少见类型甲状腺恶性肿瘤（包括甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌、原发性甲状腺淋巴瘤、甲状腺鳞状细胞癌、甲状腺低分化癌及甲状腺肉瘤）虽占所有甲状腺癌不足10%，却导致＞50%的甲状腺癌相关死亡，构成严峻的临床挑战。此类肿瘤具有侵袭性强、诊断困难、初诊转移发生率高、治疗手段有限及预后不良等特点。当前诊疗困境主要在于诊断延误、分期不精准以及治疗方案缺乏统一规范。尽管近年来随着靶向药物研发的推进及外科手术技术与理念的革新，部分病人的预后有所改善，但总体生存率的提升仍不显著。针对该类病人，应建立以外科为主导的多学科协作模式，并推动少见类型甲状腺恶性肿瘤全程规范化诊治体系的构建。未来研究应聚焦于开展更大规模、更高质量的临床研究，以深入阐明其临床特征，探讨靶向药物的应答与耐药机制，推动高选择性激酶抑制剂及免疫治疗药物的研发，从而提升疗效。

甲状腺癌总体预后良好，但进展为晚期甲状腺癌将成为威胁病人生命的主要因素。晚期甲状腺癌的诊治涉及多学科、多模态等复杂诊疗过程，2024年欧洲内分泌外科学会（ESES）以晚期甲状腺癌的定义、术前管理以及治疗策略的相关问题组成专家组，形成共识意见。这一共识声明的发布充分说明了欧美学者对晚期甲状腺癌的重视态度。该共识从局部、区域及远处转移三个维度对晚期甲状腺癌进行界定，并将甲状腺未分化癌（ATC）明确纳入晚期类型。该共识强调术前应通过多模态影像学、内镜及分子检测进行全面评估，同时重视病人合并症及营养状态的优化。多学科综合治疗协作组（MDT）在个体化治疗方案制定中具有核心地位。治疗策略以尽可能根治性切除原发灶和转移灶为基础，并结合靶向治疗、放疗及新辅助治疗进行综合管理。对于分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和ATC，手术仍是关键，但需兼顾局部控制与生活质量平衡。分子检测结果指导靶向药物的合理应用，包括多激酶抑制剂（MKI）及RET、BRAF、NTRK等靶向治疗。该共识为晚期甲状腺癌的定义与管理提供了系统框架，凸显了精准医疗理念和MDT模式在提高病人生存率与生活质量中的重要作用。

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其中部分亚型呈现中至高侵袭性，其精准识别对病人预后评估和个体化治疗至关重要。第五版世界卫生组织（WHO）分类强调“细胞/组织学-分子”整合诊断模式，并首次明确高危组织学亚型，包括高细胞型、鞋钉型和柱状细胞型。弥漫硬化型、实体/梁状型等虽属中危，但同样具有较高转移风险。分子学特征在不同亚型间差异显著，如弥漫硬化型常伴RET融合，高细胞型多见BRAF V600E及TERT启动子突变，鞋钉型则与TP53突变密切相关。高级别甲状腺乳头状癌以坏死和高核分裂像为特征，生物学行为接近低分化癌。规范化病理诊断需结合充分取材、免疫组化及分子检测，以避免误诊或漏诊。分子分型能进一步指导风险分层及靶向治疗选择。少见亚型PTC的诊断正逐步从单纯形态学向整合分子病理学转变，为精准医学和个体化治疗奠定基础。

低分化甲状腺癌（PDTC）是甲状腺癌中少见的病理亚型，其形态学特征和生物学行为介于分化型甲状腺癌与未分化甲状腺癌之间。PDTC 具有较高侵袭性，易发生复发与转移，目前其诊断标准尚未统一，国际上多采用“都灵标准”。腺外侵袭及远处转移是影响 PDTC 预后的独立危险因素。当前关于 PDTC 的治疗策略尚缺乏一致意见，手术仍为主要治疗方式，而放射性碘治疗、外照射治疗及靶向治疗等辅助治疗方法的疗效仍存在争议。

