2024年, 第44卷, 第06期　
刊出日期：2024-06-01

  

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指南与共识
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  结直肠癌腹壁侵犯转移外科诊治中国专家共识（2024版）

  中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组, 中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会腹壁修复与重建外科学组

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 601-609. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.01

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  中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组, 中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会腹壁修复与重建外科学组. 结直肠癌腹壁侵犯转移外科诊治中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 601-609. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.01
指南（共识）解读
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  美国国家综合癌症网络《胃癌临床实践指南》（2024年第一版）更新要点解读

  赵恩昊, 张子臻, 曹 晖

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 610-614. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.02

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  赵恩昊, 张子臻, 曹 晖. 美国国家综合癌症网络《胃癌临床实践指南》（2024年第一版）更新要点解读[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 610-614. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.02

  2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
述评
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  远处转移甲状腺癌诊治值得关注的几个问题

  田 文, 王 冰

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 615-618. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.03

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  田 文, 王 冰. 远处转移甲状腺癌诊治值得关注的几个问题[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 615-618. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.03

  远处转移甲状腺癌是目前甲状腺癌诊治中的重点及难点，须结合实验室检查、影像学检查、病理学及分子学诊断对颈部原发灶和远处转移灶进行全面系统的评估，经多学科讨论后决定诊治策略并实施规范有序的治疗。远处转移甲状腺癌的治疗策略重点是评估并确定颈部原发灶及远处转移灶的处理顺序及方式，应遵循优先处理危及生命或可能出现严重并发症的病灶的原则，治疗方式包括外科手术、内分泌治疗、131I治疗、靶向治疗、外照射治疗、新辅助治疗等。应根据治疗效果制定个体化随访方案，动态监控病情并适时调整治疗策略，以期最大程度提高病人生活质量，延长生存时间。
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  有关远处转移性分化型甲状腺癌放射性碘治疗的意义

  林岩松, 李若尘

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 619-624. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.04

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  林岩松, 李若尘. 有关远处转移性分化型甲状腺癌放射性碘治疗的意义[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 619-624. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.04

  分化型甲状腺癌（DTC）是一种常见的甲状腺癌类型，包括甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）和甲状腺嗜酸细胞癌（OTC）。尽管大多数DTC病人通过手术、放射性碘治疗（RAIT）和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗后预后较好，但仍有部分病人发展为远处转移性分化型甲状腺癌（DM-DTC），其中肺和骨是最常见的转移部位。RAIT是DM-DTC术后的一线治疗手段，能有效降低复发及死亡风险。针对DM-DTC，RAIT的治疗方案需基于病人的病灶摄碘特征进行个体化制定。研究结果显示，RAIT在肺微转移灶的完全缓解率较高，而对于骨转移病人，虽然治愈率低但能显著改善预后。此外，RAIT前的准备工作如升高TSH水平和低碘饮食也对治疗效果有重要影响。病灶摄碘能力的预评估［如诊断性全身显像（Dx-WBS）］和分子特征（如BRAFV600E和TERT启动子突变）的检测有助于预测RAIT疗效和放射性碘治疗抵抗（RAIR）-DTC的风险。对于不摄碘或疗效不佳的病人，可考虑其他局部治疗或新型分子靶向药物，以提高生存率和生活质量。总体而言，RAIT在DM-DTC的治疗中发挥了关键作用，但需要根据个体情况进行综合决策和动态调整。
专家论坛
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  功能保护性甲状腺外科：技术难点与对策

  袁芊芊, 贺青卿, 田 文, 吴高松

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 625-629. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.05

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  袁芊芊, 贺青卿, 田 文, 吴高松. 功能保护性甲状腺外科：技术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 625-629. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.05

