中国实用外科杂志

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中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）

中华医学会消化内镜分会NOTES、外科学组, 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会, 中华医学会外科学分会胃肠外科学组

2023, 43(03): 241-251. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.01

摘要 ( )

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消化道癌新辅助治疗疗效评估影像组学研究进展

李佳铮, 唐磊

2023, 43(03): 252-259. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.02

摘要 ( )

影像学检查是消化道癌新辅助治疗疗效预测和评估的重要手段，影像组学将人工智能与医学影像大数据结合，提取并整合肿瘤影像图像从基础形态到纹理特征、再到复杂高维特征中蕴含的海量信息，通过降维和建模构建辅助临床评估的决策模型，已在消化道癌新辅助治疗疗效预测和评价方面展现出较大潜力，大量研究应用不同方法构建模型，获得了较好的评效效果。受到模型间异质性和复杂性因素的影响，以及缺乏临床应用所需的高证据级别研究，目前尚未实现明确的临床转化。影像组学在消化道癌新辅助治疗疗效评估的应用亟需设计严谨的多中心、大样本临床研究及前瞻性验证，为这一创新方法在临床的常规应用提供有效证据。

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肝胆肿瘤新辅助治疗疗效预测因子的探索与评价

高强, 刘羽鸣

2023, 43(03): 260-266. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.03

摘要 ( )

肝胆肿瘤因发病率高、复发率高、死亡率高，严重威胁着我国人民的健康，病因预防、早筛早诊、药物治疗和综合治疗的进步有望改变这一现状。其中，靶向免疫药物的新辅助治疗作为提高手术治疗疗效的重要手段受到了广泛的关注，但也因受有效率有限和副反应的发生限制了其推广和应用。因此，鉴定有效的生物标记物筛选出潜在获益人群、降低不良反应的发生率迫在眉睫。肝胆肿瘤的预测新辅助靶向联合免疫治疗（靶免治疗）疗效的生物标记物研究尚处起步阶段，而在其他癌种和进展期肝胆肿瘤中已有部分研究成果。整合多尺度的标记物是肝胆肿瘤新辅助疗效预测的未来方向。

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分子标记物在肝癌新辅助治疗中的应用展望

李镇利, 杨田

2023, 43(03): 267-271. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.04

摘要 ( )

肝切除术是根治原发性肝癌（主要为肝细胞癌）的最主要手段，而术后高复发率是制约病人手术预后的首要因素。新辅助治疗能够通过术前干预降低术后肝癌复发的风险，是近几年来兴起的综合治疗手段之一，主要包括新辅助局部治疗（经肝动脉化疗栓塞术、肝动脉灌注化疗和放疗等）和新辅助系统治疗（靶向治疗、免疫治疗及靶免治疗等）。尽管缺乏高级别证据，但是越来越多的前瞻性研究结果显示，接受新辅助治疗的病人在病理缓解率、根治性切除率、术后无瘤生存等方面均能获益。然而，同样也存在部分病人响应率低下、药物耐药等问题，以至于出现新辅助治疗过程中肿瘤进展、术后肿瘤复发等预后较差的情况。因此，如何个体化地通过肝癌分子标记物选择新辅助治疗的受益人群、动态监测术前治疗效果以及预测手术预后成为肝癌新辅助治疗未来的研究热点。

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肝细胞癌术前治疗研究进展

孙惠川

2023, 43(03): 272-275. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.05

摘要 ( )

我国肝细胞癌（简称肝癌）新发病人中，60%～70%首诊时已处于中晚期，失去了根治的机会。提高肝癌的早期诊断率并及早进行治疗是目前提高生存率最有效的手段；但对于大量的中晚期肝癌病人，需要提供更为有效的治疗方案。随着系统治疗方案的逐渐进步以及疗效的提高，中晚期肝癌病人迎来了一个疗效提升的时机，而系统治疗联合局部治疗、外科治疗，可能有助于进一步提高中晚期肝癌病人的疗效。我国学者在这个领域的探索已获得初步的成果。未来几年将有更多高质量研究发表，有望确认这类联合治疗策略的价值。

