中国实用外科杂志

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手术治疗糖尿病专家共识

中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会

2011, 31(05): 367-370.

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分化型甲状腺癌初始手术规范化的思考

刘永锋

2011, 31(05): 371-373.

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分化型甲状腺癌初始手术治疗的规范化是改善病人预后的关键因素。对于分化型甲状腺癌的原发灶切除范围，废弃小于一侧腺叶的手术方式已达成共识，分歧在于是否应对所有病例均行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术。关于颈淋巴结清扫术，推荐在根治原发灶的基础上常规行Ⅵ区淋巴结清扫术，改良型颈淋巴结清扫术用于cN1 病例已是共识，要坚持大块切除的原则，杜绝淋巴结“摘除术”，但对cN0病例是否进行颈淋巴结清扫还存在分歧, 目前不做选择性颈淋巴结清扫术的观点占主流。对周围器官受侵的病例，要注意保护重要器官的功能。

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分化型甲状腺癌诊治中值得关注的一些问题

吴毅

2011, 31(05): 374-375.

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分化型甲状腺癌的诊断与治疗仍存在一些值得关注的问题，如临床医师过度依赖超声检查结果。PET-CT在分化型甲状腺癌的诊断价值有限。对特殊类型的分化型甲状腺癌的处理，特别是微小癌及桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的外科治疗，外科医师应严格掌握手术指征与合理选择手术方式。

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国内分化型甲状腺癌诊疗方向和对策

高明

2011, 31(05): 376-379.

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分化型甲状腺癌已成为我国常见恶性肿瘤之一。乳头状癌构成比上升，早期病人比例增加，微小癌、单侧多发以及双侧病变发生比例增高成为分化型甲状腺癌的重要临床流行病学特征，均将影响临床外科处理方案的制定。超声影像技术的不断发展不仅利于发现更多的分化型甲状腺癌亚临床病灶、提升术前诊断准确性，还有助于介导术前临床分期，这是规范流程的起点和基础。超声影像与针吸技术相结合的诊断方法将成为今后国内切实可行的发展方向。分化型甲状腺癌另一个重要诊疗关键是病人危险分层的评估，基于危险分层评估基础上的个体化、功能性和多学科综合治疗将成为分化型甲状腺癌治疗的主流。放射性同位素内放射、促甲状腺激素（TSH）抑制以及分子靶向治疗将逐渐更为临床所接受。加强国内专业间的交流和培训、建立国人的特色指南均是近期的重要任务。

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右腹股沟区副乳腺纤维腺瘤1例报告

郭广敏，吴旭年，闫小妹

2011, 31(05): 379-379.

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分化型甲状腺癌淋巴结转移特点及颈侧方淋巴结清扫术局部应用解剖

姜军，李世超

2011, 31(05): 380-383.

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分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡状癌，多为低度恶性的甲状腺肿瘤，经过手术及术后辅助治疗后预后较好，可获得长期生存。有淋巴结转移者需要行颈淋巴结清扫是基本的外科治疗原则，但由于分化型甲状腺癌生物学行为的特殊性以及颈部解剖复杂，手术危险性相对较大，易发生意外损伤和并发症，目前国内外对分化型甲状腺癌颈部淋巴结清扫原则的认识仍未完全达成一致。

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甲状腺微小癌的超声诊断

詹维伟

2011, 31(05): 383-385.

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超声已经成为临床上评估甲状腺结节的首选影像学检查，超声不仅可以评估甲状腺结节的性质，还可评估颈部淋巴结的状况,是术前评估甲状腺微小癌及颈部淋巴结状况最重要的影像学检查方法。

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细针穿刺细胞学诊断甲状腺癌价值及评价

平波

2011, 31(05): 386-388.

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细针穿刺细胞学检查（FNA）仍是目前评价甲状腺结节最为准确且具有高性价比的检查方法。虽然甲状腺FNA难以区分滤泡性肿瘤的良恶性，但仍可首选用于甲状腺肿瘤的筛选，大幅削减需手术处理的甲状腺结节数量，提高甲状腺手术发现的恶性肿瘤比例，从而减少不必要的手术给病人带来的损伤，更合理地应用有限的医疗资源。

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全甲状腺切除术治疗甲状腺癌适应证选择及并发症防治

孙辉，刘晓莉

2011, 31(05): 388-391.

