007年8月至2008年6月，通过彩色多普勒对南京军区福州总医院30例腹腔镜结直肠癌根治术病人平卧位气腹前、不同CO2气腹压（6mmHg、8mmHg、10mmHg、12mmHg，1mmHg=0.133kPa）下及12mmHg CO2气腹建立后，取头低脚高位，测定手术前后股静脉直径、平均血流速度,血流量。结果与气腹前相比，6mmHg CO2气腹建立后，股静脉血流动力学指标无显著变化，但CO2气腹压增至8mmHg后，随着气腹压的增加出现与压力呈显著正相关的股静脉直径增大、血流速度减慢、血流量减少。术中12mmHg CO2气腹建立后取头低脚高位时与平卧位比较股静脉直径显著减小，平均血流速度、血流量均显著增加，但达不到气腹前水平；至术毕气体排出前，股静脉直径基本恢复到平卧位气腹后水平，而平均血流速度、血流量仍高于平卧位气腹后水平，但显著低于气腹后头低脚高位时；术后气体排出后取平卧位，股静脉直径变小，但与气腹前相比仍显著增粗，而平均血流速度及血流量基本达到气腹形成前的水平。结论腹腔镜结直肠癌根治术CO2气腹的建立可致与压力呈正相关的下肢静脉血液回流不畅，增加术后静脉血栓的风险，应尽量采用较低气腹压；而其特殊的头低脚高体位有利于血液的回流，可改善CO2气腹所致静脉血液回流不畅，但不能完全抵销其对血液回流的阻滞作用，术中静脉瘀滞客观存在，可增加术后静脉血栓的风险，在围手术期仍应积极采取预防措施。

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应用碘油造影诊断小肠梗阻的可行性分析

杨文斌，张建文，赵玉国，邹晗

2009, 29(07): 594-596.

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目的研究应用碘油造影诊断小肠梗阻的可行性以及手术时机的选择。方法回顾性研究2004年1月至2008年6月湖南郴州市第一人民医院胃肠外科231例小肠梗阻临床资料，分为碘油组（163例）和泛影葡胺组（68例）。病人经胃管注入造影剂行消化道造影，腹部X线动态观察观察碘油造影剂24h内是否进入结肠与病人最终是否采取手术治疗的一致性，并对此一致性做Kappa分析，同时分别观察两组6、12、24、36h各时间点的显影情况。结果碘油组：Kappa值为0.946，6h、12h、24h、36h碘油组显影率分别为100%、98.8%、93.9%、80.7%，泛影葡胺组为100%、95.6%、85.2%、34.0%。结论碘油造影是泛影葡胺外另一种可靠的诊断小肠梗阻的手段，对手术时机选择具有重要的指导意义。

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肝内胆管结石再次手术的术式选择

彭承宏，王建承

2009, 29(07): 597-598.

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胆石形成机制基础与临床研究

韩天权，崔巍，张圣道

2009, 29(07): 599-601.

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胆囊结石发病原因研究现状与进展

谭宜将，刘衍民

2009, 29(07): 602-603.

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急性胰腺炎若干研究进展

许守平，孙备，姜洪池

2009, 29(07): 604-606.

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腹腔镜联合内镜技术治疗肝内外胆管结石的术式选择

刘金钢，李航宇

2009, 29(07): 607-609.

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急性淋巴细胞白血病骨髓移植后髓外复发

赵晓牧，张忠涛，李建设，王宇

2009, 29(07): 610-611.

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胃十二指肠动脉介入栓塞致十二指肠腹膜后穿孔及胆总管下段远期狭窄1例

陈旭春，葛春林，田雨霖，郭仁宣，刘永锋

2009, 29(07): 612-613.

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胆石症非手术治疗的现状与研究进展

李喆，韦军民

2009, 29(07): 614-616.

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