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2019年, 第39卷, 第02期
刊出日期：2019-02-01 上一期    下一期
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指南与共识
院士论坛
述评
专题笔谈
论蓍
短篇论著
文献综述
木式讨论
病案报告


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指南与共识

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腹壁缺损修复与重建中国专家共识（2019版） 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组 2019, 39(02): 101-109.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.01 摘要 ( )

院士论坛

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论围肝门外科 董家鸿，杨世忠，冯晓彬 2019, 39(02): 110-112.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.02 摘要 ( )   围肝门区域胆管与门静脉和肝动脉的解剖关系复杂，手术难度大，手术安全性和术后疗效仍不令人满意。在精准外科理念指导下，基于可视化、可量化和可控化为特征的技术支撑，依照脉管优先、控制出血和把握极限点的基本原则，开展围肝门切除新术式，深化围肝门外科临床研究，推动围肝门外科加快发展。

述评

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重视围肝门外科技术体系在胆道外科的应用 王 坚1，全志伟2 2019, 39(02): 113-117.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.03 摘要 ( )   围肝门胆道疾病涵盖结石、炎症、肿瘤、损伤和先天性畸形5大类胆道疾病，具有疾病谱广，解剖变异大，病理生理复杂，手术难度大、并发症多、风险高等特点，是胆道外科的高难领域。围肝门外科技术体系针对围肝门胆道疾病的共性临床特征、共性手术方式和共性技术难点，依托三维数字医学影像学技术，在充分评估肝门解剖与变异、肝功能与残肝体积的基础上，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后，再次评估病灶与肝动脉和门静脉的关系，制定最终的手术方案，能最大限度地提高R0切除率、胆肠吻合的质量、血管切除重建的质量和手术安全性，降低并发症发生率和围手术期病死率，延长病人生存时间。重视这一涉及多学科的综合体系，有助于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性与安全性。

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围手术期处理进展——ERAS、围手术期外科之家与围手术期医学 朱维铭1，许奕晗2，黎介寿1 2019, 39(02): 118-121.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.04 摘要 ( )   手术在外科疾病的治疗中具有举足轻重的作用，也由此推动了以手术为核心的加速康复外科（ERAS）的兴起与发展。但是随着理念的更新与技术的进步，临床医生逐渐认识到疾病治疗的重点不仅在于手术本身，术前、术后的处理也同样重要，以病人为主体的围手术期处理与疾病的预后息息相关。因此，“围手术期医学”、“围手术期外科之家”等强调术前、术中、术后3个阶段整体治疗，涵盖整个疾病治疗过程的新兴治疗理念受到越来越多地关注。

专题笔谈

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肝门板解剖的临床意义和应用 戴朝六，贾昌俊 2019, 39(02): 122-126.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.05 摘要 ( )   肝门板的概念于1957年由Couinaud首先提出。历经60多年的探索与实践，与其相关的肝门板显露技术包括下降肝门板技术、Glisson鞘外肝蒂解剖技术等已在开放与腹腔镜下解剖性肝切除的血流阻断与处理、肝门部复杂肿瘤的切除，以及肝胆管结石和高位胆管损伤狭窄修复手术等方面的应用越来越广泛，且为减低围肝门区手术难度，增加手术安全性提供了更多的技术保障，已成为肝胆外科医生的临床必修课。

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数字智能化诊疗技术在围肝门胆道疾病术前评估中的意义 方驰华，陈青山 2019, 39(02): 126-130.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.06 摘要 ( )   目前三维可视化、3D打印、增强或虚拟现实技术、吲哚菁绿（ICG）分子影像学技术等数字智能化诊疗技术正广泛应用于肝胆胰疾病的临床诊治，呈蓬勃发展之势。围肝门胆道疾病是外科领域中重大疑难疾病，其解剖结构复杂、生理病理特殊，诊疗效率较低。高效的术前评估是提高其诊疗效率的关键环节。数字智能化诊疗技术可获取疾病全面的、个体化的影像诊断信息，全方位分析肝动脉、门静脉、胆管与病灶的解剖关系，测量肝脏体积，进而制定合理的手术方案，确定最佳手术入路，预判术中副损伤风险，提高围肝门胆道疾病的外科治疗效果。