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全甲状腺切除术治疗甲状腺癌今年报道较多，但其临床应用难度大，并发症多，素来存在争议。国外随着手术技术之进步，全甲状腺切除术应用适应证不断扩展，国内指南应根据地区实际情况、个体化原则，衡量外科手术风险性和彻底性进行选择。以减少甲状腺癌术后复发或转移为前提，同时预防全甲状腺切除术并发症发生，保证病人术后生活质量。

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重视甲状腺乳头状癌治疗中Ⅵ区淋巴结清扫术的临床价值

张浩

2011, 31(05): 391-394.

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Ⅵ区淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位，对cN1病人行Ⅵ区淋巴结清扫已没有异议，但对cN0病人是否常规行Ⅵ区淋巴结清扫还存在一定的争议,而现有资料表明常规进行Ⅵ区淋巴结清扫术对cN0甲状腺乳头状癌病人具有重要的临床意义。常规进行Ⅵ区淋巴结清扫术有利于彻底切除隐匿性的转移淋巴结、减少肿瘤复发和改善存活率，降低颈侧方的淋巴结转移发生率，有利于肿瘤的准确临床分期，对制定术后综合治疗和随访方案、评估术后复发危险性以及判断预后有重要价值，同时能够避免再次手术时损伤喉返神经，降低手术并发症发生率。因此，我们提倡对cN0甲状腺乳头状癌病人在根治原发灶的基础上常规进行Ⅵ区淋巴结清扫术，对解剖结构的熟悉和手术技巧的熟练是预防该手术并发症的关键。

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分化型甲状腺癌131I治疗

李亚明

2011, 31(05): 394-395.

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应用131I治疗甲状腺疾病已有近70年的历史。手术+131I治疗 +TSH抑制的综合疗法是目前公认的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）治疗的有效方法，在临床得到了越来越广泛的应用。随着人们对DTC疾病认识的不断深入，DTC 131I治疗的必要性、适应证、临床应用及注意事项等都有了较明确的规范。

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青少年甲状腺癌临床特点和治疗选择

林乐岷，陈杨，代文杰

2011, 31(05): 396-398.

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青少年分化型甲状腺癌发病率不高，但与成人相比具有一些鲜明的特征：通常表现为甲状腺结节，诊断时多出现颈部淋巴结或远处转移，预后较好，总体存活率高。
青少年分化型甲状腺癌宜行甲状腺全切除或近全切除术。对临床上已触及转移颈部淋巴结或超声检查阳性病例，首次手术应同时做颈部中央区淋巴结清扫。对颈侧区淋巴结活检阳性者，则应行改良的颈淋巴结清扫术，经典的颈淋巴结清扫术应避免。131I放射碘治疗是青少年分化型甲状腺癌的主要辅助治疗手段，应用左旋甲状腺素抑制治疗是青少年甲状腺癌术后的标准方法，但促甲状腺激素（TSH）最佳水平留有争论。

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甲状腺髓样癌诊治的若干问题

陈曦

2011, 31(05): 398-401.

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甲状腺髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，约占甲状腺癌的4%，其中25%为多发性内分泌肿瘤2型相关的遗传性病变，主要包括2a型、2b型和家族性甲状腺髓样癌。降钙素是甲状腺髓样癌特异的肿瘤指标，提示肿瘤发生、残留或复发，而其翻倍时间与预后相关。全甲状腺切除及颈部淋巴结清扫是根治甲状腺髓样癌的唯一希望。基因测序技术的应用使多发性内分泌肿瘤2型相关的甲状腺髓样癌家系病人通过预防性手术而获益。

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甲状腺未分化癌的综合治疗

何霞云

2011, 31(05): 401-404.

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甲状腺未分化癌是临床少见而发展快速的高度恶性肿瘤。调强放疗有利于局部病灶的控制，改善病人的生存质量。多个肿瘤中心在探索手术、放疗、化疗的综合治疗。

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腔镜手术治疗甲状腺癌的应用现状与争议

范林军，姜军

2011, 31(05): 404-406.

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腔镜技术在甲状腺癌的应用有增多趋势，腔镜下不但能够完成甲状腺腺叶切除，还可以完成甲状腺癌中央区淋巴结清扫以及侧颈部淋巴结清扫，从而在根治切除甲状腺癌的同时能够最大限度地保护病人的颈部外观和功能。但腔镜甲状腺癌手术的适应证、彻底性以及无瘤原则等方面尚有争议。机器人辅助腔镜手术系统的应用扩大了腔镜手术在甲状腺癌的适用范围。合理选择甲状腺癌腔镜手术的适应证和手术范围，强调综合治疗，避免过度治疗，有利于提高病人的生活质量。

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ATA、NCCN及欧洲分化型甲状腺癌临床指南异同点和国内应用探讨

黄韬

2011, 31(05): 407-410.

