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2020年, 第40卷, 第01期
刊出日期：2020-01-01 上一期    下一期
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指南与共识
普通外科进展（2000-2020）
外科临床研究
外科新技术
论蓍


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指南与共识

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中国腹腔感染诊治指南（2019版） 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会 2020, 40(01): 1-16.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.01 摘要 ( )

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肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019版） 中国医师协会肝癌专业委员会 2020, 40(01): 17-22.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.02 摘要 ( )

普通外科进展（2000-2020）

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微创外科近20年进展及未来发展趋势 郑民华，马君俊，吴 超 2020, 40(01): 23-26.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.03 摘要 ( )   腹腔镜微创外科经历了3个发展阶段，即从“要不要做？”到“如何规范做？”，再到“做什么？”。回首过去20年，微创手术已从最初的单纯胆囊切除拓展到胃肠、肝胆胰、减重代谢、疝与腹壁外科等领域，手术量和手术复杂度逐步提高。展望未来，微创外科将更多地结合疾病本身治疗的进步而发展，人工智能、虚拟现实、下一代移动通信传输、肿瘤靶向治疗等技术将助力微创外科的进一步创新。微创外科也将秉承“绿色”理念，实现可持续发展。

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外科临床营养20年进展回顾与展望 杨 桦，古应超 2020, 40(01): 27-32.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.04 摘要 ( )   近20年来，临床营养朝着循证、规范的方向不断推进。（1）营养风险概念的提出以及营养风险筛查工具的推广，促使临床营养朝着科学合理应用的道路前行。（2）各种指南或共识的制定及发布，对于规范应用临床营养奠定了坚实的基础。（3）伴随加速康复外科（ERAS）的广泛应用，临床营养得到更加广泛和深入的发展。（4） “特殊医学用途配方食品”的引入，解决了历史遗留问题，为临床营养的持续发展奠定了基础。（5）《肠外肠内营养学名词》的发布，有利于规范专业术语，统一认识。然而，必须正视临床营养还存在许多问题悬而未决，身处精准医学时代，也许精准营养将是解决之道，期待广大临床营养工作者一起攻关克难，让精准营养早日得以实现。

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脓毒症液体治疗争论与进展 任建安 2020, 40(01): 33-36.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.05 摘要 ( )   重症脓毒症是指合并脏器功能障碍的细菌感染。造成循环功能和细胞代谢功能障碍的感染则为脓毒性休克。脓毒症早期紧急治疗的重要性如同脑卒中和心肌梗死的治疗。早期诊断脓毒症并及时开展合理的治疗可显著降低病死率。脓毒症的液体治疗包括初始复苏和后续的液体治疗，并可分为抢救、改善、稳定和去复苏4个阶段。复苏的初期阶段也被称为黄金6 h。在第1个3 h阶段，主要选用晶体液进行复苏，可按30 mL/kg体重，大约2000 mL晶体液给予。“1 h集束治疗”强调，液体复苏的量不一定要在1 h内完成，但必须在1 h内启动。后续的液体治疗要在连续监测症状体征的同时结合血液动力学监测决定后续补液速度与补液量。只有在感染源得到控制后才能达到有效的去复苏。

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肝癌肝移植临床研究现状与展望 周 俭，肖永胜 2020, 40(01): 37-41.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.06 摘要 ( )   肝移植已经成为肝细胞癌根治性治疗的重要手段，但术后复发转移严重限制了其疗效的进一步提升。近年来，国内外学者围绕肝移植术后复发开展了大量研究。本文从肝癌肝移植受体的筛选、术前新辅助/降期治疗以及术后复发转移的综合防治3个角度，对肝癌肝移植临床研究进展进行综述与展望。

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胆石病临床研究20年：进展、问题与展望 卢绮萍 2020, 40(01): 42-47.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.07 摘要 ( )   在21世纪的第一个20年，我国胆石病的临床研究和实践在黄志强院士重要学术思想引领及其倡导的精准外科理念指引下，在微创外科、数字医学技术支撑下，取得了很大的发展。经验证明，目前，黄志强院士提出的“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”仍是必须遵循的核心原则。在新的历史时期，胆石病诊治领域还有许多重要问题需要我们深入开展临床研究。

