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2023年, 第43卷, 第06期
刊出日期：2023-06-01 上一期   
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临床诊疗规范
指南与共识
述评
专家论坛
专题笔谈
论著
讲座
文献综述


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沉痛悼念刘永锋教授 《中国实用外科杂志》编委会, 《中国实用外科杂志》编辑部 2023, 43(06): 601-601.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.01 摘要 ( )

临床诊疗规范

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国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版） 国家卫生健康委员会医政司, 中华医学会肿瘤学分会 2023, 43(06): 602-630.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.02 摘要 ( )

指南与共识

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腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识（1）——术式选择#br# 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组, 大中华腔镜疝外科学院 2023, 43(06): 631-645.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.03 摘要 ( )

述评

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特殊情况腹股沟疝外科治疗现状及展望 唐健雄, 李绍春 2023, 43(06): 646-649.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.04 摘要 ( )   目前的指南与专家共识对于特殊情况下的腹股沟疝外科手术少有涉及，学术界对于此类情况大多基于自身经验，难以达成有效共识。任何特殊情况的腹股沟疝外科处理都是基于长期规范化的指导培训后所积累的临床经验，不可一味地根据少量病例进行主观臆想改良或创新某种术式；另外，不断完善我国人群的疝登记随访系统及质量控制体系的建立，将有效反馈临床工作中的经验与问题，通过及时归纳总结，利用大量的临床数据形成有效的循证医学证据，从而为特殊情况下的腹股沟疝外科治疗达成初步共识，才能真正造福广大的腹股沟疝病人。

专家论坛

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人工智能在疝与腹壁外科中应用的思考 陈 双, 黄恩民, 周太成, 马 涛 2023, 43(06): 650-653.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.05 摘要 ( )   以不同子领域应用为层次，人工智能可分为机器学习、自然语言处理、人工神经网络和计算机视觉4个部分。机器学习可提高疝与腹壁外科疾病的诊断和预后预测效果。在自然语言处理方面，使用电子病历系统的自然语言所构建的模型在术后早期具有优秀的吻合口漏预测能力。在人工神经网络方面，中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科在胃食管反流病中应用人工神经网络的研究结果表明，术前检查的9个参数可以良好预测术后结局，横向对比其他算法后发现人工神经网络在预测预后方面可能更具优势。

专题笔谈

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腹股沟疝合并其他须手术治疗疾病对策 李航宇, 魏士博, 李 宪 2023, 43(06): 654-656.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.06 摘要 ( )   近年来，腹股沟疝合并须手术治疗的其他疾病病人逐渐增加，然而如何制定此类病人的治疗方案尚无统一意见。对于合并肿瘤性疾病的腹股沟疝病人，应遵循“肿瘤优先原则”，优先完成肿瘤的手术治疗，在适当时机再行腹股沟疝修补手术，并且谨慎使用补片，以防出现肿瘤转移定植的情况。对于合并高感染风险疾病的腹股沟疝病人，建议采取分期手术治疗方案。且在二期手术时应慎用补片，避免发生细菌定植等并发症。对于合并低感染风险疾病的腹股沟疝病人，可行一期手术治疗。

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肥胖合并腹股沟疝病人临床特点与手术方式选择 石和凯, 顾 岩 2023, 43(06): 657-660.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.07 摘要 ( )   肥胖合并腹股沟疝的发病率相对较低，但术后复发与并发症发生高于正常体重人群。目前迅速增加的庞大的肥胖群体必然会影响到腹股沟疝病人的诊治，但迄今有关肥胖合并腹股沟疝的临床研究仍相对较少，缺乏高证据级别研究支持。因此，在现有认识基础上充分了解肥胖合并腹股沟疝的特殊性，对于提高肥胖合并腹股沟疝病人的诊治效果具有非常重要的意义。根据病人的具体情况选择适当的麻醉与手术方式，术前采取各种措施进行有效减重对于提高肥胖合并腹股沟疝病人的治疗效果，降低术后并发症的发生具有重要意义。

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合并导致腹腔内压力增高疾病腹股沟疝病人围手术期管理要点 杨 硕, 彭 鹏, 陈 杰 2023, 43(06): 660-662.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.08 摘要 ( )   腹股沟疝是临床常见病、多发病，腹腔高压是严重影响腹股沟疝手术预后的重要因素。术前对腹腔压力进行评估，在围手术期针对引起腹腔高压的常见因素包括慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、病理性腹腔积液等，根据病人实际情况，采取适宜的治疗策略是保证手术顺利，确保手术效果的重要方法。