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肝胆肿瘤新辅助治疗的模式及方案选择

肖治宇, 陈亚进

2023, 43(03): 276-280. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.06

摘要 ( )

随着针对不可切除肝胆肿瘤的转化治疗取得显著的成果，推进了肝胆肿瘤新辅助治疗的临床探索。初步研究表明：术前肝动脉灌注化疗、化疗、靶免等治疗能为可根治性切除同时合并高危复发因素的肝胆肿瘤带来显著生存获益，但仍缺乏高级别循证医学证据支持。对于病人的筛选需慎重，在治疗前需要经过多学科诊疗团队的全面评估。疾病控制率是选择治疗方案时重点考虑的因素，同时也要考虑新辅助治疗方案的不良反应导致的免疫毒性和手术退出风险。新辅助治疗的周期一般不超过3个月，达到目的后应尽早手术，以免错失手术时机。对于新辅助治疗后辅助治疗当前仍存在诸多争议，而探索肝胆肿瘤新辅助治疗方案的疗效预测因素是提高新辅助治疗成功率的关键。

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肝癌新辅助治疗的焦点与未来

宋天强

2023, 43(03): 281-285. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.07

摘要 ( )

肝细胞癌（简称肝癌）是世界范围内导致死亡的常见肝脏恶性肿瘤，手术切除是肝癌很重要的一种治疗选择，但术后的高复发率极大地限制了病人的生存获益。新辅助治疗通过控制微小的转移病灶、减少术前肿瘤负荷和降低复发已在多种实体瘤中成为常规治疗，但对肝癌的影响尚未得到证实。鉴于晚期肝癌治疗药物的迅速发展，肝癌围手术期治疗尤其是术前转化治疗和新辅助治疗正在积极探索中。虽然新辅助治疗在肝癌的全程治疗中尚处于萌芽状态，但其作为肝癌治疗的一个新的策略必将在肝癌的全程治疗中扮演越来越重要的角色。但是新辅助治疗适合的人群，选择的方法、评估疗效的标准以及研究终点达成统一至关重要，只有基于统一标准框架下的研究才能提供高水平的证据。

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原发性肝癌新辅助治疗的共识与争议

朱小东, 周俭,

2023, 43(03): 286-290. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.08

摘要 ( )

术后复发是影响肝癌手术切除疗效提高的主要障碍，新辅助治疗是提高手术疗效的一种治疗模式。近年来，随着系统抗肿瘤治疗的进步，肝癌新辅助治疗领域的探索日渐活跃。新辅助治疗具有降低肿瘤负荷、提前消灭肝内播散的微转移灶、及早测试药物治疗敏感度等优势，但同时存在治疗后肿瘤进展或毒副反应致病人失去手术切除机会的风险。目前肝癌领域新辅助治疗的探索还停留在单臂探索性研究阶段，其中免疫检查点抑制剂单独使用或其与分子靶向药物的联合是目前新辅助治疗主要探索的方案。今后需要协作开展多中心的大型随机对照研究，从而阐明新辅助治疗领域的诸多关键问题，包括新辅助治疗相比直接手术或手术续贯辅助治疗是否可以让病人额外获益，探索通过生物标记物筛选合适的病人接受新辅助治疗以及使用病理学缓解作为长期疗效的替代终点等。解决这些问题，更需要多学科的协作，以高质量完成临床研究，帮助提高手术切除的疗效。

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肝内胆管癌新辅助治疗难点及策略

黄莉莉, 夏勇, 沈锋,

2023, 43(03): 291-298. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.09

摘要 ( )

肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中的第二大类，近年来发病率呈上升趋势。根治性手术是唯一可以获得长期生存的方式。由于ICC具有侵袭性强、发病隐匿、临床症状不典型等特征，确诊时肿瘤常具有体积大、多发、侵犯肝内重要管道、合并淋巴结转移等高危复发因素，导致术后复发率高，长期疗效不佳。新辅助治疗的目标主要是减少ICC的高危复发因素，增加ICC病人获得根治性切除的概率。目前尚无标准化的ICC新辅助治疗方案，新辅助治疗的时机及方式选择仍是外科医生面临的一大挑战，但近年来系统性和局部治疗技术的发展已经在ICC的新辅助治疗中表现出一定的潜力。

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胆囊癌新辅助治疗的难点与对策

杨自逸, 朱逸荻, 宋晓玲, 吴向嵩, 龚伟

2023, 43(03): 299-303. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.10

摘要 ( )

胆囊癌预后不佳，外科手术对于进展期胆囊癌治疗效果不尽理想，新辅助治疗模式能否改善进展期胆囊癌治疗效果成为关注热点。目前，胆囊癌新辅助治疗相关研究存在循证医学证据质量等级不高、概念混淆不清等难点。此外，开展胆囊癌新辅助治疗还应解决3个核心问题：（1）哪些病人需要接受新辅助治疗。（2）新辅助治疗采用何种方式。（3）新辅助治疗的疗效应如何评估。人工智能、类器官、液体活检等新技术的应用有助于为胆囊癌新辅助治疗带来新希望。

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新辅助治疗在胆道恶性肿瘤治疗模式改变中的价值

张晓飞, 崔玖洁, 刘颖斌

2023, 43(03): 304-309. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.11

摘要 ( )

胆道癌（BTCs）是一种发生于胆道系统、恶性程度极高的恶性肿瘤，手术切除是BTCs唯一潜在治愈的治疗选择，但仅少数病人具有手术切除机会。另外，近50%病人在诊断时认为可切除，剖腹探查中却无法达到R0切除，且R0切除术后，病人的复发率仍然很高，因此，胆道癌整体预后极差。近年来，新辅助治疗在多个瘤种中取得巨大进展，具有术前降期、提高R0切除率、减少术后复发及远处转移风险和提高生存率的作用，改变了肿瘤的治疗模式。BTCs新辅助治疗已开展多项探索性研究，但缺乏大样本、前瞻性、随机对照研究，且存在一些问题尚未解决，包括新辅助治疗的确切疗效、最佳治疗周期数和时间、术后辅助治疗的选择等。与单纯手术相比，新辅助治疗联合手术具有更长的总生存期，但需要进一步开展前瞻性随机对照的临床研究进行验证，以确定优选的治疗方案以及人群，也为临床使用提供更为明确的循证医学证据。

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局部进展期肝门部胆管癌新辅助治疗研究进展

长江, 李相成

2023, 43(03): 310-314. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.12

摘要 ( )

肝门部胆管癌是恶性程度较高的胆道肿瘤，由于其起病隐匿，使得很多病人在就诊时已处于局部进展期甚至晚期，丧失根治性手术机。近年来的一些研究结果显示，新辅助治疗可以提高这部分病人的手术R0切除率，改善远期预后。但大多数研究仍停留在回顾性、小规模的阶段，尚缺乏大规模、多中心的研究。后续需要更多更大规模的随机对照来进一步确定新辅助治疗的有效性及安全性。

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离体肝脏冷缺血时间对自体肝移植术后早期肝脏功能及并发症影响研究

卡地尔丁·艾海提a, 叶建荣a, 吐尔干艾力·阿吉b

2023, 43(03): 315-318. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.13

摘要 ( )

