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2018年, 第38卷, 第12期
刊出日期：2018-12-01 上一期    下一期
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指南与共识
述评
焦点论坛
专题笔谈
论蓍
短篇论著
讲座
文献综述
木式讨论
病案报告
会议纪要


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指南与共识

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结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018版） 中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会,中国抗癌协会大肠癌专业委员会 2018, 38(12): 1325-1338.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.01 摘要 ( )

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胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版） 中华医学会数字医学分会,中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会 2018, 38(12): 1339-1346.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.02 摘要 ( )

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腹膜后肿瘤三维可视化精准诊治专家共识（2018版） 中华医学会数字医学分会,中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会 2018, 38(12): 1347-1353.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.03 摘要 ( )

述评

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血管外科技术创新的意义与趋势 陈 忠，杨耀国 2018, 38(12): 1354-1360.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.04 摘要 ( )   血管外科的发展与技术的创新发展密切相关。血管外科治疗范围主要包括主动脉疾病、外周动脉疾病及静脉疾病，近年的治疗方法已明显侧重于血管腔内治疗技术，且随着技术的不断创新发展，既往以开放手术治疗为主的许多复杂疑难病例，如累及升主动脉、主动脉弓的主动脉夹层或瘤样扩张疾病，近肾或累及肾动脉等重要内脏动脉分支的腹主动脉瘤等，亦逐渐采用开窗支架、分支支架等新型血管腔内技术治疗，未来内脏动脉及主动脉弓上重要分支动脉的腔内重建将成为血管腔内技术发展的主要方向。外周动脉病变的血管腔内治疗方法与治疗理念均处于改进阶段，各新型开通装置增加了血管腔内治疗成功率，涂药球囊和减容装置较传统支架置入术的远期效果有明显优势，同时能达到不遗留异物的目的，但现阶段还不能完全取代支架置入术。

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血管外科新技术临床应用的规范及原则 王深明，王 冕 2018, 38(12): 1361-1364.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.05 摘要 ( )   随着人口老龄化和人们生活方式的转变，我国进入了血管疾病的高发时期。在过去20年间，各种新技术的应用促进了血管外科的快速发展，血管腔内治疗的理念也逐渐深入人心。然而，许多新技术还在试用阶段，距离成熟应用还需要经历一个较长的过程。因此，在熟练掌握常规技术的基础上，规范化应用新技术，不仅可降低并发症发生率和失败风险，还有助于促进临床医生更好地理解、掌握新技术，使病人获益。

焦点论坛

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理性看待微创外科时代的开放手术——从《新英格兰医学杂志》的一篇文章谈起 顾 晋 2018, 38(12): 1365-1368.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.06 摘要 ( )   当今，腹腔镜微创技术已经广泛应用于临床。大量证据表明，微创手术在结直肠癌的治疗中具有有创伤小、失血少、恢复快、疼痛轻的优势，而且短期和远期疗效表现出与开放手术相当的结果。在过去的几十年中，微创手术正在取代开放手术。但也应该看到，当前青年外科医师单纯追求技术的倾向十分严重，他们对传统的开放手术不再关注，热衷于最新的微创技术，做漂亮的手术。在这个微创外科全面到来的时代，必须认识到，开放手术经过100多年的历史积淀，仍在肿瘤治疗中发挥着重要作用。

专题笔谈

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分支支架技术在弓部分支血管重建中的应用及评价 陆清声 2018, 38(12): 1369-1373.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.07 摘要 ( )   分支支架技术在腔内治疗累及主动脉弓的主动脉瘤或主动脉夹层中，更符合正常解剖结构的修复，国内外进行了大量研究。国内包括头端连接式分支支架、分叉拼接式分支支架，由于设计缺陷及释放方式问题，临床试验失败；国外包括日本的Inoue一体化分支支架，临床试验亦失败。Cook公司的“内烟囱”分支支架、Bolton Medical公司的大窗内烟囱分支支架、Gore公司的内潜望镜分支支架、Medtronic公司的突起开窗连接式分支支架，正在进行临床试验，但均未获得上市批准。Castor分支支架是国际上首款获得国家级审批并可作为商品销售的分支支架，由海军军医大学附属长海医院血管外科与上海微创公司联合研发。其支架的一体化设计及输送释放系统的安全性及精准性设计使其获得了良好的临床应用结果。但Castor分支支架为单分支支架，其应用仍有一定的局限性，要完全解决主动脉弓部病变仍需要进一步的研究。多种技术的结合可能是未来5年内解决主动脉弓部病变问题的发展方向。

