布加综合征(BCS)是各种原因引起的肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞导致的淤血性门静脉高压和(或)下腔静脉高压综合表现。病人早期因症状不典型易被误诊而不能得到及时治疗,近年来,随着对该病认识水平的提高与影像医学的进步,其初诊率有明显改善。但因各地发病率不同及不同医院对该病诊治水平参差不齐,目前远未达到规范化及个体化治疗,远期疗效仍亟待提高。血管腔内治疗已成为治疗BCS的首选。对于腔内治疗失败及各种原因不宜行腔内治疗者,或术后多次复发病人可行外科手术治疗。笔者在国际上首创并沿用至今的多种门体转流术式对于复杂、危重且不适合行腔内治疗的BCS病人具有良好的疗效。
深静脉血栓形成是一种常见的、严重的疾病,多继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素,发病率呈逐年上升趋势。若得不到及时治疗,将会发生一系列并发症,影响病人生活质量甚至危及生命。其中,最为严重的是深静脉血栓形成后综合征及肺栓塞。因此,必须重视深静脉血栓形成的早期、规范治疗。目前,国内外均有关于深静脉血栓形成的治疗指南,这些指南可以指导临床对深静脉血栓形成病人进行规范化治疗。常用的治疗方法有抗凝(低分子肝素、利伐沙班等)、系统性溶栓、置管溶栓、血栓机械性清除术以及弹力袜治疗等。这些方法的合理选择,将会提高深静脉血栓形成的治疗效果,改善病人的生活质量。
下肢慢性静脉疾病(chronic venous diseases,CVD)病人逐年增加,规范CVD疾病的诊断和治疗并进行推广成为血管外科专家们关注的焦点,CEAP 分级、VCSS 评分及CIVIQ 问卷是目前国际上广泛应用的3 个评分量表,其评价CVD 疾病病情及疗效各有侧重及优缺点,临床常将3个评分量表组合应用,以提高对病情评估的准确性、完整性和有效性。随着对CVD疾病认识的加深,其评估量表必会更加完善、更加稳定有效。
大隐静脉曲张是一种常见的下肢静脉疾病,发病率约占成年人的50%,是下肢静脉功能不全的表现。若不处理,可因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症。大隐静脉曲张长期以来的治疗方法是传统外科手术,即大隐静脉高位结扎、全程抽剥。近年来,随着腔内技术的发展,大隐静脉曲张也出现了多种腔内治疗方法,其治疗也有由开放向腔内转变的趋势。但腔内治疗的效果,尤其是对于重度大隐静脉曲张的远期疗效仍未有定论。
小腿肌肉静脉是最常发生深静脉血栓(DVT)的部位,其可单独发生血栓或伴有下肢近端DVT,单独发生于小腿肌肉静脉的血栓约占小腿DVT的41%~63%。但小腿肌肉静脉血栓(CMVT)的临床意义,在静脉血栓栓塞症(VTE)领域中仍是最具有争议的问题。CMVT如未得到适当的处理,血栓会向近端静脉发展,甚至导致肺栓塞(PE)。多普勒超声血管检查对CMVT诊断有较高的敏感性和特异性。推荐对静脉血栓形成有高危因素的病人,使用抗凝治疗。但目前的临床研究结果存在很大差异和争议,在该病的诊断、预防和治疗方面,未能形成广泛的共识和指南。
随着静脉腔内技术的发展,支架植入治疗髂静脉压迫综合征(IVCS)有很高的安全性和远期通畅率,同时对症状与病人生活质量有着明显的改善。然而,传统的静脉造影却受到多方面的限制不能提供病变的准确信息,血管内超声(IVUS)则完美的弥补了这一点。IVUS不仅可以完整显示病变狭窄程度和范围,还可以指导术中的支架选择及引导支架释放,提高手术疗效,是IVCS腔内治疗中不可替代的重要临床工具。
下肢静脉反流性疾病是常见的血管外科静脉疾病,其治疗方法众多,涵盖了从保守疗法到手术等诸多手段。目前治疗尚有争议,缺乏统一的治疗方案,存在对疾病认识不足、治疗方案不规范、疗效不稳定等问题。虽然存在争议,但总体治疗原则没有发生改变,下肢静脉反流性疾病的治疗在于纠正静脉反流,减轻静脉高压,降低CEAP分级,延缓疾病进展。根据反流部位及CEAP分级选择合理治疗方案,将药物及加压治疗与手术治疗相结合,并进行方案优化,实现针对病人个体的综合化治疗。
