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2010年, 第30卷, 第11期
刊出日期：2010-11-01 上一期    下一期
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述评
专家论坛
专题笔谈
论著
临床研究生园地
文献综述
讲座
手术经验与技巧
病例讨论
临床研究生答辩会
病案报告


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述评

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重视重症病人代谢、免疫和器官功能的营养调理治疗 李 宁 2010, 30(11): 909-911.  摘要 ( )   PDF(432KB) ( )   重症病人常伴有程度不一的高分解代谢、免疫炎性反应失衡以及器官功能障碍，单纯的营养支持并不能改善危重病人的营养状态。目前，危重病人的临床营养支持的目的已从单纯的“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”，拓展到调控应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态以及高分解代谢，改善和保护器官功能等，即由“营养支持”向“营养治疗”发展。近年来，在重症病人的营养支持治疗中,调理应激分解代谢和促进合成代谢的作用得到部分肯定,随之出现的营养药理学和营养免疫学,使营养调理治疗的概念和内容又有了新的拓展。对于重症病人，熟悉病人代谢、免疫炎性反应以及器官功能的变化，适时采用合理而积极的代谢、免疫调理治疗，改善和保护器官功能，应该成为重症病人综合治疗策略中的一个重要组成部分。

专家论坛

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重视微量营养素的缺乏与诊治 任建安 2010, 30(11): 912-913.  摘要 ( )   PDF(356KB) ( )   危重病人或病程稍长的病人，可能出现微量营养素缺乏。如不能及时补充可影响疾病的诊治与转归。较为常见的是维生素K缺乏引起的凝血机制障碍；维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞贫血；磷缺乏引起的再灌食综合征以及维生素B1缺乏引起的运动共济失调、视觉障碍和心理改变。对于危重应激病人，单纯补充葡萄糖、脂肪和氨基酸这三大营养素，会进一步增加维生素B1的需要量，增加Wernicke脑病的发病率。及时补充微量营养素可消除这些微量营养素缺乏的症状。

专题笔谈

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外科危重病人的应激反应特点 董 齐 2010, 30(11): 914-915.  摘要 ( )   PDF(383KB) ( )   外科危重病人的应激反应涉及机体多个系统或脏器的功能改变。在应激状态下机体出现的代谢改变主要包括代谢失平衡、内分泌系统紊乱、水和电解质紊乱、炎性反应以及免疫反应等。充分认识外科危重病人的代谢特点，是管理危重病人的重要环节，对进一步选择其他辅助治疗具有重要意义。

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如何提高外科危重病人的营养支持疗效 吴国豪 2010, 30(11): 916-918.  摘要 ( )   PDF(389KB) ( )   外科危重病人高分解代谢、营养物质需求增加，营养支持是危重病人治疗的重要措施之一。合理、有效的营养支持包括提供合适的营养底物，选择正确的喂养途径和时机。早期肠内营养、改善肠内营养的安全性和耐受性、联合应用肠外肠内营养以满足机体对热量的需求、有效控制高血糖以及提供一些药理营养素均可降低应激状况下机体的分解代谢反应，改善机体重要脏器和免疫功能，降低并发症发生率，缩短入住ICU和住院时间，提高危重病人救治成功率。

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脓毒症与免疫营养治疗 章志丹 2010, 30(11): 919-923.  摘要 ( )   PDF(463KB) ( )   脓毒症病人常因能量需求增加及某些特殊营养素缺乏，从而导致器官功能障碍。营养支持对脓毒症病人非常重要。某些特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、维生素及微量元素除了能够发挥营养支持的作用之外，还能够发挥免疫调节作用以改善机体防御能力并促进恢复。谷氨酰胺能够抑制促炎因子反应并维持肠道黏膜屏障及细胞防御功能。精氨酸通过一氧化氮依赖性及非依赖性途径发挥代谢性、免疫调节性及血流动力学作用。ω-3脂肪酸能够减轻炎性反应。维生素和微量元素能够发挥抗氧化作用。但是，脓毒症病人免疫营养治疗仍存在理论与实践上的差异，目前并不能常规应用于脓毒症病人的治疗。临床医生应根据脓毒症病人的具体情况及相关影响因素仔细选择营养制剂的成分，合理应用免疫营养治疗。