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激光原位开窗技术重建弓部分支的技术难点及评价 刘晓兵，陆信武 2018, 38(12): 1373-1376.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.08 摘要 ( )   胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合弓部分支激光原位开窗技术，很大程度解决了常规TEVAR可能遇到的近端锚定区不足、支架移位、“鸟嘴”构型、近端内漏及逆撕等难题，但技术操作上仍有一定的难度和风险，体外临时鞘管转流可胜任脑保护，但须熟练掌握其流程，并要求尽快完成原位开窗。对于一些“Ⅲ型弓”或“陡弓”、扭曲的左锁骨下动脉、弓部巨大动脉瘤等挑战性的弓部解剖，激光原位开窗要注意一定的策略和技巧。

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体外预开窗胸主动脉腔内修复术重建弓部分支血管技术要点及评价 罗宇东，戴向晨 2018, 38(12): 1377-1381.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.09 摘要 ( )   累及主动脉弓部分支的主动脉扩张性疾病是临床处理的难点。传统的胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）无法进行分支重建，体外预开窗TEVAR技术是重建弓部分支血管的全腔内微创方法。预开窗技术克服了原位开窗技术体内破膜造成的诸多问题，但其面临的最大困难是如何准确定位释放支架。通过多角度切线位判断技术、牵引导丝辅助定位及解缠绕技术、束径带避免分支动脉缺血的半释放技术等措施，可以有效提高预开窗支架释放成功率。

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3D打印技术引导预开窗治疗复杂主动脉弓部病变 刘长建，刘 昭 2018, 38(12): 1381-1384.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.10 摘要 ( )   累及主动脉重要分支部位的主动脉弓部的病变有较高的病死率和并发症发生率，仍是临床治疗上有待解决的最困难的严重挑战。3D打印技术重建的主动脉弓部模型能直观了解和确定主动脉夹层和主动脉瘤与弓部动脉分支之间的3D关系，从而为胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗这些动脉疾病提供指导和制定手术方案，还可以术前在模型内模拟血管腔内支架释放和分支开口定位。作者介绍了一种3D打印技术引导预开窗TEVAR手术治疗涉及主动脉弓部的主动脉瘤和主动脉夹层的新方法。手术过程主要包括：（1）术前数据采集和3D打印模型的制作。（2）术中支架移植物开窗和束径。（3）主动脉支架和分支支架移植物置放。该手术方法具有以下优势：（1）应用现有的商品胸主动脉支架医生术中改制支架移植物（physician-modified stent-graft PMSG），费用低，3D打印模型制备可以在6 h内完成，所用时间短，甚至可用于急诊病人。（2）手术操作相对简单，学习曲线短，有经验的血管外科医生经过短期训练很快能胜任实施。（3）3D打印模型能大大提高复杂解剖结构弓部病变体外支架预开窗的准确性。（4）手术方便安全、创伤小，恢复快，不需要输血，也不需要体外循环和低温停循环。（5）因为释放开窗和束径的胸主动脉支架时脑部仍有充足的血流供应，避免了原位开窗时较为繁琐的体外转流步骤，明显减少了脑部并发症。术后早期随访，无死亡和Ⅰ型内漏发生，但中长期结果还有待进一步观察。

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腹主动脉瘤腔内修复术中重要血管保留方法与策略 郭宝磊，符伟国 2018, 38(12): 1385-1390.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.11 摘要 ( )   腹主动脉瘤（AAA）腔内修复术（EVAR）目前已成为AAA的首选术式，但EVAR需要在动脉瘤近远端有足够的锚定区。保留或重建腹主动脉的重要血管是EVAR的前提和关键。近年来，开窗支架、分支支架的应用及烟囱技术、三明治技术、杂交技术的开展进一步拓展了AAA行EVAR的指征，肾上型AAA、主髂动脉瘤及不能耐受开放手术的高危病人等逐步得到EVAR的机会。不同技术具有各自的特点和适用范围，术者应遵循重要血管的保留原则，根据病变特点、临床经验和不同技术的适应证等因素选择合适的分支重建策略，改善EVAR的中远期预后。

