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2018年, 第38卷, 第05期
刊出日期：2018-05-01 上一期    下一期
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述评
专题笔谈
指南（共识）解读
国际外科动态
论蓍
讲座
文献综述
木式讨论
病案报告


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述评

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胃肠间质瘤综合诊治中若干焦点问题思考 曹 晖，汪 明 2018, 38(05): 485-493.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.01 摘要 ( )   胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤，酪氨酸激酶受体抑制剂伊马替尼用于晚期GIST的治疗取得了卓越的疗效，因此，GIST成为实体肿瘤靶向药物治疗最成功的范例。随着对GIST关注度提高和研究的日益深入，GIST综合诊治相关领域的焦点问题也逐渐浮现出来，这些问题涵盖GIST的诊断、手术治疗、药物治疗及转化研究等各个方面。在精准医疗时代，如何聚焦GIST综合诊治的焦点问题开展规范化、标准化、个体化、精准化的临床综合诊治，同时开展设计严谨、跨学科合作、多中心的科学研究，值得探索和思考。

专题笔谈

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胃肠间质瘤术前靶向药物治疗与手术时机选择 李子禹，李双喜，季加孚 2018, 38(05): 494-497.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.02 摘要 ( )   随着发病机制及药物研究的进展，小分子酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）的出现改变了传统的以手术切除为主的胃肠间质瘤（GIST）治疗模式。对于局部进展期或晚期GIST，术前治疗的应用可能提高手术切除率，保存器官功能，降低复发率，甚至带来生存获益。然而GIST的术前治疗仍缺乏大样本的前瞻随机研究数据。各研究在病人入排标准、药物剂量、时间、评效及辅助治疗方面差异较大。关于GIST术前治疗的持续时间及手术时机仍存在广泛争议。

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手术在晚期及复发胃肠间质瘤治疗中的价值与评价 沈坤堂，高晓东 2018, 38(05): 498-501.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.03 摘要 ( )   晚期及复发胃肠间质瘤（GIST）预后较差。靶向药物治疗是首选，但手术治疗仍然是重要组成部分。对于不能耐受靶向药物治疗的病人，手术治疗是惟一有效的方法。对于局部晚期GIST病人，术前靶向药物治疗联合手术治疗有利于肿瘤的根治性切除、重要器官的保留。对于全身广泛转移的GIST病人，单纯减瘤手术并不能使病人获益。靶向药物治疗后，病灶缓解或稳定的病人，手术切除耐药病灶能使病人的无进展生存时间和总生存时间延长。对于病灶局部进展的病人，手术能否使病人获益仍存在疑问，但可根据病人意愿、术者的经验选择合适的病人进行手术。而对于病灶进展的病人，手术并不能延长其无进展生存时间和总生存时间，故不建议行手术治疗。

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腹腔镜技术在胃胃肠间质瘤手术中的应用价值与争议 徐泽宽，徐 皓，李沣员 2018, 38(05): 501-504.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.04 摘要 ( )   胃肠间质瘤（GIST）具有独特的生物学行为与临床特征。外科手术治疗和分子靶向治疗是胃GIST的主要手段。近年来随着腹腔镜技术的快速发展，胃GIST的腹腔镜手术治疗逐渐替代传统开放手术，并成为未来发展的趋势。但行腹腔镜手术治疗时，对于胃GIST的大小和特殊部位的胃GIST目前仍存在争议。从美国国家综合癌症网络（NCCN）治疗指南的更新中看出，对腹腔镜手术治疗胃GIST的大小限制是可以打破的，关键取决于肿瘤病变的部位、医生专业水平和医疗团队配合的程度。对于特殊部位的胃GIST，外科医生可根据其特殊性尝试灵活选择术式以达到完整切除肿瘤和保留胃功能的目的。

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胃及直肠小胃肠间质瘤的治疗争议与对策 戴冬秋，张 铖，张春东 2018, 38(05): 504-508.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.05 摘要 ( )   近年来，随着对胃肠间质瘤 （GIST）的研究逐渐深入以及检查手段的不断完善，临床上确诊为GIST的病人逐年增多。大部分GIST病人无明显特异症状，尤其直径<2 cm的小GIST更加缺少特异性临床表现，多为偶然发现。对于小GIST的诊断须影像学和病理学检查相配合，必要时行基因检测。目前关于胃及直肠小GIST的治疗尚存在争议，应根据小GIST病变的位置、大小、是否转移与危险度，以及病人临床表现进行综合评估，采取最佳治疗策略，以保证小GIST治疗的安全性及根治性。