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静脉脂肪乳剂在外科重症病人的应用 陈传希，欧阳彬，管向东 2010, 30(11): 923-926.  摘要 ( )   PDF(421KB) ( )   半个世纪以来，静脉用脂肪乳剂一直是外科重症病人静脉营养必不可少的成分之一，构成糖脂双能源、提供必需脂肪酸并为脂溶性维生素提供溶质。然而，来源或结构不同的脂肪乳剂代谢途径与产物不同，对机体炎症和免疫有着不同的作用。应了解静脉用大豆油脂肪乳（SO）、中、长链脂肪乳（MCT/LCT）、结构脂肪乳（SLs）、鱼油脂肪乳 （FO）、橄榄油脂肪乳（OO）和混合脂肪乳（SMOF）的代谢特点，不同来源的静脉脂肪乳剂可能对外科重症病人免疫及预后有不同的影响。

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外科重症病人应激性高血糖的控制与争议 石 岩，刘大为 2010, 30(11): 926-930.  摘要 ( )   PDF(496KB) ( )   外科重症病人普遍存在应激性高血糖，其预示或导致不良预后。近年研究显示强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）的益处，医疗机构纷纷效仿，但新的问题随之产生，如IIT显著增加低血糖的发生率，难以复制前期的优势结果等。人们开始对IIT产生怀疑，该如何面对关于控制血糖的各种争议？首先，争议是一种进步，不必因此而彻底否定高血糖对机体的损害，忽视或者彻底摒弃血糖控制。再者，现阶段应掌握血糖控制的“度”。实际工作中了解血糖控制并不仅是应用胰岛素控制血糖，必须注意其他影响血糖的因素，制定完备的方案。同时鉴于目前IIT还有许多悬而未决的问题，需要设计更为严谨的研究加以阐述。

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外科血液净化病人的营养治疗 朱 然，马晓春 2010, 30(11): 930-932.  摘要 ( )   PDF(389KB) ( )   外科病人在围术期合并急性肾损伤会带来治疗的难度及增加病死率。对这类病人进行营养治疗虽有必要，但难度很大。持续肾脏替代治疗除了能为外科重症病人提供器官功能的支持外，由于可主动调节病人的进出容量，因而使这类病人的营养治疗成为可能。外科血液净化病人多存在蛋白质能量营养不良，其代谢率的增高与基础疾病及基础营养状态有关。营养治疗宜从小量开始，营养素全面，并兼顾合适的热氮比，保证足够的氮摄入量，应该将持续床边血液净化治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）对机体氮、糖类、电解质、微量营养素的清除考虑在内，适当补充一些肾功能障碍时可能有益的营养素，如左旋卡尼汀、谷氨酰胺、鱼油脂肪乳剂等。外科血液净化病人的营养治疗途径仍首选经口或肠内营养，即使在开始治疗时需选用肠外营养，也应将最终能够经口或经肠道内营养方式作为治疗的目标。

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重症病人营养治疗的并发症 吴伍林，林 锋 2010, 30(11): 933-934.  摘要 ( )   PDF(323KB) ( )   重症病人肠外营养并发症包括机械并发症、感染并发症及代谢并发症。感染并发症在重症病人中更常见，与不易控制的应激性高血糖有关。高血糖是重症病人代谢特点之一，与肠外营养密切相关。重症病人肠内营养并发症中感染并发症与代谢并发症相对较少。最重要的感染并发症是吸入性肺炎，其相关风险因素包括低头部卧位、呕吐、胃内置管营养、格拉斯哥评分<9、胃食管反流疾病、镇静药与抑制蠕动药的应用等。胃肠道并发症常见，胃肠道并发症的原因复杂，应根据不同原因进行处理。

论著

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肝移植病人围手术期营养支持治疗 霍 枫，汪邵平，李 鹏，郑于剑，蒲淼水，詹世林 2010, 30(11): 935-937.  摘要 ( )   PDF(403KB) ( )   目的    总结肝移植病人围手术期营养支持治疗的经验。 方法    回顾性分析并对比广州军区广州总医院肝胆外科2003年8月至2006年12月（A组）和2007年1月至2010年3月（B组）两个阶段共205例肝移植病人临床资料、营养支持方法及有关指标。 结果    B组术前重度营养不良率为28.2%，显著高于A组（18.9%）；B组围手术期注重营养支持并辅以大黄鼻饲、灌肠以及吴茱萸散（自制）外敷脐部，术后肛门排气排便中位时间1.5d、感染并发症发生率32.82%；A组未注重营养支持，术后肛门排气排便中位时间3.5d、感染并发症发生率51.35%。两组差异有统计学意义。 结论    肝移植围手术期加强营养支持，辅以改善胃肠功能的方法可以提高肝移植病人耐受性、促进胃肠蠕动功能恢复、降低术后感染并发症发生率。

