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2020年, 第40卷, 第02期
刊出日期：2020-02-01 上一期    下一期
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临床诊疗规范
指南与共识
普通外科进展（2000-2020）
论著
短篇论著
病案报告


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临床诊疗规范

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原发性肝癌诊疗规范（2019年版） 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局 2020, 40(02): 121-138.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.01 摘要 ( )

指南与共识

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吲哚菁绿近红外光成像在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识（2019版） 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 2020, 40(02): 139-144.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.02 摘要 ( )

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胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版） 中国抗癌协会胃癌专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组 2020, 40(02): 145-151.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.03 摘要 ( )

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消化道肿瘤完全植入式给药装置临床应用中国专家共识及操作指南（2019版） 中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会，中国抗癌协会胃癌专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组 2020, 40(02): 152-157.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.04 摘要 ( )

普通外科进展（2000-2020）

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从创新到标准化：腹腔镜肝切除术进展和展望（1990-2020） 陈亚进，曹 君 2020, 40(02): 158-162.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.05 摘要 ( )   腹腔镜肝切除术自问世至今已有近30 年历史，从最初对肝脏良性肿瘤实施楔形切除，到现在针对恶性肿瘤采用各种联合复杂术式去尝试获取不逊于开放手术的肿瘤学疗效，其理论体系经历了探索、成熟与创新的发展过程，同时伴随技术和器械科技的进步。目前，腹腔镜肝脏外科正向术式的标准化和进一步推广乃至普及的目标迈进。

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活体肝移植进展与展望（2000-2020） 吕国悦 2020, 40(02): 163-166.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.06 摘要 ( )   活体肝移植比公民逝世后器官捐献肝移植操作更为复杂，围手术期评估及技术实施直接影响供体安全和受体预后。目前，行活体肝移植时，供体选择应遵循“自愿、知情、无害”伦理原则，利用影像学评估供肝质量、解剖结构及残肝体积；受体选择时优先考虑良性终末期肝病病人，而选择肝癌病人应考虑肿瘤分期；移植物选择应满足不同受体的“移植物-受体重量比”标准，对于<3岁的儿童，其比值在2%~4%为宜；在传统开放手术供肝获取经验基础上，腹腔镜供肝获取技术发展与挑战并存；术中各管道重建时，管道条件、匹配程度及通畅性是移植技术的关键；供受体血型不相容时，应用利妥昔单抗可起到减少并发症及改善预后作用；术后精细化管理，尽量减少免疫抑制剂用量以期减少其药物相关副反应。尽管存在诸多问题，相信随着外科技术的进步，医生对肝脏解剖认识的加深及移植物再生血流动力学的理解，活体肝移植技术会更加完备、更加安全。作为公民逝世后器官捐献肝移植的重要补充，活体肝移植将为更多终末期肝病病人提供有效治疗手段。

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胆道恶性肿瘤临床研究进展与展望 李茂岚，刘颖斌 2020, 40(02): 167-170.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.07 摘要 ( )   胆道恶性肿瘤（BTC）包括胆囊癌及来源于胆管上皮细胞的胆管癌，具有早期诊断困难、进展迅速、解剖部位复杂等特点。手术是BTC的主要治疗手段，但多数病人就诊时即已失去手术切除的机会。局部进展、转移性或复发病人只能接受化疗和其他综合治疗，但均无法获得令人满意的治疗效果。肿瘤靶向和免疫治疗的进展为BTC病人带来新希望，但其具体效果还有待进一步验证。

