中国实用外科杂志

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胆胰结合部——外科“遗忘”的角落

黄志强

2010, 30(05): 329-331.

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胆管、胰管与十二指肠的结合部，是人体内精微的结构，它受解剖学构型、括约肌功能、内分泌调控、神经支配的共同的、和谐的调节。胆-胰-肠结合部疾病可表现为梗阻或括约肌关闭不全。当前最常用的处理方法是内镜下乳头切开术或球囊扩张术。外科的努力重造新的有功能的结合部已有近百年历史，但距离目标仍然很远。

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胆肠吻合术后吻合口溃疡反复出血1例

张青云，杨植

2010, 30(05): 331-331.

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胆胰肠结合部外科——一个值得重视和研究的领域

董家鸿

2010, 30(05): 332-333.

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胆胰肠结合部是人体解剖结构和生理调控最复杂的区域之一。胆胰管合流异常、Oddi括约肌（SO）功能障碍、肿瘤等使得这一狭小的区域成为多种疾病的高发地带。然而，迄今对这一人体重要功能结构的生理调控和疾病发生机制尚缺乏足够的认识，胆胰肠结合部外科尚有许多难题有待研究解决。随着有关SO动力学、壶腹部肿瘤生物学行为等研究的深入、保全Oddi括约肌结构和功能完整性治疗理念的更新，胆胰肠结合部外科将成为腹部外科的研究热点之一。

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胆总管末端嵌顿性结石治疗策略

王坚，张唏文，王昊陆

2010, 30(05): 334-336.

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胆总管末端嵌顿性结石是常见的急腹症，处理不当易造成胆胰肠结合部的损伤。术前磁共振胰胆管造影（MRCP）可了解结石嵌顿的部位、肝内外胆管的扩张程度以及是否合并胆囊结石、肝内胆管结石和乳头周围憩室，有利于选择适宜的治疗方案。应根据病人的全身情况、胆囊炎的严重程度以及技术条件，依据个体化的原则，选择创伤小、操作方便、并发症少的治疗措施，优先考虑内镜治疗。对于合并梗阻性化脓性胆管炎、胰腺炎病人应采取控制性手术原则，先解除胆胰管梗阻，不强调一次取净结石。

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ERCP在胆胰结合部疾病中的应用

秦鸣放

2010, 30(05): 337-339.

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随着十二指肠镜设备和器械发展，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在胆胰管结合部疾病治疗中占有非常重要地位。ERCP治疗的胆胰管结合部疾病主要包括结石、肿瘤、Oddi括约肌狭窄和胆胰管合流异常。胆胰管结合部结石嵌顿通过括约肌切开术（EST）或电针开窗可迅速缓解；无法根治性切除的恶性肿瘤可行内镜胆管引流术（ERBD）或内镜胆管金属支架术（EMBE）建立胆汁内引流，严重黄疸术前利用鼻胆导管引流术（ENBD）可有效减黄；Oddi括约肌狭窄行EST优势明显，已经代替传统开腹括约肌成型术；治疗无胆总管扩张的胰胆管合流异常现处于探索阶段。

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超声内镜诊断胆胰结合部病变价值与评价

谢晓燕，徐作峰

2010, 30(05): 340-342.

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胆胰系统复杂的解剖结果使得胆胰结合部病变的术前诊断及鉴别诊断存在一定的困难。然而，对胆胰结合部病变的早期发现及诊断，以及对壶腹周围癌的准确分期对治疗计划的制定及预后判断至关重要。将高频超声探头放置于内镜前端，可以直接通过胃及十二指肠近距离接触胰腺及胆道，可以提高壶腹周围癌术前分期的准确性及病灶检出率，尤其对于普通超声甚至CT或MRI均不能发现的小病灶的检出及定性诊断价值更高。

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数字化三维重建技术在胆胰结合部病变诊治中的应用

方驰华，苏仲和

2010, 30(05): 342-345.