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谷氨酰胺强化肠内营养支持对全胃切除术后营养及免疫功能影响的研究 刘 骅，凌 伟，沈志勇，金 鑫，曹 晖 2010, 30(11): 938-941.  摘要 ( )   PDF(445KB) ( )   目的    探讨经胃十二指肠管谷氨酰胺强化肠内营养支持对全胃切除术后营养及免疫功能的影响。 方法    收集2006年10月至2009年2月上海交通大学医学院附属仁济医院普外科接受全胃切除术的72例进展期胃癌病人，随机分为谷氨酰胺强化肠内营养（EN+Gln）组、肠内营养（EN）组和对照组。在术后48h内待一般情况稳定后即开始给予肠内营养。观察肛门排气恢复时间、术后并发症发生率及住院时间，分别于术前1d、术后3d和12d检测总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，术后7d检测外周血NK细胞、CD4+T细胞、CD8+ T细胞和免疫球蛋白IgM、IgG。 结果    EN+Gln组与EN组术后并发症发生率及住院时间均低于对照组。术后第3天3组病人总蛋白、白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白均较术前明显下降，且对照组总蛋白、白蛋白及转铁蛋白下降幅度更大（P<0.05），术后第14天时EN+Gln组与EN组的总蛋白、白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平明显高于对照组（P<0.05）。术后第7天EN+Gln组CD4+T细胞、NK细胞百分比和IgM、IgG较术前明显升高，且较EN组和对照组同期显著升高（P<0.05）。 结论    全胃切除术病人围手术期谷氨酰胺强化肠内营养支持有助于改善营养和免疫状态、促进术后恢复，减少并发症发生率和缩短住院时间。

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急性复发性胰腺炎76例临床分析 丁国乾1，秦鸣放2，王 庆2，勾承月2，李 宁2 2010, 30(11): 942-943.  摘要 ( )   PDF(371KB) ( )   目的    探讨急性复发性胰腺炎（acute recurrent pancreatitis，ARP）的临床特点、复发病因及内镜治疗胆源性ARP的临床价值。 方法  回顾性分析2004年12月至2010年1月天津市南开医院诊治76例ARP的临床资料。 结果    76例ARP中平均复发1.8次。距初次发作时间为1～42个月，平均5.9个月。1年内复发66例，占86.8%。ARP的主要病因为胆源性胰腺炎（59例），经内镜治疗成功52例，成功率88.1%，治疗后随访6～72个月，未见再次复发。结论    及时找出病因、去除诱因、行针对性治疗对避免ARP的复发具有重要意义。胆道病变是ARP复发的主要原因，适时的内镜治疗能有效降低胆源性ARP的复发。

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胆囊癌中胆汁淀粉酶增高的临床研究 巨邦律，于聪慧，余昌中，梅建民，陈永兵，杨荣华 2010, 30(11): 944-945.  摘要 ( )   PDF(341KB) ( )   目的    探讨胰胆逆流在胆囊癌早期诊断中的价值。 方法    对2007年6月至2010年3月北京军区总医院肝胆外科诊治93例胆囊癌的术前影像学资料、术中胆汁淀粉酶水平结合术中探查及手术结果进行综合分析，测定同期（随机抽取）43例行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查胆囊结石病人胆汁淀粉酶水平。结果    93例术后病理均确诊为胆囊癌，胆汁淀粉酶为（356.3±296.4）U/L，其中62例胆汁淀粉酶明显高于血清淀粉酶正常上限；29例胰胆合流异常病人中27例胆汁淀粉酶明显高于血清淀粉酶正常上限。 结论    胆囊癌病人中胰胆逆流发生率较高，可能对胆囊癌的早期诊断具有重要的临床意义。

