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2022年, 第42卷, 第12期
刊出日期：2022-12-01 上一期   
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本刊特稿
指南与共识
临床诊疗规范
指南（共识）解读
论著
讲座
文献综述


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本刊特稿

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静脉外科热点问题解析 中国医师协会血管外科医师分会, 中国医师协会血管外科医师分会静脉曲张与VTE学组, 中华医学会外科学分会血管外科学组 2022, 42(12): 1321-1342.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.01 摘要 ( )

指南与共识

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甲状腺癌诊疗指南（2022年版） 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局 2022, 42(12): 1343-1357.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.02 摘要 ( )

临床诊疗规范

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上海市减重与代谢外科手术管理规范（2023版） 上海市普通外科临床质量控制中心, 上海医师协会外科学分会减重及代谢外科医师工作组 2022, 42(12): 1358-1363.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.03 摘要 ( )

指南（共识）解读

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下肢静脉阻塞性疾病相关指南与共识解读 史振宇, 杨 涛, 吴丹明 2022, 42(12): 1364-1366.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.04 摘要 ( )   下肢静脉阻塞性疾病包括非血栓性髂静脉受压综合征、急性下肢静脉血栓以及血栓后综合征等，是临床常见的一类下肢静脉疾病。近年来，中华医学会外科学分会血管外科学组和中国医师协会血管外科医师分会静脉曲张与VTE学组先后推出了多项涵盖下肢静脉阻塞性疾病相关指南和共识，使得越来越多的病人受益，但是仍旧存在诸多诊治不规范带来临床不良结局。对于静脉阻塞性疾病，应尽早开展评估、筛查与诊断，并开展规范化的抗凝、抗栓和腔内治疗以及其他外科治疗，同时加强疾病综合管理，更好提升病人治疗预后和生活质量。

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2022年《美国内分泌外科医师学会继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗指南》解读 袁芊芊, 吴高松, 田 文 2022, 42(12): 1367-1371.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.05 摘要 ( )   肾源性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病病人常见的并发症。2022年9月美国内分泌外科医师学会和美国肾脏病学会发布了首部继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗指南，基于循证医学证据对继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症的病因、临床诊断、内科治疗、手术治疗比较及围手术期管理等提出了50项推荐意见，为继发性和三发性甲状旁腺功能亢症的标准外科治疗提供参考。相较于国内专家共识，该指南对三发性甲状旁腺功能亢进症的手术原则展开了更详细的指导建议。

论著

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Lifestream支架在外周动脉疾病中的应用及短期疗效研究 邹凌威, 刘 浩, 陈 斌, 蒋俊豪, 石 赟, 马 韬, 林长泼, 董智慧, 符伟国 2022, 42(12): 1372-1375.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.06 摘要 ( )   目的    评价Lifestream支架在外周动脉疾病中的应用的安全性及短期疗效。方法    回顾性分析2020年7月至2021年7月在复旦大学附属中山医院收治并使用Lifestream支架进行治疗的37例病人资料。结果    37例（男性34例）病人平均（65.3±10.2）岁，髂动脉病变中患肢共33例，颈动脉病变4例，锁骨下动脉病变7例。病变平均长度为（25.4±9.5）mm，中位狭窄度为85%（80%，90%）。共植入48枚Lifestream支架，支架平均直径为（8.5±1.6）mm，长度为（40.1±11.5）mm。Lifestream支架在预定部位释放后技术成功率为97.3%（36/37）。37例病人中位随访时间为8.0（6.5，12.0）个月，无失访。术后全因死亡及靶血管血运重建（TLR）率均为0。植入的Lifestream支架均未出现支架内再狭窄（ISR），支架内血流畅通。二次干预率为2.7%（1/37），免于主要不良事件率为97.3%（36/37）。26例髂动脉病人的33条患肢的踝肱指数（ABI）较术前明显改善。结论    Lifestream支架在外周动脉疾病中的应用安全、可行、有效。