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合并并存病腹股沟疝病人行日间手术应注意问题 蒋凤茹, 刘雨辰, 王明刚 2023, 43(06): 662-666.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.09 摘要 ( )   腹股沟疝的手术治疗已步入高效时代，大部分常规病人可采用日间手术模式进行治疗，目前已取得肯定的治疗效果。随着诊疗技术的不断进步，部分合并基础疾病的病人逐步开始在日间手术模式下治疗腹股沟疝。此类病人机体储备能力下降，部分器官功能处于失代偿期，手术风险上升。针对此类病人，日间手术全流程管理应更加严格，从术前准入到术后随访均应制定相应的标准和执行措施，才能保证此类病人在高效周转的日间手术模式下的医疗质量和医疗安全。合并并存病腹股沟疝病人的日间手术全流程管理理念对于此类病人的手术安全及治疗效果至关重要，在完善相关组织架构、运作流程、规章制度和质量监测指标的前提下，可以适当增加合并并存病腹股沟疝病人日间手术，能够取得良好的治疗效果。

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凝血功能异常腹股沟疝病人治疗策略 王学虎, 赵 渝 2023, 43(06): 666-670.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.10 摘要 ( )   腹股沟疝是外科最常见的疾病之一，巨大复杂的腹股沟疝手术创伤也较大，容易出现术中和术后出血。另外，腹股沟疝病人的老龄化发展，也存在一部分病人因为心脑血管疾病使用抗凝药物，导致出血风险进一步增加，但盲目停用抗凝药物，又可能出现血栓形成。因此，腹股沟疝手术与凝血功能有重要联系，引起重视。凝血功能异常表现在凝血因子量的变化或功能异常所致出血和血栓性疾病。凝血功能不足导致出血风险，而凝血功能亢进则表现为血栓形成。凝血异常和病人遗传、药物、手术创伤、麻醉有一定的关系。针对出血性的凝血功能障碍，需要术前重点检测并给以术前相关的处理，尽量调整凝血功能至正常，减少术中出血，维持手术的安全。而血栓性凝血功能障碍，主要注意合理用药，在不增加出血的情况下尽可能的缩短无抗凝药物的窗口期，减少血栓形成的风险。因此，针对腹股沟疝病人，应在降低出血风险同时也要减少血栓形成的风险，找到血栓形成和出血风险之间的最佳平衡点。

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妊娠期腹股沟疝外科处理要点 杨福全 2023, 43(06): 670-671.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.11 摘要 ( )   妊娠期腹股沟疝比较少见，但对其如何外科处理是值得疝外科关注的问题。对于无嵌顿和绞窄的妊娠期腹股沟疝病人应采取“观察等待”的策略，对于必须手术治疗的妊娠期腹股沟疝病人可采用组织修补或应用补片的无张力修补。考虑到女性股疝的发病率高于男性，当采用组织修补方式时，Mc Vay修补方法比Bassinni 修补方法更适合；采用补片进行无张力修补时，腹膜前间隙修补比Lichtenstein 修补对于降低术后股疝的发生率方面有优势。妊娠期腹股沟疝修补手术采用局部浸润麻醉是一种安全有效的选择。

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腹股沟疝急诊手术治疗原则 翁山耕, 陈易平, 刘国忠, 张 翔 2023, 43(06): 671-675.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.12 摘要 ( )   嵌顿性和绞窄性腹股沟疝需要急诊治疗，其诊断主要根据临床症状和体征，CT检查可确定疝内容物的性质并有助于判断嵌顿肠管的活性。对于嵌顿时间4~6 h以内病人可尝试手法复位，复位成功病人应尽快手术；对可疑肠坏死及手法复位失败病人建议急诊手术。手术方式可先采用腹腔镜探查明确有无肠坏死，如无肠坏死可考虑应用大网孔轻量型补片或生物补片行经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、全腹膜外疝修补术（TEP）或开放无张力疝修补术，如腔镜探查见肠坏死或术前已明确肠坏死的病人，建议正中切口行肠切除吻合，二期再行疝修补。

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腹股沟疝手术中血管意外损伤处理 陈思梦, 李 原 2023, 43(06): 675-679.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.13 摘要 ( )   血管损伤是腹股沟疝手术常见并发症之一，大血管损伤则比较罕见。血管损伤后，最常见的并发症是出血和血肿形成，大血管损伤可能造成严重后果。腹腔镜腹股沟疝手术涉及的血管更多、范围更广。为减少血管损伤带来的危险，降低出血和腹膜外血肿等意外事件发生率，外科医师需要熟悉手术相关血管的解剖和生理特点，掌握血管损伤后的处理原则和补救措施，腹股沟疝手术才能更快捷、更安全地进行。

