中国实用外科杂志

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微创外科——不断发展的技术与理念

黄志强

2010, 30(03): 161-163.

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自1991年国内开展第1例腹腔镜胆囊切除术以来，在外科的每一个领域，微创外科手术无论是技术还是理论都取得迅速和广泛的发展。腹腔镜肝切除术已不再是梦想，且已成为现实，国外已报告2804例腹腔镜肝切除术。腹腔镜切除术已成为胰腺良性肿瘤的一种治疗方式，更是用于重症急性坏死性胰腺炎及平时危重疾病控制损伤的处理。目前自然腔道外科（NOTES）和机器人手术获得了越来越多的关注。影像学?内镜?腹腔镜?机器人?N0TES的“结盟”，将给传统的外科学带来极大的震撼。外科的明天可能会越来越数字化。

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腹腔镜技术的现状与展望

郑民华

2010, 30(03): 164-166.

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腹腔镜技术在普外科手术中的应用在经历了20年的发展历程之后，已从最初的单纯胆囊切除手术逐步发展到今日涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹壁外科等普外科几乎所有手术。目前，腹腔镜正处于专科化，规范化和进一步微创化的时代，随着手术技术、手术器械的不断发展与创新，腹腔镜技术将会获得更进一步的发展。

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腹腔镜胆囊切除术后镰状韧带内疝致横结肠坏死1例

邱荣飞，田志龙，孙自强

2010, 30(03): 166-166.

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NOTES带给我们什么？——现实可行的技术还是微创外科新理念

张忠涛

2010, 30(03): 167-169.

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不断降低手术的创伤始终是外科医生不懈追求的目标，微创外科理念始终是推动外科手术技术不断创新和发展的指导思想和动力。进入21世纪，微创外科技术，包括腹腔镜和内镜技术都取得了巨大的成就。在此背景下，外科医生和内镜医生都在寻求更加微创的治疗手段，经自然腔道内镜外科技术（NOTES）应运而生。然而，受到伦理、器械等诸多因素制约，NOTES目前还不是一项现实可行的技术。即使将来能够取得突破性进展，也难以预见NOTES完全代替腔镜手术，更可能的情况是在相当长的一段时间内两者共存，各有其适应证。NOTES作为微创外科新的理念推动了微创外科技术进一步发展。

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机器人辅助腹腔镜技术现状与前景

周宁新，刘全达

2010, 30(03): 170-172.

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随着传统腹腔镜技术的广泛应用，现代外科进入了微创化时代。但传统腹腔镜设备的局限性，极大地限制了微创外科的进一步发展。新出现的机器人辅助腹腔镜（外科机器人）技术，超越了传统外科与腹腔镜技术的局限性，其卓越的三维视野以及更好的灵巧性，能够安全完成更精细和复杂的操作，因而外科机器人技术正逐步渗透到外科各亚专科领域，将预示微创外科新纪元的来临。

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肥胖症及代谢疾病的外科手术治疗

郑成竹，丁丹

2010, 30(03): 173-175.

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肥胖症已经逐渐成为现今社会所面临的最严重的公共健康问题之一，手术治疗是使肥胖症人获得长期而稳定的减重效果的惟一手段。自从于2000年在国内率先开展第1例垂直绑带式胃减容术以来，笔者单位还开展了腹腔镜下的Roux?en?Y胃肠短路术、迷你胃肠短路术、袖状胃切除术等，均取得了非常好的效果。减肥手术不单纯是为了美容的效果，而是将肥胖症作为一种可能带来多种严重并发症的疾病来治疗。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，胃肠外科手术不仅能减重，同时可能改善甚至治愈肥胖症相关的多种代谢疾病，如2型糖尿病、高血压、高血脂等。目前国外对肥胖外科治疗也已经从单纯关注于病人的体重降低发展为着重于合并的代谢紊乱综合征的治疗有效性。而这些手术绝大多数都可以在腹腔镜的条件下完成。

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腹腔镜技术在肝脏外科的应用

蔡秀军

2010, 30(03): 176-178.

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腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等诸多优点，已被广泛地应用于腹部外科疾病的治疗。但腹腔镜肝切除术至今仍不成熟，世界上只有为数不多的医疗中心开展，术中出血及一些严重并发症一直没有得到解决。腹腔镜区域性肝血流阻断术、刮吸解剖断肝术及肝静脉阻断术能减少术中出血，防止气体栓塞的发生，使整个腹腔镜肝切除术安全性的得到大幅度的提高。腹腔镜肝切除已被应用于肝癌的治疗，但需要有前瞻性随机对照研究评价其远期疗效。

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腹腔镜胃癌根治术技术难点与对策

余佩武，唐波

2010, 30(03): 178-180.