下肢深静脉血栓(DVT)是腹部外科围手术期的常见并发症之一,其发病率高,致残、致死率高。腹部外科术后病人存在自身特定的以及手术相关的危险因素,进行围手术期血栓预防时须进行危险因素分层,并结合病人的出血风险的高低选择最佳预防方法。而下肢DVT的治疗则根据不同病人的不同情况选择抗凝治疗、溶栓治疗、机械性血栓清除或置入下腔静脉滤器。总之,腹部外科围手术期下肢深静脉血栓防治需个体化。
下肢大隐静脉曲张作为临床最常见的静脉系统疾病,其复发往往给病人带来很大的二次困扰。同时,由于下肢静脉曲张自身发病原因的复杂性与多重性,其复发的再治疗需要面对和处理的因素更为繁杂。这就要求对于复发性下肢大隐静脉曲张的治疗,要能从检查、病因及对应处理等关键方面入手,针对不同类型的复发,采用相适应的手术处理方式。
下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS)是下肢深静脉血栓(DVT)最常见并发症,严重影响人们生活质量。除保守治疗外,中重度或保守治疗无效的PTS病人是外科干预主要适应证。传统的各种转流术和瓣膜修复重建术能有效提高病人生活质量,随着腔内技术发展和对近端阻塞性病变重要性的认识,血管腔内治疗或联合传统静脉内膜剥脱术改善流入道已成为目前首选。但PTS病理生理改变复杂多变,对各种手术方法缺乏高质量随机对照研究,进一步研究将为病人个体化治疗提供参考。
导管溶栓可快速溶解血栓、恢复静脉通畅性,保护静脉瓣膜功能,有效降低下肢深静脉血栓后遗症的发生率,是治疗急性期下肢深静脉血栓的主要方法。目前常用的导管溶栓入路包括顺行入路(经患侧腘静脉、大隐静脉、小隐静脉及胫后静脉等)和逆行入路(经颈内静脉及健侧股静脉)。以上入路各有其优缺点,其选择目前尚无定论。
Klippel-Trenaunay 综合征(Klippel-Trenaunay syndrome,KTS)是少见的先天性周围血管疾患,具有典型的三联征:毛细血管畸形(葡萄酒色斑)、肢体过度生长、非典型性外侧浅静脉曲张。这种复杂的血管病变是一种混合性血管畸形,有突出的毛细血管、静脉和淋巴管,而没有显著的动-静脉分流。最常累及下肢。影像学检查需要确定静脉病变的范围及深静脉的回流情况。压迫治疗是保守治疗的主要方法。手术包括浅静脉的剥脱、激光治疗等,须根据病人病情指定多学科参与的治疗方案。
抗凝是预防和治疗静脉血栓栓塞症(VTE)的关键。目前常用的口服抗凝药物维生素K受体拮抗剂存在起效慢、治疗窗窄、剂量效应变化大等缺陷,而近年来研发的新型口服抗凝药则致力克服这些缺陷,为预防和治疗VTE提供了新的选择。
目的 总结子宫源性静脉内平滑肌瘤病(IVL)的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院2004年9月至2015年9月收治的7例IVL的临床资料。 结果 7例病人中5例行手术治疗,2例行保守治疗。手术病人术后病理学检查均证实为子宫源性平滑肌瘤病。术中见5例病人均累及子宫静脉、髂静脉、卵巢静脉及下腔静脉,累及右心房4例,累及右心室及肺动脉1例。5例病人IVL均来源于子宫肿瘤。随访结果:7例病人均获随访。1例病人术后2个月因呼吸、循环功能衰竭死亡,2例未手术病人分别于出院后3年及4年死亡。1例低级别子宫内膜间质肉瘤病人术后1年复发。 结论 IVL是一种少见但高危的疾病,手术复杂、困难,应在临床诊断上予以足够的重视,防止漏诊及误诊。术前应详细制定手术方案。