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腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻处理 王 平, 黄永刚, 金 华 2023, 43(06): 679-682.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.14 摘要 ( )   随着腹腔镜腹股沟疝修补技术的发展，术后并发症也越来越受到关注。腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻是腹股沟疝术后少见但相对严重的并发症，可由各种原因导致的腹膜破损、倒刺线勾连组织等原因引起。外科医生在治疗腹股沟疝时，应警惕腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻发生的原因，合理选择手术方式，术中采取相应预防措施以减少术后早期肠梗阻的发生，同时术后重视早期肠梗阻的识别和处理。

论著

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单孔腹腔镜全腹膜外疝修补术在前列腺癌根治术后腹股沟疝中应用研究 吴卫东, 王廷峰, 司仙科, 项世骏, 李 健, 叶乐斌, 黄亮亮, 张一忠 2023, 43(06): 683-687.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.15 摘要 ( )   目的    总结单孔腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）在前列腺癌根治术后腹股沟疝中的应用。方法    回顾性分析 2021 年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院完成的30例前列腺癌根治术后腹股沟疝的单孔腹腔镜TEP资料，对病人病例资料、疝的类型、手术细节和术后情况分别分析。结果    病人平均年龄（71.2±8.5）岁，体重指数（BMI）（23.9±1.8）。对19例（63%）病人选择侧方入路。手术切口平均长度（2.5±1.1）cm。中位手术时间74.0（58.5~105.3）min，术中平均出血量（19.2±9.8）mL，1例中转为经腹腹膜前疝修补术（TAPP）。术中腹壁下血管损伤3例（10%），中转TAPP 1例。术后6 h和24 h平均视觉模拟评分（VAS）分别为（2.9±0.8）分和（1.6±0.7）分。平均住院时间（3.6±0.6）d。术后常见并发症为腹股沟区血清肿，共4例（13.3%），无其他相关并发症发生。结论    在前列腺癌根治术后腹股沟疝的治疗中应用单孔TEP疗效满意，但需要重视关键要点。

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嵌顿性腹股沟疝急诊手术术式选择及疗效分析（附单中心10年497例报告） 李绍杰, 李绍春, 苏远涛, 黄 磊, 蔡 昭, 顾 岩, 唐健雄 2023, 43(06): 688-691.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.16 摘要 ( )   目的    探讨嵌顿性腹股沟疝急诊手术术式选择及其疗效。方法    回顾性分析2013年1月至2022年12月期间复旦大学附属华东医院普外科收治的497例急诊手术治疗病人的病例资料。男性351例，女性146例；年龄74.1（19~103）岁。其中，311例行开放手术，179例行腹腔镜手术，7例行杂交手术。269例行开放补片修补术，其中167例行经腹腹膜前疝修补术（TAPP），其余52例合并肠管缺血坏死，行部分肠切除术+组织缝合修补。采用Logistic回归进行多因素分析不同术式的疗效及并发症情况。结果    497例病人中，术中发现嵌顿物444例为小肠，51例为结肠，1例为阑尾，1例为卵巢附件，其中27例合并网膜组织。术后短期并发症59例（11.9%），分别为血清肿25例、感染21例、尿潴留2例、肠梗阻5例、肠瘘2例，血肿4例；术后迟发并发症88例（17.7%），包括复发27例，切口感染（SSI ）36例，血清肿19例，慢性疼痛5例和补片感染1例。7例病人因术后并发症（2例肠瘘，4例SSI，1例血肿）行二次手术。绞窄疝病人术后并发症发生率及病死率显著高于肠管血运正常组。TAPP组术后SSI发生率显著低于开放补片组，其他并发症两组间差异无统计学意义。结论    嵌顿性腹股沟疝急诊手术需根据疝内容物血运情况合理选择术式。在未出现绞窄的情况下，TAPP疗效确切，并发症发生率与开放手术相当，且术后恢复时间更短，可作为耐受全麻病人的首选术式。

