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2017年, 第33卷, 第7期
刊出日期：2017-07-02 上一期    下一期
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述评
专题笔谈
诊治规范
指南解读
专家共识
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述评

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重视妊娠期抗凝药物的合理应用 段涛 2017, 33(7): 665-666.  DOI: 10.19538/j.fk2017070101 摘要 ( )           妊娠期的孕妇处于高凝状态，有些妊娠期的生理变化和危险因素会引起和凝血相关的并发症的风险明显增加。这些危险因素包括，但不仅仅局限于：孕妇的凝血因子增加，蛋白S水平下降，纤溶功能受影响，胎盘会产生纤溶抑制剂，静脉淤滞，妊娠晚期下腔静脉受增大子宫的压迫，剖宫产，雌孕激素水平的上升，卵巢过度刺激综合征，多胎，易栓症，感染，肥胖，吸烟等。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。

专题笔谈

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心脏人工瓣膜置换术后孕妇的围产期抗凝管理 黄滔滔，林建华 2017, 33(7): 667-671.  DOI: 10.19538/j.fk2017070102 摘要 ( )   心脏人工瓣膜置换术后的患者妊娠属于高危妊娠，孕前详细评估心脏病的情况，孕期多学科联合管理，根据患者的病史、瓣膜状况、抗凝药物剂量、孕周等综合分析，选择恰当的抗凝方案，密切监测病情并维持和调整凝血状态，围分娩期预先计划调整好凝血功能，以确保母儿安全。

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复发性流产的抗凝治疗 吴淑燕，张建平 2017, 33(7): 671-675.  DOI: 10.19538/j.fk2017070103 摘要 ( )   复发性流产部分患者是由于妊娠期生理性和病理性的血液高凝状态常导致胎儿丢失。合理应用低分子肝素和阿司匹林等抗凝药物能有效改善此类患者的母胎结局，在复发性流产治疗中发挥重要作用。

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抗磷脂综合征的围产期抗凝治疗 黄淑晖，刘淮 2017, 33(7): 675-678.  DOI: 10.19538/j.fk2017070104 摘要 ( )   抗磷脂综合征（APS）是一组以弥漫性动静脉血栓形成、病理妊娠和持续性抗磷脂抗体阳性为特征的综合征。APS能增加复发性流产、早产、死产、子痫前期、胎儿生长受限等妊娠并发症的发生率。不利的妊娠结局和妊娠期血栓形成之间有关联。围产期APS的治疗主要是对症治疗、防止再次发生血栓和病理妊娠。低剂量阿司匹林和肝素能改善APS的妊娠结局。

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遗传性易栓症的妊娠期筛查与抗凝治疗评价 连岩，王谢桐 2017, 33(7): 678-684.  DOI: 10.19538/j.fk2017070105 摘要 ( )   汉族人群遗传性易栓症以蛋白C或蛋白S缺乏为主，抗凝血酶缺乏少见，罕见凝血因子Ⅴ Leiden（FⅤL）突变及PGM突变。遗传性易栓症增加妊娠期血栓栓塞性疾病的风险，是胎盘介导的妊娠并发症的协同性促进因素，而不是主要病因。如果已经明确具有进行治疗的指征，没有必要再行遗传性易栓症的筛查；如果病因不明，而遗传性易栓症筛查的阳性结果可能会影响治疗决策时，筛查或许是有用的。现有证据仅表明，预防性应用低剂量阿司匹林可以减少子痫前期复发。低分子肝素是否能改善胎盘介导的妊娠并发症的再发风险，单中心和多中心研究的结论并不一致。虽然缺乏有力的证据支持，目前仍建议对具有胎盘介导的妊娠并发症病史的遗传性易栓症患者进行选择性、个体化抗凝治疗。

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妊娠合并自身免疫性疾病的抗凝治疗 汪丽萍，钟梅 2017, 33(7): 684-688.  DOI: 10.19538/j.fk2017070106 摘要 ( )   妊娠合并自身免疫性疾病患者因病理生理性的血栓形成倾向大大增加，常导致严重的母胎并发症。低分子肝素和阿司匹林等抗凝药物作为妊娠期安全用药，在改善此类患者的母胎结局中发挥着重要作用。因此，规范抗凝治疗有助于改善母胎不良结局。

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阿司匹林预防子痫前期的相关问题 陈国庆，牛建民 2017, 33(7): 688-691.  DOI: 10.19538/j.fk2017070107 摘要 ( )   子痫前期是严重威胁母胎安全的常见产科疾病，降低其发病率具有重要意义。近年研究表明，阿司匹林作用于血小板环氧化酶1（cyclooxygenase1，COX1）等多个子痫前期发病的关键靶点，从而在预防疾病发生中发挥重要作用。掌握阿司匹林预防子痫前期的应用指征及时机，排除应用禁忌证后合理用药，可有效降低子痫前期的发病率，或减缓其病情严重程度。

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羊水栓塞团队处置与抗凝治疗——目前的观点 陈敦金，陈艳红 2017, 33(7): 691-694.  DOI: 10.19538/j.fk2017070108 摘要 ( )   羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科最凶险的并发症之一，常危及孕产妇及胎儿的安全。由于AFE病例少见，虽其病因清晰，但确切发生机制目前仍不清楚。目前临床上在羊水栓塞发生弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）时是否应用抗凝剂尚存争议，但由于AFE起病急骤，发展迅速，难以选择最佳应用抗凝剂时间，应用不当反而加重病情，故不推荐常规使用抗凝剂。根据国内外救治经验得出早期识别羊水栓塞、及时启动快速反应团队是救治成功的关键。