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围肝门外科技术治疗侵犯肝门胆囊癌的策略 王 伟，王 坚 2019, 39(02): 130-134.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.07 摘要 ( )   侵犯肝门的胆囊癌兼有胆囊癌的生物学特性与肝门胆管癌的临床特点，具有肝门显露困难、切除器官多、合并肝门血管的切除与重建、胆肠吻合复杂、受肝脏功能制约等治疗难点，导致根治性切除率低，手术难度大、风险高，手术并发症发生率高，围手术期病死率高。围肝门外科技术体系通过精准的术前三维影像学评估和肝功能评估，采用顺逆结合的肝门显露路径，有利于术中再评估，能提高R0切除率，提高血管切除与吻合的安全性与质量，提高胆肠吻合的质量，降低围手术期并发症发生率与病死率。应重视围肝门外科技术与肿瘤学的结合，筛选手术获益人群。

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围肝门外科技术治疗侵犯肝门的肝内胆管癌 陈 炜，王 坚 2019, 39(02): 134-138.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.08 摘要 ( )   侵犯肝门的肝内胆管癌兼有肝门部胆管癌和胆囊癌的临床特点与生物学特性，又合并肝脏基础疾病的病理生理学改变，具有三个肝门解剖艰难、肝脏切除复杂、肝脏合并病变处理困难、对放化疗不敏感等治疗难点，导致根治性切除率低，手术难度大、风险高和预后差。围肝门外科技术体系针对其特殊的临床特点、手术方式和病理生理学特征，通过术前全面、精确的肿瘤可切除性评估和三个肝门解剖的评估，以及保留侧肝功能的评估，采用顺逆结合的肝门显露路径、精准切肝技术、精确高质量的胆肠吻合和预估与管控并发症等措施，提高手术根治性与安全性，降低手术风险与并发症发生率，从而提高病人的总体生存时间。

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围肝门外科技术在中央型胆管扩张症治疗中应用 季 茹，霍 枫 2019, 39(02): 139-142.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.09 摘要 ( )   中央型胆管扩张症（BD）是以肝内中央胆管扩张为特点，伴有或不伴有肝外胆管扩张的原发性胆管病变，包括了Dong临床分型中的B1、B2、D1和D2型。因其具有解剖变异性大、肝脏功能受损、术前评估困难、手术操作复杂等特点，导致中央型BD的术后并发症发生率高、预后欠佳。针对中央型BD的诊治难点，综合应用围肝门外科技术，通过术前系统的围肝门影像学评估和肝功能维护，实施个体化的手术治疗和全面的术后管理，有助于提高中央型BD的手术疗效。

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肝门入路治疗肝门部胆管狭窄的价值与评价 沈 盛，巩子君，刘厚宝 2019, 39(02): 143-145.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.10 摘要 ( )   肝门部胆管狭窄通常分为恶性狭窄和良性狭窄。如何有效处理肝门部胆管狭窄一直是胆道外科中的重点与难点。由于其涉及胆管系统、肝动脉系统、门静脉系统以及肝脏实质等，因此，对手术路径的选择至关重要。基于围肝门技术的肝门入路术式，能更好的显露肝门区各管道的解剖，并行精准处理，从而有效提高肝门部胆管癌的手术根治率，降低胆管狭窄的手术难度及手术风险。

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重视“门短静脉”解剖在围肝门手术中的意义 李 斌，姜小清 2019, 39(02): 145-148.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.11 摘要 ( )   围肝门区域是以门静脉主干与左、右分支汇合部为中心、界于肝脏脏面”H形横沟”范围内的解剖区域。其解剖结构复杂，涉及肝脏、胆囊、区域淋巴结等器官、组织和门静脉、肝动脉、胆管及下腔静脉等脉管系统，是肝胆外科手术的难点区域，合理的手术入路至关重要。运用“Glisson鞘内游离”的解剖入路策略，能够清晰展现围肝门区域各脉管系统的解剖结构，降低手术误损伤风险，有助于合理的个体化手术方案决策及实施。门短静脉是存在于门静脉主干、右支和左支及其汇合部的细小分支，分布、走行于肝脏横沟区域内。实施围肝门区域“Glisson鞘内游离”，不应忽视门短静脉的解剖学特点。