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腹腔镜胃癌根治手术是目前微创胃肠外科关注的热点，与腹腔镜结直肠癌根治手术等比较，胃癌腹腔镜手术需要行广泛胃周组织分离、彻底淋巴结清扫和安全有效的消化道重建，操作层次更复杂，技术难度更高，因此发展明显滞后。

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胃食管结合部良性疾病的腹腔镜治疗

秦鸣放，赵宏志

2010, 30(03): 180-182.

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胃食管结合部良性疾病临床上以胃食管反流病、食管裂孔疝和贲门失弛缓症最为常见，中、重度病人通常需要外科手术治疗。传统外科的开放式手术创伤大、围手术期并发症发生率较高，随着腹腔镜技术的日臻成熟，针对上述疾病所开展的腹腔镜胃底折叠术、腹腔镜食管裂孔疝修补术、腹腔镜贲门括约肌切开术逐渐被临床应用。临床研究显示：腹腔镜微创技术在治疗胃食管结合部良性疾病方面具有手术创伤小、恢复快、操作安全、疗效可靠等优势。

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腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术应用及其评价

刘金钢，田忠

2010, 30(03): 183-186.

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门静脉高压症是肝硬化失代偿期一个严重的并发症，脾切除和贲门周围血管离断术是外科用来解决这一并发症的主要手段。随着腹腔镜技术的不断成熟和发展，全腹腔镜下脾切除和贲门周围血管离断术正逐渐完善和规范。右斜位腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术安全有效，能够减少并发症的发生。

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腹腔镜结直肠癌手术应用及其评价

李国新，梁耀泽

2010, 30(03): 186-190.

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腹腔镜手术在结直肠癌外科有着重要的应用价值。最新的临床研究结果亦肯定了腹腔镜在结直肠外科治疗中的应用价值，显示了乐观的前景，但其临床应用仍需多中心前瞻性随机对照研究数据的支持。

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腹腔镜胰十二指肠切除术应用及其评价

孙跃明，苗毅

2010, 30(03): 190-192.

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腹腔镜胰十二指肠切除（LPD）临床应用是可行的，但有较大风险。丰富的胰十二指肠切除开腹手术经验和精湛的腹腔镜手术操作技巧是完成LPD的必要条件，早期、位置合适、肿瘤较小的、较瘦的病例是早期开展的理想条件。LPD不宜在不具备以上条件的医院进行临床推广应用。

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腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术

姚琪远，陈浩

2010, 30(03): 192-195.

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腹壁切口疝是开腹手术后的常见并发症。使用补片的手术修补是主要的治疗方法。相对于开放的补片修补术，腹腔镜下补片修补术具有创伤小，不适症状轻，术后恢复快及住院时间短，复发率更低等优点，为越来越多的临床医师接受和应用。然而随着手术病例的增加，也逐渐显现了一些问题，诸如复发、慢性疼痛、肠损伤、血清肿的发生，一些特殊部位的切口疝如何修补等。

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腔镜技术在乳腺疾病治疗中的地位及其评价

姜军

2010, 30(03): 195-197.

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乳腺腔镜手术是近年来乳腺外科技术的重要发展之一。主要体现在乳腺腔镜手术整合了传统手术、腔镜手术和整形手术技术的优点，形成了较完整的独特的技术体系。通过建立和优化系列乳腺腔镜手术新技术和新方法，创新了手术理念，改变了手术程序，提高了手术效能，其微创和美容效果明显优于常规手术，解决和改善了部分长期困扰乳腺外科的技术难题，提高了乳腺外科的临床治疗水平。

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内镜甲状腺癌根治术争议与评价

仇明

2010, 30(03): 197-199.

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目前临床上关于内镜甲状腺癌根治术争议的焦点是原发肿瘤和颈淋巴结的安全切除范围。虽然缺乏相关的临床长期随访资料的支持，但现有的临床对照研究和短期随访结果已初步证明，将内镜甲状腺癌根治术应用于部分选择性病例的外科治疗，在技术上是安全、可行的。鉴于各种径路内镜甲状腺手术操作特点的差异，经胸乳径路内镜手术的适应证仅限于甲状腺乳头状微小癌，而经胸骨上窝小切口内镜辅助甲状腺手术的应用范围已拓展到部分低危乳头状癌病人。

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腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧（附292例分析）

韩威，张忠涛，李建设，金岚，刘军，赵晓牧，郭伟，王宇

2010, 30(03): 200-202.

