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2021年, 第41卷, 第10期
刊出日期：2021-10-01 上一期    下一期
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指南与共识
述评
指南（共识）解读
论蓍
临床新技术
短篇论著
文献综述
讲座
病案报告


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指南与共识

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中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版） 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 2021, 41(10): 1081-1089.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.01 摘要 ( )

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结直肠癌手术能量器械应用中国专家共识（2021版） 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 2021, 41(10): 1090-1097.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.02 摘要 ( )

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吲哚菁绿近红外光成像在腹腔镜结直肠癌手术中应用中国专家共识（2021版） 中华医学会外科学分会结直肠外科学组 2021, 41(10): 1098-1103.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.03 摘要 ( )

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结直肠癌病人影像学检查临床适用性评价指南（2021版） 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 北京市医学影像质量控制和改进中心 2021, 41(10): 1104-1110.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.04 摘要 ( )

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胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版） 中华医学会外科学分会胃肠外科学组, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会 2021, 41(10): 1111-1125.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.05 摘要 ( )

述评

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直肠癌治疗范式创新的历史演进及启示 王振军, 韩加刚 2021, 41(10): 1126-1129.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.06 摘要 ( )   从范式创新的角度分析，直肠癌治疗历史经历了4次范式创新和螺旋式上升。直肠癌治疗范式创新的发展的底层逻辑是创新理论加适用性工业技术两条主链带来的共振，这种共振将带动一系列相关学科的持续改进和生产力的提高。当前，直肠癌第4次范式创新已经进入平台期，建议外科医师开拓视野，关注与直肠癌治疗相关的理论以及工业4.0和人工智能带来的进步，积极探索新的进展和可能的范式创新，鼓励我国年轻的具有创新精神的外科医师能够更多地参与乃至主导创新。

指南（共识）解读

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第6版日本《胃癌治疗指南》拔萃 胡 祥 2021, 41(10): 1130-1141.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.07 摘要 ( )   日本胃癌学会组织撰写的第6版《胃癌治疗指南》（以下为指南）于2021年7月正式出版发行。第6版指南在充分论证、讨论基础上，吸纳了最新高级别循证医学证据，规范充实了外科手术、内镜治疗、化疗、术后随诊等方面内容，更具时代特色和先进性，为今后临床医疗提供更为精确、科学的指导性意见和策略。

论蓍

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进展期低位直肠癌腹腔镜与开放侧方淋巴结清扫近期疗效及生存质量比较研究 汤坚强, 李华玉, 刘 涛, 张峻岭, 左 帅, 孙 烈, 武颖超, 姜 勇, 陈国卫, 吴 涛, 万远廉, 汪 欣 2021, 41(10): 1142-1146.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.08 摘要 ( )   目的    探讨腹腔镜直肠癌根治术中行侧方淋巴结清扫（LLND）治疗局部进展期低位直肠癌的可行性、安全性及疗效。方法    回顾性分析2000年1月至2019年12月北京大学第一医院普通外科收治的行直肠癌根治术的200例进展期低位直肠癌病人的临床资料，术中均行LLND。根据手术方式分为腹腔镜组（77例）和开放组（123例），比较两组病人的近期疗效及中期肿瘤学结果。结果    与开放组比较，腹腔镜组病人手术时间缩短［240（110~550）min vs. 310（140~780）min，Z=-8.714，P＜0.001］，出血量减少［100（10~1200）mL vs. 400（60~2500）mL，Z=-5.233，P＜0.001］，术后尿潴留发生率降低（8.8% vs. 21.1%，χ2=4.607，P=0.032），术后尿管拔除时间［4（1~12）d vs. 5（2~24）d，Z=-2.722，P=0.006］和术后住院时间［11（6~59）d vs. 16（7~64）d，Z=-2.274，P=0.023］均缩短。腹腔镜组单侧侧方淋巴结检出总数［5.5（1~17）枚 vs. 5.0（1~17）枚，Z=-2.134，P=0.033］和单侧髂内及闭孔动脉淋巴结检出数目［4（1~17）枚 vs. 3（1~11）枚，Z=-2.234，P=0.025］均增高。两组病人总生存率及无病生存率差异均无统计学意义（78.6% vs. 79.0%，69.8% vs. 71.3%，P＞0.05）。结论    腹腔镜技术用于LLND有助于减少术中出血，更好地保护植物神经功能，病人术后恢复更快，可清扫更多的区域淋巴结，但中期肿瘤学结果与开放手术相当。

