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2022年, 第42卷, 第03期
刊出日期：2022-03-01 上一期    下一期
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指南与共识
专家论坛
论蓍
文献综述
讲座
病案报告


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指南与共识

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原发性肝癌诊疗指南（2022年版） 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局 2022, 42(03): 241-273.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.01 摘要 ( )

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数字智能联合吲哚菁绿分子荧光导航肝切除术中国专家共识（2021年版） 中华医学会数字医学分会, 中国医师协会肝癌专业委员会, 中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会, 中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会 2022, 42(03): 274-284.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.02 摘要 ( )

专家论坛

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外科转化医学研究进展 戴 拯, 付达安, 王 征, 王国斌 2022, 42(03): 285-288.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.03 摘要 ( )   转化医学作为连接基础和临床的桥梁，促进了基础研究成果与临床诊疗手段之间的双向转化。30年间，转化医学飞速发展，而随着医学与多学科之间的交叉融合，转化医学也表现出新的发展趋势，尤其是在外科领域。医疗大数据为病人提供了更加精准化、个性化的治疗，医用人工智能也促进了诊疗技术的革新，还有各式医用机器人，推动手术微创化。把握转化医学的发展潮流，促进科研与临床的双向循环，是未来我国医学发展的重心。

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T1-T2期单侧甲状腺乳头状癌伴同侧颈侧区淋巴结转移时甲状腺原发灶切除范围研究进展 王志宏, 张 浩 2022, 42(03): 289-292.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.04 摘要 ( )   甲状腺乳头状癌（PTC）伴侧颈淋巴结转移并不少见。对于单侧TNM T1-T2期PTC伴同侧颈侧区淋巴结转移者，如不存在淋巴结结外侵犯或转移淋巴结直径≥3 cm等危险因素，甲状腺癌原发灶切除范围的选择存在争议。对于此类病人，甲状腺癌原发灶的切除范围的选择应综合考虑到甲状腺腺体重要的内分泌功能、颈侧区淋巴结转移对预后的影响以及中危组病人为了术后碘治疗而行全甲状腺切除术的必要性。未来对于颈侧区淋巴结转移的病人，应在进行精准的危险分层之后对甲状腺原发灶的切除范围做出合理的选择。

论蓍

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腹股沟疝围手术期静脉血栓栓塞症预防方案持续改进研究（CHAT-3） 刘雨辰, 张洪铭, 张子超, 刘 昶, 宁 宁, 张 辉, 张 楠, 江礼娟, 李航宇, 王明刚 2022, 42(03): 293-297.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.05 摘要 ( )   目的    验证腹股沟疝手术病人静脉血栓栓塞症（VTE）专科版评估预防方案的安全性和有效性。方法    收集2020-06-01—2021-06-30来自国内9家医院的腹股沟疝手术1234例病人资料，随机分为试验组和对照组，试验组采用专科版评估预防方案，对照组采用现行评估预防方案。记录病人的一般资料、疝类型、手术时间、手术方式、术前实验室检查、下肢血管超声等。术后随访4周，分别记录两组病人的实验室检查结果。对两组病人的评估率和预防率进行比较。结果    两组病人的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），两组病人术前实验室检查差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组术前通过筛查方案筛查D-二聚体（D-Dimer）异常者27例（5.23%），经超声证实VTE阳性病例8例（1.55%），评估后使用低分子肝素预防132例（25.58%），使用口服抗凝药4例（0.77%）；对照组术前通过筛查方案筛查D-Dimer异常者36例（5.95%），经超声证实VTE阳性病例13例（2.15%），根据现有评估方案评估后使用低分子肝素预防23例（3.80%），口服抗凝药14例（2.31%）。术后1周随访，两组病人的D-Dimer和PLT数值差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组显著低于对照组。术后4周随访，两组病人的D-Dimer、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）数值两组差异无明显统计学意义（P＞0.05）。结论    腹股沟疝手术VTE专科版评估预防方案是安全有效的，相比于Caprini评估体系更为精准，能够保证病人围手术期VTE管理需求。