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急性胰腺炎临床研究进展与展望 孙 备，李冠群 2020, 40(02): 171-175.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.08 摘要 ( )   近20年来，多个急性胰腺炎相关诊治指南相继颁布，急性胰腺炎的治疗模式及理念发生了很大变化。重症急性胰腺炎病程中的“两次死亡高峰”是临床治疗中的一大挑战。早期为炎症反应期，应进行ICU为主体的多学科综合救治，包括脏器功能维持、早期液体复苏、合理使用抗生素、营养支持及腹腔间隔室综合征的处理；后期以感染性并发症为主，外科医师对于外科干预指征、时机及方式的掌控尤为重要。现代重症急性胰腺炎的外科干预呈现微创化、阶段化、多学科化、专业化和多元化5大特点，临床医生应建立以疾病为中心的综合治疗模式。此外，还应重视重症急性胰腺炎的病因治疗及后期并发症，防患于未然。

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胰腺外科微创手术临床研究进展及发展趋势 张太平，邱江东，曹 喆，赵玉沛 2020, 40(02): 176-179.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.09 摘要 ( )   近年来，随着微创器械、设备的发展和手术技术的进步，胰腺微创外科进入了快速发展阶段，推动了大量临床研究的开展。研究表明：相比于传统开放手术，微创胰腺手术在减少手术创伤、缩短住院时间、加速病人术后康复方面具有一定优势，但在手术适应证选择、肿瘤根治性及术后并发症等方面仍有争议，亟需开展高质量临床研究。然而，目前的临床研究多为回顾性，前瞻性随机对照研究数量仍较少，且样本数量有限，难以充分回答上述争议，给胰腺微创外科的快速发展带来了一定阻碍。因此，扩大前瞻性研究样本量，探究胰腺癌病人的生存获益，关注术者的学习曲线，客观评估微创手术对并发症的影响并采取相应的预防措施将是未来胰腺微创手术研究的方向。

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门静脉高压症外科治疗进展与展望 杨连粤 2020, 40(02): 180-184.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.10 摘要 ( )   门静脉高压症的治疗已从单一学科经验式诊疗模式转变为目前的多学科综合治疗协作组（MDT）诊疗模式。其外科治疗将与药物、消化内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）以及肝移植治疗共同实现优势互补、相辅相成。在MDT诊疗模式下，重新审视与定位门静脉高压症外科治疗的地位非常必要。外科医师应直视门静脉高压症所面临的问题，注重发展新方法、新技术、新理念，努力推动门静脉高压症外科治疗的规范化、个体化、精准化与微创化。应努力规范外科手术适应证，甄别最适合行外科手术的病人，掌握手术方式及手术时机，最大程度优化诊疗方案，使病人临床获益最大化。我国学者应在正确认识与推动门静脉高压外科治疗的发展的基础上，鼓励开展基于循证医学的临床多中心随机对照试验，以制订符合我国国情的门静脉高压症的外科治疗指南与共识，提高我国在该领域的国际话语权。

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腹腔镜胃癌手术进展及展望 徐泽宽，王林俊，李博文 2020, 40(02): 185-190.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.11 摘要 ( )   微创是外科手术发展的重要方向之一，腹腔镜胃癌根治术是目前应用最广泛的胃癌微创治疗技术。腹腔镜胃癌手术根据腹腔镜的种类可分为2D腹腔镜手术、3D腹腔镜手术、荧光腹腔镜手术以及机器人腹腔镜手术等。根据切除部位又分为腹腔镜根治性远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术、腹腔镜全胃切除术以及腹腔镜保留幽门的胃切除术等。肿瘤学的安全性是开展腹腔镜胃癌手术的关键，而腹腔镜下消化道重建是腹腔镜胃癌手术的难点。随着腹腔镜技术水平的逐步提高和临床研究证据的积累，腹腔镜胃癌手术势必会向更广的范围、更深的层次、更好的应用体验发展。