目的探讨离体肝脏冷缺血时间（CIT）对自体肝移植术后早期肝脏功能及并发症的影响。方法回顾性分析2017年12月至2020年11月在新疆医科大学第一附属医院接受自体肝移植的89例病人资料，根据术中离体肝脏冷缺血时间长短将病人分为A组（CIT≤6 h）和B组（CIT＞6 h），比较两组病人术后早期肝功能及早期并发症的发生率。结果 A组病人术后住院天数，术后带引流管时间，术后天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）降至正常范围的时间。术后大量腹腔积液发生率，术后血管并发症的发生率，术后胆道并发症的发生率均短/低于B组病人［（20.56±9.67）d vs.（30.58±22.81）d，（14.18±6.51）d vs.（23.78±20.61）d，（7.00±2.84）d vs.（9.22±4.66）d，（8.41±2.45）d vs.10.60±5.20）d，（10.68±5.81）d vs.15.00±9.76）d，（10.12±5.85）d vs.14.69±9.48）d，17.65%（6/34）vs.43.64%（24/55），2.95%（1/34）vs.21.82%（12/55），14.71%（5/34）vs.36.36%（20/55）］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组病人术后住ICU天数，术后AST、ALT、TBIL、DBIL峰值和达到峰值的时间，术后腹腔感染的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论自体肝移植术中肝脏CIT＞6 h时，病人术后的总住院天数，术后带引流管时间，术后AST、ALT、TBIL、DBIL降至正常范围的时间延长，术后大量腹腔积液发生率，术后血管并发症的发生率，术后胆道并发症的发生率增高。

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腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术后无造口生存的危险因素分析

胡刚, 刘军广, 邱文龙, 梅世文, 权继传, 庄孟, 汤坚强

2023, 43(03): 319-325. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.14

摘要 ( )

目的探讨腹腔镜直肠癌经括约肌间切除（LsISR）术后累积造口还纳率（CSR）、总生存（OS）、无造口生存（SFS）及其危险因素。方法回顾性分析北京大学第一医院2012年1月至2020年12月间收治的392例行LsISR直肠癌病人的临床资料，包括病人基本情况、围手术期资料、术后病理、造口还纳手术相关资料。其中男性248例，女性144例，平均年龄（59.8[±11.3]）岁，平均体质指数为（23.7[±3.12]），中位随访时间44个月。采用Log-rank检验法计算LsISR术后CSR、OS及SFS，Cox多因素分析影响OS、SFS的危险因素。结果全组LsISR病人中，共334例行造口，其中331例行预防性造口，3例为吻合口漏后的转流性造口；共295例行造口还纳，其中294例为预防性回肠造口成功还纳，1例为横结肠造口还纳；39例病人造口未能还纳，其中预防性回肠造口无法还纳37例，横结肠造口无法还纳2例。LsISR造口术后3个月、6个月、1年、2年和3年CSR分别为8.7%、43.4%、81.1%、88.0%和88.3%。术后3年和5年OS率分别为93.4%和86.2%；术后3年和5年的SFS分别为85.2%和80.1%。单因素分析显示年龄、肿瘤分化、（y）p T分期和（y）p N分期与LsISR的OS有关，多因素分析显示：年龄＞60岁（HR=1.972，95%CI 1.079～3.603，P=0.027）、（y）p T3分期（HR=2.815，95%CI 1.318～6.009，P=0.007）是LsISR术后OS的独立危险因素；新辅助放化疗（nCRT）、肿瘤分化、（y）p T分期和（y）p N分期与LsISR的SFS相关，进一步多因素分析显示nCRT（HR=2.194，95%CI 1.180～4.080，P=0.013）、（y）p T3分期（HR=2.505，95%CI 1.462～4.292，P=0.001）是LsISR术后SFS的独立危险因素。结论低位直肠癌LsISR术后存在造口不能回纳的风险，nCRT、（y）p T3分期是影响SFS的独立危险因素。

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亚临床甲状腺功能减退对胃袖状切除术后早期临床结局影响研究

沈奇伟a, 何梦铖a, 邵怡凯a, 许博a, 刘文娟b, 花荣a, 姚琪远a

2023, 43(03): 326-330. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.15

摘要 ( )