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应用增强现实与混合现实导航预防腹腔镜肝切除术中出血价值研究 祝 文, 曾小军, 胡浩宇, 项 楠, 曾 宁, 贾富仓, 杨 剑, 方驰华 2022, 42(03): 298-302.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.06 摘要 ( )   目的    研究应用增强现实与混合现实导航技术预防腹腔镜肝切除术中出血的价值。方法    回顾性分析2018年1月至2021年7月南方医科大学珠江医院肝胆一科收治171例行腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤病人临床资料，分为增强现实与混合现实腹腔镜肝切除手术导航组（A组）和常规腹腔镜肝切除组（B组）。其中A组108例，术中采用自主研发的3D腹腔镜增强现实与混合现实手术导航系统将术前三维模型、3D腹腔镜场景进行多模图像实时融合与交互，在导航技术引导下完成腹腔镜肝切除术。B组63例，未采用手术导航技术，采用常规腹腔镜肝切除。分别采用t 检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验对临床数据进行统计学分析。结果    两组病人的术前资料差异均无统计学意义。术中指标中，A组术中出血量少于B组［（263.9±147.0） mL vs.（405.6±286.5） mL，P＜0.01）］，差异有统计学意义；A组术中输血率低于B组（9.3% vs. 31.7%，P＜0.01），差异有统计学意义；两组病人均无严重并发症发生及围手术期死亡。结论    在腹腔镜肝切除中应用增强现实与混合现实导航技术出血更少，有更好的手术安全性，对术中预防出血具有重要的应用价值。

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胆管T型切除端端吻合在胆囊癌根治术中应用研究 刘明奇, 谢智华, 冯飞灵, 张吉祥, 李 斌, 邱智泉, 吴小兵, 姜小清 2022, 42(03): 303-308.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.07 摘要 ( )   目的    探讨胆管T型切除端端吻合在胆囊癌根治术中的应用。方法    回顾性分析海军军医大学附属东方肝胆外科医院2012—2021年以来收治的胆囊癌行胆管T型切除端端吻合的13例病人资料，通过分析病人手术方式、术后病理及分期、术后并发症及复查随访情况探讨此种手术方式的安全性及可行性。结果    13例病人中男性5例，女性8例，年龄范围50~83岁，平均年龄66岁，合并胆囊结石10例，结石合并息肉1列，2例无结石或息肉，肿瘤位于胆囊管4例，胆囊颈部4例，胆囊体部3例，胆囊底部2例，CA19-9升高3例。术中平均出血量为277（100~600）mL，术后平均住院时间10（6~16）d，均未出现胆瘘。其中1例失访，其余12例随访时间为1个月至8年，生存时间为1~96个月，中位生存时间36个月，目前生存病人为6例，生存时间为1~96个月，中位生存时间28个月，除去1例近期手术者，术后生存时间均在2年以上，最长8年。术后随访未见明确胆管复发狭窄证据，所有生存病人至随访终点未见肿瘤复发转移。结论    保证胆管切缘阴性，R0切除的前提下，对于部分病人可把胆管T型切除端端吻合作为胆囊癌根治的一种选择。

