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2019年, 第39卷, 第05期
刊出日期：2019-05-01 上一期    下一期
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指南与共识
本刊特稿
述评
专家论坛
专题笔谈
我的观点
论蓍
文献综述
讲座
木式讨论
病案报告


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指南与共识

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胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2019版） 中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会,中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会,中国抗癌协会胃癌专业委员会,中华医学会外科学分会胃肠外科学组 2019, 39(05): 405-411.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.01 摘要 ( )

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保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南（2019版） 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 2019, 39(05): 412-418.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.02 摘要 ( )

本刊特稿

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从中国胃肠肿瘤外科联盟相关数据分析我国早期胃癌诊治现状和发展趋势 苗儒林，李子禹，季加孚 2019, 39(05): 419-423.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.03 摘要 ( )   胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，但我国早期胃癌病人比例仍较低。2014—2017年中国胃肠肿瘤外科联盟数据在一定程度上可反映我国早期胃癌的发病趋势和诊疗现状。该数据共收集全国95家中心的134111例胃癌病例，针对时间趋势的分析基于至少提交3年数据的中心数据进行分析。在所有病例中，早期胃癌所占比例为19.7%。早期胃癌病人比例分布最高的地区包括浙江、北京、江苏、天津、上海等，而比例最低的地区包括青海、海南、内蒙古、云南、广西等。2014—2017年，早期胃癌的比例从19.7%增加至20.9%，内镜治疗、腹腔镜手术、开腹手术所占比例分别为24.3%、37.7%和38.0%，其中内镜治疗、腹腔镜手术比例有所增加，而开腹手术比例则有所减小。在接受手术切除的病人中，T1a期病人淋巴结转移比例达5.9%，T1b期病人淋巴结转移比例达19.6%。总体来看，我国早期胃癌病人比例近年来略有增加，但与日韩等国相比仍有较大上升空间。早期胃癌的微创治疗逐渐成为主流治疗方式。

述评

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早期胃癌治疗方式合理选择：争议与共识 梁 寒，张 李 2019, 39(05): 424-427.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.04 摘要 ( )   早期胃癌有其独特的行为特点，治疗的诸多方面都存在争议与共识。既往早期胃癌治疗以传统追求肿瘤根治的开腹标准胃切除和淋巴结清扫手术为主。近年来，随着我国早期胃癌检出率的提高以及外科手术器材的进步，针对早期胃癌所实施的外科治疗逐步转变为以内镜及腹腔镜机器人为代表的微创手术，以及在肿瘤根治条件下最大限度地保留胃的正常解剖和生理功能以改善治疗后病人生活质量的功能保留性胃切除术。早期胃癌的治疗模式呈现多学科化、精准化特点，对符合适应证的早期胃癌病人，内镜治疗是首选，其微创优势更加明显。对于非内镜治疗适应证的病人，内镜与腹腔镜的双镜联合手术是未来的发展方向。

专家论坛

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从日本《胃癌治疗指南》变更分析早期胃癌治疗策略演变趋势和发展方向 赵恩昊，曹 晖 2019, 39(05): 428-432.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.05 摘要 ( )   随着早期胃癌的诊断率不断提高，其治疗手段的多样性和复杂性不断增加，包括胃癌治疗已经进入由内外科医师共同参与的多学科团队诊疗的时代。日本《胃癌治疗指南》是在近20年来日本胃癌流行病学变化趋势的背景下，基于日本国内和其他重要国际性临床试验的循证医学依据，由内科、外科和病理科医师共同组成的委员会负责编写和审核，每3～6年更新，至今已有5版，也是目前国际上最为权威的胃癌诊疗规范化、标准化的指导性文件。就早期胃癌而言，包括内镜治疗的变化、缩小手术的演变、腹腔镜手术的广泛应用和保留功能理念的推广，其治疗策略的演变充分体现了日本学者追求从肿瘤根治到微创功能保留，从长期生存的需求到更好生活质量的提高，贯彻了早期胃癌精准治疗的理念和思路。

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早期胃癌行腹腔镜和开腹全胃切除术RCT研究（CLASS-02）进展 孙益红 2019, 39(05): 433-436.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.06 摘要 ( )   胃癌腹腔镜和开腹根治性全胃切除术安全性的多中心、随机、对照临床研究（CLASS-02）是中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）成立后的第2个系列研究，目前已基本完成入组和数据核查工作，预计2019年6月将完成数据分析。CLASS-02研究设计及实施过程中对医学伦理学、入组病例基线评估、消化道重建方式、并发症记录、严重不良事件预案、随访、数据管理等方面问题进行了严格的质量控制。CLASS-02研究完成入组将为后续的腹腔镜全胃切除术的有效性Ⅲ期临床研究（CLASS-02.2）奠定基础。CLASS系列研究将助力中国高质量临床研究数据的发布和外科技术创新。