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领式切口保留颈丛择区性颈部淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌112例分析

孙团起，吴毅

2011, 31(05): 411-413.

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目的总结领式切口保留颈丛的择区性颈部淋巴结清扫术在分化型甲状腺癌中的应用和经验。方法复旦大学附属肿瘤医院头颈外科2009年1月至2010年12月期间对112例临床考虑颈侧区转移（CN1b）甲状腺癌病人在原发灶根治的同时施行了领式切口保留颈丛的择区性颈部淋巴结清扫术。结果颈部淋巴结转移主要分布在Ⅵ区（78.8%）、Ⅳ区（72.9%）、Ⅲ区（60.2%）、Ⅱ区（43.8%）和ⅤB区（16.9%）。病人术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常。术后经1～25个月随访无局部复发。结论对于临床考虑颈侧区转移（CN1b）或穿刺证实颈侧区转移的分化型甲状腺癌，在没有ⅤA区转移或没有淋巴结明显外侵的首次手术病人，领式切口保留颈丛的择区性颈清扫可以作为替代根治性或改良性颈清扫的一种选择。

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分化型甲状腺癌行颈部淋巴结清扫的意义及方式探讨

章阳a，崔兆清a，孙善平a，任玉波b，许俊龙b，姚玉民a，陈启a，张伟a，李蕊a，关众a，焦德a，李文磊a，等

2011, 31(05): 414-416.

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目的探讨分化型甲状腺癌行颈部淋巴结清扫的意义及手术方式的选择。方法自2007年1月至2010年6月山东省聊城市人民医院手术治疗分化型甲状腺癌病人428例（506侧），其中在标准甲状腺癌改良根治术基础上简化操作过程（简称简化术式）完成手术349例侧。术后分组检测各区淋巴结转移发生率，比较不同手术方法术后并发症。结果本组中行中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫者441例侧，转移发生率为52.83%（233/441）；行颈侧区淋巴结清扫（Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区）者385例侧，转移发生率为44.42%（171/385），其中Ⅱa区23.98%、Ⅲ区67.84%、Ⅳ区53.80%、Ⅴb区4.68%。结论分化型甲状腺癌即便是微小癌也有较高的颈部淋巴结转移发生率。对于临床颈侧区淋巴结阴性（cN0）病人也应常规行颈部淋巴结清扫术，以消除病变遗漏及复发隐患，全面准确评价颈部淋巴结状态。简化甲状腺癌改良根治术最大程度的降低了创伤，更加符合功能性根治的原则，适应证广泛，值得推广应用。

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双侧甲状腺乳头状癌行甲状腺全切除加双侧中央组淋巴结清扫33例分析

邵堂雷1，殷佳晗2，吴志浩2，丁昊2，王海2，汪洋1，邱伟华1，陈伟国1，杨卫平1

2011, 31(05): 417-419.

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目的探讨双侧甲状腺乳头状癌行甲状腺全切除加双侧中央组淋巴结清扫术的合理性。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院和远洋分院2007年1月至2010年6月收治的33例因双侧甲状腺乳头状癌行甲状腺全切除加双侧中央组淋巴结清扫者临床资料。结果 33例病人，3例有一侧中央组淋巴结有转移，23例双侧中央组淋巴结有转移。双侧中央组淋巴结转移率为69.70%（23/33），总的淋巴结转移率为78.79%（26/33）。术后6例（18.18%）出现暂时性声音嘶哑。其喉返神经或神经内支直径<1mm。3个月后声音均恢复正常；9例（27.27%）术后发生暂时性低钙血症，有1例（3.03%）发生永久性低钙血症。该10例均为年龄>50岁女性病人，其中6例在中央组淋巴组织中发现有甲状旁腺组织。结论虽然甲状腺全切除加双侧中央组淋巴结清扫术后会出现一定比例并发症，但多为暂时性。因双侧甲状腺乳头状癌有较高的淋巴结转移率，有必要施行这一术式。

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天津城市居民甲状腺乳头状癌发病率和构成比的长期时间趋势分析

钱碧云，何敏，陈可欣，高明

2011, 31(05): 420-422.