  甲状腺癌是预后较好的实体肿瘤之一，手术是主要治疗方式。降低甲状腺术后并发症发生率，提高病人术后生活质量至关重要。手术中保护甲状腺及其周围重要组织器官的功能完整性，减少并发症，是甲状腺外科面临的重大挑战。功能保护性甲状腺外科强调在治疗甲状腺疾病的同时，尽可能保护甲状腺自身及周围组织器官的生理功能。为减少甲状腺病人术后发生出血和窒息，手术结束缝合切口时，保留颈白线下段3 cm敞开不缝闭，以保证气管前至颈部皮下疏松组织之间的通道通畅。甲状旁腺功能保护的关键是术中识别和保护其动静脉不被损伤。为提高甲状旁腺自体移植的生存率及分泌功能，建议采用带脂肪组织的甲状旁腺自体移植术，并应用个体化甲状旁腺移植位点技术提高评估移植物是否存活的敏感度及分泌功能评估的敏感度。对于喉返神经功能保护，除“包膜内切除技术”和神经监测仪等评估方法外，近年来出现了多种喉返神经监测评估新标准及新方法可更有效地评估喉返神经功能完整性。针对肿瘤侵犯喉返神经需要进行节段性切除的情况，劈离式选择性迷走神经-喉返神经吻合术可作为一种简单且效果明确的喉返神经损伤吻合修复方法。对于喉上神经外支保护，临床适用性喉上神经外支分型依据喉上神经外支最低点与甲状腺上极平面的最短距离进行分型，为术中喉上神经外支的常规显露、定位及功能保护提供了解剖学依据和方法。对于胸导管功能保护，针对胸导管意外损伤，除直接结扎胸导管等封堵策略外，胸导管显微修补术可作为一种疏通策略。对术后已发生乳糜漏的病人，可根据乳糜漏流量进行高、中、低流量分类，并采取个体化综合治疗方案，加速胸导管愈合。
专题笔谈
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  远处转移甲状腺癌的诊治异同点及评价

  程若川, 刘 文

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 630-636. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.06

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  程若川, 刘 文. 远处转移甲状腺癌的诊治异同点及评价[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 630-636. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.06

  尽管大多数甲状腺癌生物学表现惰性、预后较好，但无论何种组织学类型，死亡事件绝大多数发生于远处转移病例中。甲状腺癌大范围的早诊早筛并未降低远处转移性甲状腺癌的比例，近年来靶向药物的发展也并未显著改善病人生存率，提示中国学者应在致死性、远处转移性甲状腺癌的临床实践和研究中投入更多精力。随着研究深入，在不同组织类型的甲状腺癌远处转移病例中，肿瘤起源、遗传背景和诊疗方案等方面的差异愈加突出，了解各类型甲状腺癌远处转移的特征可能有助于疾病的应对和控制，从而优化综合管理方案、改善远处转移甲状腺癌病人的生存率和生活质量。
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  甲状腺癌远处转移的多学科诊治

  张 浩, 孙煜博

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 636-640. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.07

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  张 浩, 孙煜博. 甲状腺癌远处转移的多学科诊治[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 636-640. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.07

  甲状腺癌是一种高发病率的内分泌恶性肿瘤，部分病人会出现远处转移，严重影响预后。诊断方面，通过影像学检查和血清标记物检测评估甲状腺切除术前后的病情。其治疗包括放射性碘治疗、局部治疗和全身治疗，旨在改善症状和生存率。临床实践中，多学科团队参与决策，根据病人病情和个人意愿选择合适的诊断和治疗方法。合理选择治疗方式对改善病人的预后非常重要。目前甲状腺癌远处转移的诊断和治疗仍面临挑战，需要进一步的研究探索。
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  远处转移性甲状腺乳头状癌分子病理特征

  刘志艳, 赵一蔚

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 640-644. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.08

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  刘志艳, 赵一蔚. 远处转移性甲状腺乳头状癌分子病理特征[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 640-644. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.08