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胰腺癌临床研究回顾与展望 杨尹默1，田孝东1，许静涌2，赵旭东1 2020, 40(01): 48-52.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.08 摘要 ( )   胰腺癌发病率呈上升趋势，临床诊治极具挑战性。近20年来，我国胰腺外科发展迅速，与国际接轨，与世界同步，学术水平和地位不断提升。胰腺癌治疗模式已从传统“surgery first”过渡至多学科综合治疗协作组（MDT）；腹腔镜及机器人胰腺手术日益普及，但仍须开展随机对照试验（RCT）研究进行肿瘤学评价；手术切除范围、切缘标准日趋规范；新辅助治疗有助于改善交界可切除胰腺癌的预后。从经验性治疗到个体化施治、从极限性手术到极致性手术、从解剖学切除到生物学治愈，是胰腺癌外科治疗未来的发展方向。

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脾脏外科临床研究进展与展望 姜洪池，周孟华 2020, 40(01): 53-57.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.09 摘要 ( )   随着脾脏功能探索的不断深入以及外科技术的迅速发展，脾脏外科取得了巨大的进步。在保证脾脏功能和兼顾微创观念的前提下，科学理性保脾，各种保脾术式得到了不断的完善与成熟；随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症断流手术的开展取得了良好的效果；目前，腹腔镜与开放手术指征的选择尚未统一；在微创时代背景下，新的脾肿大分级应运而生。

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胃肠外科近20年进展和发展趋势 刘凤林，秦新裕 2020, 40(01): 58-61.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.10 摘要 ( )   进入21世纪已经20年了，回顾胃肠外科发展历程，疾病谱的改变对胃肠外科医师提出了更高的要求。微创技术、代谢外科、围手术期综合管理和外科质量控制、专业化和多学科团队等全新的理念和治疗模式不断出现并迅速推广，不仅推动了胃肠外科的发展，也是胃肠外科发展的趋势。

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胃癌微创外科临床研究进展及展望（2000-2020） 李国新，刘 浩 2020, 40(01): 62-64.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.11 摘要 ( )   目前临床研究已证实腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性、可行性和有效性。基于此，第4版日本《胃癌治疗指南》推荐腹腔镜手术治疗临床Ⅰ期远端胃癌。然而，腹腔镜胃癌手术治疗进展期胃癌的有效性和安全性仍存争议。中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组）发起的CLASS-01研究顺利完成，提供了全球首个局部进展期胃癌腹腔镜手术安全性和疗效的前瞻性多中心证据。胃癌外科的主流方向在从“大切口和扩大化手术切除”逐渐向“微创、精准化手术”转变，以使手术安全性和病人术后生活质量最优化。

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结直肠癌外科临床研究进展及展望 张忠涛，杨盈赤 2020, 40(01): 65-69.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.12 摘要 ( )   进入21世纪以来，普通外科学发展迅速，理念不断更新，新技术不断涌现，这在结直肠癌治疗领域表现更加具有代表性和特色。尽管手术作为结直肠癌治疗的核心已经相当成熟，但外科领域开展随机对照研究难度很大，很多新的治疗方法和技术的优效性需要一个漫长的证明过程，而规范和科学的开展结直肠癌外科临床研究可能是解决这一问题的根本方法。总结目前结直肠外科的几个热点问题相关临床研究的新进展，结果可以看出，将最大限度地保留功能、获得更好的生活质量与延长生存时间更好的结合在一起是未来结直肠癌外科治疗的目标，而通过开展相应的临床研究，获得更多的循证医学证据，在此基础上让结直肠癌的外科治疗更加规范，是实现这一目标的必由之路。

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血管外科临床研究进展及展望 陈 忠，杨耀国 2020, 40(01): 70-77.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.13 摘要 ( )   近20年间血管外科的治疗技术进展迅速，尤其集中于复杂主动脉弓部疾病（夹层和动脉瘤）、复杂腹主动脉瘤、胸-腹主动脉瘤、颈动脉狭窄、重症动脉硬化性下肢缺血、静脉血栓性疾病和静脉曲张等病的治疗方面，发展出了烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、药物涂层技术、腔内减容技术等在内的多种新技术、新理念，以新型口服抗凝药物为代表的新药研发，也取得了良好的临床疗效。

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分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望 田 文，郗洪庆 2020, 40(01): 78-82.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.14 摘要 ( )   甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，近年来，发病率呈明显上升趋势。90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），其治疗主要采取外科手术为主的多学科综合治疗协作组（MDT）模式。手术切除和淋巴结清扫范围的规范化，术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术、颈部无瘢痕美容手术等新技术的开展和规范化应用，推动了甲状腺癌外科治疗的精细化、微创化，极大提升了安全性和治疗效果。通过早期发现和精准手术治疗，术后规范化长期随访，动态观察病情进展，及时调整治疗方案，尤其是对复发甲状腺癌再手术病人，可以进一步提高存活率和术后生存质量。对DTC发病机制深入探讨及关键调控基因靶点的研究，使更具有针对性的靶向药物应用于晚期甲状腺癌病人的治疗，为其争取了手术机会。医疗大数据、人工智能诊治系统的研发为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。