目的 探讨基底扇形穿刺皮下激光烧灼术在下肢静脉性溃疡(venous ulcers)中的临床效果。方法 将上海交通大学医学院附属第六人民医院2010年1月至2015年5月间收治的104例下肢静脉性溃疡的病人分为两组,实验组在常规激光静脉腔内闭合术(endovenous laser therapy,EVLT)治疗基础上,同时在溃疡基底处多点扇形穿刺激光烧灼;对照组予常规激光静脉腔内闭合术治疗。两组术中、术后常规清创换药。统计随访期内两组病人下肢溃疡的愈合率、愈合时间以及术后并发症痛感(burning sensation)、下肢水肿(limb edema)、皮肤瘀斑(ecchymosis)、麻木感(numbness)和皮肤灼伤(skin burns)的发生率,并通过Kaplan-Meier生存表分析两组病人溃疡愈合时间。结果 实验组病人溃疡愈合率明显高于对照组(85.5% vs. 52.4%,χ2=25.658,P=0.00),溃疡生存时间明显低于对照组[(2.59±0.11)周 vs. (3.12±0.16)周,χ2=6.133,P=0.01)]。两组病人术后下肢痛感、水肿、皮肤瘀斑、麻木感和皮肤灼伤的发生率差异均无统计学意义(P>0.05),且无明显不良反应及并发症的发生。结论 基底扇形穿刺皮下激光烧灼术具有良好临床效果,且具有安全性。
目的 探讨行仅纠正静脉反流而不处理髂静脉狭窄的手术治疗深静脉功能不全(DVI)合并左髂静脉狭窄(LIVS)的可行性和疗效。 方法 2007年1月至2014年6月,中国人民解放军第210医院经下肢静脉造影及彩超检查诊断为左髂静脉狭窄并伴有重度深静脉反流73例。其中男14例,女59例;年龄37~62岁,平均49.7岁。全部C4~C6的DVI病人实施腘静脉瓣膜重建并处理大小隐静脉和交通静脉;手术前后观察深静脉血流动力学的改变、左髂静脉血栓的发生以及静脉疾病临床严重度评分(VCSS)来评价效果。 结果 顺行静脉造影发现73例LIVS,其中60例(82.1%)髂静脉狭窄率为50.6%~58.7%,13例(17.9%)狭窄率为60.1%~65.6%。所有病人深静脉造影均为Ⅲ~Ⅳ级反流。手术前血管彩超检测腘静脉平均每分反流量为(812.63±57.42) mL,术后(165.61±10.25) mL(t = 12.17,P<0.01)。VCSS评分术前(7.98±1.35),术后(1.47±0.68) (t =54.62,P<0.01)。病人术后平均随访58个月,未发现髂静脉狭窄处血栓形成,肢体疼痛及肿胀消失,溃疡愈合率96.2%,复发率为3.8%。 结论 对非血栓性LIVS合并DVI采用深静脉瓣膜重建及浅静脉和交通静脉手术,不需处理LIVS(>50%~65%)的方法可行有效。
目的 探讨门静脉高压症断流术后上消化道再出血的原因及机制,总结临床诊治经验。方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科自2012年7月至2014年12月收治因门静脉高压症行断流术后再出血43例病人临床资料。 结果 急诊手术2例,1例因胃底瘤样曲张静脉破裂出血,行胃底静脉瘤捆扎止血;另1例为弥漫性胃底贲门瘤样曲张静脉破裂出血行近端胃切除术,术后第8天死亡。择期手术10例,8例复发重度食管胃底静脉曲张行再次断流术,2例为胃底静脉瘤样曲张行近端胃切除术。15例局限性静脉曲张行内镜下治疗。其余均保守治疗。35例病人获得随访,随访时间0.5~2.5年,无一例复发出血。结论 对于门静脉高压症行断流术后再出血,应根据病因和病情,采取个体化的治疗方案。