  远处转移性甲状腺乳头状癌（DM-PTC）是一种预后相对较差的疾病，严重影响病人的生存质量。这类肿瘤涵盖多种亚型，包括浸润性滤泡型、高细胞型、柱状细胞型、靴钉型、实体型和弥漫性硬化型。研究结果表明，儿童经典型和滤泡亚型甲状腺乳头状癌（PTC）的远处转移发生率远高于成人。在分子层面，这种肿瘤主要涉及22q缺失、BRAF、RAS突变或少数基因融合，常见的融合基因包括RET或NTRK3，且常伴有TERT启动子和（或）TP53基因的复合性改变。研究结果显示，远处转移性甲状腺乳头状癌的发病机制与多种分子标记物相关，其中TERT启动子突变、BRAFV600E基因突变和RAS突变是最常见的分子事件。这些分子标记物与病程的侵袭性和远处转移能力密切相关，尤其是TERT启动子突变，它通常与病程的严重性和较差的预后关联。此外，BRAFV600E突变与颈部淋巴结转移和局部复发的高发生率相关，而RAS突变的肿瘤则容易发生血管侵犯，并且对放射性碘治疗保持反应性。远处转移性甲状腺乳头状癌病人的主要死亡原因包括肺、骨和肝脏的转移，其中肺转移的病人相对有较高的5年生存率，而骨和肝脏转移的病人生存率则明显降低。这些临床特征突显了准确诊断和分型的重要性，以及基于疾病特点制定个性化治疗策略的必要性。因此，了解远处转移性甲状腺乳头状癌的分子病理特征对于优化治疗方案、改善病人预后具有重要意义。分子检测不仅有助于疾病的早期诊断和风险评估，还可指导针对特定分子标记物的靶向治疗，进一步推动精准医学在甲状腺癌治疗中的应用。
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  甲状腺癌远处转移的临床病理特征及危险因素

  殷德涛, 李红强

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 644-648. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.09

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  殷德涛, 李红强. 甲状腺癌远处转移的临床病理特征及危险因素[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 644-648. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.09

  甲状腺癌远处转移（TCDM）病人往往预后较差，是甲状腺癌癌症相关死亡的主要原因，影响TCDM的临床病理因素很多，包括儿童和青少年、老年病人、男性、肿瘤直径越大（肿瘤最大直径≥4 cm）、甲状腺包膜侵犯、淋巴结转移（数量越多、直径越大）以及分化差的病理学类型如甲状腺髓样癌、低分化型甲状腺癌、甲状腺未分化癌等。BRAFV600E和TERT启动子突变是甲状腺乳头状癌和甲状腺未分化癌远处转移的危险因素，RET融合基因及NTRK融合基因突变是儿童及青少年分化型甲状腺癌远处转移的危险因素，RAS基因突变是甲状腺髓样癌远处转的风险因素。在甲状腺癌诊治中，综合考虑TCDM的高危因素并制定更加严格的诊疗方案，提高TCDM病人的生存时间。
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  甲状腺癌远处转移常见部位及影像学检查的应用

  王志宏, 张 浩

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 648-657. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.10

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  王志宏, 张 浩. 甲状腺癌远处转移常见部位及影像学检查的应用[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 648-657. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.10

  甲状腺癌远处转移可发生在全身各个组织或器官中，其中肺转移和骨转移最常见，其次是肝转移和脑转移。由于不同部位远处转移的影像学表现不同，容易发生误诊或漏诊。因此，对甲状腺癌远处转移常见部位及其影像学特征的认识尤其重要。超声是评估甲状腺结节和颈部淋巴结的常用方法，但在远处转移检测中敏感度有限。CT、MRI、全身碘扫描（WBS）和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）在诊断远处转移中显示出更高的敏感度和特异度。在肺转移方面，CT因其高空间分辨率而被广泛应用。WBS对评估转移灶对放射性碘的亲和力至关重要，而PET-CT能提供肿瘤代谢活性信息，有助于生物学行为的评估。骨转移方面，MRI因其高分辨率和三维解剖信息在检测骨转移方面具有优势。MRI灌注技术有助于早期发现脊柱转移。PET-CT与特定骨放射性示踪剂在成骨细胞病变检测中敏感度更高。肝转移在甲状腺髓样癌病人中发生率相对较高。超声造影技术可提高诊断准确性，MRI对甲状腺癌肝转移病灶的检测价值较高。脑转移在甲状腺癌中极为罕见，主要见于甲状腺未分化癌的病人。MRI是评估脑转移的首选检查方式，具有高敏感度和特异度。此外，甲状腺癌远处转移还包括肾、心脏、皮肤等罕见部位，通过影像学方法可辅助诊断。
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  靶免时代远处转移甲状腺癌治疗策略

  陈嘉莹, 王 宇

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 657-664. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.11

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  陈嘉莹, 王 宇. 靶免时代远处转移甲状腺癌治疗策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 657-664. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.11