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基于文献计量分析的我国腹主动脉瘤研究内容与热点可视化分析 王永刚, 史振宇, 符伟国 2022, 42(12): 1376-1380.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.07 摘要 ( )   目的    对国内腹主动脉瘤（AAA）研究热点与内容进行可视化分析。方法    以中国知网（CNKI）数据库为来源，检索国内2010—2021年核心文献共计338篇，通过CiteSpaceV软件对研究内容与热点进行可视化分析。结果    近10年来国内AAA领域研究发文量整体趋势平稳，研究机构主要为医学类高校附属医院，高产作者依托机构形成小团体，但跨机构或地区合作较少，联系不紧密；AAA腔内治疗（EVAR）为主要研究内容，近3年研究热点集中在内漏（Strength：2.24）与再干预（Strength：1.61）。结论    与国外相比研究趋势基本一致，国内研究仍有不足，需扩大涉及面，尤其是机构间合作。

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体外预开窗技术重建左锁骨下动脉Meta分析 王桂立, 吴 鼎, 周思远, 王晓丽, 鞠 帅, 李小燕, 董智慧, 符伟国 2022, 42(12): 1381-1387.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.08 摘要 ( )    目的    系统评价应用体外预开窗技术治疗胸主动脉病变，重建主动脉弓上左锁骨下动脉的安全性及有效性。方法    通过数据库进行文献检索，以确定2016年1月至2021年12月期间应用体外预开窗技术腔内修复主动脉弓部病变，同时保留弓上分支血管血供的文献。研究条件需要符合：临床研究，研究纳入病人≥20例，全文可获得。回顾性分析技术成功率、内漏发生率、并发症发生率及病死率等临床结果。结果    共纳入7篇文献，356例病人，技术成功率98%（95%CI 97%～99%；P=0.76），平均随访时间为22.8个月，共25例病人出现术后支架内漏（Ⅰ型内漏16 例，Ⅱ型内漏2例，Ⅲ型内漏7例），30 d手术并发症发生率和随访期手术相关并发症发生率分别为11%（95%CI 7%～14%；P=0.46）及4%（95%CI 1%～9%；P=0.01）。结论    应用体外预开窗技术重建左锁骨下动脉技术成功率高，并发症发生率及技术相关病死率较低。

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胆囊黏液腺癌的诊断与治疗（附16例报告） 刘晓峰, 邓正栋, 王剑明, 2022, 42(12): 1388-1392.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.09 摘要 ( )   目的    探讨胆囊黏液腺癌（MAC）病人的临床病理特点，为临床诊治提供参考。方法    回顾性分析2017年1月至2022年1月间华中科技大学同济医学院附属同济医院诊治的16例MAC病人的临床资料，总结其临床特征、诊治方式和预后特征。其中行根治性手术和非根治性手术病人分别为6、10例；行化疗和非化疗病人分别为7、9例。通过对数秩检验（Log-rank检验）比较组间预后差异。结果    16例病人中男性6例，女性10例，年龄为（56.9±11.6）岁。临床表现主要为腹痛、黄疸等。CA19-9水平升高6例（其中4例均＞1000 kU/L），癌胚抗原（CEA）升高8例。超声检查提示胆囊内高回声4例。所有病人术后病理学检查证实为MAC，镜下观提示肿瘤细胞间质黏蛋白含量＞50%。16例病人均顺利出院，无围手术期死亡。总体生存时间2.0~41.0个月，中位生存时间17.0个月。根治性手术组和非根治性手术组预后差异无统计学意义（P=0.078）。化疗组和未化疗组差异有统计学意义（P=0.002）。结论    MAC临床特征不典型，术前诊断较为困难。超声提示高回声可能预示肿瘤内含大量黏液蛋白。超声引导下细针吸取细胞学检查有助于术前确诊，但最终确诊依赖术后病理组织学检查。根治性手术在一定程度上可能有助于提高MAC可切除病人的生存时间。合理的化疗方案有助于改善病人预后。