局部进展期甲状腺癌（LATC）占甲状腺癌的5%～15%，常累及周围重要神经、血管和器官，导致手术切除困难及预后不良。其组织学类型包括甲状腺乳头状癌、滤泡癌、嗜酸细胞癌、低分化癌（PDTC）、甲状腺未分化癌（ATC）及高级别甲状腺髓样癌（MTC）。分子学层面，BRAF、RAS、RET等驱动基因激活以及TP53、TERT启动子突变与其高侵袭性密切相关。新辅助治疗作为新兴策略，旨在通过术前药物治疗实现肿瘤降期，提高可切除率，改善功能保留并延长生存。多靶点酪氨酸激酶抑制剂（mTKI）如安罗替尼、仑伐替尼，以及高选择性靶向药物如RET抑制剂（塞普替尼、普拉替尼）在LATC新辅助治疗中显示较高客观缓解率（ORR），部分病例实现R0切除。对于BRAF V600E突变的ATC，达拉非尼联合曲美替尼的术前治疗显著改善生存。免疫治疗方面，程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂单用或联合靶向治疗在ATC和PDTC中展现潜力。尽管疗效证据逐渐积累，但不良反应及最佳用药时机尚需进一步探索。未来应依托多中心临床研究，建立基于分子分型的个体化新辅助治疗体系，推动LATC向精准化和规范化治疗发展。

甲状腺髓样癌（MTC）的全程管理高度依赖血清降钙素（Ctn）与癌胚抗原（CEA）的动态监测。在诊疗阶段，应确立“以 Ctn为主导、CEA协同、影像学与基因检测为补充”的综合诊断策略，为手术范围确定、转移风险评估及个体化干预提供重要循证依据。在术后随访中，Ctn倍增时间（DT）＜6 个月者，其 10 年生存率仅约 25%；而CEA DT的缩短则提示内脏转移风险增加。Ctn 与 CEA 的协同监测体系贯穿 MTC 的诊断、手术与预后管理全周期，是优化个体化治疗策略的重要基石。

甲状腺转移癌（MTT）是其他器官恶性肿瘤通过血行、淋巴或直接侵犯转移至甲状腺的继发性恶性肿瘤，常见原发肿瘤包括肾细胞癌、肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤及黑色素瘤等。MTT临床症状缺乏特异性，易误诊为原发性甲状腺癌，常表现为甲状腺结节或颈部肿块。转移机制以血行播散最常见，其次为淋巴途径及直接侵犯，分子机制涉及BRAF、KRAS、EML4-ALK等基因突变及信号通路异常。诊断依赖影像学、细针穿刺活检及免疫组化标记物，其中甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）、碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）、Napsin A、PAX8、GATA3及S-100等有助于鉴别原发癌与转移癌。治疗策略需综合原发癌类型及转移范围，手术可改善局部控制并缓解压迫症状，孤立性转移配合原发灶治疗可延长生存；全身治疗包括化疗、放疗、靶向及免疫治疗，部分病例因分子分型指导而获益。不同原发肿瘤预后差异显著，肾细胞癌原发者生存率较高，而肺癌、消化道肿瘤和黑色素瘤原发者生存较差。总体而言，MTT诊治需依托多学科综合策略，结合病理学与分子学检测，以实现个体化治疗并改善病人生存结局。

甲状腺髓样癌（MTC）是一种特殊类型的甲状腺癌，其恶性程度高于分化型甲状腺癌，早期即可发生区域淋巴结转移，其中上纵隔淋巴结转移发生率为18.2%～27.5%。然而，上纵隔淋巴结转移通常缺乏特异性症状，且受胸骨与锁骨阻隔，常规超声检查难以发现病灶。因此，有效的诊断与评估手段尤为重要。颈胸部增强CT能够较好地评估MTC上纵隔淋巴结转移情况及其与周围重要结构的关系，新型的68Ga 标记的CTR-FAPI正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（68Ga-CTR-FAPI PET/CT）在显示MTC淋巴结及远处转移方面具有良好的诊断效能。当MTC出现上纵隔淋巴结转移时，规范的上纵隔淋巴结清扫是目前可能实现根治的唯一方式，并对病人预后具有直接影响。常用的手术方式包括经颈部切口直视下清扫、开胸清扫、经颈部入路腔镜辅助清扫、胸腔镜清扫及腔镜辅助联合胸腔镜清扫。腔镜手术具备放大、照明及拓展视野的优势，可克服直视手术中胸骨及锁骨阻挡带来的局限，同时避免开胸手术的创伤。对于合适的病人，经颈部入路腔镜辅助、胸腔镜或腔镜辅助联合胸腔镜方式能够实现规范化、微创化的上纵隔淋巴结清扫，其临床价值值得进一步探索与推广。此外，随着新型靶向药物的应用，尤其是针对 RET 基因突变的高选择性RET抑制剂（如普拉替尼、赛普替尼）的成功研发，为部分原本无法行完整病灶切除的MTC病人带来了新的治疗希望。术前基于病人肿瘤的基因突变信息选择合适的靶向药物进行新辅助治疗，可望取得满意疗效。