  甲状腺癌是最常见内分泌系统肿瘤。晚期甲状腺癌病人无法做到手术根治，碘难治以及放化疗不敏感,因而缺少有效的治疗手段。病人的预后较差，每年的死亡病例主要集中在此类病人中。对肿瘤分子生物学的深入理解和驱动基因的发现引领了远处转移甲状腺癌精准治疗的飞速发展。驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素，BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期分化型甲状腺（DTC）、低分化甲状腺癌（PTDC）、甲状腺髓样癌（MTC）、未分化甲状腺癌（ATC）病人的高效精准治疗的指导提供了依据。同时，相关的靶向和免疫药物也在蓬勃发展，晚期甲状腺癌的治疗已经进入了靶向治疗的时代。目前，有多个多靶点酪氨酸激酶抑制剂和高选择性抑制剂被批准用于晚期及转移性甲状腺癌的治疗。程序性死亡受体1/配体1（PD-1/PD-L1）抑制剂的治疗也在特定病理学类型的甲状腺癌中探索应用。在临床实践中，需要根据病人的疾病发展、病理和分子特征，合理选择用药实际和用药策略，来提高晚期病人的生存率和生活质量。
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  碘难治性甲状腺癌远处转移处理策略

  张雅婧, 高再荣

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 664-669. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.12

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  张雅婧, 高再荣. 碘难治性甲状腺癌远处转移处理策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 664-669. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.12

  甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势。分化型甲状腺癌远处转移灶的131I治疗一直被认为是标准治疗方案之一，然而当转移灶对131I无反应或反应不佳时转化为碘难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC），提示病人从后续单一131I治疗中获益的可能性小。有些RR-DTC远处转移病情进展迅速，病人预后差，是临床诊治的难点。近年来，分子生物学技术在甲状腺癌领域的深化探索，推动了基于分子特征精准诊疗在本领域的应用。基于此，对于RR-DTC的远处转移灶的治疗可进行手术治疗、局部治疗、靶向治疗、靶向联合131I治疗、靶向联合免疫治疗等多种综合性治疗措施。核医学分子影像指导下的肽受体放射治疗（PRRT）或将为靶向治疗失败的RR-DTC病人带来新的希望。
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  儿童及青少年甲状腺癌远处转移诊治策略

  王卓颖, 邱 茗, 钱 凯

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 669-673. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.13

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  王卓颖, 邱 茗, 钱 凯. 儿童及青少年甲状腺癌远处转移诊治策略[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 669-673. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.13

  儿童及青少年甲状腺癌发病率近年来呈上升趋势。与成人相比，儿童及青少年甲状腺癌具有更高的恶性程度、远处转移和复发风险。远处转移的诊断和治疗是临床医疗中至关重要的环节。儿童及青少年甲状腺癌远处转移的危险因素包括放射线暴露、年龄、基因改变和病理学类型。诊断远处转移需要准确诊断原发病，包括临床分期、病理学类型和分子学诊断等。对于有放射线暴露史、家族史、遗传易感性和基因改变的高风险病人，应重点筛查远处转移情况。甲状腺球蛋白（Tg）检测和放射性核素扫描检查是评估肿瘤持续存在或复发的重要辅助检查。其治疗策略包括外科治疗、放射性碘（RAI）治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗及Tg水平监测、靶向治疗以及长期管理。与成人相比，儿童及青少年甲状腺癌病人的长期预后更好，即使发生远处转移，生存期也较长。因此，完善儿童及青少年甲状腺癌的诊治策略以提高病人生活质量显得尤为重要。动态风险分层对该病的长期管理和预后评估具有重要意义。此外，术后甲状旁腺功能减退的防治、病人的心理健康和生活质量也需要得到关注。
特别推荐论著
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  早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加胃切除手术的时机选择及术后并发症危险因素分析

  刘 浩a, 唐兆庆a, 李豪杰a, 沈振斌a, 张轶群b, 高晓东a, 张 恒a, 汪学非a, 孙益红a,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 674-679. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.14