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重症急性胰腺炎并发细菌性肝脓肿的诊断与治疗（附11例报告） 姜文迪, 高 堃, 叶 博, 柯 路, 李 刚, 周 晶, 童智慧, 刘玉秀, 李维勤, 2022, 42(12): 1393-1396.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.10 摘要 ( )   目的    探讨重症急性胰腺炎（SAP）并发细菌性肝脓肿（PLA）的临床特点、治疗方案及预后转归，以期为临床诊疗提供借鉴。方法    回顾性分析南京大学医学院附属金陵医院2015年1月至2021年6月连续住院的SAP病人中并发PLA的临床资料。结果    在住院的3285例SAP中并发11例PLA（发生率为0.33%），其中死亡3例（病死率为27.3%）。PLA中8例发生于SAP病程晚期（10周后），所有病例均明确为胆源性病因，且伴有糖尿病病史，10例在病程中伴多器官功能障碍（90.9%）、7例伴腹腔出血（63.6%）、7例伴消化道瘘（63.6%）等胰外并发症，7例接受了胆囊穿刺引流（63.6%）等胆道干预措施。PLA发生部位右叶多于左叶（9例vs.2例），多发高于单发（7例 vs. 4例）。在8例细菌学培养结果中6例为肺炎克雷伯菌（75.0%）。3例病人单独应用抗生素治疗，余8例在确诊PLA后中位天数3.5（1~27）d予CT引导下经肝穿刺脓肿引流。结论    PLA是SAP晚期罕见的并发症，病死率高，主要继发于胆源性胰腺炎合并糖尿病史的病人，肺炎克雷伯杆菌为其主要病原菌。

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基于分子分型的年轻乳腺癌病人临床病理特征及长期预后研究 班 雪, 王思源, 杨后圃, 彭 媛, 王朝斌, 刘 淼, 谢 菲, 王 殊 2022, 42(12): 1397-1400.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.11 摘要 ( )   目的    分析不同分子亚型年轻乳腺癌病人临床病理特征及其与预后的关系。方法    回顾性分析2006年9月至2013年2月北京大学人民医院乳腺中心诊治的年轻女性乳腺癌病人临床病理资料。分析不同分子分型年轻乳腺癌病人的远期无病生存率和总生存率。结果    共263例病人纳入研究，中位随访127个月。10年无病生存率为77.9%，10年总生存率为91.3%。其中Luminal A、Luminal B、人类表皮生长因子受体-2（HER-2）过表达和三阴型4种分子亚型病人 10 年无病生存率分别为87.7%、69.4%、84.2%和75.0%（χ2=6.404，P=0.006）；10年总生存率分别为96.3%、100.0%、87.1%和88.2%（χ2=4.116，P=0.026）。不同分子亚型的年轻乳腺癌病人的组织学分级、肿瘤分期存在显著差异，其中三阴型病人组织学Ⅲ级、T3的比例更高（χ2=73.91，P＜0.01）。结论    不同分子分型的年轻乳腺癌病人临床病理特征及预后特征存在显著差异，三阴型及Luminal B型病人预后相对较差。

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MSCT影像组学结合机器学习预测直径2~5 cm胃胃肠间质瘤危险度分级研究 吴树剑a, 俞咏梅a, 范莉芳b, 徐静雅a, 任 超a, 徐争元b, 徐晓燕b 2022, 42(12): 1401-1407.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.12 摘要 ( )   目的    探讨多层螺旋CT（MSCT）影像组学结合不同机器学习（ML）算法预测直径2~5 cm胃胃肠间质瘤（GIST）危险度分级的价值。方法    回顾性分析115例（共115枚）直径2~5 cm术后病理学检查证实为胃GIST病人的完整资料，按照美国国家卫生研究院（NIH）分级标准，分为低风险组67例（极低危险度5例，低危险度62例）和高风险组48例（均为中危险度）。按7∶3比例将病人随机分为训练集（n=80）和验证集（n=35）。利用ITK-SNAP软件分割图像，利用AK软件提取影像组学特征，并降维构建影像组学标签评分（rad-score）。采用单因素及多因素Logistic回归筛选独立危险因素，利用支持向量机（SVM）、最近邻算法（KNN）、极端梯度增强机（XGBoost）3种机器学习算法构建预测模型，并筛选最优模型为输出模型。采用受试者操作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价模型的效能，使用临床决策曲线（DCA）评价输出模型的临床适用性。结果    单因素分析消化道出血、血管样强化、分叶征、坏死、长径、短径、强化特征、静脉期不均匀率（SHRTv）及rad-score差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析血管样强化、强化特征及rad-score为独立危险因素。3种ML算法构建预测模型的AUC分别为训练集0.912、0.865、0.887，验证集0.897、0.845、0.865，SVM为最优模型。DCA显示SVM算法构建预测模型在训练集及验证集均有较高的临床适用性。结论    MSCT影像组学结合机器学习能够无创、准确地预测胃GIST（2~5 cm）危险度分级，为临床外科医师制定治疗方案提供参考依据。