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开窗技术重建内脏动脉技术规范及注意事项 刘 杰，郭 伟 2018, 38(12): 1390-1394.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.12 摘要 ( )   腔内治疗（EVAR）作为治疗腹主动脉瘤（AAA）的首选方式已获得了越来越广泛的认可，但高达40%的AAA病人不符合传统标准EVAR的治疗指征。大多数不适合标准EVAR的病人都是因为近端锚定区不足或动脉瘤累及内脏动脉，这些病人通常也是高外科风险的病人。超适应证应用标准EVAR治疗非常规AAA却成为了一种趋势，但这些技术治疗短瘤颈病变的安全性和有效性仍有争议。多项研究的早期结果显示使用辅助技术（例如平行支架等）扩大标准EVAR适用性仍存在较高失败率和再干预率等问题。另一些研究的长期随访结果亦显示：与开放性手术相比，接受标准EVAR+辅助技术治疗的AAA病人再干预和晚期AAA破裂的风险也有所增加。自1999年首次报道以来，开窗腔内修复术（F-EVAR）在治疗近肾AAA方面获得了广泛的应用。F-EVAR的基本理念是将锚定区跨过分支动脉，同时通过开窗保留分支动脉。这是EVAR技术质的飞跃，它标志着腔内重建分支血管时代的到来，也为后来腔内修复技术重建弓上分支动脉提供了参考。目前在我国注册的针对内脏动脉的开窗器材主要有COOK公司生产的ZFEN开窗支架型血管。ZFEN可用于高外科风险和正常风险的近肾AAA病人。也可用于修复先前开放手术或EVAR失败的病人。定制ZFAN开窗直径分为开窗主体和分叉主体与分支两部分，完全根据病变解剖直径和长度数据设计。对径路血管条件良好的病人一般采用经皮穿刺完成手术。近端开窗主体植入体内前应在X线下仔细确认每个标记物所代表的位置。植入体内后首先确认主体支架的前后方向正确，然后将开窗部位推进至目标血管附近。肾动脉重建是ZFEN手术最关键和困难的步骤，图像融合技术有利于手术操作的顺利进行。肾动脉支架选择以球扩式覆膜支架为宜，在肾动脉下有一定瘤颈的病变可用球扩性裸支架, 植入分叉支架主体和对侧支。大量研究证实了ZFEN技术重建内脏动脉的有效性和安全性。

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腔内治疗腹主动脉瘤髂内动脉重建方法及其评价 辛世杰，王 雷，荆玉辰 2018, 38(12): 1394-1397.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.13 摘要 ( )   腹主动脉瘤的腔内治疗已成为其治疗的主流方法，有相当部分的腹主动脉瘤涉及到髂内动脉的处理，而重建髂内动脉的必要性也逐渐得到了学界的认可。髂内动脉的解剖决定了其重要临床意义，早期多应用杂交手术重建方案，后逐渐出现了基于非专用器材的Sandwich技术、Crossover烟囱技术、Trifurcated endograft技术、Bell-bottom技术等腔内治疗方案以及近期出现的专用的髂动脉分叉装置等。各种方法都有其特点和适用条件，血管外科医生应熟知和掌握各种方法，为病人制定最优治疗方案。

论蓍

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涂药球囊治疗膝下动脉病变安全性和有效性Meta分析 刘 杰，容 丹，张敏宏，栾绍亮，贾 鑫，刘小平，郭 伟 2018, 38(12): 1398-1402.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.14 摘要 ( )   目的    比较涂药球囊（DCB）和普通球囊（UCB）治疗膝下动脉病变的安全性和有效性。方法    中国人民解放军总医院全面检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和Clinicaltrials.gov数据库, 检索时限均为自建库起至2018-06-30。纳入DCB与UCB治疗膝下动脉病变的随机对照研究。对1年随访的主要截肢率、全因病死率、晚期管腔丢失、靶病变血运重建进行Meta分析。采用Revman 5.3和R软件进行分析，效应值采用均差或相对危险度表示。结果    纳入4项随机对照研究，590例受试者和841处病变。Meta分析结果显示：在1年主要截肢率和1年全因病死率的安全性指标方面两组未见显著性差异（P＞0.05）。在1年晚期管腔丢失和1年靶病变血运重建的有效性指标方面显著优于UCB组（P＜0.05）。结论    DCB组在治疗有效性方面显著优于UCB组，两者在安全性上差异无统计学意义。尚需更多长期随访的随机对照试验予以印证。

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颈动脉支架成形术前应用非增强多对比高分辨磁共振斑块成像评估价值研究 赵格非，符伟国，唐 骁，史振宇，王利新，李炜淼，唐涵斐，郭大乔 2018, 38(12): 1403-1407.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.15 摘要 ( )   目的    分析非增强多对比高分辨磁共振成像技术在颈动脉支架成形术（CAS）术前评估中的应用价值。方法    回顾性分析2017年1 月至2018 年3月在复旦大学附属中山医院接受颈动脉狭窄接受治疗的181例病人资料，通过单因素和多因素Logistic回归分析明确颈动脉斑块性质与CAS术后脑梗死病灶的关系。结果    共纳入接受CAS手术病人181例，其中术后63例（34.8%）出现无症状性新发弥散加权成像（DWI）病灶，2例（1.1%）出现有症状性脑梗死。病人Logistic回归分析结果显示颈动脉斑块内出血是预测CAS术后的无症状DWI病灶的独立危险因素（IPH）（亚急性期IPH vs. 无IPH：OR=9.393；95%CI 4.431~19.911）。结论    术前应用非增强多对比高分辨磁共振成像对斑块成分进行评估可以发现斑块不稳定成分，对CAS手术病例的选择有重要的潜在价值。