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胆胰结合部疾病诊断和治疗技术较多，不同方法具不同优势和不足。在实际临床应用中，采用腹部医学图像三维可视化系统（MI?3DVS）对病人多层螺旋CT（MSCT）数据进行三维重建，与ERCP等有创检查相比，可更全面直观的显示该区域病变的部位、范围、血供、侵犯情况，并可显著降低发生相关并发症的风险，减少病人住院费用。对于胆胰结合部肿瘤，该技术还有助于可切除性的评估，指导部分根据CT和MRI表现评估为“不可切除”的肿瘤得到根治切除。合理应用MI?3DVS三维重建技术可减少外科医师诊治时的盲目决策对病人的创伤，具有较高的临床实用价值。

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胆胰结合部恶性病变与胰腺癌

廖泉，赵玉沛

2010, 30(05): 345-348.

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胆胰结合部具有复杂的解剖结构，相近的胚胎起源。肿瘤发生发展机制的不同导致胆胰结合部恶性病变的发生、发展和预后大不相同。胆胰合流异常、区域癌化等理论的出现丰富了胆胰结合部肿瘤发生和发展的理论研究。胆胰结合部恶性病变的鉴别诊断和胰腺癌的诊断是这一区域病变临床处理上的关键。了解胆胰结合部恶性病变的病因、病理，选择合适的诊断方法，有助于胆胰结合部恶性病变的诊断和治疗。

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胰胆合流异常与先天性胆总管囊肿病因的关系及治疗原则

李龙，张金山

2010, 30(05): 348-353.

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先天性胆总管囊肿（choledochal cyst，CC）是一种以先天性胆道系统扩张为特征的病理表现，高发于亚洲人群，其病因目前尚不完全清楚。普遍认为与胆总管壁薄弱和远端胆总管梗阻有关。目前关于CC胆总管壁薄弱和远端胆总管梗阻的病因，尚不清楚，比较流行的为胰胆合流异常学说，即胆总管和胰管汇合于十二指肠壁外，形成较长的共同管，使胰液和胆汁在共同管内混合，Oddi括约肌在共同管的远端形成的高压带会导致胰液和胆汁的混合液体向胆总管和胰管内双向反流，导致胆管管壁损伤，使其薄弱而发生扩张。关于胰胆合流异常的病因，目前倾向于胚胎早期肝憩室远端异位导致胰胆共同管变长和胆总管拉长薄弱。在治疗方面，无论患儿的年龄大小或者症状的轻重，囊肿彻底切除肝管空肠Roux?en?Y吻合术是根治CC的标准术式。术前及术中详细的了解患儿整个胰胆道系统的改变情况，同时处理肝内胆管和胰管及共同管的异常病变，是减少手术后并发症的关键。腹腔镜微创根治术是成熟的治疗方法。

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Oddi括约肌异常与胆结石的关系

吴硕东

2010, 30(05): 353-355.

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胆石成因复杂，Oddi括约肌（SO）异常与其形成关系密切。对于原发胆管色素结石，经十二指肠镜及钡餐检查均发现较高的乳头周围憩室发生率。经T管窦道测压提示SO功能下降，通过口服99mTC-DTPA的方法及检测胰淀粉酶-1和肠激酶含量证实了肠胆反流和胰胆反流的存在。胆石中脂肪酸的测定亦提示细菌产生的磷脂酶A1在胆管色素结石形成中起作用；对于胆囊胆固醇结石，亦存在SO收缩亢进或者张力过高之现象。胆囊切除术后综合征中的SO异常及胆囊切除术后再发胆管结石的现象从一个侧面揭示某些病人的胆囊结石原本是由于SO异常引起。

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胆胰反流致胰腺炎的临床研究

季茹，窦科峰

2010, 30(05): 355-357.

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胆胰结合部的解剖变异和多种病变与胰腺炎关系密切，胆胰反流是其中的重要环节。临床上对胆胰反流的诊断主要依靠内镜技术和影像学检查，其引起胰腺炎的病理生理尚未完全阐明。近年来国内外对胰胆管汇合异常（PBM）、胰胆管高位汇合（HCPBD）和胆石症等多种病因下胆胰反流与胰腺炎的关系进行了研究。目前对胆胰反流的治疗有多种手段，内镜手术的优势日益显著。

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胰胆结合部病变与胆囊癌

田伏洲，骆助林，张丙印，汤礼军，庞勇，任建东

2010, 30(05): 357-359.