专题笔谈

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早期胃癌影像学诊断及价值 李佳铮，唐 磊 2019, 39(05): 437-442.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.07 摘要 ( )   影像学是早期胃癌（EGC）诊断和评估的主要手段之一，包括X线气钡双对比造影、CT、MRI及PET。X线气钡双对比造影是EGC诊断的经典手段，应用高浓度钡剂，联合双对比、黏膜法及薄层法流动涂抹，可动态观察黏膜面破坏的立体形态。腹部增强CT是EGC分期评价的常规手段之一，推荐使用低张气充盈，强调动脉晚期（40s）增强和多平面重组技术的规范应用。CT显示胃壁内层高强化肿瘤与外层稍高强化肌层间存在连续完整的低强化条带，或黏膜侧高强化肿瘤不超过胃壁总厚度的50％，判断为EGC。后一征象对发生于消化性溃疡基础上的EGC分期诊断意义更大。双能CT有潜力提高EGC的检出和分期准确率。磁共振扩散加权成像（DWI）及动态对比增强（DCE）成像可突出EGC的显示，提高检出。PET对EGC的检出能力有限，但可辅助预测EGC内镜下黏膜切除术（ESD）的根治性及监测术后复发。EGC术后尤其是ESD术后应定期随访，可结合相关风险因素制定随访方案。影像组学具备辅助判断EGC淋巴结转移的潜力。

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早期胃癌的本质与临床实践中的困惑 李国立，相小松，马 龙 2019, 39(05): 442-444.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.08 摘要 ( )   分期是医生对胃癌客观进展程度的主观评估，而胃癌的进展则是胃癌依其固有的生物学特性突破机体免疫力限制的结果，这两方面不易量化的因素导致主观的评估方法难以完整地反映胃癌客观进展程度。早期胃癌从其概念问世之初到内镜黏膜下剥离术（ESD）广泛应用于临床一直面临的最大困惑就是如何排除淋巴结转移，迄今为止始终未能圆满解决。因此，日本各版《胃癌治疗指南》中，阐述ESD适应证之后一定附有内镜切除后的评价与治疗方针，用以进一步治疗可能的癌残留。了解早期胃癌的本质与影响其进展的相关因素，有助于提高早期胃癌的治疗质量，使病人获益。

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早期胃癌淋巴结转移特点、规律和意义 宋 武1，何裕隆1,2 2019, 39(05): 444-447.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.09 摘要 ( )   早期胃癌淋巴结转移的主要危险因素包括肿瘤大小、浸润深度、淋巴管浸润、神经浸润、分化程度及组织学表现。了解早期胃癌淋巴结转移特点及规律有助于评估病人预后，为其治疗提供更多选择，具有重要临床指导意义。对于术前分期发现或高度怀疑有淋巴结受累的病人，应行胃切除术以切除肿瘤和适当选择合理的淋巴结清扫范围。

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早期胃癌手术治疗策略 胡 祥，张 驰，胡 婕，曹 亮，梁 品 2019, 39(05): 447-450.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.10 摘要 ( )   早期胃癌是能够治愈的疾病。参照日本《胃癌治疗指南》，在保证根治性的前提下，应选择低侵袭，高生活质量的手术方法。早期胃癌的内镜切除和外科缩小手术的安全性、有效性已为更多的循证医学研究证明，现今已成为主流治疗手段。

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早期胃癌行功能保留手术的价值和关键环节 王超杰，徐 佳，赵 刚 2019, 39(05): 451-454.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.11 摘要 ( )   随着检出率的逐年升高，越来越多的早期胃癌病人得以长期生存。保留功能的胃切除术在确保肿瘤根治的同时，保留胃的正常解剖生理功能，并改善病人术后生活质量，是未来早期胃癌治疗的发展趋势。其最经典的保留幽门的胃切除术，及在前哨淋巴结示踪基础上的胃局部切除术是目前最受关注的保留功能胃切除术式。而以上术式是否会带来肿瘤根治性上的风险、是否会增加手术并发症的发生以及术后病人的生活质量获益程度是影响其作为常规手术开展推广的主要因素。因此，对于目前胃功能保留手术所关注的相关问题进行系统、深入研究，提供有力的循证医学依据，将有助于早期胃癌外科治疗的新一轮革新。