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腹腔镜下近端胃切除双通道消化道重建食管空肠“π”形吻合与端侧吻合短期疗效对比研究 胡 鹏, 张珂诚, 崔建新, 梁文全, 郗洪庆, 孙大川, 卢灿荣, 陈 凛 2022, 42(03): 309-314.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.08 摘要 ( )   目的    探讨腹腔镜下近端胃切除（LPG）双通道消化道重建（DTR）食管空肠“π”形吻合与端侧吻合的短期疗效对比研究。方法    回顾性分析2021年1月至2021年10月在解放军总医院第一医学中心普通外科医学部接受LPG双通道重建食管空肠“π”形吻合病人23例（“π”形吻合组）以及食管空肠端侧吻合病人25例（端侧吻合组）资料，所有病人均诊断食管胃结合部腺癌。两组病人均常规行LPG、D2淋巴结清扫及DTR，“π”形吻合组应用直线切割闭合器在腹腔镜下完成食管空肠“π”形吻合，端侧吻合组应用圆形吻合器经上腹部辅助切口直视下完成食管空肠端侧吻合。比较两组病人的基本资料、手术相关及围手术期指标、并发症发生率和术后炎症指标，以评价食管空肠“π”形吻合术的短期疗效。结果    相比于端侧吻合组，“π”形吻合组手术切口更短，差异有统计学意义（P＜0.01），在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、手术费用以及淋巴结清扫数目等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组病人在术后1 d、3 d、5 d血红蛋白水平、白细胞计数、中性粒细胞计数以及C反应蛋白水平等差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有病人顺利出院，无围术期死亡，“π”形吻合组围手术期内出现术后麻痹性肠梗阻、感染性肺炎和胸腔积液各1例，端侧吻合组出现感染性肺炎2例、胸腔积液2例、麻痹性肠梗阻1例，Clavien-Dindo分级均为Ⅱ级，予以保守治疗痊愈，无手术相关死亡，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论  LPG双通道重建食管空肠“π”形吻合术手术安全可行，近期疗效满意，简化了吻合步骤，病人手术切口更短、腹部美观度好，不增加术后并发症风险，值得临床推广。

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Billroth I-ART吻合在全腹腔镜远端胃癌根治术中安全性及疗效研究 张海翘, 郑 智, 刘小野, 蔡 军, 尹 杰, 张 军 2022, 42(03): 315-319.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.09 摘要 ( )   目的    探究全腹腔镜远端胃癌根治术Billroth Ⅰ-ART吻合的安全性及术后近期疗效。方法    回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院81例原发性胃癌病人行全腹腔镜ART吻合的临床资料及随访资料。结果  手术时间（226.2±46.4）min，吻合时间（11.7±3.6）min，术中出血量50［四分位数间距（QR）=50］mL，所有病人均R0切除。首次下床时间1（1）d，首次排气时间为3（QR=1.5）d，拔除胃管时间2（QR=2）d，首次进食时间3（QR=1）d，首次进流食时间5（QR=2）d，术后住院时间7（QR=1）d。术后30 d内无严重并发症及死亡。随访结果中，术后6个月的倾倒综合征发生率为6.25%，反流症状发生率为16.25%。在EORTC QLQ-C30及QLQ-STO22量表中，情绪和社会功能与其他功能领域相比较差，疲劳、腹泻、经济困难、焦虑与其他症状领域相比较差。术后1年随访中，胃炎占52.3%，吻合口炎占15.9%，反流性食管炎占6.8%，胆汁反流占6.8%，胃潴留占15.9%。结论    全腹腔镜ART吻合是安全可行的，在吻合口相关并发症和近期疗效方面结果显著。