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胰胆结合部先天性异常（APBD）病人胆囊癌的发生率高达50%以上，且发病年龄也较正常人群提前。成都军区总医院全军普外中心统计1995－2007年收集的有CC长度或可供测量的胰胆管影像学资料共694份，APBD病人胆囊癌发病率也高达21.8%。目前国内外诊断APBD多以共同通道（CC）长度≥15mm作为金标准，而CC长度<15mm的“正常人群”胆囊癌发病特点文献报告则很少。在上述12年694份胆胰管影像学资料的统计中，除28例APBD病人以外，本研究将正常人群也分为短CC组（<6mm）及长CC组（6～<15mm），发现后者的胆囊癌发病率较前者高10倍。随机取两组部分病人的胆汁查淀粉酶浓度，长CC组也明显高于短CC组。说明无论是APBD还是“正常人群”，只要胆胰结合部因长度或其他原因造成胰胆反流，均可使病人胆囊癌的发病率增加。因此测定病人CC长度并检测胆汁淀粉酶浓度，可能是预测胆囊癌发病风险的方法。

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外伤所致胆胰结合部损伤的诊治

彭宝岗

2010, 30(05): 360-363.

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胆胰结合部损伤是腹部外伤中最复杂的情况之一。因为常合并有其他脏器损伤，加上胆管、胰腺、十二指肠损伤的处理尚无统一的治疗方案，因而处理起来显得更为困难和复杂。结合部损伤的诊断有赖于临床症状、实验室检查、影像学检测乃至剖腹探查的联合应用。当病变累及单个器官、程度较轻时，主张进行止血、一期修补和通畅引流；当病变较重，累及两个或两个以上器官时，处理比较复杂，严重时需要行Whipple术。研究表明一期实施复杂手术（如Whipple术）危险性大，术后死亡率高，进而出现了损伤控制外科的治疗理念。简言之，胆胰结合部损伤围手术期并发症发生率和病死率高，准确、及时的诊断和有效处理该类损伤至关重要。熟练掌握胆胰结合部解剖和各部位病变的临床特征，注意结合应用包括CT、MRCP、ERCP在内的影像学技术或操作，并将损伤控制外科的理念纳入复合伤的治疗决策中去，对于改善胆胰结合部损伤病人的预后具有重要意义。

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胆胰结合部医源性损伤

施维锦

2010, 30(05): 363-365.

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胆胰结合部解剖结构特殊、病变后局部组织改变、加上该处手术常在非直视下进行，所以稍有不慎易引起医源性损伤。伤后症状隐蔽往往延误诊治，致后果十分严重。早期（术中）诊断的关键是：凡该处手术要警惕损伤的可能，时时观察有无意外损伤。如明确损伤、T管注水后后腹膜水肿或渗液、造影见造影剂外渗，要努力找到损伤点立即修补，并作胆总管T管引流。如伴十二指肠损伤还要十二指肠减压引流。若找不到损伤点，则将胆管切断后胆肠Roux?en?Y吻合，使胆胰完全分流更妥。术后1~2d出现寒战、高热、右腰背痛，往往是术中漏诊后腹膜后漏出物积聚、感染的表现；脓液可向下扩散达右髂窝，出现右下腹痛、压痛。此时要及时手术作脓疡沏底引流、胆胰分流、十二指肠憩室化及空肠营养性造瘘。

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第7版胆囊癌TNM分期（AJCC）解读与思考

汤朝晖，杨勇，刘颖斌，全志伟

2010, 30(05): 366-371.

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无症状性胰腺囊性肿瘤的临床及病理特征分析

戴梦华1，徐涛2，张太平1，廖泉1，丛林1，郭俊超1，胡亚1，曹越1，赵玉沛1，蔡力行1

2010, 30(05): 372-374.

