胰腺上区淋巴结是D2淋巴结清扫的重要部分，但由于该区域解剖结构复杂、毗邻重要血管和器官等特点，成为胃癌根治术中的难点区域。深刻理解胰腺上区各组淋巴结的解剖学边界，规范清扫胰腺上区淋巴结且显露相关解剖学标识边界是做好胰腺上区淋巴结清扫质量控制的基础。将精细解剖理念始终贯穿于胰腺上区淋巴结清扫过程中，是安全、彻底地完成该区域淋巴结清扫，高质量完成胃癌D2根治术的重要保障。

基于膜解剖的D2淋巴结清扫+完整胃系膜切除术通过还原胚胎发育形成的自然间隙，显著提升了淋巴结清扫的彻底性与安全性。在No.11p淋巴结区域，沿Treitz筋膜与脾动脉血管鞘间的无血管间隙分离，可实现淋巴结脂肪组织的整块切除，避免微小转移残留。对于No.12淋巴结清扫，精准分离Glisson鞘外平面确保肝固有动脉完全脉络化，降低肿瘤细胞脱落风险。膜解剖理念强调在脾动脉鞘前方操作，避开胰腺后方的脾静脉走行区；而No.12淋巴结清扫时，保护门静脉与胆总管依赖于肝十二指肠韧带内层次辨识，避免向深面过度分离。No.11p淋巴结清扫中紧贴脾动脉鞘操作可避免切入胰腺实质，降低胰瘘发生风险。彻底清扫No.11p、12淋巴结对预防局部复发至关重要，膜解剖的“完整系膜切除”理念降低了肿瘤细胞腹腔播散风险，为后续辅助治疗创造有利条件。

随着微创技术进步，膜解剖理念推动胃癌手术向完整系膜切除方向发展。胃上部癌因解剖位置特殊（毗邻贲门、食管及膈肌），手术难度大、并发症多，治疗策略存在争议。实现胃左血管系膜、脾血管系膜及左膈下动脉系膜等关键区域的完整性切除，是提升疗效的核心前提。通过引入“完整系膜切除”的手术策略，结合膜间层面的清晰分离与血管导向的操作原则，可有效减少术中癌细胞外溢、降低术后并发症发生率，提升淋巴清扫的彻底性与手术安全性。

肥胖胃癌病人数量日益增多，由于其独特的生理解剖特点、合并内科疾病以及新辅助化疗和免疫治疗的影响，故存在围手术期管理困难、手术难度较大等问题。在对肥胖胃癌病人实施手术时，外科医师应进行充分的术前影像学评估和手术规划，深刻理解脂肪掩盖下的固有解剖层次和膜解剖概念，熟练运用各种器械及能量设备进行精细操作，同时通过一定的技巧减少助手操作难度，实现持续、稳定、有效的术野显露。在操作时耐心、细致，避免粗暴牵拉和盲目分离，时刻注意保护重要组织结构及邻近器官。更要注重围手术期的管理及综合治疗，以此达到妥善的围手术期管理并减少术后并发症发生。

胃癌手术中胃短血管因解剖复杂、毗邻脾门及胰尾，其处理是手术难点，易致术中出血及术后并发症。远端胃切除术仅需处理脾下极约2根胃短血管，其长度较长、操作空间大，仅需具备一定的操作技巧即可实现安全有效的淋巴结清扫和血管结扎。而近端胃切除术和全胃切除术因脾上极胃短血管短、操作空间小，传统自下而上路径易发生出血且止血困难。采用“胃短先行”的处理策略能够解决传统策略下因视野遮挡及胃短血管过度牵拉引起的脾门出血问题，在确保淋巴结清扫质量的前提下提高手术的安全性。

迷走神经的精准解剖是功能保留性胃切除术的关键要素。在技术层面，术中神经监测联合吲哚菁绿荧光导航、手术入路优化、机器人手术系统以及人工智能辅助手术规划导航系统等技术革新，极大地提升了迷走神经保护的精准性和可行性。然而，仍存在一些争议：肝支保护已成共识，但腹腔支保护因操作难度和对淋巴结清扫彻底性的潜在影响仍需更多高质量证据支持；对于新辅助治疗后显著降期的病人，能否安全实施保留神经的缩小手术甚至免除手术，以及进展期胃癌的神经保护的肿瘤学安全性，是未来研究的重要方向。精准保护迷走神经是改善胃癌病人术后生活质量的关键，需结合技术进步和循证医学证据持续推进个体化精准手术发展。

尽管新辅助治疗显著提升肿瘤控制率和病理完全缓解率，但其导致的组织水肿与纤维化改变模糊了胃系膜解剖层次，增加手术复杂性与并发症风险（如术中出血量增加、手术时间延长）。组织改变主要表现为：（1）水肿导致解剖平面辨识困难、术区渗出明显、组织易撕裂。（2）纤维化使解剖间隙消失，分离困难，增加副损伤风险。针对这些问题，建议采用以下手术质量控制策略：（1）精准进行临床分期，避免过度治疗。（2）审慎实施功能保留性手术。目前，仍需坚持标准胃切除+D2淋巴结清扫，仅在特定人群探索缩小手术或豁免手术。（3）优先解剖正常区域，避免进入错误间隙，应用吸引器辅助操作，注重强化团队协作。未来需建立术中组织改变评价体系、推进多模态精准分期，并在临床研究中探索保功能手术路径，通过多学科协作优化围手术期治疗。

胃外科手术中精细解剖学研究的核心进展主要包括解剖学研究方面的血管淋巴系统精细化分型、神经保护机制及膜解剖理论应用，术式创新与临床证据方面的脾门淋巴结个体化清扫策略、微创技术适配性及保功能手术，并发症防控方面的吻合口漏预警及胃术后排空障碍等。胃外科手术的精准化依赖血管、神经、淋巴及膜解剖的深度认知，未来研究中须整合传统解剖与膜解剖理论等，建立多维度解剖数据库，结合人工智能及实时导航技术，推动个体化、微创化手术发展，最终改善病人生存质量。