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腹腔镜低位直肠癌手术中肠系膜下动脉高位结扎和低位结扎对低位前切除综合征影响研究 骆 洋, 何承祥, 敬 然, 杨智岗, 俞旻皓, 盛春晓, 秦绍岚, 方洪生, 贡婷月, 谢 荟, 钟 鸣 2022, 42(03): 320-325.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.10 摘要 ( )   目的    分析腹腔镜低位直肠癌前切除术肠系膜下动脉高位结扎和低位结扎对低位前切除综合征（LARS）的影响。方法    采用回顾性队列研究方法，收集2019年1月至2020年8月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科腹腔镜低位直肠癌前切除术的282例病人的临床资料。根据术中是否保留左结肠动脉（LCA），分为低位结扎组（n=126）和高位结扎组（n=156），比较两组术后LARS发生率和严重程度，并通过单因素和多因素分析LARS的危险因素。结果    对126例低位结扎病人术后3个月，6个月和12个月的影像学随访发现，117例（92.86%）病人术后左结肠动脉通畅，仅9例（7.14%）病人术后左结肠动脉闭塞。282例病人术后3个月，6个月，12个月LARS总发生率为：57.44%（162/282），42.91%（121/282），34.04%（96/282）；术后3个月后无新发LARS病例。低位结扎组的术后3个月、6个月 LARS的发生率明显低于高位结扎组（46.83% vs. 66.03%，P=0.00；35.71% vs. 48.72%，P=0.03）。而术后12个月低位结扎组和高位结扎组LARS发生率差异无统计学意义（25.40% vs. 34.62%，P=0.09）。通过单因素分析，发现肿瘤大小＞3.5 cm（P=0.01）、非专业化水平（P=0.01）、高位结扎（P=0.03）、吻合口距齿状线距离≤2 cm（P=0.01）是LARS的危险因素；进一步通过多因素分析，发现高位结扎（P=0.02）、非专业化水平（P=0.01）、吻合口距齿状线距离≤2 cm（P=0.01）是LARS的独立危险因素。结论    腹腔镜低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉可以降低术后LARS的发生率，尤其是轻度LARS病人，其近期疗效较满意，有临床推广价值。

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双侧乳房重建118例单中心回顾性研究 郝 爽, 曹阿勇, 柳光宇, 余科达, 胡 震, 狄根红, 邵志敏, 吴 炅 2022, 42(03): 326-330.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.11 摘要 ( )   目的    探讨双侧乳房重建手术的开展情况和影响因素。方法    对复旦大学附属肿瘤医院2000年1月至2019年12月间接受双侧乳房重建手术的病人资料进行回顾性分析，描述病人人口学、临床病理特征、双侧乳房重建手术规模、手术时机和方式，探讨双侧乳房重建手术方式选择过程中的影响因素。采用t检验、χ2检验以及Fisher检验进行显著性检验；利用单因素及多因素回归分析，对上述影响因素进行统计学检验。结果    2913例病人接受乳腺癌全乳切除术后乳房重建，其中双侧乳房重建病人共118例，占重建总数的4.05%。双侧乳腺癌病人82例，对侧乳房预防性切除的单侧乳腺癌病人31例，15例病人为一侧或双侧延期乳房重建。双侧即刻重建者103例，占87.3%，10例病人行单侧乳房延期重建，5例行双乳延期重建。双侧植入物重建97例（82.2%），一侧植入物重建另一侧自体重建共9例（7.6%），其余12例（10.2%）为双侧自体重建。乳房切除动机（治疗性/预防性）、双侧乳房切除时机（同时性/异时性）以及辅助放疗与双侧乳房重建方式选择相关。多因素分析发现，异时性双乳切除病人与术后需要行辅助放疗的病人更倾向于选择一侧或双侧自体重建。同时行双乳切除接受即刻植入物重建时，扩张器-假体两步法占比更高，达76.5%。和单侧乳房重建比较，双侧乳房重建术后非计划再次手术和重建失败的比例差异无统计学意义。结论    当前国内双侧乳房重建的占比虽然较低，但是面临潜在的增长趋势。乳腺癌多学科团队应制订合理的手术适应证，结合病人意愿，选择恰当的手术时机和方式，从而使临床决策更为规范。

文献综述

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自噬在肿瘤细胞休眠中作用及相关机制研究进展 田向东, 夏雨人, 周德俊, 崔云龙, 陈 璐 2022, 42(03): 331-336.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.12 摘要 ( )   转移和复发占肿瘤相关死亡的绝大多数。原发肿瘤治愈后或于数月、数年、数十年内出现复发转移。常用的抗癌药物通常作用于增殖活跃的癌细胞，肿瘤细胞在休眠状态下出现耐药并逃避常规治疗，导致近期或远期肿瘤复发，但相关分子机制尚不完全清楚。自噬在休眠的肿瘤细胞中高度活跃，多项研究初步表明自噬在肿瘤细胞休眠状态的启动和维持以及从休眠状态到增殖状态的转换中发挥了重要的作用，但具体机制有待进一步论证。

