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2017年, 第37卷, 第06期
刊出日期：2017-06-01 上一期    下一期
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述评
专题笔谈
指南（共识）解读
论著
讲座
文献综述
术式讨论
病案报告


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述评

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低位直肠癌术式选择及评价 汪建平 2017, 37(06): 593-595.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.01 摘要 ( )   手术医生的经验不同和病人的个体化差异往往产生不同的手术效果。直肠癌在国内以中低位多见，低位直肠癌有不同的手术方式。Dixon手术是根治性和保留肛门（保肛）最为满意的术式，经肛门和经骶后入路的局部切除适用于早期低位直肠癌，经肛门全直肠系膜切除适用于肥胖和骨盆狭窄的青壮年男性，Hartmann术用于不能耐受手术或已有肛门功能不全的老年病人，Parks术适用于只能与肛管吻合无法行Dixon手术或吻合器吻合的低位癌，Bacon手术用于不易与肛管吻合及预防漏的病人。括约肌间切除术是用于比上述肿瘤位置更低的早期直肠癌的保肛手术。Miles术和腹会阴柱状切除术用于不可保肛的病人。应根据病人情况及术者经验选择术式，并积极评估手术质量。低位直肠癌手术已发展为根治与功能保护并重，但要掌握保肛适应证，选择合理的术式。

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低位直肠癌诊治新理念和新技术 叶颖江，王 杉 2017, 37(06): 596-600.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.02 摘要 ( )   低位直肠是直肠癌高发部位，是治疗的难点，因其特殊的解剖部位和功能，以及其毗邻器官的特殊功能，临床上对低位直肠癌的诊断和治疗进行着广泛而深入的研究，新技术、新理念不断出现，其中包括肛提肌外腹会阴切除术（ELAPE）、经肛门全直肠系膜切除（TaTME），新辅助放化疗后的“等待观察” 策略、延期手术和低位前切除综合征等，为低位直肠癌的个体化精确治疗奠定了基础。

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经肛门全直肠系膜切除的利与弊 姚宏伟，杨盈赤，张忠涛 2017, 37(06): 601-604.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.03 摘要 ( )   近年来，经肛门全直肠系膜切除（TaTME）手术不断发展但又颇具争议。TaTME手术尝试在保证肿瘤根治的基础上进一步实现微创、美观效果的统一，甚至体现经自然腔道内镜外科手术（NOTES）的理念，代表了当前直肠癌手术的最新动向和发展趋势。然而，很多学者认为TaTME会增加直肠癌手术的难度和手术风险，甚至残留了部分远端直肠的系膜，从而导致病人术后局部复发风险的增加。因此，当前如何规范TaTME手术的适应证以及手术操作流程，是我国结直肠外科面临的热点和难点问题之一。此外，如何有序组织TaTME手术相关的临床研究，获得TaTME手术相关的高级别循证医学证据，也是相对紧迫的任务之一。

专题笔谈

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低位直肠癌磁共振影像学分期的精确评估 王 屹 2017, 37(06): 605-609.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.04 摘要 ( )   局部进展期低位直肠癌的主要治疗策略仍为根治性手术。由于解剖结构特殊，低位直肠癌经根治性手术后病理学环周切缘（pathological circumferential resection margin，pCRM）阳性率明显高于中上段直肠癌。术前准确分析直肠癌与直肠肛管肌层、括约肌复合体、肛提肌以及周围器官的相互关系，有助于合理选择手术切面并降低pCRM阳性率。高分辨率磁共振影像（MRI）则已经被应用于判断与pCRM相关的危险因素，包括直肠癌侵犯至内括约肌全层及以上，直肠癌与直肠系膜筋膜或肛提肌间距离＜1 mm，直肠癌下缘与肛缘距离＜4 cm，直肠癌位于前1/4象限，以及直肠壁外血管侵犯等。如果存在上述危险因素建议行扩大的腹会阴联合切除术以避免pCRM阳性的发生。低位直肠癌经根治性手术治疗即意味着器官丢失，对于保肛意愿强烈的病人导致生活质量下降。目前，新辅助放化疗局部控制能力显著提高，直肠癌原发灶明显退缩，甚至可以达到病理学完全缓解。特别是对于低位直肠癌，经新辅助放化疗并获得临床完全缓解（cCR），则存在实施非手术治疗的可能。在判断临床完全缓解时，影像学检查特别是MRI发挥着重要的作用。应用MRI判断肿瘤体积变化值，肿瘤再分期，MRI肿瘤退缩分级等被应用于判断cCR。未来的研究将结合形态学及功能学共同应用于直肠癌新辅助放化疗效果的评价中。