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肝移植术后急性白血病1例报告并文献复习 姜 楠，张 彤，汪根树，李 华，张 剑，张俊峰，易述红，易慧敏，杨 扬，蔡常洁，陆敏强，陈规划 2010, 30(11): 946-948.  摘要 ( )   PDF(392KB) ( )   目的    探讨肝移植术后急性白血病的临床特征和危险因素。方法    中山大学附属第三医院肝脏移植中心报道首例肝移植术后急性粒细胞白血病部分分化型（AML-M2）诊疗经过和化疗过程中免疫抑制剂的应用经验。通过文献复习，对其临床特点和预后进行分析。结果    1 例 42岁男性病人在肝移植术后38个月被确诊为急性白血病，经过适当的免疫抑制剂调整使其安全度过化疗期并获得缓解。复习相关文献肝移植术后发生急性白血病病人17例，1年以内的病死率高达52.94%。结论    肝移植术后急性白血病是一种少见但病死率极高的并发症，病人染色体变异类型、免疫抑制剂的使用及肝炎病毒的感染可能和肝移植术后急性白血病死亡有关。

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急性等容血液稀释对老年肝癌病人围手术期凝血和纤溶功能的影响 郭建荣1，喻 君1，杜金满1，金孝岠2，郭 伟1，袁晓红1 2010, 30(11): 949-951.  摘要 ( )   PDF(406KB) ( )   目的    观察急性等容血液稀释（ANH）用于老年肝癌切除手术时对凝血和纤溶功能的影响。 方法    选择2007年2月至2008年2月在宁波大学医学院附属李惠利医院行肝脏肿瘤切除手术的老年病人30例，对其围手术期凝血和纤溶功能影响的临床资料进行分析。将30例随机等分为ANH组（A组）和对照组（B组）。 结果    两组病人围手术期出血量差异无统计学意义（P>0.05），A组异体血需求量（350.0±70.7）mL比B组（457.0±181.3）mL明显减少（P<0.01）；两组在ANH 30min后凝血酶原时间（PT）、活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）值与麻醉诱导前比较显著延长，但仍在正常范围以内，A组回输自体血后指标得到一定改善；两组病人凝血指标凝血酶时间（TT）、D-二聚体（DD）组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组病人围手术期的可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）、凝血酶原片段1+2（F1+2）各时点组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；与麻醉诱导前比较，A组病人ANH后30min 至术毕时间血小板膜糖蛋白（CD62P）表达明显低于B组（P<0.05），两组各时点组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。  结论    ANH对老年肝癌切除病人围手术期的纤溶和凝血功能无显著影响，并可明显减少异体输血。

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改良Miccoli术式内镜下甲状腺手术667例分析 陈 光a，董 愫b，刘 嘉a，孟 伟a，孟宪瑛a，王贵民a 2010, 30(11): 952-954.  摘要 ( )   PDF(425KB) ( )   目的    探讨腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术（Miccoli 术式）中的技巧，总结手术各项指标及相关经验。方法    回顾性分析2006年6月至2010年4月吉林大学第一医院甲状腺外科667例腔镜辅助下颈部小切口行甲状腺手术的临床资料。 结果    667例均顺利完成腔镜辅助甲状腺手术。前50例手术平均时间（60±13）min；后617例平均（39±9）min。术中出血量15～80mL，术后引流量5～35mL，均于第2天拔除引流管。术后住院时间（3±1）d。手术切口长2.0～2.5cm。术后均未使用止痛药, 出现暂时性声嘶1例，皮下气肿1例，中转开放手术10例。所有病例均未发生术后出血或感染。全组随访3~12个月，无一例复发。结论    腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术安全可靠、并发症少且美容效果相对较好，在掌握一定技巧的基础上实施，临床效果更佳，应用前景广阔。

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腹股沟直疝疝囊突入阴囊原因分析 刘 洋1，雷文章1，班立杰1，文乐斌1，洛桑次仁2 2010, 30(11): 955-957.  摘要 ( )   PDF(540KB) ( )   目的    探讨腹股沟直疝疝囊突入阴囊的原因。 方法    回顾性分析2003年9月至2008年10月四川大学华西医院疝与腹壁外科治疗及培训中心收治的417例次腹股沟直疝病人的临床资料。 结果  417例次腹股沟直疝病人，疝囊突入阴囊7例（突入阴囊组），发生率为1.7% 。与未突入组相比，突入组病程更长，疝囊及疝环口更大，多有慢性咳嗽等致长期腹内压增加因素。结论    腹股沟疝直疝疝囊可突入阴囊，其发病与高龄、病程长、疝囊巨大以及合并有慢性支气管炎等疾病致长期腹内压增加有关。