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目的对1981－2006年期间天津城市居民的甲状腺乳头状癌(PTC)的发病情况进行分析。方法采用描述流行病学方法计算PTC的平均发病率，性别、年龄别发病率以及PTC占全部甲状腺癌新发病例的构成比情况。依据时期发病率，采用Joinpoint回归模型计算26年来PTC发病率的年度百分比变化(APC%)。结果 1981-2006年天津市居民PTC平均发病率为 1.30/10万，其中女性为2.14/10万。近26年PTC的发病率年均增长6.7%，超过总体甲状腺癌的年均增长幅度。女性PTC的发病率明显高于男性，从1981的0.87/10万增加到2006年4.70/10万，增加了4.4倍，年均增长6.2%。26年来PTC发病在甲状腺癌中所占的构成比从1981年的11.1%上升到2006年的69.5%，增加了5.3倍。女性与男性PTC的发病比呈现20～49岁年龄组高峰。结论近年来女性PTC的发病率和构成比均呈逐年快速升高的趋势，特别是男女性别比存在特殊的年龄高峰期，提示仍需进一步研究寻找相关的危险因素和针对性的预防措施。

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经胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤对比研究

赵霞，张能维，朱斌，路夷平，宫轲，王桐生，张东东

2011, 31(05): 423-425.

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目的探讨经胸乳途径腔镜甲状腺手术治疗的安全性和可行性。方法回顾性分析北京世纪坛医院2005年12月至2009年10月收治的275例甲状腺良性肿瘤的临床资料。结果腔镜手术124例（腔镜组），开放手术151例（开放组），两组手术的切口引流量、术后对镇痛的需求、术后住院时间差异无统计学意义。腔镜组术中出血量［（24.52±9.87）mL］明显少于开放组［（39.67±25.88）mL］，差异有统计学意义（P<0.05）；但腔镜组手术时间［（127.66±34.83）min］长于开放组［（95.17±29.86） min］，P<0.05 ;腔镜组住院费用显著高于开放组。腔镜组对手术美容效果满意度评分（8.94±0.81）明显高于开放组（5.74±1.61）（P<0.05）。两组均无术后大出血及喉返喉上神经损伤和甲状旁腺损伤等严重并发症。结论腔镜甲状腺手术具有切口小、出血少、美容满意度高等优点，是安全可行的手术方法。

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超声诊断176例假阴性甲状腺癌因素分析

王海玲，张晟，忻晓洁，徐勇，魏玺

2011, 31(05): 426-428.

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目的探讨彩色超声诊断176例假阴性甲状腺癌的因素，研究假阴性结果的临床、影像学和组织学特征。方法回顾性分析2007-2009年天津医科大学附属肿瘤医院收治的均经病理证实的1466例原发性甲状腺癌，比较176例术前超声诊断假阴性病例与1290例真阳性病例的之间的临床、影像学及病理组织学的差异。结果（1）假阴性组与真阳性组发病年龄分别为（45.7±11.6）岁、（43.9±13.4）岁，两组之间差异无统计学意义。（2）假阴性组常合并结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎。（3）假阴性组中微小癌所占比例大于真阳性组。（4）假阴性组比真阳性组较少伴有颈部转移性淋巴结。（5）假阴性组滤泡癌所占比例比真阳性组多；假阴性组弥漫硬化型乳头状癌所占比例比真阳性组少。结论超声诊断假阴性的甲状腺癌病人常合并其他疾病、肿瘤较小、较少伴有颈部淋巴结转移，组织病理学类型及分型有一定的特点。临床有可疑之处时，应当进一步明确诊断，以免延误治疗。

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肝内胆管囊腺瘤17例诊治分析

刘源，周勇，耿东华，王勇，刘金钢

2011, 31(05): 429-431.

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目的探讨肝内胆管囊腺瘤的诊断和治疗。方法回顾性分析2003年1月至2009年12月中国医科大学附属盛京医院收治的17例肝内胆管囊腺瘤病人的临床资料。结果主要临床表现为上腹部不适或疼痛。2例曾误诊为肝囊肿行开窗引流术。6例病人CA19-9升高，1例甲胎蛋白（AFP）轻度升高，癌胚抗原（CEA）水平均正常。7例术前影像学检查确诊。均行根治性肝切除手术。病理结果显示肝内胆管囊腺瘤14例，胆管囊腺瘤恶变3例。术后随访8~60个月无复发。结论肝内胆管囊腺瘤术前难以确诊，易恶变，根治性肝切除手术疗效满意。

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胰头良性病变的外科治疗

迟永兴，周建平，董明，李昱骥，孔凡民，田雨霖

2011, 31(05): 432-434.