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直肠胃肠间质瘤综合诊疗模式 叶颖江，高志冬 2018, 38(05): 508-511.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.06 摘要 ( )   直肠胃肠间质瘤（GIST）生物学行为和解剖部位特殊，其诊治应受到重视。通过超声内镜和MRI联合应用可以提高直肠GIST的诊断准确性，并且有助于评估手术切除范围。伊马替尼靶向治疗的出现改善了直肠GIST的治疗效果，提高了肿瘤完整切除率。对于直径＜5 cm的直肠GIST采用局部切除联合伊马替尼治疗可以达到较好的治疗效果。目前，国内外尚缺少直肠GIST的诊疗规范，未来还需要更多的前瞻性多中心研究进一步探讨并得出结论。

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食管胃结合部胃肠间质瘤手术方式及消化道重建方法选择 梁 寒 2018, 38(05): 512-514.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.07 摘要 ( )   食管胃结合部胃肠间质瘤的主要手术方式有局部切除和近端胃切除，在满足安全手术切缘的前提下，如果齿状线可以完整保留，即可以采取局部切除。近端胃切除术后的主要消化道重建方法有食管-管状残胃吻合，其中食管-管状残胃前壁吻合防反流效果更佳；Kamikawa双浆肌层瓣成型术操作复杂，但是防反流效果可靠；间置空肠重建方法可以有效地防止反流，连续间置空肠简化了手术操作，缩短了手术时间；双通路重建是近年比较常用的方法，可以有效预防术后贫血和维生素B12缺乏。

指南（共识）解读

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NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2018年第1版）》胃肠间质瘤内容更新介绍与解读 赵 刚，汪 明 2018, 38(05): 515-519.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.08 摘要 ( )   胃肠间质瘤（GIST）的诊断和治疗已日趋标准化和规范化。近10余年来，随着分子水平发病机制的揭示和小分子酪氨酸激酶受体抑制剂的成功应用，GIST治疗已经成为精准医疗时代最经典的实体肿瘤靶向治疗成功范例之一。2017年10月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了最新版的《软组织肉瘤临床实践指南（2018年第1版）》，与既往版本相比，新版指南中GIST部分内容更新较多，涵盖了从诊断到治疗以及随访的GIST病人全程管理。

国际外科动态

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第15版日本《胃癌处理规约》拔萃 胡 祥，张 驰 2018, 38(05): 520-528.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.09 摘要 ( )   最新发布的第15版日本《胃癌处理规约》在遵循第14版的基本原则和分期基础上，在食管胃结合部癌的诊断基准、标本的处理方法、黏膜下浸润距离测定方法、内镜切除病例记载内容、淋巴结分区图、No.6淋巴结亚分类、依据TNM分期进行肿瘤进展程度的评价法、内镜切除肿瘤残留记录内容的删减、切除标本的病理学记载检查表、组织学分类、化学治疗和放射治疗的组织学效果评估方法等方面进行了修改。

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从日本《胃癌治疗指南》（第5版）修订谈日本胃癌外科发展趋势 韩方海，杨 斌 2018, 38(05): 529-534.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.10 摘要 ( )   日本《胃癌治疗指南》自2001年3月制定以来进行了5次修订，其建立在日本大量经验性数据基础上，采用教科书形式介绍，但第5版《胃癌治疗指南》体现出从经验外科向循证医学外科的转变，包括非治愈性胃癌的减瘤手术、网膜囊外切除、近端和胃体部癌合并脾切除、胃癌侵犯食管的手术入路问题等，采纳了国际多中心临床试验（MRCT）研究结果。推荐cStageⅠ胃癌为腹腔镜手术适应证，而对于进展期胃癌正在进行MRCT（JLSSG0901）研究，有待结果发表。改变单一手术模式，注重术前新辅助化疗，对于临界可切除的高度淋巴结转移病例，进行新辅助化疗（SP方案）2~3疗程后，再行D2+No.16淋巴结清扫。对于胃癌腹膜转移的腹腔镜诊断标准以及食管胃结合部癌和残胃癌区域淋巴结定义和清扫范围，指南提出了日本标准，有待循证医学检验。