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机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧 池 畔，王枭杰 2017, 37(06): 609-615.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.05 摘要 ( )   直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除（TME）的难点。基于膜解剖原理，系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束（NVB）的相关解剖，有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下，尽量保护相关自主神经。在行TME时，应行个体化的Denonvilliers筋膜部分切除。进行直肠前方分离时，应在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥，进入Denonvilliers筋膜前间隙。此后男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm，女性距腹膜反折约5 cm，相当于两侧NVB内侧，呈倒“U”形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶，进入Denonvilliers筋膜后间隙，向下继续分离。

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低位直肠癌术前放化疗及疗效评价 杨立峰，章 真 2017, 37(06): 615-619.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.06 摘要 ( )   低位直肠癌新辅助治疗模式的循证医学依据已在Ⅲ期随机临床研究中得到证实。在新辅助放疗模式日趋成熟应用的同时，对于现有治疗模式的局限性和治疗的毒性需要更多的优化，如新辅助治疗合适人群的选择；如何提高肿瘤的完全消退率，以提供实施“等待观察”的非手术治疗策略的机会，也对直肠癌新辅助放化疗的疗效评价提出了新的要求。

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低位直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解病人处理策略 罗双灵，康 亮 2017, 37(06): 619-624.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.07 摘要 ( )   对于局部进展期低位直肠癌，目前的标准治疗方案为术前新辅助放化疗后行全直肠系膜切除（TME），该方案中，新辅助治疗在降低局部复发率及提高保肛率方面的作用已得到公认，但手术仍导致部分病人面临永久性造口及生活质量下降的风险。临床观察发现有一部分肿瘤在新辅助治疗后能达到临床完全缓解甚至病理学完全缓解，部分病人未行根治性手术也有良好的预后。因此，有学者提出对于放化疗后临床完全缓解的病例可考虑行局部切除的微创手术或仅给予密切观察的观点，近年来已有越来越多的研究探讨这种器官保留策略的可行性及有效性。

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低位直肠癌保肛术后功能与疗效评价 张 卫，朱晓明 2017, 37(06): 624-628.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.08 摘要 ( )   手术更彻底、保肛率更高、功能更佳一直是肛肠外科医生追求的目标。随着相关的理论研究以及手术技术、手术方式、手术器械的革新和进步，直肠癌的治疗越来越趋向于精准化、个体化，特别是对于低位和极低位直肠癌，体现在肿瘤根治与功能保护并重。术式的发展演进与直肠癌术后功能密切相关，低位直肠癌保留肛门（保肛）术后功能相关因素主要包括生理因素、心理因素、物理因素和时间因素。对于结直肠外科医生而言，目前低位直肠癌保肛手术已不再是能不能保肛，而是该不该保肛的问题。术前要充分地评估病情，才能给病人个体化的精准治疗方案。

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低位直肠癌手术并发症及对策 李英杰，武爱文 2017, 37(06): 628-633.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.09 摘要 ( )   对低位直肠癌手术并发症的预防和处理关系到手术成败和病人预后。预防和处理低位直肠癌手术并发症须注意以下几点：（1）术前应进行准确的临床评估、做出合理的临床决策，也要准确了解病人及肿瘤自身等个体因素。（2）手术操作中应始终遵循平面优先的原则，并注重团队合作和重视麻醉因素，培养团队术中应对意外的能力。（3）避免器械设备因素造成术中副损伤（如吻合器使用不合理）。（4）中低位直肠癌病人在保肛手术后行预防性末端回肠造口可降低术后吻合口漏发生率。低位直肠癌保肛手术后须注意预防吻合口漏、吻合口出血、骶前出血和吻合口狭窄的发生。