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目的总结腹腔镜术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石的手术技巧。方法回顾性分析北京友谊医院普外科2006年12月至2009年4月间行腹腔镜经胆囊管胆道探查术292例的临床资料。结果所有病例均通过胆囊管缝合牵引使胆道镜获得满意支撑。206例（70.5%）可直接完成网篮取石，其中83例通过超细胆道镜完成。另86例应用胆囊管球囊扩张、汇入部微切开、内镜下碎石等技术辅助完成经胆囊管取石。全组病例平均手术时间（92.00±37.24）min、术后平均住院日（2.52±1.91）d，无严重操作相关并发症发生。结论腹腔镜术中给予胆道镜满意的纵向支撑是完成经胆囊管胆道探查取石的先决条件，综合运用各种技巧可提高手术成功率并获得良好的治疗效果。

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腹腔镜经盆腔入路括约肌间超低位直肠前切除术治疗直肠癌可行性研究

池畔，林惠铭，卢星榕，黄颖

2010, 30(03): 203-205.

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目的探讨在腹腔镜下完成肠系膜切除、直接经盆腔途径行括约肌间超低位直肠切除治疗低位直肠癌是否可行。方法 2008年1月至2009年7月福建医科大学协和医院普外科共收治47例直肠癌（癌肿下缘距肛缘4~5cm），予行经括约肌间超低位直肠前切除（ISR），符合入组标准的37例，其中腹腔镜组21例，开腹组16例，两组的一般资料有可比性。结果并发症：腹腔镜组4例（乳糜漏2例、吻合口出血与粘连性肠梗阻各1例），开腹组5例（肺部感染3例、乳糜漏与尿潴留各1例），两组差异无统计学意义；排便功能（Vaizey评分）：腹腔镜组与开腹组分别为0~9（2.4+2.4）分与0~8（2.4+2.4）分，两组差异无统计学意义。预后：两组至今尚未发现局部转移与复发病例。结论行腹腔镜经盆腔入路括约肌间超低位直肠前切除术是可行与安全的。

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显露十二指肠后段胆管在多次胆道手术病人中的应用

李可洲，骆助林，闫洪涛，戴睿武，闫勇，刘湘林，田伏洲

2010, 30(03): 206-207.

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目的探讨胆道再手术中寻找胆管的有效方法。方法分析总结成都军区总医院1999年10月至2008年10月间胆道多次手术后再次行胆道手术的病例共2457例，其中31例因术中常规方法寻找胆管困难而采用了显露十二指肠后段法-游离下降十二指肠球部显露解剖相对正常的十二指肠后段胆管，成功后向上游离切开至肝门处再行相应操作。结果采用显露十二指肠后段法的病倒占同期多次手术病例的1.16%（31/2457），31例通过该法全部成功解剖出肝外胆管。游离操作时间短，出血量少。该组病例的腹腔引流量、胃肠道功能恢复时间等指标均较常规方法操作病例差异无统计学意义。结论胆道再手术时分离寻找胆管有时极为困难。显露十二指肠后段法操作简便、成功率高，可作为其他方法的有益补充。

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肝右叶肝内胆管结石102例手术治疗体会

何领，李文美

2010, 30(03): 208-210.

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目的探讨肝右叶肝内胆管结石的手术治疗策略。方法回顾性分析2000年1月至2008年12月徐州医学院附属医院收治的102例肝右叶肝内胆管结石的手术治疗方法及疗效。结果规则性肝段切除术30例；其余72例行肝方叶切除，胆总管及一、二级胆管切开取石，其中20例行T管或U管引流，33例行胆管成形后T管或U管引流，19例行胆肠吻合术，合并胆总管结石42例（41.2%），术中均同时行胆总管切开取石。所有病例术后黄疸逐渐消退，肝功能好转，并发生胆漏6例（5.9%），结石残余5例（4.9%），并发胆管炎3例（2.9%），术后结石复发8例（7.8%）。结论对于肝右叶肝内胆管结石采用规则肝段切除术或切除肝方叶，胆总管及一、二级胆管切开取石，行狭窄胆管成形，T管或U管引流或行胆肠吻合术可取得良好的治疗效果。狭窄胆管成形后，T管或U管引流术与胆肠吻合术相比，可降低术后并发症的发生率，并有利于并发症的处理。

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背驮式肝移植肝静脉成形重建对移植肝流出道影响的研究

王孟龙，卢实春，池萍，朱岳，李宁

2010, 30(03): 211-213.

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目的探讨肝静脉成形法在背驮式肝移植对移植肝流出道的影响。方法从2004年至2008年11月间，北京佑安医院肝移植中心共实施303例原位肝移植，其中采用肝静脉成形法重建移植肝流出道者占84例，回顾总结这84例病人移植肝回流情况以及该手术方式对无肝期血流动力学影响。结果采用背驮式肝移植病人，在无肝期的下腔静脉压力升高显著低于单纯经典原位肝移植而与经典原位加腔静脉转流术式相当。所有 84例背驮式肝移植病人术后无一例发生肝静脉流出道梗阻并发症，也无一例因该术式发生急性肾功能衰竭。结论肝静脉成形重建移植肝流出道术式尤适合于对血流动力学要求较高的危重症肝移植病人而无流出道梗阻之虞。

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胆囊结石合并胆总管结石预测模型的研究

吴宗杨，郑鑫，昝献峰，刘青光

2010, 30(03): 214-216.