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B 型主动脉夹层腔内修复术后远端裂口处理临床研究 方青波，慈红波，戈小虎 2018, 38(12): 1408-1410.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.16 摘要 ( )   目的    探讨主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）后远端裂口的处理策略，评价在亚急性期隔绝胸主动脉段裂口、栓塞假腔内逆向血流通道、选择性封堵远端裂口对主动脉重塑的影响。方法    从2015年6月至2018年8月新疆维吾尔自治区人民医院共对43例TEVAR后仍存在远端裂口的B 型主动脉夹层（Type B aortic dissection，TBAD）病人进行了处理，所有病人均进行胸主动脉段假腔完全处理，针对内脏动脉区以上裂口采用胸主动脉主体支架或短段支架血管（cuff）腔内隔绝，经远端裂口的逆向血流通道采用弹簧圈或先心封堵器进行封堵，有11例行肾动脉覆膜支架置入。8例病人胸主动脉段假腔完全血栓化后出现腹主动脉段假腔直径明显增大或症状明显，再次行腔内修复术（EVAR）。回顾性对比分析处理前后主动脉形态变化。结果    随访1年，43例病人远端裂口处理后的主动脉最大径显著低于处理前［（27.36±4.92）mm vs.（32.03±6.35） mm，t=5.899，P＜0.001］；主动脉假腔未血栓化范围，处理后明显小于处理前，且有6例主动脉假腔完全血栓化。结论    在亚急性期隔绝胸主动脉段裂口、栓塞假腔内逆向血流通道、选择性封堵远端裂口对于TEVAR后远端裂口的处理安全有效。

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腹腹股沟切口入路治疗巨大髂窝软组织肿瘤15例临床疗效研究 丘 辉，吴剑挥，李成鹏，吕 昂，刘 峭，刘伯南，钱红刚，郝纯毅 2018, 38(12): 1411-1413.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.17 摘要 ( )   目的    探讨腹腹股沟切口在巨大髂窝软组织肿瘤切除术中的应用方法和技巧。方法    回顾性分析北京大学肿瘤医院软组织与腹膜后肿瘤中心2015年8月至2018年2月对15例髂窝巨大肿瘤病人应用腹腹股沟切口行切除术的术中及术后资料。结果    15例病人均成功切除肿瘤（R0切除13例）。手术时间360～720 min，术中出血500～8000 mL，联合患侧髂外动（静）脉切除重建10例，结肠或直肠切除13例，肾脏切除9例，膀胱部分或全切除4例、患侧附件或睾丸切除4例。R0切除率87%，术后发生切口相关并发症1例（6.7%），无围手术期死亡病例。结论    应用腹腹股沟切口治疗巨大髂窝肿瘤暴露清晰，肿瘤切除完整，手术安全好，值得进一步开展并研究。

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胰腺上缘入路定点解剖肝总动脉临床应用研究 汤 睿，李 昂，张新静，于里涵，杨世伟，韩东冬，董家鸿，卢 倩 2018, 38(12): 1414-1417.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.18 摘要 ( )   目的    探讨在肝总动脉无变异情况下，经胰腺上缘入路定点解剖肝总动脉的方法及临床效果。方法    清华大学附属北京清华长庚医院采用前瞻性研究，自2018年1月至6月，连续选取肝总动脉无变异的20例全肝移植物和20例肝胆胰恶性肿瘤病人作为研究对象。移植物自胰腺上缘入路开始肝动脉修剪。肝胆胰恶性肿瘤病人为开放手术，均须接受区域淋巴结清扫，于No.8a淋巴结和胰腺上缘之间首先分离出肝总动脉后分别向近心端及远心端骨骼化肝总动脉及肝固有动脉。结果    全肝移植物解剖胰腺上缘软组织后可迅速显露肝总动脉，继续向两侧解剖顺利完成动脉修剪。移植手术成功完成，术后4周随访证实肝动脉功能正常。恶性肿瘤病人可优先解剖出肝总动脉，并向远心端和近心端清扫No.8a、12及No.9淋巴结右侧部分，骨骼化肝总和固有动脉，成功完成区域淋巴结廓清，术后4周随访无肝动脉相关并发症发生。结论    胰腺上缘入路肝总动脉定点解剖可作为须行肝总和肝固有动脉骨骼化手术的常规方式。亦可经此入路起始修剪全肝移植物动脉。