目的探讨术前存在亚临床甲状腺功能减退对减重术后体重改善的影响。方法回顾性分析2020年复旦大学附属华山医院减重代谢外科进行腹腔镜下胃袖状切除术的病人资料。根据其术前是否合并亚临床甲状腺功能减退分为亚临床甲状腺功能减退组（研究组）和正常组（对照组），研究组均未在术前干预其甲状腺功能。分析比较两组病人的基线特征、术后体重变化等指标，评估亚临床甲状腺功能减退是否会对减重手术的体重改善产生影响。结果共纳入197例病人，研究组35例，基线促甲状腺激素（TSH）水平（5.77±1.05）mU/L，对照组162例，基线TSH水平（2.31±0.91）mU/L（P＜0.0001）。基线水平上两组体重、体重指数（BMI）、腰臀比、血压、血糖及胰岛素水平、血脂水平、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）及游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总甲状腺（TT4）及游离甲状腺激素（FT4）差异无统计学意义。经过平均（6.69±0.42）个月随访，研究组的总体重减轻百分比（TWL%）为（26.95±6.93）%，对照组为（26.22±5.80）%，两组之间差异无统计学意义；临床甲状腺功能减退组的额外体重减轻百分比（EWL%）为（78.05±29.15）%，对照组为（77.29±28.28）%，两组之间差异无统计学意义。结论减重手术前病人是否合并亚临床甲状腺功能减退状态，并不影响减重手术对于体重的效果，术前合并亚临床甲状腺功能减退不应成为影响病人手术的条件之一。

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早期乳腺癌新辅助治疗导致发热性中性粒细胞减少症临床病理分析

向泓雨, 辛灵, 徐玲, 叶京明, 刘荫华

2023, 43(03): 331-334. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.16

摘要 ( )

目的研究早期乳腺癌新辅助治疗合并发热性中性粒细胞减少症（FN）的危险因素并探讨新辅助治疗近期疗效。方法回顾性分析2018-01-01—2022-06-30北京大学第一医院乳腺疾病中心行新辅助治疗的乳腺癌病人的临床病理资料。结果 370例早期乳腺癌病人接受不同方案新辅助治疗，其中32例发生FN，占8.6%。FN发生与年龄、基础疾病以及蒽环联合紫杉类化疗方案具有相关性（P＜0.05）。预防性应用长效或短效粒细胞刺激因子与FN发生率差异无统计学意义（P=0.791）。FN与病理完全缓解（pCR）无相关性（P=0.497）。结论病人年龄＞65岁，伴随基础疾病以及蒽环联合紫杉化疗方案是出现FN的主要危险因素。新辅助治疗期间预防性应用长效或短效粒细胞刺激因子的疗效相同，均可以降低FN发生率，且安全性好，不延迟手术时机。

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即穿型人工血管在血液透析通路中的应用与长期疗效分析

倪其泓, 赵意平, 王韦仑, 杨硕菲, 张岚, 陈佳佺

2023, 43(03): 335-338. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.17

摘要 ( )

目的分析单中心即穿型人工血管应用于血液透析通路的36个月长期疗效。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院自2018年1月至2019年12月收治的采用即穿型人工血管建立的移植物动静脉内瘘（AVG）病人的临床资料，搜集病人的基线资料、术中情况、术后穿刺时间、术后并发症及通畅率情况，根据病人的超声随访，分为规律随访组与未规律随访组，比较两组的通畅率。结果总共有75例病人纳入研究，其中男性39例，女性36例，平均年龄为（60.1±15.8）岁，平均术后首次穿刺时间为（3.3±2.2） d。平均随访时间为（39.2±8.5）个月，术后12个月、24个月、36个月的一期通畅率分别为62.7%、40.0%、21.3%，一期辅助通畅率分别为77.3%、50.7%、33.3%，二期通畅率分别为94.7%、90.7%、89.3%。规律随访组的一期辅助通畅率显著高于未规律随访组（P值分别为0.026、0.027和0.008）。结论即穿型AVG的长期通畅率结果满意，规律超声随访可以有效提高术后一期辅助通畅率，减少急性血栓形成。