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早期胃癌行腹腔镜手术消化道重建方式选择及评价 汪未知，吕嘉伦，徐泽宽 2019, 39(05): 454-459.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.12 摘要 ( )   近年来，随着腹腔镜技术的发展和外科医生技术水平的不断提高，针对早期胃癌的腹腔镜胃癌根治术在国内外各大中心获得广泛开展，但是腹腔镜下消化道重建仍然是全腹腔镜手术成功实施的关键。目前，全腹腔镜下早期胃癌根治术的肿瘤学安全性已经得到初步证实。全腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建包括BillrothⅠ式吻合，BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y吻合；近端胃切除术后消化道重建包括传统的食管残胃吻合及其演变而来的抗反流吻合；而全胃切除术后消化道重建包括使用管形吻合器或线形吻合器的食管空肠吻合。这些重建方式各具特点，目前未达成统一共识。在临床实践中，必须以病人为中心，因地制宜，在确保肿瘤根治性的前提下，选择合适的消化道重建方式。

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早期胃癌规范化内镜评估和治疗值得关注的问题 朱博群，李全林，周平红 2019, 39(05): 459-462.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.13 摘要 ( )   内镜治疗已成为低淋巴结转移风险的早期胃癌治疗的首选方式。近年来，关于内镜治疗的规范化流程也有了相应的指南与共识。在早期胃癌内镜规范化诊疗方面，建议从术前筛查开始即对病人进行危险等级评分和分级，然后进行系统性筛查，并记录癌前病变等发现。如发现可疑病灶，建议结合色素内镜和图像增强内镜帮助作出完整的术前诊断，根据病理学检查结果，严格把握内镜切除适应证。内镜切除应保证整块切除和切缘阴性，术后病理学评估也应完整、全面。根据术后病理学检查结果决定内镜治疗是否为治愈性切除，并作出相应的后续治疗或采取相应的随访监测手段。

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早期胃癌内镜治疗后追加外科手术病例特点、适应证和术式选择 李子禹，王胤奎 2019, 39(05): 462-467.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.14 摘要 ( )   内镜治疗技术的发展进一步推动了早期胃癌的微创治疗。然而，随之而来的问题是，部分接受内镜治疗的病人会出现非治愈性切除。早期胃癌内镜治疗后非治愈性病人的后续处理原则值得进一步关注。结合欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）及日本胃癌学会等国际指南及相关临床研究并回顾分析单中心数据后可得出结论，eCura-C的病人具有相对较高的癌残留风险，在与病人充分沟通后可考虑追加手术，但仍有较高的术后病理学无癌残留的风险。术式选择和切除范围可参考早期胃癌相关规定。如何准确预测非治愈性病人的淋巴结转移仍是未来的重点。前哨淋巴结活检及腹腔镜内镜联合手术是未来的发展方向。

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早期胃癌药物治疗相关问题 刘怡璘,张小田 2019, 39(05): 467-469.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.15 摘要 ( )   早期胃癌以局部治疗为主，包括内镜下切除或根治性手术，但仍有病人术后发生复发转移。对于此类病人如何甄别，如何管理，药物治疗的价值和时机均存在较大争议。临床指南相关规定比较含糊，证据级别不高。临床实践的实际处理策略也存在较大差异。基于目前分子生物学和生信学的进步，随着新药物的研发及上市，药物治疗在早期胃癌中的地位和作用有待重新审视。

我的观点

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早期胃癌内镜治疗利与弊 2019, 39(05): 470-472.  摘要 ( )

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早期胃癌内镜黏膜下剥离术非治愈性切除术后的补救策略 2019, 39(05): 473-475.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.17 摘要 ( )