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胆囊管癌的临床特点、分型及其手术治疗探讨（附50例报告） 赵健楠, 阮 祥, 段安琪, 余良河, 刘 健, 王 向, 俞文隆, 朱 斌, 张永杰 2023, 43(06): 692-696.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.17 摘要 ( )   目的    探讨胆囊管癌（CDC）的临床特点、分型及其合理的手术方式。方法    回顾性分析2007年1月至2021年12月在海军军医大学第三附属医院行手术治疗的50例CDC病人的临床资料。依据有无梗阻性黄疸及肿瘤侵犯胆囊、肝外胆管的范围，提出了CDC的东方肝胆外科医院分型（EHBH分型），并分析其临床特点、手术方式、围手术期结果等。结果    50例病人中，男38例（76%），女12例（24%），平均年龄为（63.5±10.1）岁。临床症状黄疸36例（72%）、腹痛33例（66%）、黄疸合并腹痛21例（42%）。EHBH分型：Ⅰa型2例、Ⅰb型1例、Ⅰc型9例、Ⅰd型2例、Ⅱa型26例、Ⅱb型10例。50例病人中，行CDC根治性切除术，即胆囊及肝外胆管切除、区域淋巴结清扫（含No.8、12、13淋巴结）、胆肠吻合、联合或不联合部分肝脏（Ⅳb、Ⅴ段，楔形的胆囊床肝组织或右半肝）切除28例，其中12例（42.9%）联合肝脏切除，16例（57.1%）未联合肝脏切除；余22例行非根治性手术，包括胆囊切除和（或）胆道探查、T管引流或胆管-空肠吻合术等。28例根治性切除病人中15例（53.6%）获得随访，其中2例因全身感染，术后1个月内死亡，余13例中位生存时间为25个月；该13例中8例未行联合肝脏切除，5例行联合肝脏切除，两组间生存时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论    重视CDC的“腹痛、黄疸、胆囊肿大”三联征，结合影像学及超声内镜检查可提高诊断率。CDC的EHBH分型可以简洁、直观地帮助临床制定手术治疗策略。手术方式推荐以胆囊切除、肝外胆管切除、胆肠吻合及区域淋巴结（No.8、12、13淋巴结）清扫为基本术式，对于累及胆囊颈、体部（特别是腹侧）、尚无明确肝脏浸润的CDC，特别是在高龄、高危病人中，可不联合肝脏切除；而肿瘤累及胆囊颈、体部（肝侧）、存在明确肝脏浸润时，则需要联合局部肝脏切除。

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非离断式Roux-en-Y吻合技术在胆肠吻合术中应用研究 杜小军, 江新华, 万玉玲, 毛 卫, 焦磊明 2023, 43(06): 697-701.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.18 摘要 ( )   目的    探讨非离断式（Uncut） Roux-en-Y吻合技术在预防胆肠吻合术后反流性胆管炎中的临床价值。方法    收集南昌市第九医院2014—2021年间所有各种原因行胆肠吻合术的病例46例，其中行Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术者12例（简称U组）；行常规Roux-en-Y胆肠吻合术者34例（简称R组），比较两组手术耗时、术中出血量、术后肛门恢复排气时间、术后首次进食时间、术后住院天数、总住院费用、术后胆红素、术后并发症（包括胆肠或肠肠吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、Roux滞留综合征、反流性胃炎、反流性胆管炎等）等指标。结果    U组在手术总耗时、术中出血、术后肛门恢复排气时间、术后首次进食时间、术后住院天数、术后胆红素、总住院费用等指标均优于R组；在术后并发症指标上两组之间差异无统计学意义。结论    Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术相对传统的Roux-en-Y胆肠吻合术，具有手术操作简单易行、耗时短、术后恢复快等优点，便于基层医院推广，有临床应用价值。

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规范化诊疗行为对中低位直肠癌预后影响研究 孙 振, 李珂璇, 吴 斌, 林国乐, 邱辉忠, 孙曦羽, 牛备战, 陆君阳, 徐 徕, 肖 毅 2023, 43(06): 702-707.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.19 摘要 ( )   目的    探讨规范化分期评估及治疗模式对预后的影响。方法    回顾性分析2016年1月至2020年8月北京协和医院基本外科直肠癌登记数据库中低位直肠癌病人资料，根据相应时期的美国国家综合癌症网络指南、欧洲肿瘤学会指南、中国临床肿瘤学会指南等来判断病人所接受的诊疗行为是否规范。观察项目包括术前分期评估、新辅助放化疗、辅助化疗情况以及病人的总生存率（OS）、无病生存率（DFS）及局部复发率（LR）。使用Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验进行生存分析，使用倾向性评分匹配分析用来调整组间混杂。结果    共有727例病人纳入研究。其中男性470例（64.6%），女性257例（35.4%），中位年龄为61（52~68）岁，中位肿瘤距肛缘距离为6（4~7）cm，BMI平均值为（24.0±3.2），中位随访时间为35（28~45）个月。具有规范分期评估的病人560例，无规范分期评估病人167例。规范分期评估病人后续治疗规范化的比例明显高于无规范分期评估病人（62.7% vs. 29.6%，P＜0.01）。局部进展期直肠癌病人中有283例接受新辅助放化疗，152例病人未接受规范新辅助放化疗。倾向性得分匹配后进行生存分析发现局部进展期规范新辅助治疗病人与未接受新辅助治疗病人的OS（93.0% vs. 88.0%，P=0.146）、DFS（80.0% vs. 74.0%，P=0.281）和LR（5.0% vs. 6.0%，P=0.710）差异均无统计学意义。共有371例病人辅助化疗规范，164例病人术后辅助化疗不规范。倾向性得分匹配后生存分析发现接受规范辅助化疗病人的OS优于未接受辅助化疗的病人（94.3% vs. 82.4%，P=0.001），两组病人的DFS和LR差异无统计学意义（DFS：81.8% vs. 79.2%，P=0.545；LR：3.8% vs. 4.4%，P=0.703）。结论    规范分期评估能够指导后续的规范化治疗，规范新辅助治疗不能改善病人的生存，但是规范辅助放化疗能够改善病人的生存。