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肝移植术前循环肿瘤细胞评估移植时机研究进展 吴浩翔, 吕子成, 侯宇宸, 张子杰, 乔子耘, 冯 浩, 夏 强, 2022, 42(03): 337-343.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.13 摘要 ( )   肝移植是肝癌根治性治疗方法之一，然而术后肿瘤的复发和转移是其面临的一大问题。循环肿瘤细胞与恶性肿瘤的复发和转移密切相关，术前根据循环肿瘤细胞的评估，选择合适的移植手术时机，对于取得良好的预后具有重要的意义。与常规的移植评估指标相比，循环肿瘤细胞的评估有方便快捷、实时、无创等优势，在预测术后复发、把握降期治疗时机、联合循环肿瘤DNA评估等方面具有广阔的应用前景，但也存在着检测评估标准不统一、肿瘤异质性的影响等挑战。

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琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠间质瘤研究进展 杨舒雅, 叶颖江, 高志冬 2022, 42(03): 344-348.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.14 摘要 ( )   琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型胃肠间质瘤（GIST）是一类没有KIT/PDGFRA突变的野生型GIST，以SDHB免疫组化阴性为特征。SDH缺陷导致细胞内琥珀酸堆积，后者作为促癌代谢物可引发多种表观遗传学和代谢改变，促进肿瘤发生发展。SDH缺陷型GIST发病年龄早，病变部位以胃为主，可合并发生副神经节瘤或肺软骨瘤。该型GIST以手术治疗为主，对靶向治疗反应欠佳，替莫唑胺等传统化疗药物可能对其有潜在疗效。SDH缺陷型GIST的发病机制及有效治疗方法等仍有待进一步探索。

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胰腺癌新辅助治疗疗效评估研究进展 李鹏禹, 张瀚鱼, 戴梦华 2022, 42(03): 349-354.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.15 摘要 ( )   胰腺癌恶性程度高，预后差。目前根治性手术切除是延长生存期的有效手段，然而可直接进行根治性切除的胰腺癌病人不足20%。新辅助治疗可通过缩小肿瘤体积，改善肿瘤与邻近血管的关系，以争取手术机会，并提高手术切除率及R0切除率，从而延长生存期，但如何准确有效地评估新辅助治疗疗效尚不明确。目前临床上常用CA19-9及增强CT等，一定程度上可评价新辅助治疗的疗效，但存在一定的局限性。其他肿瘤标记物及新兴生物标记物的探索、PET和MRI等影像学指标的深入研究、营养指标的应用为新辅助治疗疗效评估提供了新的视角。随着相关领域逐步深入的研究及临床验证，有望能精准评估胰腺癌新辅助治疗疗效，从而优化胰腺癌病人的综合诊疗策略。

讲座

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肠运动昼夜节律及其外科临床意义 潘华峰, 王 刚, 江志伟 2022, 42(03): 355-357.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.16 摘要 ( )   肠运动存在昼夜节律，表现为白天活跃，夜间减弱或消失，这是一种内生性的、由时钟基因控制的生物节律。肠运动节律既可与中央节律保持高度一致，也可独立于中央节律而对外周环境刺激做出反馈。外科手术会破坏肠运动的昼夜节律，而围手术期合理使用褪黑素、五羟色胺（5-HT）受体激动剂和非甾体类解热镇痛药等药物则有助于促进此节律的恢复。外科医生了解肠运动节律的机制，有助于加深术后肠麻痹（POI）的认识，再基于时辰药理学，在合适的时机以适宜的剂量给药，或许能进一步缩短POI时间，促进肠运动功能尽早恢复。

病案报告

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原发性甲状旁腺功能亢进术后顽固性低钙血症1例报告 袁 杰a, 王 群 a, 黄 军a, 艾勇彪a, 昝晓晨a, 杨 丽b 2022, 42(03): 358-359.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.03.17 摘要 ( )