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低位直肠癌侧方淋巴结清扫意义与策略 所 剑，国瑀辰，李 伟 2017, 37(06): 633-637.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.10 摘要 ( )   手术治疗是目前直肠癌的主要治疗手段，但是对于低位直肠癌是否需要行侧方淋巴结清扫始终存在争议和分歧。直肠癌淋巴结特殊的引流特点决定了淋巴结的清扫范围。深入了解东、西方国家低位直肠癌侧方淋巴结清扫的现状及进展，对比东、西方国家大肠癌治疗指南对直肠癌侧方淋巴结清扫的不同观点，了解低位直肠癌侧方淋巴结清扫的价值和策略对临床工作有重要的指导意义。

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局部进展期直肠癌新辅助放化疗后手术最佳间隔时间选择 曹 键，叶颖江，王 杉 2017, 37(06): 637-640.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.11 摘要 ( )   目前，局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）标准治疗模式是术前新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT），然后行根治性手术切除并配合术后辅助化疗。但新辅助治疗后到手术之前的最佳间隔时间仍不明确。适当延长手术间期（12周内）可提高肿瘤降期率及病理完全缓解（pathologic complete response， pCR）率；但延长手术间期可能会增加手术难度、降低手术质量；延长手术间期能否改善长期预后尚无定论。应根据病人的病情制定个体化的治疗策略。

指南（共识）解读

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2017年NCCN《直肠癌临床实践指南》外科诊治部分更新解读 申占龙，叶颖江，周 静，王 杉 2017, 37(06): 641-643.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.12 摘要 ( )   2017年美国国家综合癌症网络（NCCN）《直肠癌临床实践指南》在诊断、治疗、随访等方面进行了诸多更新。主要内容包括：肿瘤出芽增加为恶性息肉局部切除术后不良组织病理学特征；cT1N0M0直肠癌经肛局部切除后病理学评估为高危病人增加了放化疗后等待观察和化疗选择；cT1-2N0M0直肠癌经腹手术后病理学检查提示为pT3-4N0M0的后续治疗增加了观察和单纯化疗选择；术前接受新辅助治疗的直肠癌病人术后不必一定行辅助治疗；可切除同时性直肠转移癌删除了围手术期靶向药物；可切除同时性直肠转移癌增加了直肠肿瘤术前短程放疗；谨慎地肯定了肿瘤细胞减灭术联合腹腔化疗在结直肠腹膜转移癌病人中的作用。

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NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读 汪 明，曹 晖 2017, 37(06): 644-648.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.13 摘要 ( )   胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的诊断和治疗已日趋标准化和规范化。近10余年来，随着分子水平发病机制的揭示和小分子酪氨酸激酶受体抑制剂的成功应用，GIST已经成为精准医疗时代最经典的实体肿瘤靶向治疗成功范例之一。2017年2月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了最新版的《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》，与既往版本相比，新版指南中GIST部分内容主要更新了GIST的影像学评估及恶性潜能评估方面的内容，并在讨论章节中，根据新的循证医学证据，提出了基因分型与GIST病人预后的相关性，突出了腹腔镜手术在GIST治疗中的地位。

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预防手术部位感染最新指南营养支持及相关措施解读 刘 妮，季加孚 2017, 37(06): 649-653.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.14 摘要 ( )   手术部位感染（SSI）是外科最常见的术后并发症，涉及医疗质量和医疗安全。手术难度和复杂程度的提高，同时微创外科、加速康复外科的快速发展等均对SSI预防提出了新的挑战。尽管国内外提出多个针对手术部位感染预防的指南，但其发生率并无明显变化。关于预防SSI，特别是相关措施如加强围手术期营养支持、强化血糖控制、术前肠道准备、术中术后液体治疗量和控制超重肥胖等环节应用，均有指南推荐或实施方案，但循证医学证据级别和具体内容不同。SSI 的预防应从各个相关角度着手，引起社会及医院各方面的重视，针对性制定并推广规范化的诊治措施，并设法提高指南意见在医护人员及病人中的依从性。