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腹腔镜结直肠手术进展及展望（2000-2020） 杜晓辉 2020, 40(02): 191-194.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.12 摘要 ( )   自20世纪90年代至今，腹腔镜结直肠手术技术经历了突飞猛进的发展，安全性逐渐得到广泛认可，已经成为结直肠癌的重要手术方式。与传统的开放结直肠手术对比，腹腔镜结直肠手术创伤更小，降低了术后的应激和炎症反应，使病人的免疫状态得到改善；腹腔镜结直肠手术可获得更好的近期疗效和相当的远期疗效。近年来相继报道腹腔镜结直肠手术安全性、有效性研究证据，NCCN指南中腹腔镜结直肠手术的指征也不断拓展。如今在完整系膜切除（CME）、全系膜切除（TME）原则的指导下，已发展出诸多腹腔镜结直肠手术术式。未来，在5G通信技术的支持下，在越来越多中国学者的多中心RCT研究结果揭晓后，腹腔镜结直肠手术必将迎来空前发展。

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我国甲状腺结节细针穿刺活检技术应用现状及进展 李长霖，周 乐，孙 辉 2020, 40(02): 195-198.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.13 摘要 ( )   细针穿刺活检（FNAB）作为甲状腺结节诊断的新技术，以其高敏感度和高特异度被国内外医疗工作者广泛认可。我国FNAB技术起步相对较晚，各地技术掌握水平参差不齐。纵观近10年甲状腺结节FNAB临床报道发现，我国FNAB发展具有迅猛发展、热点层出的特征，然而，在临床指征把握、穿刺取材以及结果判读上仍存在良莠不齐、有待规范等问题。因此，严格把握穿刺指征、获取满意穿刺标本和准确判读穿刺结果有助于FNAB质量控制措施的全面施行，推进甲状腺疾病迈向精准医疗时代。

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我国日间手术开展现状与前景展望 嵇 武1a、b，刘亚萍1b，戴 玮2 2020, 40(02): 199-202.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.14 摘要 ( )   日间手术在国外已有上百年的发展历史，现已成为欧美国家重要手术模式。我国于20世纪初开始开展日间手术，但目前尚未普及，发展不平衡问题比较突出，存在认识不清、开展不规范、与医保支付对接不畅等问题。日间手术是一种使国家、医院和病人三方均受益的新型手术模式。近年来，国家相关管理部门积极引导，开展日间手术的医院明显增多，可以预见，我国日间手术即将进入快速发展的新阶段。因此，有条件的医院可以从简单、易操作的病种开始，落实临床路径，积累经验，再逐步稳妥展开。在保证质量的前提下，不断拓展日间手术范围，提高三、四级手术比例。同时，积极与医保支付政策对接，采取灵活的方式，获得医保的支持，更好地促进我国日间手术的快速发展。

论著

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腹腔镜胰十二指肠切除术340例报告 刘 军，许世峰，杨凤辉，李春友，于光圣，公 伟，孟凡迎，徐延田，李光兵，郑顺贞，曹昱琨，郑元文，王建平，司 伟 2020, 40(02): 203-207.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.15 摘要 ( )   目的    探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）可行性。方法    回顾性分析2017 年 3月至 2019年7月山东大学附属省立医院器官移植肝胆外二科开展的340例 LPD 病人临床资料。结果    男性234例，女性106例。平均年龄（59.0±12.4）岁，平均手术时间（230.5±24.6）min，胆肠吻合时间平均（13.5±2.6）min，胰肠吻合时间平均（15.2±3.5）min，胃空肠吻合时间平均（12.2±2.3）min，术中出血量平均（275.4±53.2）mL，术后住院时间平均（11.2±4.5）d。术后发生胰瘘60例（17.65%），胆瘘32例（9.41%），胃瘫53例（15.59%），大出血22例（6.47%），围手术期死亡5例（1.47%）。结论    对于有丰富开放胰十二指肠切除手术经验及一定腹腔镜手术操作经验的中心，LPD 是一种安全、可行的手术方式。