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  刘 浩a, 唐兆庆a, 李豪杰a, 沈振斌a, 张轶群b, 高晓东a, 张 恒a, 汪学非a, 孙益红a,. 早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加胃切除手术的时机选择及术后并发症危险因素分析[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 674-679. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.14

  目的    探讨早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）后追加胃切除手术的手术时机对于手术安全性的影响以及可在术前识别的影响术后并发症发生的危险因素。方法    回顾性分析复旦大学附属中山医院2013年6月至2021年12月收治的胃癌内镜下ESD治疗后追加手术的74例病人资料，分析不同手术时机术后并发症发生情况及追加手术前实验室检查结果。结果    早期手术组（手术间隔≤33 d）术后并发症发生率为41.3%，显著高于延迟手术组（3.6%，P＜0.001）。追加手术出现术后并发症的病人行追加手术平均在ESD后（20.8±16.9）d，显著早于无术后并发症的病人［（39.0±27.8）d，P=0.001］；出现术后并发症的病人术前血浆前白蛋白水平为（0.210±0.065）g/L，显著低于无术后并发症的病人［（0.242±0.058）g/L，P=0.041］；出现术后并发症的病人纤维蛋白原/白蛋白比值指数（FARI）（8.48±2.06）显著高于无术后并发症的病人（6.73±1.84，P=0.001）。内镜术后早期追加手术、低血浆前白蛋白水平以及高FARI与ESD后追加胃切除手术出现术后并发症有关，多因素分析结果显示ESD后早期追加手术是其独立危险因素。结论    追加手术宜在ESD术后5周，最好术后8周进行，并且术中应常规先行包括小网膜囊在内的标准腹腔镜探查，明确ESD造成的炎性反应已基本消退后再行追加手术。

论著
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  分化型甲状腺癌骨转移危险因素及预后指标研究

  冯贵铖, 李红强, 柳 桢, 唐艺峰, 刘益豪, 郭 跃, 殷德涛

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 680-684. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.15

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  冯贵铖, 李红强, 柳 桢, 唐艺峰, 刘益豪, 郭 跃, 殷德涛. 分化型甲状腺癌骨转移危险因素及预后指标研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 680-684. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.15

  目的    研究分化型甲状腺癌（DTC）发生骨转移的危险因素以及影响预后指标。方法    （1）回顾性分析2018年1月2023年9月间郑州大学第一附属医院收治的43例DTC骨转移病人作为转移组，采用简单随机的方式抽取了同时期治疗的1457例未发生骨转移的DTC病人资料为非骨转移组，收集并分析病人的一般资料、术后病理学类型、肿瘤最大径等9种因素。使用SPSS27.0软件进行统计学分析，应用χ2检验和Logistics回归分析各个危险因素与骨转移的相关性。（2）回顾性分析2012年1月至2023年9月于郑州大学第一附属医院收治的82例DTC术后骨转移病人资料，收集病人的一般信息、病理学类型、首发症状、治疗方式等因素，应用Log-rank检验分析，比较各组差异是否有统计学意义等。通过多因素COX比例风险回归分析，找出疾病预后影响因素。结果    骨转移组病人年龄≥55岁，病理学类型为滤泡状癌、有颈部淋巴结转移，合并其他远处转移、存在肿瘤甲状腺外侵犯的占比明显高于非骨转移组（P＜0.05），未进行颈部淋巴结清扫术（P=0.07）为边缘相关，是影响DTC病人发生骨转移的危险因素。预后分析中COX比例风险回归分析发现：病理学类型、是否合并其他远处转移、首发症状、转移灶是否摄碘、不同治疗方式差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论    年龄、滤泡状癌、未进行颈部淋巴结清扫术、有颈部淋巴结转移，有骨转移之外的其他远处转移、存在肿瘤甲状腺外侵犯是影响DTC病人发生骨转移的危险因素；病理学类型、有骨转移之外的其他远处转移、首发症状、转移灶是否摄碘、不同治疗方式是影响DTC病人预后的重要因素。
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  示踪用盐酸米托蒽醌在甲状腺乳头状癌术中应用研究

  陶星儒, 石臣磊, 石铁锋, 吴 罡, 刘英明, 董加宇

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 685-691. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.16