甲状腺未分化癌（ATC）是一类罕见但高度侵袭性的甲状腺恶性肿瘤，预后极差，中位生存期仅4～6个月。传统治疗手段包括手术、放疗及化疗，但整体疗效有限。随着分子生物学的发展，ATC的基因组学特征逐渐明确，常见突变包括BRAF V600E、TP53、TERT启动子突变以及NTRK、RET、ALK等基因融合，涉及RAS/RAF/MEK/ERK及PI3K/AKT/mTOR等信号通路。针对特定突变的靶向药物（如达拉非尼联合曲美替尼、拉罗替尼、塞尔帕替尼、普拉替尼等）显著改善了部分病人的生存获益。免疫治疗方面，程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡配体-1（PD-L1）抑制剂（如斯巴利珠单抗、帕博利珠单抗）单用或联合靶向药、放疗显示出良好疗效。免疫联合靶向治疗（如PD-L1抑制剂阿替利珠单抗联合维莫非尼和考比替尼）在BRAF V600E突变病人中可显著延长生存期。支持治疗包括气道管理、营养支持及不良反应处理。多学科协作和个体化精准治疗是优化ATC管理的核心。未来研究需聚焦耐药机制及非BRAF突变病人的治疗策略。

甲状腺混合恶性肿瘤是一类在同一甲状腺内同时存在两种或多种组织学类型的罕见肿瘤。常见类型包括甲状腺乳头状癌（PTC）合并甲状腺髓样癌（MTC）、PTC合并甲状腺滤泡性癌（FTC）、MTC合并FTC，以及分化型甲状腺癌（DTC）合并甲状腺未分化癌（ATC）。不同成分可呈紧密交织、局部分隔或空间独立分布，形成混合瘤、复合瘤或碰撞瘤。发病机制尚不明确，主要假说包括偶然理论、微环境改变理论及干细胞理论。诊断依赖影像学、细针穿刺或粗针穿刺结合免疫组化及基因检测（如BRAF、RET突变），术后病理是确诊金标准。治疗需依据侵袭性最高的成分制定方案，手术为主要手段，常需结合放射性碘治疗、甲状腺激素抑制、靶向或免疫治疗。含MTC成分者需结合降钙素（Ctn）和癌胚抗原（CEA）水平动态监测；含ATC成分者多需综合放化疗及靶向治疗。预后取决于最具恶性成分，PTC-FTC型预后良好，而伴ATC或肉瘤成分者生存率极低。整体而言，甲状腺混合恶性肿瘤临床异质性强，需个体化管理与长期随访。

甲状腺嗜酸细胞癌（OCA）是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，起源于甲状腺滤泡细胞，其特征为胞质内含大量嗜酸性颗粒。该肿瘤具有高度侵袭性和较高复发风险，临床诊治面临挑战。研究结果表明，线粒体DNA突变及MAP激酶通路（RAS/RAF/MEK/ERK）异常在OCA的发生发展中具有重要作用，同时PI3K/AKT/mTOR通路的激活亦与侵袭性和耐药性相关。诊断主要依赖细针穿刺细胞学检查（FNA），但由于Hürthle细胞多样性限制了其准确性，结合分子标记物检测及影像学检查可提高诊断可靠性。手术切除仍为首选治疗方式，尤其在肿瘤直径大或存在淋巴结转移时需行全甲状腺切除；放射性碘治疗（RAI）因摄取率低而疗效有限。近年来，多激酶抑制剂（MKI）及免疫检查点抑制剂在晚期或复发病例中显示出一定疗效。预后与肿瘤大小、淋巴结转移及血管侵犯密切相关，需长期随访，监测血清甲状腺球蛋白及影像学变化。多学科联合诊疗（MDT）模式有助于优化个体化治疗方案。整体而言，OCA的诊治正向精准化与综合化发展，分子机制研究和新兴靶向治疗为改善病人生存率和生活质量提供了新的可能。