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伴临床相关性胰瘘的胰十二指肠切除术后出血临床特征与诊治分析 谭晓开，陈宏泽，李 乐，王拥卫，陈 华，孙 备 2020, 40(02): 208-213.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.16 摘要 ( )   目的    探讨临床相关性胰瘘（CR-POPF）与胰十二指肠切除术（PD）后出血的关系，总结诊治及预防经验。方法回顾性分析2014年1月至2018年7月哈尔滨医科大学附属第一医院普外科收治的47例行PD术后发生出血病人临床资料，包括伴CR-POPF 30例和不伴CR-POPF 17例。治疗措施包括保守治疗、放射介入治疗、内镜治疗和手术治疗。结果    伴CR-POPF的30例PD术后出血病人均为迟发性出血，发生时间为术后13.8（3.0~37.0）d，其中B级胰瘘11例，C级胰瘘19例；消化道出血13例，腹腔出血18例（1例同时存在消化道和腹腔出血）；B级出血10例，C级出血20例；4例采取保守治疗，7例接受介入治疗，5例行胃镜检查治疗，11例行开放手术治疗，3例采用介入联合手术治疗。伴CR-POPF与不伴CR-POPF的PD术后出血病人在出血时间及分级，腹腔感染、腹腔引流时间、住院时间、ICU治疗时间以及病死率方面差异有统计学意义（P<0.05）。47例PD术后出血病人中17例死亡。结论    伴CR-POPF的PD术后出血病程长，病情复杂，病死率高。临床医生应高度重视，综合考虑各方面因素，选择合适的干预时机和治疗方式，进一步提高PD的安全性，降低病死率。

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剜除术治疗低级别无功能小胰腺神经内分泌肿瘤26例疗效分析 陈文祺，张 磊，王环宇，毛威麟，韩 序，吴文川，匡天涛，王单松，靳大勇，楼文晖，许雪峰 2020, 40(02): 214-217.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.17 摘要 ( )   目的    探讨剜除术对低级别（G1、G2）无功能小（直径≤2 cm）胰腺神经内分泌肿瘤病人术后并发症和预后的影响。 方法    回顾性分析复旦大学附属中山医院普外科2009年1月至2018年12月收治的26例低级别（G1、G2）无功能小（直径≤2 cm）胰腺神经内分泌肿瘤病人的临床及随访资料。结果    26例病人均行胰腺肿瘤剜除术，手术时间（123.4±40.3）min，术中平均出血量（83.8±80.6）mL，术后共有7例（26.9%）病人发生胰瘘，其中3例（11.5%）为A级胰瘘，4例（15.4%）为B级胰瘘，术后平均住院时间为（12.2±8.9）d。术后随访6～119个月，平均随访时间64个月，1例失访，其余25例获得完整随访资料的病人均生存，其中1例病人于术后26个月发现肝转移，1例病人于术后29个月复发。 结论    剜除术治疗低级别无功能小胰腺神经内分泌肿瘤疗效确切，预后较好，但其远期预后仍需更长时间的远期随访结果验证。

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大网膜衬垫技术在胰十二指肠切除术中应用研究 邓 尧，姜翀弋，梁 赟，王宏伟，蔡志伟，王 巍 2020, 40(02): 218-223.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.18 摘要 ( )   目的    探讨大网膜衬垫技术在降低胰十二指肠切除术（PD）术后胰瘘及其相关并发症发生率的应用价值。方法    回顾分析2015年1月至2018年12月复旦大学附属华东医院普外科实施的196例PD病人病例资料。根据是否采用网膜衬垫技术分为网膜衬垫组（127例，64.8%）和对照组（69例，35.2%），比较两组术后并发症情况。结果    网膜衬垫组发生B/C级胰瘘13例（10.2%）、胆瘘2例（1.6%）、迟发性出血1例（0.8%）、再手术3例（2.4%），均低于对照组的17例（24.6%）、5例（7.2%）、8例（11.6%）、6例（8.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。网膜衬垫组胆肠侧引流管拔除时间，胰肠侧引流管拔除时间，开放饮食时间，术后住院天数均短于对照组（P＜0.05）。单因素分析提示，BMI、胰管宽度和大网膜衬垫技术与PD术后胰瘘的发生相关；多因素分析提示，BMI≥24、胰管＜3 mm和未应用大网膜垫是PD术后胰瘘发生的独立危险因素(P＜0.05)。 结论    网膜衬垫技术运用于PD能显著减少术后胰瘘及相关并发症，提高手术安全性。