论蓍

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影响早期胃癌淋巴结转移相关因素分析 白 斌，蔡　慧，聂明明，刘兆瑞，印 慨 2019, 39(05): 476-479.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.18 摘要 ( )   目的    探讨影响早期胃癌病人淋巴结转移的相关因素。方法    回顾性分析海军军医大学附属长海医院普外科2015年1月至2018年11月220例早期胃癌病人临床资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、个人史、家族史、病变部位、病理特征。结果    病人淋巴结转移率，男性与女性病人比较（10%vs.22%，χ2=5.469，P=0.019），肿瘤最大径＜2 cm与≥2 cm病人比较（7%vs.21%，χ2=8.375，P=0.004），肿瘤浸润黏膜层与浸润黏膜下层者比较（5%vs.28%，χ2=21.455，P<0.001），合并溃疡与无溃疡病人比较（20%vs.10%，χ2=4.151，P=0.042），病理学分型为分化型、混合型和未分化型3组病人比较（分别为11%、27%和12%，χ2=6.143，P=0.046），差异均有统计学意义。多因素分析显示，肿瘤浸润深度可能是早期胃癌淋巴结转移的相关因素（OR=0.115，P<0.05）。结论    女性、肿瘤最大径≥2 cm、肿瘤浸润至黏膜下层及病理学分型为混合型是早期胃癌发生淋巴结转移的可能相关影响因素，仍有待进一步扩大样本分析验证。

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多模影像技术在解剖性肝切除手术导航中应用价值研究 张 鹏1，祝 文1，方驰华1，何松盛1，曾思略1，文 赛1，张 可2 2019, 39(05): 480-486.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.19 摘要 ( )   目的    研究三维可视化（3DV）、吲哚菁绿荧光融合影像（FIGFI）、虚拟现实（VR）技术等多模影像技术在解剖性肝切除手术导航的应用价值。方法    选择2016年1月至2018年6月间南方医科大学珠江医院肝胆外科64例肝脏肿瘤病人临床资料。采用MI-3DVS对薄层CT图像数据进行个体化的肝脏、肝内脉管和肿瘤三维重建，并将三维重建模型导入VR开发引擎中转化为VR模型，指导术前规划和决策；术中使用荧光成像仪对肝脏、肿瘤进行侦测，并联合3DV和VR技术导航肝切除手术。结果    MI-3DVS三维重建的64例病人肝脏、肿瘤及肝内脉管等结构清晰；通过头戴式显示器及安装了捕捉手和手指运动的传感器的操纵手柄融入一个 3D-VR环境，更立体直观地显示前期3DV模型的沉浸感、空间感和立体感；FIGFI可进行肿瘤边界界定、肝切缘的界定、微小肝癌和肝切缘残留病灶的侦测。64例病人中，肝左外叶切除4例，肝左叶切除16例，肝右前叶切除5例，肝右后叶切除5例，肝右叶切除17例，肝中叶切除术5例，肝段切除11例（5段3例、6段6例、7段1例、8段1例），尾状叶切除1例。实际手术过程与术前手术规划一致。术后均未出现腹腔出血、胆漏、肝功能衰竭等严重并发症，围手术期无死亡病例。结论    多模影像技术在术前精确影像评估和术中导航解剖性、功能性、根治性肝切除手术具有重要应用价值。

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脐静脉再通联合一期支架植入法改良Meso-rex手术治疗门静脉海绵样变临床研究 汤 睿1，于里涵1，张 丽1,2，张新静1，贾 凡1,2，李 昂1，董家鸿1，张跃伟1，卢 倩1 2019, 39(05): 487-491.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.20 摘要 ( )   目的    研究再通脐静脉联合一期支架植入的方法，改良Meso-rex手术，治疗门静脉海绵样变的效果。方法    回顾性分析2018年2月北京清华长庚医院1例原位经典全肝移植术后9年余，门静脉主干闭塞，继发门静脉海绵样变、门静脉高压、食管胃底静脉曲张、消化道出血的病人资料。对该病人进行Meso-rex手术治疗。楔形切除部分肝脏实质可显露圆韧带根部，门静脉左支难以解剖。再通脐静脉至门静脉左支后，完成血管吻合、支架植入。术后予以抗凝治疗并监测桥血管内血流情况。结果    术程顺利，病人术后1年桥血管血流通畅，未再发生消化道出血症状。结论    脐静脉再通联合一期支架植入法Meso-rex手术可用于治疗门静脉左支通畅但难以解剖显露的门静脉海绵样变病人。远期效果值得期待和更多病例验证。