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目的应用多变量分析方法建立胆囊结石合并胆总管结石的预测模型，并评估其诊断价值。方法 2007 年1-12 月西安交通大学第一附属医院肝胆外科选择626 例胆囊结石病人的各项指标建立数据库，筛选有鉴别意义的变量用于建立Logistic回归模型，通过χ2检验来比较Logistic回归模型与核磁共振胰胆管成像（MRCP）、B 超检查诊断的灵敏度、特异度和准确度。结果构建的Logistic回归模型为P=1/1+EXP［-（-5.092 +3.101X1+1.754X2+1.647X3+1.306X4+1.175X5+ 0.963X6）］，模型的灵敏度为69.5%，特异度为97.1%，准确度为92.5%。MRCP和Logistic回归模型的灵敏度和准确度均好于B超（P<0.05），MRCP的灵敏度好于Logistic回归模型（P<0.05），而准确度与Logistic回归模型比较差异无统计学意义（P>0.05）。三种诊断方法的特异度差异无统计学意义（P>0.05）。结论 Logistic回归模型诊断的灵敏度和准确度好于B超诊断，能为临床医生诊断和治疗决策提供参考依据。

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垂直捆绑胃成形术与胃旁路手术治疗肥胖的Meta分析

田宏亮a，b，田金徽a，袁浩a，c，葛赛a，c，唐震a，b，杨克虎a

2010, 30(03): 217-220.

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目的系统评价垂直捆绑胃成形术与胃旁路手术治疗肥胖症的临床疗效及其临床应用价值。方法计算机检索全面收集垂直捆绑胃成形术与胃旁路手术治疗肥胖症的随机对照试验，检索时间截止至2009年4月。采用Cochrane系统评价手册文献质量评价标准评价纳入研究质量，用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入4个随机对照试验，各试验间基线均可比。Meta分析结果显示：在1年后体重指数减小量及体重减轻比率上，胃旁路手术优于垂直捆绑胃成形术，而在手术时间和术后并发症方面，垂直捆绑胃成形术则优于胃旁路手术。结论在治疗肥胖的外科术式选择中，胃旁路手术在减重效果上优于垂直捆绑胃成形术，但其术后并发症也不容忽视。

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经肛肠梗阻导管置入清洗减压在急性梗阻性左半结直肠癌治疗中应用价值的研究

刘祺，苏冀，罗维珍，成世盈，刘升峰，陈超武，李丹，黄忠诚

2010, 30(03): 221-223.

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目的评价经肛肠梗阻导管置入清洗减压在急性梗阻性左半结直肠癌治疗中的临床疗效。方法总结湖南省人民医院2007年12月至2009年6月29例急性梗阻性左半结直肠癌病人，其中15例经肛置入肠梗阻导管，清洗减压10~20d后限期手术治疗，14例常规手术处理。对比观察两组手术方式、恢复情况、住院时间和费用情况。结果 15例病人置管成功率100%，1例病人置管后3d导管不慎脱出，其余病人手术治疗前复查腹平片肠梗阻表现基本消失，手术均行一期根治性切除吻合；14例常规手术病人均需二期手术处理，两组病人术后均无严重并发症，置管组总住院时间短［（25.90±2.46）d vs （29.70±1.52）d，P<0.05］，总住院费用降低［（27500.00±2163.5342）元 vs （33200.00± 2512.4267）元，P<0.05］。结论经肛肠梗阻导管清洗减压在急性梗阻性左半结直肠癌治疗中安全、有效，可以避免病人二次手术打击的痛苦，有望成为治疗的首选措施。

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腹腔镜结直肠肿瘤切除术106例临床应用体会

李太原，张海涛，端木尽忠，揭志刚，刘逸，武彪

2010, 30(03): 224-225.

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双镜联合治疗胃肠道肿瘤的技术优势

陆爱国

2010, 30(03): 226-228.

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腹腔镜超声在外科临床的应用

韩威，张忠涛

2010, 30(03): 229-231.

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无瘤操作技术在胃肠恶性肿瘤外科治疗中的应用进展

张贵年综述黄顺荣审校

2010, 30(03): 232-233.

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生物可吸收镁合金胆道内支架应用前景

刘凌1，李年丰2，周厚吾1，孔华1

2010, 30(03): 234-236.

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腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会

郑成竹，丁丹

2010, 30(03): 237-238.

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胆囊结石伴肝脾肿大贫血

孙铁梁，张平，王广义，王春丽，杜晓宏

2010, 30(03): 239-240.

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