论蓍

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十二指肠胃肠间质瘤外科治疗多中心临床分析 冯兴宇1，胡伟贤1，张 鹏2，邱海波3，周永建4，赖 斌5，陈 韬6，郑国良7，熊文俊8，王 巍9，等 2018, 38(05): 535-540.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.11 摘要 ( )   目的    通过回顾性分析国内多中心十二指肠胃肠间质瘤（GIST）临床数据，了解十二指肠GIST临床病理学特征及外科治疗现状。方法    回顾性分析1998年9月至2016年1月国内13家医疗中心接受根治性切除的十二指肠GIST病人的临床病理学资料，主要包括十二指肠GIST的临床病理学特征、术前术后治疗、不同手术方式治疗效果。结果    共纳入十二指肠GIST病人279例。男性149例（53.4%），女性130例（46.6%）。发病部位以十二指肠D2段最常见，共129例（46.2%），肿瘤大小为4.0（2.5~6.0）cm。根据改良NIH分级标准，极低危病人46例（16.5%），低危病人90例（32.2%），中、高危病人113例（40.5%），此外有30例（10.8%）病人接受了术前伊马替尼治疗，未进行术后危险度分级。行局限性切除术的病人共232例（83.2%），行胰十二指肠切除术者共47例（16.8%）；术后总体并发症发生率为20.1%（56/279）。行传统开放手术者144例（51.6%），行腹腔镜手术者135例（48.4%）。行局限性切除术病人在手术时间、出血量、术后并发症以及术后住院时间均优于行胰十二指肠切除病人。与行局限性切除术病人相比，行胰十二指肠切除术病人肿瘤直径较大（Z=-3.229，P＝0.001），且中、高危病人比例较高。279例病人中，253例病人成功获得随访，随访率90.7%。随访时间33.2（1～180）个月。所有病人5年总存活率为85.0%。两组病人的5年存活率差异无统计学意义（86.3% vs. 84.6%，P＝0.548）。结论  十二指肠GIST主要位于十二指肠D2段，手术方式以局限性切除术为主，局限性切除术在短期疗效方面优于胰十二指肠切除术，长期疗效两者相当。

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盆底区域胃肠间质瘤27例临床病理学特征和预后分析 张舒玮a，高志冬a，b，代睿宁a，申占龙a，b，王 超b，姜可伟a，梁 斌a，周 静a，王 杉a，b，叶颖江a 2018, 38(05): 541-545.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.12 摘要 ( )   目的    分析盆底区域胃肠间质瘤（GIST）病人的临床病理学特征及影响预后的因素。方法    回顾性分析2005年9月至2017年7月间北京大学人民医院收治的27例病理学检查确诊为盆底区域GIST病人的临床资料，并进行单因素预后分析。 结果    27例盆底区域GIST病人，男性16例，女性11例，发病年龄52（27~81）岁；肿瘤中位最大径3.0 cm；肿瘤原发部位以直肠最为多见（17例，68.0%），其次是前列腺、膀胱后方区域、阴道后壁、直肠阴道隔、骶前区、膀胱；病人术后1、3、5年的存活率分别为100.0%、92.9%、73.1%，有6例（25.0%）病人发生了复发或转移；单因素生存分析显示，肿瘤大小、手术方式、术前浸润或转移是影响盆底区域GIST病人预后的因素；综合考虑肿瘤直径与核分裂像计数两种因素后对24例病人进行分析，肿瘤最大径≤5 cm且核分裂像计数≤5/50HPF的病人与其他病人相比，5年总存活率分别为100.0% vs. 54.7%，差异有统计学意义（χ2=5.158，P=0.023）。 结论    盆底区域GIST起病隐匿，症状多样，术前影像学检查有助于术前协助诊断肿瘤来源。肿瘤最大径＞5 cm或核分裂像计数＞5/50HPF可能提示盆底区域GIST病人预后较差。