论著

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直肠癌术后存活率围手术期影响因素分析与PNAG评分建立的研究 胡焕新1，2，禹汇川2，3，张兴伟1，2，蔡永华1，2，窦若虚1，2，侯煜杰1，2，罗双灵1，2，康 亮1，2 2017, 37(06): 654-659.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.15 摘要 ( )   目的    探讨临床病理学特征和围手术期全身炎症状况与直肠癌病人术后存活率的关系，建立炎症相关直肠癌存活率预测评分系统。方法    回顾性分析中山大学附属第六医院2007年6月至2012年8月就诊的382例I~Ⅲ期直肠癌病人临床资料、围手术期炎症状况指标和术后随访情况。结果    全组病人的中位随访时间为46个月，1、3、5年总存活率分别为96.7%、85.6%、77.4%，1、3、5年无病存活率为86.9%、72.0%、68.1%。多因素分析结果提示，年龄、病理TNM分期、大体分型、脉管浸润情况和PNAG评分是Ⅰ~Ⅲ期直肠癌术后总存活率的独立影响因素。病理TNM分期、脉管浸润情况、PNAG评分是Ⅰ~Ⅲ期直肠癌术后无病存活率的独立影响因素。结论    直肠癌病人术后存活率受临床病理学特征危险因素和全身炎症状况的影响，PNAG评分作为一项反映围手术期全身炎症状况的综合指标，对于存活率预测具有重要意义。

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腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉与否疗效对比研究 骆 洋，秦 骏，陈建军，俞旻皓，秦绍岚，仇伊尔，钟 鸣 2017, 37(06): 660-664.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.16 摘要 ( )   目的    根据腹腔镜直肠癌手术中对于肠系膜下动脉处理方式的不同，探讨术中保留左结肠动脉的临床效果与应用价值。方法    回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院2015年1月至2016年12月间523例腹腔镜直肠癌根治术的临床资料，分为低位结扎肠系膜下动脉组（低位结扎组）203例，高位结扎肠系膜下动脉组 （高位结扎组）320 例，比较两组病人术中情况、术后病理情况以及术后情况的变化。结果    低位结扎组与高位结扎组在病人年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤侵犯肠壁深度、病理分型、分化程度、术中出血量、术后尿潴留发生率等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。但低位结扎组在术后首次通气时间、吻合口漏发生率以及术后3个月排便频次方面明显低于高位结扎组（P＜0.05）；在术中淋巴结收获数量方面低位结扎组较高位结扎组多（P＜0.05），但在整个手术时间上，低位结扎组却高于高位结扎组（P＜0.05）。 结论    保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌手术可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，并在一定程度上增加了淋巴结检出数目，降低了吻合口漏的发生率与术后首次通气时间，有临床推广价值。

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端角内陷式吻合用于腹腔镜直肠低位吻合疗效观察 张 亮，谢志远，张文涛，林 浩，仲 永，吕孝鹏 2017, 37(06): 665-667.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.17 摘要 ( )   目的    探讨“dog ear”内陷式吻合在腹腔镜下直肠低位前切除吻合中的临床应用价值。方法    回顾性分析2015年1月至2016年5月徐州市中心医院胃肠外科收治的18例行腹腔镜手术治疗的直肠癌病人临床资料，均采用“dog ear” 内陷式吻合技术，观察并分析术后疗效。结果    18例病人均成功实施腹腔镜下两端角内陷式吻合术，无中转开放手术病例。手术时间150（120～180）min。术后无吻合口漏病例，1例病人术后发生吻合口出血。术中均未行预防性造口。术后3个月时随访病人平均排便次数（3.6±1.3）次/d。病人术后总体生活质量评价（GQL）为（92.8±12.1）分。结论   腹腔镜“dog ear” 内陷式吻合在直肠癌手术中安全可行，消除了因“dog ear”存在所造成的潜在吻合口漏风险。

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巨大腹膜后肿物切除联合胰十二指肠切除10例诊治分析 钱红纲，李成鹏，吴剑挥，丘 辉，郝纯毅 2017, 37(06): 668-671.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.18 摘要 ( )   目的    探讨巨大腹膜后肿物切除时联合胰十二脂肠切除是否显著增加手术风险。方法    回顾性分析2015年9月至2016年10月北京大学肿瘤医院软组织与腹膜后肿瘤中心行巨大腹膜后肿物切除联合胰十二指肠切除10例病人临床资料，总结其手术相关并发症及围手术期效果。结果    10例病人均顺利切除肿瘤。手术时长为360～1020 min，术中出血量 400～6000 mL，10例病人除联合胰十二指肠切除外，均联合了结肠的部分切除，6例联合了血管的切除和替代，5例联合右肾及右肾上腺的切除，5例行右侧膈肌的部分切除及修补，4例联合肝脏的切除。术后发生B级以上胰瘘2例，Clavien-Dindo Ⅲa级以上并发症2例，无围手术期死亡病例。结论    腹膜后巨大肿物切除联合胰十二指肠切除术并不显著增加手术风险，安全可行。