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  陶星儒, 石臣磊, 石铁锋, 吴 罡, 刘英明, 董加宇. 示踪用盐酸米托蒽醌在甲状腺乳头状癌术中应用研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 685-691. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.16

  目的    探讨盐酸米托蒽醌与纳米碳注射液在甲状腺乳头状癌术中对甲状旁腺保护及淋巴结示踪效果的差异性，并研究盐酸米托蒽醌注射的最佳时间。方法    前瞻性分析2023年1月至2023年7月哈尔滨医科大学附属第二医院甲状腺外科行单侧甲状腺癌根治术病人的临床资料，观察示踪剂腺体注射后和不同注射时间点注射后的染色满意度、淋巴结示踪效果、甲状旁腺辨识情况、原位保留情况、意外切除情况、自体移植情况、喉返神经损伤情况、手术时长及术后甲状旁腺激素（PTH）和血钙情况。结果    试验一：盐酸米托蒽醌组染色满意度评分较纳米碳组差异无统计学意义（P=0.341），米托蒽醌组的被膜染色例数显著少于纳米碳组（5例vs.13例，P＜0.05），且米托蒽醌组的气管食管沟染色例数（4例）较纳米碳组（10例）有减少趋势（P=0.067）。米托蒽醌组术中甲状旁腺检出量及原位保留量分别为（1.80±0.41）枚、（1.66±0.48）枚，纳米碳组为（1.73±0.45）枚、（1.57±0.50）枚，显著高于对照组（1.37±0.49）枚、（1.20±0.41）枚，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验二：米托蒽醌术前2 h和术中注射组的甲状旁腺检出量和原位保留量分别为（1.70±0.47）枚、（1.57±0.50）枚，（1.73±0.45）枚、（1.60±0.50）枚，显著高于术前24 h注射组（1.37±0.49）枚、（1.20±0.41）枚，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中注射组的手术时间为（46.77±9.71）min，与术前2 h组的（42.10±11.03）min和术前24 h组（41.73±10.42）min相比增加（P=0.064、P=0.086）。结论    盐酸米托蒽醌与纳米碳相比具有更好的术区清晰度，有更好的显露并保护喉返神经的潜力，且术前2 h为示踪用盐酸米托蒽醌注射的最佳时间。
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  MRI联合排粪造影检查在肛提肌板及肛直角变化所致老年便秘中应用研究

  高荣青, 石海蓉, 王志民, 曹莫寒, 武国亮

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 692-695. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.17

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  高荣青, 石海蓉, 王志民, 曹莫寒, 武国亮. MRI联合排粪造影检查在肛提肌板及肛直角变化所致老年便秘中应用研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 692-695. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.17

  目的    采用MRI联合排粪造影检查分析肛提肌板及肛直角变化所致老年便秘的影像学机制。方法    选取2019年9月至2022年9月山东第一医科大学第一附属医院收治的30例老年性便秘病人为观察组，同期招募30名老年健康志愿者为对照组。两组均在静息、力排期行盆底MRI及排粪造影检查，测量肛提肌板下降幅度（△M-Line）及肛直角角度变化（△ARA°）。结果    （1）观察组和对照组在静息状态下M线的长度（M-Line）、肛直角角度（ARA°）分别为［（9.79±1.78）mm vs.（9.65±1.29）mm，P=0.741］、［（92.76±3.34）° vs.（93.91±5.48）°，P=0.335］，两者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组在力排状态下M-Line、ARA°分别为［（14.81±1.74）mm vs.（13.79±1.42）mm，P=0.016］、［（103.07±4.84）° vs.（106.12±4.89）°，P=0.019］，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组在两种状态下△M-Line、△ARA°分别是［（5.02±1.76）mm vs.（4.14±1.26）mm，P=0.029］、［（10.31±3.36）° vs.（12.21±2.91）°，P=0.021］，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）观察组在两种状态下肛提肌板下降幅度与Wexner便秘量化评分存在正相关（相关系数R=0.852，P＜0.05）；肛直角角度变化（△ARA°）与病人Wexner便秘量化评分存在负相关（相关系数R=-0.813，P＜0.05）。结论    MRI联合排粪造影可动静态观察老年性便秘病人肛提肌板下降幅度及肛直角角度变化，为临床精准化诊治老年性便秘提供新的依据。
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  重症急性胰腺炎继发胰腺坏死组织感染早期预警指标研究