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基于国际日间手术协会年会摘要热点主题的聚类分析和循证可视化研究 杨思捷, 杨珂璐, 田小合, 许振新, 俞德梁, 刘小南, 王 权 2022, 42(12): 1408-1415.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.13 摘要 ( )   目的    构建基于往届国际日间手术协会年会摘要的主题聚类研究及其知识域可视化图谱，概括当前国际范围内日间手术的热点和未来研究方向，旨在为临床实践决策和后续的研究提供参考。方法    检索连续6届国际日间手术协会年会（2009—2019）的文献摘要（https：//www.iaas-med.com），由两位研究者独立进行主题词提取归纳，不一致时需与第三位研究者协商解决，过程采用背靠背阅读筛选并概括相应的主题词，VOS-viewer 1.6.11软件对纳入文献的所属国家、发表时间、研究主题进行聚类和时序分析，形成知识域可视化图谱。结果    共纳入457篇年会摘要，收录于2009—2019年连续6届国际日间手术协会年会。纳入摘要的作者来源于23个国家，除中国、匈牙利、印度、塞尔维亚、智利、墨西哥、俄罗斯、斯洛文尼亚等国家外，其余均为发达国家。年总收录量从2011年后数量下降且趋于平缓，且发达国家的收录量占绝大多数。手术分布主要集中在普外科、血管外科、骨科等专业（占比为80%）。纳入摘要根据内容可归纳为管理、麻醉、手术以及护理等4个部分，聚类分析显示麻醉选择及镇痛方式、病人管理及信息化、质量控制、质量评估、日间护理及护理技术、麻醉前病人管理、疝相关手术、合并疾病相关风险、医保支付报销、急诊日间手术路径、印度发展模式等共11个聚类。日间手术的质量控制、麻醉管理以及护理等是该领域的热点主题。其中，管理类研究占比最多（38.7%），且发达国家占比（41.9%）远高于发展中国家（18%）。结论    世界范围内日间手术的发展呈现地域差异，部分欧美发达国家贡献了绝大多数的研究，日间手术在发展中国家的推广依然任重道远。其中日间手术质量控制、流程优化、临床路径与支付等日间管理，麻醉方式以及麻醉药物选择等内容依然是当前热点和未来发展趋势。

讲座

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肝切除术式合理决策要点 李 斌, 姜小清 2022, 42(12): 1416-1420.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.14 摘要 ( )   切除病变肝组织是肝胆疾病有效的治疗手段，合理肝切除方案需要在彻底切除病灶、确保手术安全和病人最优预后等关键性治疗目标间取得平衡。肝胆恶性肿瘤肝切除术的决策要点在于合理的肝切除范围、肿瘤切缘以及对肝脏储备功能的准确评估。研究结果表明，肿瘤生物学异质性、肝段间血管交通支或流域重合的存在、肿瘤微环境新生血管等多个因素的影响可能会弱化肝细胞癌实施解剖性肝切除的治疗效应，而手术宽切缘是肝细胞癌预后获益的独立显著性因素；淋巴结转移是肿块型肝内胆管癌决策合理切缘的重要考量因素；除肿瘤累及右肝门者，扩大肝切除范围对pT2期及以上的胆囊癌并无生存优势；R1-vas切缘对肝细胞癌和结直肠癌肝转移以及肝门部胆管癌侵及肝动脉的治疗价值，值得更多探索性研究。基于保留更多功能性肝实质的理念，联合肝静脉主干切除的限制性肝切除对生长于第二肝门、肝静脉主干受侵的肝细胞癌，以及围肝门切除对于Bismuth-Corlette Ⅲ~Ⅳ型肝门部胆管癌，具有临床价值。