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仰之弥高钻之弥坚——追忆恩师黎介寿院士

童智慧

2023, 43(03): 339-339. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.18

摘要 ( )

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重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术要点

童智慧, 李维勤, 黎介寿

2023, 43(03): 340-343. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.19

摘要 ( )

胰腺坏死组织感染（IPN）是目前重症急性胰腺炎（SAP）治疗的瓶颈问题。近年来，微创引流已成为IPN治疗的首选，但开放手术仍然是“step-up”治疗模式的重要组成部分。在新的治疗模式下，不仅开放手术的指征和时机应有新的认识和变化，开放手术的操作过程也应与时俱进。新的治疗模式下IPN开放手术建议遵循“三个尽量不”原则：（1）尽量不干扰结肠下区腹膜腔。（2）尽量不做附加手术，简化手术操作。（3）尽量不指望首次手术完全清除干净。

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胰头癌综合治疗理念下的胆管引流策略

吴文广, 王辉, 李国松, 何丽芬, 刘颖斌

2023, 43(03): 344-347. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.20

摘要 ( )

随着胰头癌诊疗理念的演变以及各种诊治技术的发展，综合治疗的地位愈发突显。在胰头癌综合治疗模式的大背景下，胆道引流作为综合治疗的重要部分，除了发挥术前减黄的作用外，还保障了综合治疗的有效开展。重视内镜下胆管引流，选择恰当的胆道引流方式，使其更好地协同化疗、靶向、外科手术等治疗手段，将有助于改善病人生活质量、营养状况和远期生存率。

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光动力治疗在胆管癌中应用研究进展

周留馨, 曾江潮, 于文昊, 隆洪木, 陈延宇, 齐梦剑, 樊海宁, 任利, 王志鑫,

2023, 43(03): 348-353. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.21

摘要 ( )

胆管癌的早期诊断十分困难，大部分病人在初次确诊时已失去手术机会。而未经干预的胆管癌病人，中位生存时间不超过3个月。对于无法接受根治性手术切除的胆管癌病人，合理的胆道引流策略是影响病人生存质量及预后的重要因素。经历过手术建立胆肠旁路引流、胆道支架内引流、经皮肝穿刺胆道外引流等干预措施后，国外已将目光聚集于光动力治疗在胆管癌姑息性治疗中的应用。由于光动力治疗具有治疗创伤性小、术后并发症轻、光敏药物毒副反应少、治疗可重复性强、病灶选择性高等优点，国外已将光动力治疗作为不可切除胆管癌的常用姑息性治疗手段。

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肝细胞癌免疫治疗超进展的现状与应对策略

杨鑫, 戴朝六, 徐锋

2023, 43(03): 354-360. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.03.22

摘要 ( )

近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在中晚期肝细胞癌治疗中大放异彩。随着ICIs应用日益广泛，部分病人接受ICIs治疗后出现了肿瘤超进展（HPD），导致生存期显著缩短。HPD已然成为中晚期肝细胞癌病人ICIs治疗不可忽视的问题。对于部分病人而言，HPD的临床结局是毁灭性的。因此，临床上需要结合HPD的易感因素及生物标记物评估病人能否从ICIs治疗中获益，并且在治疗过程中实时监测治疗反应，加强对假性进展的鉴别，将延长病人的总生存期（OS）作为最终目标。此外，大多数HPD发生时间在8周内，应探索最佳的疾病评估时间节点以早期识别HPD的发生。同时，由于HPD定义尚无统一标准且评估标准对基线前成像的依赖性导致临床上病人的分层管理难以实现，建立通用且简便易行的标准对临床前瞻性识别HPD病人至关重要。

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