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Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人术后治疗失败模式及危险因素分析 陆 俊, 吴 栋, 林 嘉, 许斌斌, 薛 震, 郑朝辉, 李 平, 谢建伟, 王家镔, 林建贤, 陈起跃, 黄昌明 2021, 41(10): 1147-1153.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.09 摘要 ( )   目的    探讨Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人的术后治疗失败模式及其影响因素。方法    回顾性分析2010年1月至2013年12月福建医科大学附属协和医院胃外科收治的875例行根治性切除手术的Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人的临床资料，其中术后治疗失败407例（治疗失败组），无术后治疗失败468例（无治疗失败组）。术后治疗失败定义为手术后首次发现任何部位复发或任何原因死亡。通过Kaplan-Meier累积风险曲线、COX比例风险模型分析术后治疗失败的影响因素，并用韦恩图和核密度曲线展示术后治疗失败模式。结果    治疗失败组与无治疗失败组病人在远侧胃切除率、术前CA19-9水平、术前癌胚抗原（CEA）水平、肿瘤大小以及pN分期方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。多因素分析发现，术前CA19-9水平≥37 kU/L、术前CEA水平≥5 μg/L、肿瘤部位、pN分期、严重并发症为影响Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人术后治疗失败的独立危险因素，而术后辅助化疗是其独立保护因素。竞争风险分析术后治疗失败模式显示，Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人远处器官复发、腹膜复发、局部复发和无复发死亡的3年累积发生率分别为20.4%、10.0%、7.9%和5.1%。根据3个月的时间间隔拟合所有病例的治疗失败风险曲线显示，治疗失败风险率峰值在术后第16.7个月出现，峰值为0.0143，随后逐渐下降，大部分治疗失败事件发生于术后36个月内。分层分析显示，尽管局部复发、腹膜复发和无复发死亡呈现出相似的达峰时间和风险峰值，但远处器官复发的达峰时间最早，且峰值显著高于其他失败类型（达峰时间14.5个月，风险峰值0.0074）。结论    不良的肿瘤学特征与Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人术后治疗失败密切相关，而术后辅助化疗是其独立保护因素。对于Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人早期随访应重视远处器官复发的筛查。

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腹腔内与腹腔外吻合对腹腔镜右半结肠切除术后近期并发症影响分析 李珂璇, 吴 斌, 林国乐, 邱辉忠, 陆君阳, 周皎琳, 孙曦羽, 牛备战, 丛 林, 徐 徕, 肖 毅 2021, 41(10): 1154-1158.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.10 摘要 ( )   目的    对比分析腹腔镜右半结肠切除术中行腹腔内与腹腔外吻合后近期并发症发生情况。方法    回顾性分析2017-01-01至2021-01-07北京协和医院基本外科结直肠专业组收治的294例行腹腔镜右半结肠切除术病人的临床资料，术中行腹腔内吻合86例（腹腔内吻合组），行腹腔外吻合208例（腹腔外吻合组）。使用Cochran-Mantel-Haenszel 检验排除分层因素的混杂作用后，分析吻合位置对腹腔感染、吻合口漏、手术切口感染等术后并发症的影响。结果    腹腔内吻合组和腹腔外吻合组在淋巴结清扫范围和吻合方式方面差异有统计学意义（P<0.05），腹腔内吻合组行完整结肠系膜切除（CME）病人比例更高（59.5% vs. 41.8%，P=0.007），且全部行侧侧吻合。两组获取淋巴结数目、术中出血量、手术时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）。总体并发症发生率为28.9%（85/294），共115例次。将所有行侧侧吻合的病人（155例）纳入并发症分析，并经分层分析排除淋巴结清扫范围和吻合方式的可能混杂作用后，腹腔内吻合组手术切口感染的发生率高于腹腔外吻合组，差异有统计学意义［18例（20.9%） vs. 3例（4.3%），P=0.012］，而在腹腔感染（含或不含吻合口漏）、吻合口漏、呼吸系统感染、术后肠梗阻、乳糜漏方面差异则无统计学意义（P>0.05）。结论    腹腔镜右半结肠切除术病人中行腹腔内吻合者可能更易发生手术切口感染，应谨慎选择行腹腔内吻合病例。