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甲状腺乳头状癌右侧喉返神经深方淋巴结转移危险因素分析 孙一心, 王朝晖, 陈 锦, 陈义波, 万全鑫, 张维静, 张亚萍, 2023, 43(06): 708-713.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.20 摘要 ( )   目的    探讨甲状腺乳头状癌（PTC）右侧喉返神经深方淋巴结（LN-prRLN）转移的危险因素，为LN-prRLN清扫决策提供参考依据。方法    回顾性分析2021年7月至2022年1月四川省肿瘤医院甲状腺-耳鼻咽喉头颈外科收治的901例PTC病人的临床资料，其中行LN-prRLN清扫213例；对病人的人口学特征、术前甲状腺功能、彩超影像学特征、病理特征与LN-prRLN转移的关系进行单因素、多因素Logistics回归分析。结果    213例病人中右侧喉返神经浅面淋巴结（LN-arRLN）转移96例（45.1%），LN-prRLN转移41例（19.2%）。单因素分析：年龄、性别、侧方淋巴结转移（LLNM）、结外侵犯、腺外侵犯、癌灶直径≥10 mm、不合并结节性甲状腺肿（NG）、LN-arRLN转移、喉前淋巴结转移、左中央区淋巴结转移、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）＞4.41 pmol/L与LN-prRLN转移相关；多因素分析：LLNM、腺外侵犯、不合并NG、LN-arRLN转移、FT3＞4.41 pmol/L是LN-prRLN转移的独立危险因素。结论    当伴有LLNM、伴有LN-arRLN转移、肿瘤腺外侵犯、不合并NG、术前甲状腺功能检查显示FT3＞4.41 pmol/L时，应考虑行LN-prRLN清扫。

讲座

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精准外科对克罗恩病手术时机、策略及围手术期管理的启示 朱 峰, 龚剑峰 2023, 43(06): 714-717.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.21 摘要 ( )   精准外科是21世纪的新理念，旨在通过前沿技术来最大程度达到病灶清除、器官保护和损伤控制的目的。精准外科对克罗恩病（CD）治疗的指导主要体现在手术时机的把握、手术方案与策略的制定、围手术期管理以及术后复发的预测方面。随着精准外科理念的深入，CD的手术治疗将更为个体化，在治疗疾病的同时实现病人最大获益。

文献综述

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急性肠系膜缺血早期肠坏死风险因素研究现状 马天翼, 王 峰, 金 烁, 张 骞, 赵宏伟, 张 鹏 2023, 43(06): 718-720.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.22 摘要 ( )   急性肠系膜缺血（AMI）是一种罕见且致命的外科急腹症。按其发病原因分为肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成及非闭塞性肠系膜缺血4类。AMI早期发病十分隐匿，常有“症状重、体征轻”的特点，这使得该疾病的早期诊断十分困难，以往很多文章都在探寻何种实验室检查指标可以有效地预测急腹症病人是否为AMI，但最终的结果却发现目前临床常用的实验室检查指标难以达成这一目标。早期肠系膜CT血管成像（CTA）用来诊断AMI的准确率非常高，但没有哪项研究得出以上哪些指标直接提示肠道出现透壁性坏死，难以对该病进行早诊断、早治疗，导致该病常常引起小肠透壁性坏死，进而发展成为严重的腹腔感染，产生不良的治疗后果。如何在术前准确判断小肠存在透壁性坏死逐渐成为目前研究的重点。