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局限进展期胃肠间质瘤行伊马替尼术前辅助治疗23例疗效分析 陈斯乐，宋 武，彭建军，陈创奇，蔡世荣，何裕隆，詹文华，张信华 2018, 38(05): 546-550.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.13 摘要 ( )   目的    探讨局限进展期胃肠间质瘤（GIST）行伊马替尼术前辅助治疗的有效性和安全性。方法    回顾性分析中山大学附属第一医院2008年1月至2013年12月确诊为局限进展期GIST并接受伊马替尼术前辅助治疗的23例病人的临床病理资料。结果    术前伊马替尼治疗中位时间为6（1～18）个月，22例400 mg/d，1例600 mg/d持续口服。22例获得有效的影像学评价，其中，19例（86.4%）影像学评价为部分缓解［1例术后证实病理学完全缓解（4.5%）；实际部分缓解18例（81.8%）］；疾病稳定3例（13.6%）。无原发耐药进展的病人。经过术前治疗，肿瘤缩小中位数为4（0～9）cm。伊马替尼术前停药时间为7（5～14）d。伊马替尼术前治疗期间，3级或以上不良反应发生率26.1%（6/23），其中3级粒细胞减少2例，4级药疹1例，消化道出血3例（1例死亡）。手术完整切除22例。术后发生3级以上手术相关并发症2例（9.1%），均为术后延迟性胃排空，均经保守治疗后治愈。22例病人中，KIT基因外显子11突变18例（81.8%），KIT基因外显子9突变3例（13.6%），KIT和PDGFRA野生型1例（4.5%）。20例病人术后接受辅助治疗，辅助治疗中位时间25（4～74）个月。随访中位时间为50（39～105）个月。预计术后5年无病存活率和总存活率分别为65.6%和80.5%。但单因素及多因素Cox回归分析显示，术后无进展生存及总生存时间与各种因素无相关性。结论    伊马替尼术前辅助治疗局限进展期GIST总体耐受良好，有助于缩小手术范围，严重不良反应发生率低，治疗期间应注意观察和合理处理药物副反应。伊马替尼术前辅助治疗能否改善GIST病人总生存期尚待进一步大样本研究。

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评估不可切除或转移性胃肠间质瘤行伊马替尼治疗后CT征象变化临床意义研究 林振孟，魏晟宏，叶再生，王 益，曾 奕，肖 军，林志涛，陈路川 2018, 38(05): 551-554.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.14 摘要 ( )   目的    评估不可切除或转移性胃肠间质瘤（GIST）病人行靶向治疗后CT征象的变化对预后的影响价值。方法    回顾性分析2008年9月至2016年11月福建医科大学附属肿瘤医院43例不可切除或转移性GIST病人资料。所有病人口服伊马替尼后3个月通过增强CT评估疗效，记录无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。CT轴位图像测量肿瘤最长径及肿瘤整体CT值。通过Choi疗效评估标准进行评价治疗3个月后的疗效，并分成缓解组［完全缓解（CR）和部分缓解（PR）］和非缓解组［疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）］。比较缓解组和非缓解组的临床病理特征（包括年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、钙化、腹腔积液、囊变坏死、基因突变类型）。Kaplan-Meier法比较以肿瘤大小和CT值评价为PR的PFS和OS之间差异。利用受试者工作特征曲线比较肿瘤大小和CT值的变化率预测2年疾病进展的准确率。结果    43例病人口服伊马替尼3个月后疗效评价：无CR病人，PR 27例（62.8%）；SD 13例（30.2%）；PD 3例（7.0%）。缓解组与基因突变类型有关，与性别、年龄、肿瘤位置、大小、钙化、腹腔积液、囊变坏死无关。43例病人均获随访，中位随访时间为65.5（15～96）个月，中位肿瘤进展时间为15.8个月，中位生存期为43.3个月。根据长径变化率评价为PR和以CT值变化率评价为PR之间的PFS、OS差异无统计学意义（P=0.996、0.771）。长径变化率和CT值变化率预测2年内进展的ROC曲线下面积分别为0.853和0.868。结论    不可切除或转移性GIST靶向治疗疗效与基因突变类型有关。肿瘤最长径退缩率和CT值下降率具有中等预测效能，均可有效评价伊马替尼的疗效。

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解剖性肝切除对肝细胞癌伴微血管侵犯病人预后的影响 张 努，荚卫东，王润东，葛勇胜，马金良，周杭城，王志华 2018, 38(05): 555-559.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.15 摘要 ( )   目的    探讨解剖性肝切除术肝细胞癌（HCC）合并微血管侵犯（MVI）病人预后的影响。方法    回顾性分析2009 年 12 月至2012年12月因肝细胞癌在中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科行根治性手术治疗的198例病例资料，根据《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）》对MVI进行病理学分级，分为M0组、M1组和M2组，比较解剖性肝切除和非解剖行肝切除对每组病人的预后影响。结果    198例病人中，111例行解剖性肝切除，87例行非解剖性肝切除。M0、M1、M2 三组间病人术前性别、甲胎蛋白（AFP）值、肿瘤数量及AJCC分期情况及术中、术后情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。M0、M1、M2 三组行解剖性肝切除病人分别为35例、37例和39例，行非解剖性肝切除分别是20例、31例和36例。 M0组和M1组内病人是否行解剖性肝切除对总生存时间差异无统计学意义（P＞0.05），M2组行解剖性肝切除病人术后中位生存时间为32个月，非解剖性肝切除病人中位生存时间为20个月，差异有统计学意义（P=0.003）。结论    解剖性肝切除可以延长高危组病人的总生存时间。