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目的探讨及分析无症状性胰腺囊性肿瘤的临床及病理特征。方法回顾性分析北京协和医院1984年1月至2008年6月126例经手术治疗的胰腺囊性肿瘤的病例资料。结果 126例胰腺囊性肿瘤的病人中，60例无症状，其中56例为良性，28例为浆液性囊腺瘤，25例为黏液性囊腺瘤，3例为导管内乳头状黏液性肿瘤；4例为恶性，3例为黏液性囊腺癌，1例为侵袭性导管内黏液性肿瘤。采用单因素和多因素变量分析结果显示病人的性别，肿瘤大小和影像学特征性表现（包括实性成分和主胰管扩展）在胰腺良、恶性囊性肿瘤之间差异有统计学意义，男性在恶性肿瘤中显著多于女性（P=0.01）；影像学特征性表现是常常是判断肿瘤恶性可能的独立因素。对于直径<3cm的肿瘤，无症状的胰腺囊性肿瘤更多见于良性肿瘤。结论在无症状胰腺囊性肿瘤中，恶性肿瘤发病率比较低，尤其对于肿瘤直径<3cm的无症状囊性肿瘤，如果影像学检查显示囊肿内无实性成分或乳头状突起，胰管不扩张者，可采用保守观察的方法，定期随访。

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鼓肺排气一期缝合膈肌缺损法在肝癌合并膈肌侵犯手术中的应用

赵国栋，胡明根，刘荣

2010, 30(05): 375-377.

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目的介绍鼓肺排气一期缝合膈肌缺损法在肝癌合并膈肌侵犯手术中的应用，评估其安全性和可行性。方法对中国人民解放军总医院肝胆外科2005年4月至2008年9月收治的8例肝癌合并膈肌侵犯病人，行手术切除肝癌及受侵膈肌，膈肌缺损处采用鼓肺排气一期缝合，不放置胸腔闭式引流。结果手术经过顺利，术后病理提示手术切缘阴性，无围手术期死亡及严重肺部并发症发生，7例术后有少量胸腔积液，1例中等量胸腔积液合并肺膨胀不全，穿刺引流后治愈，平均术后住院9.3d。平均随访13.4 (6～28)个月，1例因肿瘤复发于术后1年死亡，3例复发，余4例至今仍未复发。结论　鼓肺排气一期缝合膈肌缺损在肝癌合并膈肌侵犯手术中应用是安全、可行的，操作简便，可有效地避免胸腔闭式引流对病人的负面影响。

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青少年胃癌1例

张清华，王瑞华，胡景元，胡章林

2010, 30(05): 377-377.

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全腹腔镜与开腹手术治疗门静脉高压症的临床对比研究

姚英民，郑鑫，吴振华，李常恩，刘青光

2010, 30(05): 378-380.

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目的研究全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术较传统手术的优缺点，并进一步探讨其临床应用的可行性、优越性以及手术技巧。方法统计分析西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科于2007年2月至2008年7月实施的7例全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术病例的术前一般情况，并依此选定开腹手术对照组病例。模拟随机对照研究方法，回顾性分析两组围手期重要指标。结果腹腔镜组出血量以及术后住院时间明显少于开腹手术对照组，而两组术后并发症、手术时间以及住院费用差异无统计学意义。结论全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术可安全地应用于临床。较传统开腹手术，其具有损伤小、恢复快、伤口美观等优点，但应严格掌握适应证、由熟练的专业医师操作以预防术中危险发生。

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重症急性胰腺炎的围胰腺区域分步微创治疗

范应方，方驰华，项楠，杨剑，郝建志

2010, 30(05): 381-383.

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目的观察围胰腺区域分步微创治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效。方法 2003年9月至2009年10月南方医科大学珠江医院肝胆一科对收治的36例SAP病人入院后在实施内科药物治疗同时，立即行局麻下腹部小切口于胰腺上下缘置入腹腔双套管，采用5?FU生理盐水持续滚动冲洗；合并化脓性胆管炎者同时行Oddi括约肌切开取石术（EST）或鼻胆管引流（ENBD）。合并胆囊结石者二期行腹腔镜胆囊切除术(LC)，合并胆囊结石和胆总管结石者二期行LC加胆总管切开取石或EST。结果经围胰腺区域微创置管冲洗引流1周后，SAP病人腹腔引流液淀粉酶含量、血淀粉酶含量及白细胞等显著下降（t=2.68，P=0.013；t=2.41，P=0.028；t=2.32，P=0.035）。36例病人全程微创治疗成功，好转率100%，治愈率94.44%，病死率为0。结论围胰腺区域分步微创治疗SAP疗效显著，术后并发症发生率低，值得临床推广应用。

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急性主动脉综合征的诊断和治疗

章希炜，杨宏宇，孙蓬，邹君杰，董剑，陈国玉

2010, 30(05): 384-386.