  刘 星a, 黄 鹂a, 龙灵仙a, 黄辉宇a, 吴艳红a, 李国光b, 王湘英a

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 696-700. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.18

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  刘 星a, 黄 鹂a, 龙灵仙a, 黄辉宇a, 吴艳红a, 李国光b, 王湘英a. 重症急性胰腺炎继发胰腺坏死组织感染早期预警指标研究[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 696-700. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.18

  目的    探究重症急性胰腺炎（SAP）继发胰腺坏死组织感染（IPN）的早期预警指标。方法    回顾性分析湖南省人民医院2012—2019年SAP病人临床资料，收集人口学特征、病因、发病后48 h内的临床数据和发病72 h后的急性胰腺炎严重指数（CTSI）评分，采用多因素Logistic回归分析IPN的影响因素，用ROC曲线比较Logistic回归模型、CTSI、急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分的预测效能，并分析各评分预测IPN的cutoff值。结果    SAP病人共277例，IPN组74例，对照组203例。Logistic回归分析示：谵妄（OR=4.049，95%CI 1.058～15.500，P=0.041）是IPN的危险因素，血细胞比容（Hct）（OR=0.939，95%CI 0.897～0.983，P=0.007）是IPN的保护性因素。Logistic回归模型、CTSI、BISAP、APACHE Ⅱ、SOFA预测IPN的ROC曲线下面积依次为0.719、0.702、0.622、0.593和0.561；各评分预测IPN的cutoff值：CTSI≥7分、BISAP≥3分、APACHE Ⅱ≥14分，SOFA≥5分。结论    早期谵妄和Hct下降可预警SAP后期继发IPN，建议及时转诊IPN高危病人。
讲座
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  甲状腺癌骨转移诊断及治疗

  樊友本a, 邓先兆a, 杨庆诚b, 邱忠领c

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 701-704. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.19

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  樊友本a, 邓先兆a, 杨庆诚b, 邱忠领c. 甲状腺癌骨转移诊断及治疗[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 701-704. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.19

  甲状腺癌约4%并发骨转移，预后变差，70%病人在确诊后4年内死亡。甲状腺癌骨转移的发生与年龄、性别、种族、特别是病理类型、颈部病灶严重程度等因素相关。骨转移常引起骨痛、高钙血症等，增加了骨骼相关事件（SRE）的发生，如病理性骨折和脊髓压迫，严重影响病人生活质量。甲状腺癌骨转移的诊断主要依靠影像学检查，包括颈部超声、增强CT、MRI、骨扫描和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等，可用于明确甲状腺病灶、侵犯范围和骨转移情况。甲状腺癌骨转移的治疗需要多学科联合诊治，制定个体化治疗方案。治疗方式包括手术治疗、同位素治疗、局部姑息治疗和小分子靶向治疗。手术治疗主要针对甲状腺原发病灶和骨寡转移灶，可进行病灶切除和骨缺损重建。分化型甲状腺癌骨转移病人在甲状腺全切术后可进行同位素131I治疗，治疗前需停服甲状腺素并进行低碘饮食。局部姑息治疗方式包括骨水泥固定、姑息性刮除固定术、射频或冷冻、局部外放射和血管栓塞治疗等，可用于缓解局部症状、延缓肿瘤生长和减少术中出血。近年来，小分子靶向治疗发展迅速，索拉菲尼、仑伐替尼、凡德他尼、卡博替尼、安罗替尼等药物广泛用于晚期甲状腺癌的治疗，可有效抑制肿瘤血管生成和肿瘤生长。甲状腺癌骨转移，通过积极的综合治疗常仍能获得较好预后。
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  甲状腺癌肺转移诊断及治疗

  李建波, 章德广

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 705-708. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.20

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  李建波, 章德广. 甲状腺癌肺转移诊断及治疗[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 705-708. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.20