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腹腔镜胰十二指肠切除术行前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除钩突35例分析 林荣贵，黄鹤光，陈燕昌，陆逢春，林贤超，杨媛媛，方海宗，王丛菲 2018, 38(05): 560-563.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.16 摘要 ( )   目的    探讨前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除钩突在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用及临床经验。方法    回顾性分析福建医科大学附属协和医院基本外科自2017年3月至10月35例壶腹周围肿瘤施行腹腔镜胰十二指肠切除术的病人临床资料。结果    所有病人手术均成功，1例因肿瘤与门静脉-肠系膜上静脉紧密粘连取辅助切口分离血管粘连。平均标本切除时间（125.6±21.3）min，平均出血量 （150.0±34.6） mL。术后并发症主要包括：胰瘘5例（B级）， 胆瘘1例， 腹腔感染3例，腹腔出血1例，胃排空延迟1例。术后平均住院时间（12.9±3.2）d。结论    在腹腔镜胰十二指肠切除术中，采用前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除钩突是安全可行的。

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伴破骨细胞样巨细胞的未分化胰腺癌5例分析并文献复习 谭晓开a，李 乐a，陈 华a，朱 宏b，田凤宇a，孙 备a 2018, 38(05): 564-568.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.17 摘要 ( )   目的    探讨伴破骨细胞样巨细胞的未分化胰腺癌（PUC-OGC）病人的临床与病理学特征及诊治要点。方法    回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院2014年10月到2017年12月期间收治的5例PUC-OGC病人的临床资料与随访结果。结果    5例病人中，以上腹部疼痛不适为主诉者4例，寒战、发热者1例。5例病人中4例术前癌胚抗原（CEA）、CA19-9均正常，仅1例CA19-9轻度升高。其中4例行胰体尾脾切除术，1例行胆总管空肠吻合、胃空肠吻合术。病理学特点：肿瘤位于胰腺体尾部者4例，位于头颈部者1例，肿瘤的中位直径为4.0（3.2～10.0）cm；切面呈囊实性者3例，且同时伴出血或坏死，呈实性者1例，所有病例送检淋巴结均未见癌转移。镜下可见大量梭形的单核肿瘤细胞和散在分布的多核的体积较大的非肿瘤性破骨细胞样巨细胞（OGC）。5例PUC-OGC中1例伴有黏液性囊腺癌。1例病人接受吉西他滨联合替吉奥化疗。随访至2017年12月，4例无病存活，1例已死亡，术后生存时间为8（1～28）个月。结论    PUC-OGC临床表现缺乏特异性，确诊主要依据病理学检查，完整手术切除和术后辅助治疗可能是治疗的最佳方案，预后尚无定论。

讲座

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胃肠间质瘤破裂急诊处理策略 于吉人，杨伟历 2018, 38(05): 569-570.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.18 摘要 ( )

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循环肿瘤DNA在胃肠间质瘤诊治中的应用及意义 赵 倩，李 健 2018, 38(05): 571-574.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.19 摘要 ( )

文献综述

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甲状腺透明变梁状肿瘤诊治进展 马佳敏，武林枫，王 刚，孙 备 2018, 38(05): 575-577.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.20 摘要 ( )

木式讨论

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直肠胃肠间质瘤不同手术入路的探索：从TME到TEM再到TaTME 姚宏伟，张忠涛 2018, 38(05): 578-581.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.21 摘要 ( )

病案报告

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神经纤维瘤病-1型1例报告 李双喜a，李忠武b，唐 磊c，李子禹a，季加孚a 2018, 38(05): 582-584.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.22 摘要 ( )

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肝内胆管混合性腺-神经内分泌癌1例报告 钟振东，郭超，罗学峰，彭 创，吴金术，蒋 波，易为民 2018, 38(05): 585-587.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.23 摘要 ( )