文献综述

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晚期胃癌免疫治疗研究进展 周志军, 徐 岩, 金 芳, 赖淑蓉, 张常华, 彭建军, 何裕隆, 2022, 42(12): 1421-1427.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.15 摘要 ( )   晚期胃癌病人初诊时失去了根治性手术机会。对于此类病人，治疗方式有限，传统的治疗方式以化疗为主，联合靶向治疗。尽管如此，晚期胃癌病人的预后仍不理想。免疫治疗在部分肿瘤病人中可取得不错的疗效，能给部分病人带来长期生存获益。免疫检查点抑制剂在晚期胃癌一线和后线治疗中均展现出了较传统治疗更优的疗效，近期几项关于晚期胃癌免疫治疗的多中心随机对照Ⅲ期研究取得了令人振奋的结果，改写了晚期胃癌的治疗模式。免疫治疗策略的不断发展，必将进一步改善胃癌治疗效果。

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人工智能在肝癌领域应用研究进展 江 宇, 柳宗翰, 程树群, 2022, 42(12): 1428-1431.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.16 摘要 ( )   近年来人工智能（AI）技术发展迅速，其子领域深度学习已广泛应用于医学图像处理和临床肿瘤学分析。很多研究结果已经表明将人工智能与医学相结合能够为医生带来较好的辅助作用，可以很好地帮助医生更快更准确地诊断疾病。医学影像方面，AI能够分类出CT、MRI影像片中不同器官，并通过影像片判断肝脏肿瘤的良恶性、预测肝癌微血管侵犯（MVI）；数字病理方面，AI可以判断肝细胞癌的分化等级、诊断并分类MVI以及预测病人的术后生存率等。肝癌治疗方面，AI可以协助医生制定手术策略、为医生提供最适合病人的治疗方案，帮助医生做出治疗决策。

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胰腺癌相关生存预测模型研究现状 张 灿, 李加廷, 王鑫龙, 别 凡, 李轶龙, 孙 备 2022, 42(12): 1432-1435.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.17 摘要 ( )   胰腺癌是一种发病隐匿、侵袭性强、早期诊断困难和恶性程度极高的消化系统肿瘤，临床治疗极具挑战性。随着胰腺癌治疗策略的不断更新，迫切需要寻找有效的预后评估手段和建立标准化的预测评估模型，用以指导胰腺癌病人个体化治疗方案的选择。这推动着研究人员不断完善和建立新的更为有效的预测模型。目前，用于评估胰腺癌病人预后生存情况的预测模型有了新进展，血清学指标、影像学资料、基因表达数据和术后病理情况等都已被广泛报道，但仍缺乏对这些预测模型的综合评价。

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急性肠系膜缺血性疾病诊疗进展 董晓宇, 李沛雨, 郗洪庆 2022, 42(12): 1436-1440.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.12.18 摘要 ( )   急性肠系膜缺血性疾病（AMI）是一种危重的外科急腹症。AMI发病早期十分隐匿，多以腹痛为首发症状，典型表现为剧烈的疼痛与轻度的腹部体征分离现象，早期诊断较为困难，早期的CT血管成像（CTA）已经取代血管造影成为AMI诊断的金标准。但AMI缺血一旦到达晚期，则会出现不可逆性肠坏死。AMI在发病后6 h内及时得到救治，病死率会降至10%～20%，目前我国尚无明确的AMI诊疗指南，一经确诊后AMI的治疗分为保守治疗、腔内治疗及开放手术，而在预后方面我国尚无相关方面的随访报告，因此，对于AMI的早期确诊及采取适合的治疗措施对于此类急性重症病人的救治显得格外重要。