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超级肥胖病人行腹腔镜胃袖状切除术应用加速康复外科路径效果研究 孙龙昊, 梁晓宇, 徐梦瑜, 白晓温, 张 杨, 陈 岩, 刘 彤 2021, 41(10): 1159-1163.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.11 摘要 ( )   目的    探讨超级肥胖病人腹腔镜胃袖状切除术（LSG）围手术期应用快速康复外科（ERAS）路径的安全性和近期效果。方法　回顾性分析2017年1月至2021年3月天津医科大学总医院普通外科收治的200例肥胖病人临床资料，所有病人均进入ERAS路径，并接受LSG。比较肥胖组（BMI 27.5~<50，156例）和超级肥胖组（BMI≥50，44例）病人术中及术后情况。结果   ERAS路径总体完成率和各具体流程组间差异无统计学意义（P>0.05）。与肥胖组比较，超级肥胖组中术前美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级比例显著高于肥胖组（56.8 vs. 14.1%，P<0.0001），手术时间显著延长［（149.4±41.8）min vs. （132.4±45.2）min，P<0.05］，术后入住重症监护室（ICU）比例显著增高（22.7% vs. 3.2%，P<0.0001）。两组病人术中使用吻合器钉仓数量、术中非计划增加Trocar孔数的病例比例、住院时间、术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。术后30 d内共发生术后并发症51例次，无30 d非计划再手术病人，30 d非计划再入院病人8例，且均为肥胖组病人。超级肥胖组病人术后30 d绝对体重减少［（21.1±7.1）kg vs. （13.2±3.6）kg，P<0.0001］、绝对BMI减少（7.3±2.7 vs. 4.6±1.1，P<0.0001）、总体重减少百分比［（13.7±5.1）% vs. （11.9±2.6）%，P<0.01］均显著高于肥胖组；额外体重减少百分比［（25.7±9.9）% vs.（39.0±19.7）%，P<0.0001）］和额外BMI减少百分比［（25.7±9.9）% vs.（39.0±19.7）%，P<0.0001］均显著低于肥胖组。结论　对超级肥胖病人使用ERAS路径安全有效，并未增加围手术期并发症发生率及非计划再入院率，但应加强围手术期监护，强化心肺等器官功能支持治疗。

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胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔36例临床病理特征及预后因素分析 束 平, 吴健章, 陈 昊, 方 勇, 刘凤林 2021, 41(10): 1164-1167.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.12 摘要 ( )   目的    探讨胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔的临床病理特征及预后影像因素。方法    回顾性分析2013年1月至2020年12月复旦大学附属中山医院收治的因胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔行急诊手术的36例病人的临床资料。分析其临床病理特征、术后死亡情况以及死亡相关风险因素。结果    36例病人中32例（88.9%）为小肠淋巴瘤穿孔。所有病人均为非霍奇金淋巴瘤，且以侵袭性病理类型多见，其中单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤［44.4%（16/36）］和弥漫性大B细胞淋巴瘤［33.3%（12/36）］为最常见的两种病理亚型。术后共11例病人（30.6%，11/36）发生死亡，其中10例为术后即转入重症监护室（ICU）的病人。在转入ICU的29例重症病人中，发生死亡者术后动脉血乳酸水平（P=0.006）及序贯器官衰竭（SOFA）评分（P=0.016）均高于生存者，而其他指标差异均无统计学意义（P>0.05）。结论    淋巴瘤引起的消化道急性穿孔多发生于小肠，术后病死率高；较高的SOFA评分及动脉血乳酸水平可能是死亡相关危险因素。

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混合型肝癌预后评价及相关影响因素分析 杨施晔, 郭 磊, 冯锦凯, 程树群, 郭卫星 2021, 41(10): 1168-1172.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.13 摘要 ( )   目的    评价混合型肝癌（cHCC-CC）病人的预后并分析与预后相关的影响因素。方法    回顾性分析2015年9月至2019年9月海军军医大学东方肝胆外科医院收治的54例cHCC-CC病人的临床资料。随访观察3年，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并分析cHCC-CC病人预后的影响因素。结果    54例cHCC-CC病人术后1、2、3年总体生存率为84.7%、61.1%、47.0%，无病生存率为50.8%、46.9%、26.4%，中位生存期（OS）、无病生存期（DFS）分别为29.1、17.7个月。单因素分析显示，肿瘤最大径≥5 cm、微血管侵犯、淋巴结转移为OS和DFS的影响因素。Cox多因素分析显示，肿瘤最大径≥5 cm（P=0.035）、微血管侵犯（P=0.023）、淋巴结转移（P=0.041）为OS的独立危险因素；微血管侵犯（P=0.007）、淋巴结转移（P=0.024）是DFS的独立危险因素。结论  cHCC-CC预后较差，兼有肝细胞癌及胆管细胞癌的特点，肿瘤直径≥5 cm、微血管侵犯及淋巴结转移影响病人预后生存，建议据此选择个体化治疗方案。