目的 探讨腹腔镜胰体尾切除术治疗胰体尾占位性病变的术式选择策略和操作技巧。 方法 回顾性分析浙江省人民医院和漳州市人民医院2012年4月至2014年6月采用腹腔镜胰体尾切除术治疗的56例胰体尾占位性病变病人的临床资料。结果 56例中中转开腹3例(5.4%),余53例(94.6%)均顺利完成手术。联合脾脏切除、保留脾血管保脾(Kimura法)和离断脾血管保脾(Warshaw法)的腹腔镜胰体尾切除术分别为31例(58.5%)、19例(35.8%)和3例(5.7%)。手术时间70~230(170±35)min,出血量50~310(110±34)mL,术后住院时间5~35(9±6)d。术后并发A级胰瘘13例(23.2%),B级胰瘘1例(1.8%)、腹腔脓肿1例(1.8%)、肺炎2例(3.6%)。结合影像学和术后病理学检查报告分析,中转开腹、联合脾脏切除和Warshaw法:胰腺导管腺癌12例、肿瘤直径> 5 cm的交界性胰腺肿瘤23例和慢性胰腺炎2例。Kimura法:均为肿瘤直径<5 cm的良性或交界性胰体尾病变。良性或交界性胰体尾病变保脾率50.0%(22/44)。 结论 根据胰腺肿瘤性质、大小和部位,以及脾动、静脉与胰腺或胰腺肿瘤的关系,主动选择术式和规划手术路径,有助于提高腹腔镜胰体尾切除术的安全性和保脾率。
目的 探讨左右胆管成形后分别与空肠吻合术在BismuthⅡ型肝门胆管癌手术治疗中的安全性和实用性。方法回顾性分析南昌大学第二附属医院肝胆外科2010年1月至2015年1月收治的11例BismuthⅡ型肝门胆管癌病例的临床资料和随访情况,均行胆管癌根治性切除及左右胆管成形后分别与空肠端侧吻合。结果 手术时间平均5 h,术中出血平均400 mL,术后3~6 d进食,住院时间11~20 d,无住院死亡病例,术后发生胆漏3例,腹腔感染2例,胸腔积液3例,经抗感染及穿刺引流治疗后症状缓解,未出现吻合口出血病例。随访时间3~60个月,有10例病人经过门诊复查和信访获得随访。复查方法为T管造影、CT、MRI检查。1例出现吻合口狭窄,考虑胆管癌复发,1例偶发胆道感染症状,抗生素治疗后情况改善,10例病人中位生存期29个月。结论 BismuthⅡ型肝门部胆管癌切除肿瘤后,左右侧创面胆管残端数目较多且距离较远,可行左右胆管单独整形之后分别与空肠行端侧吻合术。
目的 探讨胆道镜探查所致腹壁窦道相关并发症的发生及其处理。方法 回顾性分析2013年1-12月遂宁市中心医院肝胆科和川北医学院附属医院普外科行胆道镜探查发生腹壁窦道并发症的74例(76例次)病人临床资料。结果 74例中,引流管意外脱出55例,窦道破裂7例,窦道出血3例,窦道小肠瘘4例,结石窦道内嵌顿1例,窦道严重迂曲3例,窦道与下段胆管成角过小4例。76例次中,56例次经过处理后恢复完整窦道,并最终完成胆道镜探查和治疗;20例次因窦道相关并发症导致治疗中断。有1例次因并发症而再次手术探查。结论 腹壁窦道相关并发症是导致胆道探查术后胆道镜取石治疗中断的重要原因,通过一定处理可使部分病人窦道恢复,保障取石治疗的顺利完成,但预防重于处理。
目的 探讨直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)的学习曲线。方法 回顾性分析北京大学人民医院胃肠外科2012年6月至2014年10月接受ELAPE的55例直肠癌病人的临床资料,运用累积和控制图找出熟练掌握ELAPE所需要的例数,然后比较学习期和熟练期病人的手术效果。结果 累积和控制分析显示熟练掌握ELAPE所需手术例数节点为30例。熟练期(30例)较学习期(25例)手术时间[(246.6±51.1)min vs.(286.3±43.2)min]、术中出血[(146.9±76.0)mL vs. (215.7±162.9)mL]和术后进食时间[(6.0±1.0)d vs.(7.0±2.0)d]均显著减少(P<0.05)。两组术后住院时间[(19.0±8.0)d vs. (18.0±9.0)d]、淋巴结检出总数[(17.0±6.0)枚vs.(17.0±9.0)枚]、手术相关并发症发生率(24.0% vs. 40.0%)、环周切缘阳性率(4.0% vs. 3.3%)、术中穿孔发生率(0 vs. 6.7%)、手术标本质量差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 直肠癌ELAPE的学习曲线约为30例,即可达到较熟练程度。