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腹腔镜与开放横结肠癌切除术后并发症发生率Meta分析 何嘉伦1，张 宏1，凌云志2，丛进春1，崔明明1，刘鼎盛1，陈春生1 2018, 38(12): 1418-1424.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.19 摘要 ( )   目的    比较腹腔镜与开放横结肠癌切除术后并发症发生率的差异。方法    计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普和万方数据库，收集1991年1月1日至2017年7月31日之间公开发表的腹腔镜与开放手术治疗横结肠癌的研究论文，应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。结果    最终纳入研究18篇，累计样本量1989例，其中腹腔镜组1007例，开放组982例。Meta分析结果显示腹腔镜组术后总体并发症发生率为14.2%，开放组为21.1%，腹腔镜组明显少于开放组（OR=0.64，95%CI 0.50～0.82，P＜0.05）。亚组分析显示：腹腔镜组术后切口并发症发生率（OR=0.46，95%CI 0.28～0.75，P＜0.05）和呼吸系统并发症发生率（OR=0.38，95%CI 0.15～0.94，P＜0.05）低于开放组。两组术后吻合口漏、出血、肠梗阻、乳糜性腹腔积液、循环系统并发症的发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论    腹腔镜横结肠癌手术较传统开放手术在减少术后并发症方面具有优势，腹腔镜手术可以安全有效的应用于横结肠癌的治疗。

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阑尾切除术后再手术60例原因分析 潘 博，周建平，董 明，盛伟伟 2018, 38(12): 1425-1427.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.20 摘要 ( )   目的    探讨阑尾切除术后再次手术的原因及防治。方法    回顾性分析中国医科大学附属第一医院胃肠外科2011年1月至2017年5月收治的60例阑尾切除术后再次手术病人的临床资料。结果    60例病人初次手术时，阑尾炎急性发作38例（63.3%），慢性发作22例（36.7%）；51例（85.0%）病人急诊行阑尾切除术，9例（15.0%）择期手术，其中探查切口39例（65.0%），麦氏切口21例（35.0%）；60例病人均行开放式阑尾切除术。术后病理学检查结果：急性单纯性阑尾炎25例（41.7%）、急性化脓性阑尾炎17例（28.3%）、坏疽性及穿孔性阑尾炎6例（10.0%）、慢性阑尾炎10例（16.7%）、腺癌2例（3.3%）；初次手术所在医院为二级医院47例（78.3%），三级医院13例（21.7%）。再次手术原因包括：肠梗阻27例（45.0%），腹壁切口疝26例（43.3%），炎症性并发症7例（11.7%）。再次手术方式包括：切口疝修补术26例（43.3%），肠粘连松解术23例（38.3%），回盲部切除术3例（5.0%），根治性右半结肠切除术3例（5.0%），阑尾残株切除术2例（3.3%），右半结肠切除术1例（1.7%），脓肿切开引流术1例（1.7%），剖腹探查术1例（1.7%）。结论    阑尾切除术后再次手术的原因以肠梗阻、腹壁切口疝及炎症性并发症为主。开放性阑尾切除术可能会增加再次手术的风险。初次手术操作规范，腹腔冲洗彻底，切口缝合确切可减少阑尾切除术后再手术率。

短篇论著

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胆道镜治疗胆道残余结石36例临床研究 高振华，王军宏，钱宏亮，吕鹏翔，赵佩玉，赵 敏 2018, 38(12): 1428-1429.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.21 摘要 ( )

讲座

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髂静脉受压综合征的支架治疗 吴丹明，沈世凯 2018, 38(12): 1430-1432.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.22 摘要 ( )

文献综述

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颈动脉假性闭塞诊治进展 唐 骁，郭大乔，符伟国 2018, 38(12): 1433-1435.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.23 摘要 ( )

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下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗技术新进展与评价 包俊敏 2018, 38(12): 1436-1439.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.24 摘要 ( )

木式讨论

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下肢深静脉血栓后遗症手术指征与技巧 黄新天 2018, 38(12): 1440-1442.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.25 摘要 ( )

病案报告

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青年女性肝母细胞瘤1例报告 曹 意，戴朝六，赵 阳 2018, 38(12): 1443-1445.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.26 摘要 ( )

会议纪要

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“第五届中国血管外科焦点问题峰会”纪要 2018, 38(12): 1446-1452.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.12.27 摘要 ( )