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围手术期管理对胃癌病人术后恶心呕吐影响因素分析 李 硕1,2，曾凡荣1，张云霄2，于 玲2，马江涛1，谭宏宇2 2020, 40(02): 224-229.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.19 摘要 ( )   目的    探讨围手术期管理中影响胃部肿瘤手术病人术后恶心呕吐（PONV）发生的主要相关因素。方法 回顾性分析2015 年 3月至2018年 6月期间北京大学肿瘤医院电子病例系统中接受胃部肿瘤手术的880例病人的临床资料。以术后24 h内病人出现恶心呕吐为因变量，能够直接或间接影响恶心呕吐的因素作为自变量，进行单因素及多因素Logistic回归分析，筛选影响PONV的独立相关因素。结果    单因素分析结果显示：女性、饮酒史、不吸烟状态、化疗史、依托咪酯的应用、术中晶体液＞20 mL/kg、术中胶体液＞10 mL/kg、围手术期地塞米松等效剂量≥10 mg为围手术期管理中影响胃部肿瘤手术病人PONV的相关因素。多因素Logistic回归分析显示：女性（OR 4.32， 95％CI 2.89-6.45，P<0.001）、手术时间≥3h（OR 1.66， 95%CI 1.00-2.74， P=0.049）是PONV独立危险因素，围手术期地塞米松等效剂量≥10 mg（OR 0.61，95％CI 0.39-0.97，P=0.038）、胶体液量＞10 mL/kg（OR 0.48，95％CI 0.32-0.74，P=0.001）降低了PONV的风险。结论    女性、手术时间≥3h是PONV的危险因素。胃癌手术病人术中胶体液量＞10 mL/kg，围手术期地塞米松等效剂量≥10 mg，可预防术后恶心呕吐。

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近红外荧光系统对甲状腺术中甲状旁腺识别临床应用研究 柳 桢，殷德涛，王 涛，马润声，刘晨光 2020, 40(02): 230-234.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.20 摘要 ( )   目的    评估近红外荧光系统（near-infrared fluorescence system,NIRFs）对甲状腺术中甲状旁腺的识别效果。方法    选取2019年5～6月郑州大学第一附属医院甲状腺外一科41例行甲状腺手术的病人，术中分别通过肉眼及应用NIRFs进行甲状旁腺识别，并使用组织穿刺洗脱液的甲状旁腺素来确证其是否为甲状旁腺。结果    41例病人中，共计切除了60侧甲状腺，最终确认了106枚甲状旁腺组织。肉眼辨识确认出其中90枚，检出率为84.9%（90/106）；NIRFs确认出其中105枚，检出率为99.1%（105/106）。两者间差异具有统计学意义（P<0.01）。本研究中共有137例组织分别通过NIRFs和肉眼识别是否为甲状旁腺，NIRFs识别的准确率为85.4%（117/137），肉眼识别的准确率为79.6%（109/137）。两者间差异无统计学意义（P=0.204）。结论    NIRFs探测甲状旁腺自发荧光取得了良好的临床效果，可提高甲状腺医师对于甲状旁腺的识别能力。值得进行多研究中心的深入探究。

短篇论著

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医源性血管内异物取出策略与方法（附10例报告） 张 欢，牛鹿原，张福先 2020, 40(02): 235-236.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.21 摘要 ( )

病案报告

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罕见腹膜后坏死性筋膜炎1例报告 彭传林，曾春辉，刘 龙，吴祥祥 2020, 40(02): 237-238.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.22 摘要 ( )

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成人腹膜后巨大淋巴管瘤1例报告 张红亚，孙 璇，杜炫隆，所 剑 2020, 40(02): 239-240.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.23 摘要 ( )