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目的探讨胰头良性病变的外科治疗方式。方法分析中国医科大学附属第一医院自1995年8月至2009年8月手术治疗的22例胰头良性病变病人的临床资料。结果 22例中实性假乳头状瘤5例，浆液性囊腺瘤5例，黏液性囊腺瘤4例，慢性胰腺炎 3例，无功能胰岛细胞瘤3例，导管内乳头状黏液瘤1例，胃泌素瘤 1例。均经手术治疗，10例行胰十二指肠切除术，7例行保留十二指肠的胰头切除术，5例行肿物摘除术。胰十二指肠切除术10例中3例发生胰瘘，保留十二指肠的胰头切除术7例中1例发生胰瘘，肿物摘除术5例中3例发生胰瘘。20例病人获得随访，18例病人健在，2例因其他疾病死亡。结论对于胰头良性病变，应该选择保留十二指肠的胰头切除术或肿物摘除术。

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青年人结直肠癌的外科治疗

邢军，董新舒

2011, 31(05): 435-438.

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目的　探讨青年结直肠癌病人的临床病理特点及外科治疗方法。方法　对哈尔滨医科大学附属第三临床医学院1976-2007年收治的216例30岁以下结直肠癌病人的发生率、部位、临床症状、术前合并症、术式、病理、术后并发症等因素进行回顾分析。结果　男性137例，女性79例，占同期手术病人的5.2%。病变部位以直肠（136例）和乙状结肠（41例）多见，占总数81.9%（177/216）。直肠癌距肛缘平均距离4.5cm。右半结肠13例，占总数6.0%。以大便习惯改变和间歇性黏液血便为主要症状。术前合并肠梗阻、肠穿孔、严重贫血等33例（15.3%）。159例（73.6%）行根治术，57例（26.4%）行姑息术。根治术、姑息术5 年存活率分别为46.4%和0。急诊手术13例（6.0%）。术后15例（6.9%）出现肠梗阻、出血、感染等并发症。结论　青年结直肠癌病人,发病部位以直肠多见。病理以低分化腺癌、印戒细胞癌较多，易发生转移与种植，预后差。加强直肠肛诊检查，以期早期诊断和早期治疗。术式以保留神经的扩大根治术为首选，可达到较高的根治率和生活质量。

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腹腔镜、硬性胆道镜联用保留胆囊取石（息肉）术80例临床分析

谷春伟，吴浩荣，张同领，潘峻，危少华，李伟

2011, 31(05): 439-439.

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结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌126例诊治分析

李建国，宋海彬，朱化强

2011, 31(05): 440-441.

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杂交技术治疗滤器置入后下腔静脉血栓形成14例报告

易巍，吴丹明，孙雨莘

2011, 31(05): 442-442.

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多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗痔的临床研究

张正国1，徐为2，杨光3

2011, 31(05): 443-444.

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双源CT在腹腔镜胃癌术前血管评估中的应用

林宗伟1，韩高雄2，罗琼3

2011, 31(05): 445-446.

摘要 ( )

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乳腺癌微环境中调节性T细胞表达及其意义研究

严丽1a，李清怀1a，李莉2，蔡建辉1b

2011, 31(05): 447-449.

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目的探讨CD4+CD25+ Foxp3+调节性T细胞（Treg）在诱导乳腺癌免疫耐受中的作用和机制。方法选取河北医科大学第二医院腺体外科乳腺癌标本40例（淋巴结无转移20例，转移20例）、乳腺纤维腺瘤标本20例，分别应用流式细胞术（FCM）和免疫组化检测CD4+CD25+Foxp3+ Treg、TGF-β和IL-10在乳腺癌原发灶、癌周组织、腋窝淋巴结以及乳腺纤维腺瘤中的表达。结果乳腺癌原发灶中三指标表达程度，均较乳腺纤维腺瘤中高（P<0.05）；原发灶中表达程度，均高于癌周组织和腋窝淋巴结（P<0.05）；淋巴结转移组中癌周组织三项指标表达低于腋窝淋巴结（P<0.05），而淋巴结未转移组中，癌周组织和腋窝淋巴结表达无差异（P>0.05）。结论 CD4+CD25+Foxp3+Treg在乳腺癌微环境中富集可能是导致乳腺癌免疫逃逸的重要因素；CD4+CD25+Foxp3+Treg与TGF-β和IL-10具有一定的协同作用。

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超声造影在甲状腺癌诊断中的应用现状及前景

胡娜，常才

2011, 31(05): 450-452.

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妊娠期分化型甲状腺癌诊治现状

李晓曦

2011, 31(05): 453-455.

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甲状腺癌的分子靶向治疗

代文杰，朱化强

2011, 31(05): 456-458.

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经口腔径路腔镜甲状腺手术

王清宇，张生来，全志伟

2011, 31(05): 459-461.

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以急性胰腺炎为首发症状甲状旁腺腺瘤1例报告

钱振渊，叶再元，孙元水

2011, 31(05): 462-462.

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