诊治规范

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胎儿镜激光治疗双胎输血综合征技术规范（2017） 国家卫计委公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组 2017, 33(7): 695-698.  DOI: 10.19538/j.fk2017070109 摘要 ( )           双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。两个胎盘之间存在血管吻合包括动脉间、静脉间及动静脉吻合3种。大约有10%~15%［1］的单绒毛膜多胎妊娠发生TTTS。受血胎儿表现为循环血量增加，羊水过多，心脏扩大或心衰伴有水肿；而供血胎儿表现为循环血量减少，羊水过少，生长受限。有时供血儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫的一侧，成为“贴附儿”（stuck-twin）。如果不适时进行干预，严重TTTS其病死率高达80%~100%［2-3］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。

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射频消融选择性减胎术技术规范（2017） 国家卫计委公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组 2017, 33(7): 699-701.  DOI: 10.19538/j.fk2017070110 摘要 ( )           随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的发生率逐年增高，其中单绒毛膜双胎（MC），因并发症发生率较高，越来越受到全世界学者的广泛关注。在单绒毛膜双胎妊娠中，早产、流产、胎儿发育异常及围产期死亡率均较高，其中胎儿结构发育异常的发生率是双绒毛膜双胎妊娠的3倍，是单胎妊娠的5倍［1］。因此，为了改善此类胎儿的预后，采用血管阻断的选择性减胎术用于单绒毛膜双胎减胎治疗［2］。2002年射频消融技术被首次应用于妊娠中期减胎治疗，我国学者也于2011年开展此项技术［3-6］。项目组2016年共完成356例射频消融选择性减胎术。为进一步规范我国射频消融减胎术的操作，提高医疗机构射频消融减胎术的水平，改善复杂性多胎妊娠的预后，保障医疗质量和医疗安全，我们就目前国内射频消融减胎术的开展现状制订了本规范。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。

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子宫外产时处理技术规范（2017） 国家卫计委公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组 2017, 33(7): 702-704.  DOI: 10.19538/j.fk2017070111 摘要 ( )   出生缺陷是围产儿致死、致残的主要原因，严重影响我国人口素质，影响社会经济的健康可持续发展，给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。随着各种产前诊断方法、微创外科设备及技术的不断改进，越来越多的出生缺陷可以在出生前被发现及诊断，部分出生缺陷可在胎儿-新生儿期间通过胎儿外科手术或产时手术等方法得到及早矫正和治疗，明显改善出生缺陷儿的预后。目前我国有多家单位已开展胎儿外科，其中子宫外产时处理是目前国内开展的比较成熟的技术之一，项目组10家单位共完成105例子宫外产时处理，其中中国医科大学附属盛京医院94例。子宫外产时处理（ex utero intrapartum treatment，EXIT，也称作"operation on placental support"或"airway management on placental support"），是胎儿外科的一种，即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因［1］。EXIT首创于1989年，Norris等［2］用以救治1例合并颈前巨大包块的早产儿。EXIT的前提是保持胎儿胎盘循环［3］，具体分为两种：一种是对胎儿进行气管插管等方式建立人工通气后再断脐，胎儿离开母体进行下一步处置；另一种是一直保持胎儿胎盘循环，通过胎盘循环对胎儿进行麻醉并进行手术，术后再断脐，将患儿与母体分离［4-5］。子宫外产时处理相对于开放式胎儿手术及传统的新生儿手术而言有其独特的优点［4-8］。因此，子宫外产时处理的开展能够极大改善出生缺陷儿的预后［9-10］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。

指南解读

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美国妇产科医师学会（2017）“分娩过程中限制干预措施的建议”要点解读 单楠，黄冬妮 2017, 33(7): 705-708.  DOI: 10.19538/j.fk2017070112 摘要 ( )           近年来，随着婚育年龄推迟，超重和肥胖人群比例上升，硬脊膜外麻醉镇痛分娩增加，现代分娩人群的特点发生了明显变化。美国妇产科医师学会（ACOG）、美国母胎医学会2014年发布“安全避免初次剖宫产共识”。分娩过程中避免不必要的干预，成为一种共识［1］。美国妇产科医师学会于2017年发布《分娩过程中限制干预的措施》的学会建议，呼吁对低风险孕妇减少干预，为孕妇提供更舒适的分娩体验。学会建议中“低风险”是指临床上无药物干预的适应证。内容包括潜伏期的产程管理、足月胎膜早破、人文关怀、常规人工破膜、分娩镇痛、产时补液、分娩体位及第二产程呼吸和用力方法等。现解读如下。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。

专家共识

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雌二醇凝胶临床应用指导建议 中华医学会妇产科学分会绝经学组 2017, 33(7): 709-711.  DOI: 10.19538/j.fk2017070113 摘要 ( )           雌激素对于女性机体发挥着广泛的生理作用，除了作用于生殖系统外，还作用于其他靶器官，包括骨骼、心血管、中枢神经、肝脏和皮肤及其附属物等，对这些器官的生长、发育和功能均发挥着重要的作用［1］。绝经或其他原因造成的卵巢功能减退，可使雌激素缺乏，进而影响这些靶器官的发育和功能，应针对适宜人群，在医生指导下，采用相应的雌激素补充治疗。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。

本刊特稿

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凝血功能与高龄女性生殖功能障碍 帅振虹，姚吉龙 2017, 33(7): 712-714.  DOI: 10.19538/j.fk2017070114 摘要 ( )   凝血功能正常是维持高龄女性生殖能力的一个重要因素；凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍会影响局部微血管血流，引起凝血功能亢进，形成血栓前状态，继而形成微血栓，导致各种生殖问题，如不孕、自然流产、胎儿生长受限及围产期疾病等。文章分析国内外相关文献，对与高龄女性生殖相关的凝血功能评价指标包括D-二聚体、凝血四项、同型半胱氨酸等几个方面进行评价。