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乳腺癌精准治疗：20年探索历程 江泽飞，许凤锐 2020, 40(01): 83-88.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.15 摘要 ( )   进入21世纪以来,作为我国女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌病人存活率不断提高，主要得益于治疗水平的进步，推动了乳腺癌由经验医学走到循证医学，如今又朝着个体化精准医学迈进。回顾乳腺癌治疗发展历程：2000-2005年期间，循证医学奠定乳腺癌基本治疗；2005-2010年，实现了规范指导，走向分类的5年发展；2010-2015年，液体活检开启了精准探索之路；2015-2020年：原研新药、大数据与人工智能等推送中国力量登上国际舞台；20年的发展，走出了一条学习、吸收、创新、提高的发展之路，一步步走向精准。

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我国疝与腹壁外科发展和在新世纪创新挑战 唐健雄，李绍杰 2020, 40(01): 89-92.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.16 摘要 ( )   我国疝与腹壁外科事业在近20年得到了快速的发展，在中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组（CHS）和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会（CCHS）两个学术组织的引领和指导下，对于各级外科医生的专业培训、学术活动都非常活跃，逐步形成了疝与腹壁外科的培训制度。我国的疝外科医生们在传承学习国外先进技术的同时，也在不断改良创新并完善自己的术式和技术，生物材料加强疝修补（tARB）技术、TES（TAS）技术、Lap-re-Do技术等手术方法在各类疝病治疗中都展现了良好的临床疗效。在积累以往经验的同时，我国疝外科专家们依据国情和实际情况，先后制定了几版的疝病专业指南及专家共识，目的就是为了能够更好地提高中国疝病的诊疗水平，并规范疝病诊治的基本要素。但是，在发展过程中还存在不足，下一阶段需要解决的问题包括：均衡发展各地区疝病诊疗水平、完善疝病治疗的质量控制体系、建立疝病病人登记注册制度、鼓励新技术和材料的发展应用等。

外科临床研究

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外科临床研究方法学指引——IDEAL框架及指南介绍与解读 陕 飞1, 2，尹道馨2，李子禹1，喻佳洁3，褚红玲4，王胤奎1，Allison Hirst2，季加孚1，孙 鑫3，Peter McCulloch2 2020, 40(01): 93-101.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.17 摘要 ( )   外科临床研究是临床实践重要组成部分。由于外科治疗具有侵袭性、复杂性、个体化、高度依赖操作者技能等特点，因此,其评估与药物治疗存在显著差异，但是仍然缺少相应的方法学框架和指南。IDEAL框架与指南［The Idea，Development, Exploration，Assessment，and Long-term Follow-up（IDEAL）Framework and Recommendations］旨在针对外科手术创新、有创性医疗器械和其他复杂治疗干预措施建立科学、严谨的评价路径，并根据不同的技术发展阶段对研究方法、报告规范等进行推荐。

外科新技术

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肝静脉剥夺术——残余肝脏不足时手术新思路 王明宇1，梁英健1，尹 兵1，惠 鹏1，刘连新1，2 2020, 40(01): 102-105.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.18 摘要 ( )   肝静脉剥夺术（liver venous deprivation，LVD）是近年来两步法肝切除最新开展的手术方式，以联合应用门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）和肝静脉栓塞（hepatic vein embolization，HVE）的方式来达到使残余肝脏（future liver remnant，FLR）快速增生的目的。LVD相比于之前开展的单纯PVE和联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），在达到了FLR迅速增生的同时，对病人造成更小的损伤，其并发症发生率和病死率也远远低于ALPPS。这也使得更多的肝脏恶性肿瘤病人获得了R0切除的机会。