  甲状腺癌是内分泌系统中常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。根据组织来源不同，甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和甲状腺未分化癌（ATC）。不同类型的甲状腺癌在分化程度、肿瘤学行为及侵袭性方面存在差异，其诊断、治疗和预后也各不相同。肺是甲状腺癌常见的远处转移部位，尤其是DTC，虽然恶性度相对低，但仍有5.2%的病人会发生肺转移。MTC和ATC的恶性度更高，侵袭性更强，更易转移到肺部。早期诊断和规范治疗对提高病人生活质量和降低死亡率至关重要。外科手术切除肺内转移灶可获得良好的生存率，但对于多发或弥漫性转移以及其他部位远处转移的病人，手术可能无法实施，此时需采用放射性131I治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制、靶向治疗、放化疗等方法。甲状腺癌肺转移的治疗需要综合考虑肿瘤类型、转移程度和病人个体情况，以制定合理的治疗方案。
文献综述
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  胃转移性肿瘤研究进展

  罗丹东, 熊志中, 钟 彬, 练 磊

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 709-713. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.21

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  罗丹东, 熊志中, 钟 彬, 练 磊. 胃转移性肿瘤研究进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 709-713. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.21

  胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，但转移性肿瘤累及胃部者较为罕见。在不了解既往病史、原发肿瘤形态学特征等情况下，胃转移性肿瘤常会被误诊为原发性胃恶性肿瘤。除诊断困难外，胃转移性肿瘤的临床管理、预后等相关知识尚未达成共识。胃转移性肿瘤的临床症状不典型，其原发恶性肿瘤多为乳腺癌或恶性黑色素瘤，在规律的随访策略下，结合原发肿瘤史、内镜检查和病理活检是诊断胃转移性肿瘤的重要手段。胃转移性肿瘤的预后较差，因而往往需要结合原发肿瘤的临床特征、生物学行为以及分子特征进行个体化治疗进一步改善病人的预后。对于伴随出血、肿瘤穿孔或单发转移等并发症的病人，手术治疗是必要的。尽管手术切除可以缓解症状和减轻肿瘤负荷，但整体预后仍较差。恶性黑色素瘤和乳腺癌等高侵袭性肿瘤的胃转移病人中位生存期较短，多项研究表明胃转移性肿瘤病人的预后较差，整体生存期通常≤1年。未来的研究方向包括深入了解原发肿瘤和胃转移性肿瘤的临床特征和分子特征，通过多组学测序数据揭示其发生机制，发现新的治疗靶点和预测标记物，以改善个体化治疗策略，提高病人的生存率和生活质量。
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  肿瘤血管异常化的基础研究与临床应用进展

  田馨迪, 姚旭阳, 韩濡郁, 朱康伟, 孙立宇, 郭 华, 贺钰超, 田向东, 陈 平, 唐 伟, 宋培培, 宋天强, 陈 璐,

  中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 714-720. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.22

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  田馨迪, 姚旭阳, 韩濡郁, 朱康伟, 孙立宇, 郭 华, 贺钰超, 田向东, 陈 平, 唐 伟, 宋培培, 宋天强, 陈 璐,. 肿瘤血管异常化的基础研究与临床应用进展[J]. 中国实用外科杂志. 2024, 44(06): 714-720. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.06.22

  肿瘤病理性血管的形成可介导缺氧和高渗漏的肿瘤微环境，进而促进肿瘤复发转移、免疫抑制及药物抵抗等诸多肿瘤恶性生物学行为的发生。在肿瘤发生发展的过程中，微环境中的促血管生成因子如血管内皮生长因子（VEGF）和血管生成素（Ang）等被大量释放，进而刺激周围正常血管的增生和突破，形成比正常血管更脆弱、更不稳定以及更容易出血和渗漏的血管网络从而促进肿瘤的生长和扩散。因此，了解和干预肿瘤异常血管生成的机制，可为肿瘤的治疗提供新的思路和方法。虽然通过阻断肿瘤血管形成从而减少肿瘤血供和营养的抗血管生成疗法在肿瘤治疗中已取得一定成功，但适用肿瘤类型的局限性及其可能存在的副反应和耐药性一定程度上限制了临床应用的普适性。研究结果表明，通过改善肿瘤血管的结构和功能可以增加氧气和药物的输送效率以及增加免疫细胞浸润，这种促进血管的修复和正常化的策略是当前肿瘤研究和临床治疗中的热点。