论蓍

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大华北减重与代谢手术临床资料数据库年度报告（2018） 刘 洋1，李梦伊1，张松海2，胡三元3，白日星4，张能维5，王 军6，韩建立7，梁晓宇8，宋京海9，赵宏志10，等 2019, 39(02): 149-154.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.12 摘要 ( )   目的    统计分析大华北地区2018年减重与代谢手术开展情况。方法    基于大华北减重与代谢手术临床资料数据库数据登记数据，统计分析大华北地区2018年开展减重与代谢手术情况，并对病人人口学信息、肥胖相关疾病、手术信息等进行统计学描述和分析。结果    2018年来自大华北7个省市及自治区、17家中心提交数据，登记数据728例。有效数据来自16家中心。病人术前BMI为38.4（24.7，95.2）。女性病人542例（74.7%），平均年龄为（32.5±8.29）岁；男性病人183例（25.3%），平均年龄为（32.7±9.90）岁。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）占93.9%，腹腔镜胃转流术（LRYGB）占4.4%，其他术式占1.7%。29.2%的病人在术前合并2型糖尿病，69.4%的病人术前合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，22.6%的病人术前合并多囊卵巢综合征。结论    大华北减重与代谢手术临床资料数据库的搭建为大华北地区减重与代谢手术的大数据登记工作奠定了坚实基础。基于目前数据，LSG是本年度大华北地区减重与代谢手术的主流术式。

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顺逆结合围肝门外科入路与传统手术入路治疗侵犯肝门胆囊癌对比研究 杨林华，王 坚 2019, 39(02): 155-161.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.13 摘要 ( )   目的    评价顺逆结合围肝门外科入路治疗侵犯肝门部胆囊癌的疗效。方法    收集2007年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属仁济医院普外科与胆胰外科收治的侵犯肝门部胆囊癌手术共39例病人的临床资料，比较顺逆结合围肝门外科入路（围肝门入路组，20例）与传统手术入路（传统手术入路组，19例）两种手术入路术后R0切除率、术中出血量、并发症发生率和总体生存时间等。结果    传统手术入路组采用CT和（或）MRI进行术前评估，围肝门入路组采用CT+MRI+三维重建评估。传统手术入路组可切除评估准确率为57.9%（11/19），围肝门入路组可切除评估准确率为90.0%（18/20），两者差异有统计学意义（P=0.031）。传统手术入路组和围肝门入路组比较，两组R0切除率分别为26.3%（5/19）和85.0%（17/20）（P=0.000）。两组行S4b，5+肝外胆管切除、S4b,5,6,7,8+肝外胆管切除、S4a，4b，5，6，7，8+肝外胆管切除、联合脏器切除术、胆囊切除+T管架桥胆肠内引流术或剖腹探查术分别为7例vs.8例、3例 vs.6例、0 vs.1例、1 例vs.3例、8 例vs.2例（P=0.156）。两组术后30 d死亡例数为4例vs.0（P=0.047）。在肝切除病人中，传统手术入路组病人出血量显著大于围肝门入路组［（660.0±219.1）mL vs.（358.8±184.8）mL，P=0.006］，传统手术入路组ClavienⅢ级以上并发症发生率显著高于围肝门入路组，其中Clavien Ⅲ级病人所占比例分别为72.7% vs. 27.8%（P=0.027），Clavien Ⅳ级病人所占比例分别为45.5% vs. 0（P=0.004），Clavien Ⅴ级27.3% vs. 0（P=0.045）。传统手术入路组与围肝门入路组1年存活率分别为21.1%（4/19）vs.61.1%（11/18）（P=0.020），总体生存时间围肝门入路组显著优于传统手术入路组（16.0个月vs 8.4个月，P=0.0005）。 结论    顺逆结合围肝门外科入路能提高R0切除率，减少术中出血量，降低围手术期病死率与严重并发症发生率，提高总体生存时间；CT+MRI+三维重建评估能提高术前可切除评估准确性，减少盲目手术探查。

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内镜黏膜下剥离术治疗直径≥2.5 cm结直肠息肉567例疗效分析 李 染，蔡世伦，孙 迪，钟芸诗，徐美东，周平红 2019, 39(02): 162-167.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.14 摘要 ( )   目的    评价内镜黏膜下剥离术（ESD）在治疗直径≥2.5 cm结直肠息肉中的价值。  方法    回顾性分析2007年1月至2016年11月复旦大学附属中山医院内镜中心接受ESD治疗的567例结直肠息肉（病变直径≥2.5 cm）病人的临床资料，分析其临床及病理特征、并发症和随访结果。  结果    病灶中位直径3.0（2.5～15.0）cm，其中448例（79.0%）为上皮内瘤变高级别，其余119例（21.0%）为腺瘤内腺癌、局灶癌变或腺癌；术中完整切除率为99.1%（562/567），大块切除（en bloc切除）率为78.3%（444/567），治愈性切除率为90.8%（515/567），其中31例在术后追加了外科或内镜治疗；术后出血并发症发生率为3.7%（21/567），术后穿孔发生率为1.2%（7/567），电凝综合征发生率为5.3%（30/567）；随访中位时间40（12～90）个月，原位复发率1.1%（6/536）。术中并发症的发生与病变直径≥5.0 cm（P<0.001）和非en bloc切除（P=0.034）有关，术后电凝综合征的发生与病变直径≥5.0 cm（P=0.004）相关，术后迟发性出血与高血压病史相关（P=0.008），原位复发与病变直径≥5.0 cm（P=0.037）有关。  结论    ESD治疗直径≥2.5 cm结直肠息肉是安全和可行的，可达到有效的治愈性切除，原位复发率极低。但直径≥5.0 cm结直肠息肉行ESD须慎重。