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手术部位感染与手卫生相关性研究 刘 颂1，王 萌1，丁 杰1，王革非2，吴秀文2，任建安2，管文贤1 2017, 37(06): 672-675.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.19 摘要 ( )   目的    探讨外科手术部位感染的发生率、常见致病菌谱及其耐药性，并分析手术部位感染发生率与手卫生产品消耗量之间的统计学相关性。方法    回顾性分析2015年南京鼓楼医院与南京军区南京总医院诊治的外科手术病人资料，遴选出发生手术部位感染的研究人群，分析并总结其手术部位感染相关资料，并针对各科室手术部位感染发生率与该科室手卫生产品消耗量进行相关性分析及多元回归分析。结果    在30 678例外科手术中，共307例发生手术部位感染，总体发生率为1.00%；不同科室的手术部位感染发生率存在较大差异，以普通外科最高（2.14%）、神经外科最低（0.14%）；手术部位感染常见致病菌包括大肠埃希菌（35.8%）、金黄色葡萄球菌（13.20%）、粪肠球菌（7.84%）、铜绿假单胞菌（5.89%）、肺炎克雷伯菌（4.90%）等。相应病原菌的耐药率存在较大差异。外科各科室的手术部位感染发生率与三种手卫生产品消耗量均呈显著负相关（r=-0.83～-0.88、P=0.0031～0.0083）；多元回归分析进一步显示：免洗手消毒液使用量显著影响手术部位感染发生率（P=0.023）。结论    手卫生是影响手术部位感染发生率的关键因素，推动医务人员手卫生依从性或有助于减少手术部位感染。了解手术部位感染临床特征有助于制定个体化、区域性手术部位感染防治策略。

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股浅动脉及近段腘动脉支架断裂危险因素分析 段润丹，谢 辉，吕 磊，周兆熊 2017, 37(06): 676-679.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.20 摘要 ( )   目的    探讨股腘动脉一期支架植入后支架断裂危险因素。方法    回顾性分析2013年3月至2016年3月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的96例（106条患肢）股浅动脉及近段腘动脉行支架一期植入术后资料完整的随访病人临床资料，行双功彩色多普勒超声、X线平片、造影剂增强CT及数字减影血管造影（DSA）等影像学检查，并针对相关资料进行统计学分析。结果    平均随访（16±8.8）个月，支架断裂发生率为35.8%（38/106）。分层分析发现，泛大西洋协作组（TASC Ⅱ） D型病变、长段支架覆盖、支架间重叠区域增加都会导致支架断裂率升高。同时，研究发现发生率最高的断裂类型为Ⅱ型支架断裂，断裂发生率最高的部位为股浅动脉收肌管段。结论    TASC D型病变、长段支架覆盖及支架间重叠区域增加都是支架断裂重要危险因素。

讲座

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直肠癌术中骶前静脉大出血预防和处理 姚宏伟1，刘荫华2 2017, 37(06): 680-682.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.21 摘要 ( )

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直肠癌术中保留神经的方法与注意事项 徐 徕1，钱易婍2，肖 毅1 2017, 37(06): 683-685.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.22 摘要 ( )

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低位直肠癌手术中直肠系膜周围解剖与操作平面要点 古朝阳，王自强，邓祥兵 2017, 37(06): 686-691.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.23 摘要 ( )

文献综述

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腹腔镜下经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术进展 官国先，池 畔 2017, 37(06): 692-694.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.24 摘要 ( )

术式讨论

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低位直肠癌行腹腔镜内括约肌切除术技巧与要领 黄 颖，池 畔 2017, 37(06): 695-698.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.25 摘要 ( )

病案报告

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以肺转移为首发表现的空肠未分化多形性肉瘤1例报告 刘 洋a，孟 化a，郑晓丹b，魏 丹a，姚宏伟a，张忠涛a 2017, 37(06): 699-700.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.26 摘要 ( )

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腹腔镜治疗胃底体异位脾脏1例报告 张传明1，余 江2，李国新2 2017, 37(06): 701-703.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.06.27 摘要 ( )