论蓍

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中国结直肠癌手术病例登记数据库2019年度报告：一项全国性登记研究 姚宏伟1,李心翔2，崔 龙3，张 卫4， 王自强5， 池 畔6，揭志刚7， 孙跃明8， 韩方海9， 卢 云10，等 2020, 40(01): 106-110.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.19 摘要 ( )   目的    介绍“中国结直肠癌手术病例登记数据库（CCCD）”的登记研究方法，通过对全国多中心现有结直肠癌手术病例资料进行回顾性及前瞻性的收集和分析，了解目前全国结直肠癌手术治疗现状，为进一步建设数据库提供依据。方法    依托中华医学会外科学分会结直肠外科学组成立“中国结直肠外科大数据研究协作组（C-CBD）”，设计并建立CCCD”，基于“真实世界研究”的理念，通过回顾性及前瞻性收集并分析自2018年3月至2019年10月，来自全国性、多中心登记录入CCCD的结直肠癌手术病例，进行标准化整理及统计学处理，分析中国结直肠癌诊断及手术治疗效果。结果    共计纳入来自全国61个中心的结直肠癌手术病例72650例，其中直肠癌占57.9%，结肠癌42.1%，术前临床TNM Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的比例分别为18.6%、42.5%、30.7%及8.2%；行腹腔镜手术占56.7%，开腹手术占43.3%，行D1、D2及D3淋巴结清扫比例分别为占2.1%、51%及46.4%；行R0、R1、R2手术切除等分别为96.2%、2.2%、1.6%；消化道重建方式以器械吻合为主（约占98%），手工吻合仅占2%；术后最为常见的并发症为切口感染，总体发生率为3.2%；结直肠癌手术切除标本平均检出淋巴结15.9枚，直肠癌手术标本环周切缘阳性率为1.7%。结论    中国结直肠癌手术病例数量庞大，术后近期效果良好，但诊断及治疗的规范化仍然有待进一步提高，围手术期资料、随访资料的完整性亦有待进一步完善。

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经肛全直肠系膜切除术后病理标本环周切缘阳性危险因素分析：基于全国性病例登记数据库805例直肠癌研究结果 姚宏伟1，张宏宇2，任明扬3，陈建志4，徐 庆5，王 权6，于 刚7，等 2020, 40(01): 111-116.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.20 摘要 ( )   目的    分析登记于中国经肛全直肠系膜切除（taTME）病例登记协作研究数据库（CTRC）的taTME病例的临床病理学资料，探讨直肠癌taTME术后病理标本环周切缘（CRM）阳性危险因素。方法    分析自2010年5月至2019年11月期间，来自全国40个中心登记录入CTRC的taTME病例，评估直肠癌taTME术后病理标本环周切缘阳性危险因素。结果    共计805例直肠癌taTME手术病例纳入研究，其中男556例（69.1%），年龄中位数为62（24~88）岁，BMI中位数为23.6（15.8~45.8）；318例（42.4%）taTME手术由经腹经肛两组外科医师同时进行，手术时间中位数为220（90~630）min。吻合口漏发生率为5.9%；手术标本CRM阳性率为2.7%，远端切缘阳性率为0.9%，淋巴结清扫数目中位数为14（0~51）枚；单因素分析显示术前MRI评估为T4、壁外血管侵犯（EMVI）阳性、直肠系膜筋膜（MRF）受侵、术者中心参加第一次taTME结构化培训，为CRM阳性的危险因素。结论    taTME术前直肠MRI评估项目对于术后病理标本CRM阳性有预测意义，需要推行直肠癌taTME术后病理检查报告的标准化；CTRC数据质量仍须改善，taTME手术结构化培训不可或缺。

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甲状腺囊实性皱缩结节临床特点分析 王志宏，张 浩，张 平，贺 亮，黄加鹏，孙 威，张 挺，董文武，张大林，邵 亮，吕承洲 2020, 40(01): 117-119.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.21 摘要 ( )   目的    分析甲状腺囊实性结节皱缩的临床特点及皱缩前后的超声和CT影像学特征，提高皱缩后甲状腺结节的诊断准确率。方法    选取2018年6 月至2019年6月在中国医科大学附属第一医院接受超声检查并经细针穿刺细胞学检查或手术后病理学检查证实为良性甲状腺囊实性结节病人41例。分析病人病史，分析结节皱缩前后病灶的大小、形态、回声、边界及钙化等超声图像特征和甲状腺增强CT的影像学特点，描述术中所见情况。结果    41例病人均证实为结节性甲状腺肿。结节皱缩平均经历（11.52±9.56）个月。结节皱缩前最大径平均值（25.6±8.2）mm，皱缩后最大径平均值（10.2±4.1）mm。结节皱缩后均为低回声实性结节，其中35例包膜不完整，29例结节内部可见点状强回声，8例周边及内部出现环状强回声。按照TI-RADS分级系统，结节皱缩前37例为3级，3例为2级，1例4a级；结节皱缩后19例为4a级，22例为4b级。5例行手术治疗病人术前甲状腺增强CT提示结节边缘轻度强化，形成与正常腺体相隔离的不规则条带，结节内部均匀低密度，增强后强化不明显。术中见肿物包膜完整，质地不均，局灶可见胶质或钙化结构。结论    病史的询问和前后超声结果的对比至关重要。皱缩的结节具有一定的超声和CT影像学特征，结合病史可与恶性结节相区分，避免过度的有创性检查及不必要的手术治疗。