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克罗恩病合并肠瘘273例临床特征与预后分析 洪之武1，任建安1，刘 颂2，王革非1，顾国胜1，吴秀文1，任华建1，李 原1，黎介寿1 2019, 39(05): 492-496.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.21 摘要 ( )   目的    分析克罗恩病（CD）合并肠瘘病人的临床特征及预后状况。方法    回顾性分析2001年1月至2015年6月南京大学医学院附属金陵医院就诊的CD合并肠瘘的273例病人资料，分析其临床特征、肠瘘特点、临床用药方案及预后转归。结果    273例病人中，男女比为2.5:1；起病年龄为29（22，40）岁；确诊年龄为31（25，42）岁；起病至确诊的间隔时间为22（8，31）个月；最常见的首发症状分别为腹痛（78.0%）、腹泻（28.9%）及发热（26.0%）；确诊时最常见的发病部位为末端回肠（56.8%）；确诊时最常见的发病性质为穿透性病变（54.9%），其次为狭窄（42.1%）、无狭窄无穿孔（2.9%）及肛周病变（19.0%）。共并发肠瘘442例次，其中肠外瘘有327例次（73.9%），最常见的类型为回结肠吻合口瘘124例次（28.1%），肠内瘘有115例次（26.1%），其中肠膀胱瘘38例次（8.6%）。肠内（91.9%）及肠外（72.9%）营养联合柳氮磺胺吡啶（57.9%）及雷公藤多苷（48.0%）是治疗此类病人的最为常用的方法；共有227例（83.1%）病人行抗感染治疗，β-内酰胺类（77.6%）及硝基咪唑类（56.0%）是最常用药物。所有入选病人共接受外科手术625例次，确诊后1、3及5年的累积手术率分别为34.4%、59.0%及63.0%。共有9例（3.3%）病人在随访期间死亡，确诊后1、3、10年的累积存活率分别为98.5%、97.8%和96.7%。 结论    与西方及其他亚洲国家文献资料相比，该中心CD合并肠瘘病人在性别比、发病部位、手术率及死亡率等方面均存在一定差异，尚须继续进一步随访及深入研究。

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肛管直肠恶性黑色素瘤91例外科治疗及预后分析 陈 楠a，王 林a，李忠武b，武爱文a 2019, 39(05): 497-501.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.22 摘要 ( )   目的    探索肛管直肠恶性黑色素瘤（ARMM）的外科治疗方式及影响病人总生存的预后因素。方法    回顾分析2003年1月至2018年1月北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心诊断为ARMM并接受手术治疗的91例病人的临床病理资料。比较不同临床病理因素、手术方式［扩大的局部切除（WLE）与腹会阴联合切除（APR）］对病人总生存的影响。结果    在91例ARMM病人中，男性35例（38.5%）， 女性56例（61.5%），男女比例为1.0∶1.6。接受WLE 12例（13.2%），APR 79例（86.8%）。；术前存在远处转移19例（20.9%），无远处转移72例（79.1%）。病人1、3和5年存活率分别为74%、23%和9%，中位生存期为18.7个月。单因素分析示术前远处转移、肿瘤直径＞2 cm、肿瘤侵犯深度＞2 mm和淋巴结转移为总生存的影响因素；多因素分析显示术前存在同时性远处转移和淋巴结转移为总生存的独立预后因素。12例接受WLE病人中位生存期为21个月，79例接受APR病人中位生存期为21个月，接受WLE和接受APR病人两组生存期差异无统计学意义（P=0.94）。结论    术前存在远处转移、淋巴结转移是ARMM病人总生存的独立预后因素。APR与WLE相比，并不能带来生存的获益。

文献综述

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早期胃癌前哨淋巴结研究现状 李树春，臧 潞 2019, 39(05): 502-505.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.23 摘要 ( )

讲座

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早期胃癌内镜黏膜下剥离术相关并发症及其处理原则 张　波，刘凤林 2019, 39(05): 506-508.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.24 摘要 ( )

木式讨论

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三角吻合技术在早期远端胃癌根治术中应用要点 杜晓辉，何长征 2019, 39(05): 509-511.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.25 摘要 ( )

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早期胃上部癌手术方式选择 谢博文，臧 潞，郑民华 2019, 39(05): 512-514.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.26 摘要 ( )

病案报告

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磁铁压迫吻合术治疗难治性肠梗阻2例报告 侯郑生a，贾淑娟b，王 鹏b，赵期康a，刘京山a 2019, 39(05): 515-517.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.27 摘要 ( )

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腹直肌分离1例报告 于瀚翔1，2，脱红芳2，彭彦辉2 2019, 39(05): 518-520.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.28 摘要 ( )

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胆管周围囊肿1例报告 王 向，俞文隆，张永杰 2019, 39(05): 521-523.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.29 摘要 ( )