临床新技术

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右开襟单肌瓣成形术用于腹腔镜近端胃切除术消化道重建1例报告及可行性分析 彭 巍, 黄懿恺, 程 明, 张静宇, 刘天华, 陈 强, 陈正荣, 龚 巍, 邢春根, 吴永友 2021, 41(10): 1173-1175.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.14 摘要 ( )   目的    分析右开襟单肌瓣成形术用于腹腔镜近端胃切除术消化道重建的可行性。方法    2021年3月苏州大学附属第二医院胃肠外科收治1例Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌病人，行腹腔镜近端胃切除术，采用器械吻合+手工缝合，行食管-残胃吻合、右开襟单肌瓣成形术，术后随访观察并发症发生情况及病人生活质量。结果    手术顺利完成，手术时间262 min，吻合时间119 min。术后随访6个月，未发生吻合口漏、出血、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症，吻合口造影通畅，体重恢复至术前水平，无肿瘤复发。结论    右开襟单肌瓣成形术在保证浆肌瓣血供、简化手术操作方面可能具有一定优势，值得进一步临床验证。

短篇论著

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皮下全程持续负压引流行肝癌手术切口缝合75例报告 黄兴华, 彭翔宇, 郭煜扬, 江 艺, 吕立志 , 胡还章 2021, 41(10): 1176-1177.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.15 摘要 ( )

文献综述

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外泌体在胆道恶性肿瘤诊治中应用进展 李永盛, 王许安, 吴文广, 刘颖斌 2021, 41(10): 1178-1180.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.16 摘要 ( )   胆道恶性肿瘤近年来发病率不断升高，其早期诊断困难，发现时常为晚期，根治性切除率低，且对放化疗不敏感，预后较差。外泌体是一类直径30~150 nm的细胞外囊泡，其中富含核酸（包括DNA，RNA），蛋白质，脂质等内容物，介导了细胞间和细胞与周围环境间的通讯，参与了胆道恶性肿瘤的发生、发展、转移以及微环境改变等，并为临床诊治提供了新的方向。

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回肠储袋肛管吻合术后并发症防治研究进展 徐 艺, 龚剑峰 2021, 41(10): 1181-1185.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.17 摘要 ( )   全结肠、直肠切除术联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA）作为溃疡性结肠炎（UC）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）的首选手术方式，保留了正常消化通路，极大程度上改善了病人的长期生活质量。然而，IPAA不可避免地会带来相关并发症（如储袋炎等）。认识这些并发症并进行早期积极的处理，是提高IPAA治疗效果的关键。术后发生的近远期并发症可能归因于直肠黏膜残留或回肠储袋结构的改变，机制尚未明确，而慢性储袋炎和其他慢性炎症可增加储袋失败的风险，影响病人术后生活质量。通过不断更新的随访数据，临床医生须意识到储袋的建立并不意味UC治疗的终结，应更加关注术后长期随访监测。

讲座

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胆胰肠结合部医源性损伤诊治及预防 林志涛, 黄子健, 毛 宁, 孙 备, 王 刚 2021, 41(10): 1186-1189.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.18 摘要 ( )   胆胰肠结合部（CPDJ）医源性损伤发生隐匿，易漏诊与误诊，可导致严重并发症。近年来，随着胆石病发病率的不断增高、胆胰手术的普遍开展以及内镜和胆道镜等技术的深入推广，CPDJ医源性损伤发生逐渐增多。损伤处理方式和时机选择仍存在一定争议，治疗方案因人、因时而异。目前，多以“损伤控制性外科”理念为原则，继而进行“个体化”分期手术治疗。但二次手术治疗成本高、风险大、病人预后不佳，因此，防胜于治，全面而细致的防治思维可为病人提供更好的治疗效果。而对于CPDJ医源性损伤的监测及诊断技术有待进一步优化。

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胆胰手术后假性动脉瘤诊断及治疗 李 斌, 姜小清 2021, 41(10): 1190-1194.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.19 摘要 ( )   胆胰疾病病人经外科手术、介入或内镜治疗后发生迟发性大出血时，救治困难、病死率高，而术后假性动脉瘤形成和破裂是主要原因。胆胰手术后假性动脉瘤成因复杂多样，瘤体破裂出血前临床症状隐匿。从致病机制源头预防假性动脉瘤形成、重视前哨出血等特征性临床症状，将会有效确保胆胰疾病病人围手术期安全性，提高术后迟发性大出血的救治成功率。

病案报告

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不完全性胰腺分裂症2例报告 周留馨, 于文昊, 孔繁玉, 任 利, 侯立朝, 王海久, 樊海宁, 王志鑫 2021, 41(10): 1195-1196.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.20 摘要 ( )

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髂静脉压迫综合征合并特发性髂动静脉瘘1例报告 高文艺, 尹德馨, 方宗钰, 李叶舟, 孙大军 2021, 41(10): 1197-1198.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.21 摘要 ( )

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乳腺纤维瘤病1例报告 陈保林a, 姜 焱a, 杨 婧b, 杨光旭c, 罗 迤a, 李涛浪a, 程晓明a, 吕俊远a 2021, 41(10): 1199-1200.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.10.22 摘要 ( )