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腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏危险因素分析 罗 俊1，2，陈新华1，陈粤泓1，刘 浩1，胡彦锋1，林 填1，李团结1，赵明利1，陈 豪1，李国新1，余 江1 2019, 39(02): 168-172.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.15 摘要 ( )    目的    探讨腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口漏的危险因素及处理措施。方法    回顾性分析2006年4月至2016年12月南方医科大学南方医院收治的440例行腹腔镜全胃切除切缘阴性的胃癌病人的临床病理学资料。对照分析影响术后食管空肠吻合口漏的危险因素及相对应的处理措施。结果   440例病人术后并发食管空肠吻合口漏者12例（2.7%），平均发生时间为术后4（1～8）d。单因素分析显示：性别、年龄、新辅助化疗、吻合方式（全腹腔镜吻合、辅助切口吻合）、联合器官切除（胰体尾、脾脏、胆囊）、侵犯食管是影响腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏的危险因素（P<0.05）。多因素分析结果显示：年龄、新辅助化疗、吻合方式、联合器官切除、侵犯食管是影响腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏的独立危险因素。 结论    对高龄（＞65岁）、接受新辅助化疗、肿瘤侵犯食管、行全腹腔镜吻合方式、联合器官切除病人，行腹腔镜下全胃切除须警惕食管空肠吻合口漏发生。内镜下覆膜支架置入使食管空肠吻合口漏病人预后快且创伤小，但有脱落风险。

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甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后并发乳糜漏14例临床分析 董凌翔，贺 亮，张 浩，张 平，董文武，王志宏，张大林，吕承洲 2019, 39(02): 173-177.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.16 摘要 ( )   目的    探讨甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后并发乳糜漏的原因、临床特点和诊治方法。方法    回顾性分析2011年12月至2017年2月在中国医科大学附属第一医院甲状腺外科行甲状腺癌中央区淋巴结清扫术病人中14例术后发生乳糜漏病例的临床资料。结果    乳糜漏发生率为0.5%，出现在术后的第1～2 天，中位时间1.5 d；发生乳糜漏之前的引流量峰值为30～76 mL，中位数为49 mL；乳糜漏发生后，引流量进一步增多，最大值为30～135 mL，中位数为57.5 mL。乳糜漏病人淋巴结清扫区域：左侧中央区清扫3例（21.4%）；右侧中央区清扫8例（57.2%），其中4例包含右侧喉返神经（rRLN）深面(rⅥb区)淋巴结清扫；双侧中央区清扫3例（21.4%，均不包含rⅥb区清扫）。淋巴结清扫数目0～14枚。发生乳糜漏后，2例经低脂饮食痊愈，7例经禁食水痊愈，剩余5例调整饮食效果不佳，辅以持续低负压吸引后痊愈。乳糜漏基本治愈时间为1～8 d, 中位时间3 d。结论    甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏发生率较低，引流量一般较少，术后1～2天引流量异常增多及性质改变时应警惕乳糜漏的发生，及时采取调整饮食或辅以持续负压吸引可在短期内治愈。

短篇论著

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腹腔镜经胆囊管取石和胆总管切开取石治疗胆囊结石合并胆总管结石临床比较研究 胡杏池，孙长华，刘根祥 2019, 39(02): 178-180.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.17 摘要 ( )

文献综述

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肝门区脉管结构临床解剖学研究进展 李 昂1，项灿宏1，孟翔飞2 2019, 39(02): 181-184.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.18 摘要 ( )

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循环肿瘤DNA检测在乳腺癌中应用研究进展 古 林，李梦欣，范励雯，宋 东 2019, 39(02): 185-188.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.19 摘要 ( )

木式讨论

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高位胆肠吻合术 何 敏，王 坚 2019, 39(02): 189-193.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.20 摘要 ( )

病案报告

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脾脏硬化性血管瘤样结节性转化1例报告 王 江1a，陈晓倩1b，于秀涛1a，崔世昌1a，闻丽加2，刘 凯2 2019, 39(02): 194-196.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.02.21 摘要 ( )