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甲床矫形术治疗顽固性嵌甲25例分析 夏岳山1，赵海勇2，马 娜2 2010, 30(11): 958-959.  摘要 ( )   PDF(551KB) ( )   目的    总结带蒂软组织瓣甲床侧缘下移植，进行甲板整形手术，彻底治愈顽固性嵌甲的经验。方法    对2001年2月至2009年6月唐山铁路中心医院收治的25例顽固性嵌甲的临床资料进行分析。设计带蒂软组织瓣，将甲床侧缘从趾骨上剥离，用软组织瓣填塞其下支撑甲床，使甲床垫起，甲沟变浅，矫正其侧下翻畸形，矫正畸形甲板。 结果    25例（34趾）顽固性嵌甲均行病变甲基质部分切除、带蒂软组织瓣甲床侧缘下移植手术。随访6个月至1年均取得满意疗效。 结论    甲床矫形术去除了嵌甲的病因，外形美观，手术并发症少，复发率低。

临床研究生园地

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镀银医用聚丙烯网片的抗拉伸力测试及抗菌性检测的研究 邹中辉a，赵 渝a，孙一来a，刘明方b 2010, 30(11): 960-962.  摘要 ( )   PDF(669KB) ( )   目的    测试制备的镀银医用聚丙烯网片（PP）的抗拉伸力与其在动物体内的抗菌性。方法    2008年6月至2008年12月，重庆医科大学利用INSTRON 1011材料力学试验机，对比PP镀银后（镀银组）与镀银前（对照组）力学性能有无改变。采用自身对照，将镀银组（n=24）染菌网片与对照组（n=24）染菌网片各一张植入同一兔子体内，测试镀银网片的抗菌性能。 结果    镀银前后PP的力学性能差异无统计学意义（P>0.05）; 从大体观察及病理观察来看，镀银组与对照组比较，细菌计数差异有统计学意义。结论    PP经过镀银后，力学性能基本不变。镀银PP在体内有较好的抗菌性能。

文献综述

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鱼油在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床价值 刘松桥，杨 毅 2010, 30(11): 963-965.  摘要 ( )   PDF(335KB) ( )

讲座

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肠内营养的管饲技术 汪志明，李 宁 2010, 30(11): 966-968.  摘要 ( )   PDF(585KB) ( )

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腹部手术隔离技术 陆朝阳，刘连新，姜洪池 2010, 30(11): 969-970.  摘要 ( )   PDF(342KB) ( )

手术经验与技巧

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中上部胃癌的术式选择与临床经验 薛英威，魏玉哲 2010, 30(11): 971-972.  摘要 ( )   PDF(339KB) ( )

病例讨论

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直肠癌并肝脏、乳腺结节 李 昂a，张钰鹏a，方 育a，许 卫b，赵 兰c，李 非a 2010, 30(11): 973-975.  摘要 ( )   PDF(760KB) ( )

临床研究生答辩会

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进展期直肠癌术前放疗剂量的研究 顾 晋，王 林 2010, 30(11): 976-978.  摘要 ( )   PDF(354KB) ( )

病案报告

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喉返神经囊性神经纤维瘤1例报告 鲍 军，赵红梅，薛洁皓，潘 琦 2010, 30(11): 979-979.  摘要 ( )   PDF(349KB) ( )

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鼻胆管引流致肠穿孔经肛门穿出1例报告 陈 伟， 彭宝岗，周 奇，华赟鹏，梁力建 2010, 30(11): 980-981.  摘要 ( )   PDF(455KB) ( )

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特殊原因致肠梗阻2例报告 李生贵，李月旺，吕时来 2010, 30(11): 981-981.  摘要 ( )   PDF(272KB) ( )

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胰中段切除捆绑式胰胃吻合1例报告 崔云甫，姜 涛，王志东，钟翔宇 2010, 30(11): 982-983.  摘要 ( )   PDF(564KB) ( )

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无症状成人胃重复1例报告 吕 慧a，张 弦b，李忠武c，张晓东d 2010, 30(11): 984-984.  摘要 ( )   PDF(324KB) ( )

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腹膜后Castleman病1例报告 盛伟伟，周建平，董 明 2010, 30(11): 985-986.  摘要 ( )   PDF(446KB) ( )

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结肠肝曲系膜内副节瘤1例报告 聂 彬 2010, 30(11): 986-986.  摘要 ( )   PDF(267KB) ( )

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血管外皮细胞瘤乳腺转移1例报告 魏 晶， 毛晓韵， 姚 凡， 郝建华， 邱雪杉， 金 锋 2010, 30(11): 987-988.  摘要 ( )   PDF(507KB) ( )