甲状腺内胸腺癌（ITTC）是一种极罕见的源于甲状腺内异位胸腺组织的恶性肿瘤，组织学特征与胸腺上皮性肿瘤相似。该病多见于中老年人，临床表现以颈部无痛性肿块为主，影像学缺乏特异性，易误诊为原发性甲状腺鳞状细胞癌或未分化癌。确诊依赖病理学及免疫表型，CD5、CD117、p63/p40阳性而甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）阴性具有重要鉴别价值。Ki-67指数联合坏死范围和有丝分裂活跃度可用于风险评估。治疗以R0切除为核心，常规推荐中央区淋巴结清扫，外侧颈淋巴结清扫仅在证实转移或高危因素存在时可考虑实施。对于高危病人，术后放疗可能提高局部控制率。复发或进展病例中，程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡配体-1（PD-L1）抑制剂在高表达人群中显示潜在疗效，靶向治疗仍处于探索阶段。总体而言，ITTC的精准管理需整合形态学、免疫组化与分子学资料，结合多学科综合治疗协作组（MDT）制定个体化方案。未来应依托多中心前瞻性研究，以明确放疗、免疫与靶向治疗的最佳适应证，并验证分子分型及动态监测的临床价值。

原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）是一种罕见的甲状腺结外淋巴瘤，占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%，多见于中老年女性，80%以上合并桥本甲状腺炎。病人常表现为短期内迅速增大的甲状腺肿块，可伴压迫症状或B症状，临床与甲状腺未分化癌及甲状腺炎相似，易误诊。病理类型以弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最常见，其次为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT），不同亚型侵袭性及预后差异显著。超声引导下粗针穿刺活检联合免疫组化（如CD20、Ki67）及荧光原位杂交（FISH）检测（MYC、BCL2、BCL6）是确诊金标准。治疗策略以病理分型和分期为基础，DLBCL多采用R-CHOP方案化疗联合放疗，而MALT多局限于甲状腺者可行根治性放疗。手术主要用于紧急气道管理或诊断困难病例。预后评估依赖国际预后指数（IPI）、乳酸脱氢酶（LDH）水平及正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）。高龄、DLBCL亚型、高IPI评分、TP53突变等为不良预后因素。总体上，PTL对放化疗敏感，早期MALT预后极佳，而侵袭性DLBCL预后较差。多学科协作是提高诊治效果和改善病人生存质量的关键。

散发性甲状腺髓样癌（MTC）占全部甲状腺髓样癌的75%～80%，早期常出现淋巴结或远处转移，预后差异较大。遗传学研究表明，约60%的病例存在RET基因体细胞突变，其中RET M918T突变最常见，提示肿瘤侵袭性强；RAS基因突变与RET突变多呈互斥关系。血清降钙素（Ctn）是最敏感且特异性最高的标记物，术前水平可预测淋巴结转移风险。Ctn及癌胚抗原（CEA）的倍增时间是关键预后指标。超声结合CT或磁共振成像有助于提高转移检出率，18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）及68Ga生长抑素受体显像在复发监测中具有价值。治疗以手术为主，多数指南推荐全甲状腺切除联合中央区淋巴结清扫，部分低危病人经严格评估可行单侧腺叶切除，颈侧区淋巴结清扫需个体化决策。对于晚期或不可切除病人，靶向治疗成为重要选择，RET抑制剂显示出更高疗效。预后评估需结合基因突变类型、Ctn及CEA动态变化，以制定个体化随访与治疗方案。未来，基于分子特征的精准诊疗策略有望提高病人生存率和生活质量。