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目的探讨包括急性主动脉夹层形成（AD）主动脉壁间血肿（IMH）和穿透性主动脉溃疡（PAU）的诊断和治疗方法。方法 2004年9月至2009年1月，南京医科大学附属第一医院血管外科共收治126例急性主动脉综合征（AAS）病人，其中Stanford B型AD 98例采用腔内支架人造血管植入术，必要时辅以颈-颈动脉旁路术或颈-颈-锁骨下动脉旁路术，IMH 19例，药物治疗，PAU 8例，腔内支架人造血管植入治疗，必要时辅以股－股动脉旁路术，1例因经济原因放弃腔内治疗。随访3个月至3年，随访率78％。结果 1例IMH病人在治疗过程中出现急性Stanford A型AD抢救无效死亡，1例Stanford B型AD病人腔内支架人造血管植入术后半年死于急性Stanford A型AD，1例Stanford B型AD病人腔内支架人造血管植入术后双下肢缺血性神经损伤未能完全恢复。其余病人无不良事件发生。结论腔内支架人造血管植入术是治疗Stanford B型AD和PAU的安全、有效的手段，辅以必要的动脉旁路手术可以扩大其适应证；药物治疗是控制IMH的有效方法，有良好的近、中期疗效。

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化疗药物对乳腺癌病人肝功能影响的临床分析

林增茂，赵建新，徐玲，叶京明，段学宁，刘荫华

2010, 30(05): 387-389.

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目的评估化疗对乳腺癌病人肝功能的影响。方法回顾性研究北京大学第一医院乳腺疾病中心2008年1月至2009年12月乳腺癌病人化疗前后肝功能各项指标变化并行相关分析。结果 391例病人中25例（6.39%）确诊药物性肝损害，其丙氨酸转氨酶（ALT）、草氨酸转氨酶（AST）和ALT/ALP显著升高；体重指数（BMI）、血脂代谢情况、化疗类型、化疗周期与药物性肝损害的发生显著相关（P<0.05）。结论化疗引起药物性肝损害临床常见，应重视实验室检查和相关因素以保障化疗顺利实施。

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胃癌细胞腹腔脱落的病理基础及与预后的关系

李春峰，高洪宇，薛英威

2010, 30(05): 390-391.

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单侧分化型甲状腺癌切除范围的探讨

吴文涌，孟翔凌

2010, 30(05): 392-393.

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胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后残胃巨大结石并发小肠破裂1例

黄建明，戈军刚，钱雷敏

2010, 30(05): 393-393.

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乳腺癌病人希望水平和焦虑抑郁情绪的相关性研究

张静1，陈力2，王萍1，吴忠辉1，刘雪融1，李哈莉1，孔德娟3，张秋菊4

2010, 30(05): 394-394.

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胆胰肠结合部的应用解剖

郭光金

2010, 30(05): 395-399.

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早期胃癌的手术方式与淋巴结清扫

范朝刚，李国立

2010, 30(05): 400-402.

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胆胰结合部疾病的诊断和治疗进展

王广义，王英超

2010, 30(05): 403-405.

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食管胃交界部腺癌诊断治疗的研究进展

苗智峰，王振宁

2010, 30(05): 406-409.

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单管负压引流在乳腺癌改良根治术中应用体会

国敢

2010, 30(05): 409-409.

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胆胰十二指肠结合部切除术式介绍

别平

2010, 30(05): 410-411.

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胰腺转移性透明细胞癌1例

赵欣

2010, 30(05): 412-412.

摘要 ( )

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